J. Mainat, S.A. Pas d'en Marges, 4 T.

(+34) 93 794 19 88 Formulario 7 - B

08360 Canet de Mar / Barcelona (SPAIN) T. (+34) 93 795 42 83
Linfoedemas / A medida
www.mainat.com / irene@mainat.com F. (+34) 93 794 27 62

Paciente ............................................................................................................................................................ Edad

Ortopedia / Distribuidor .................................................................................... CIF-NIF
Facultativo / Centro prescriptor .................................................................................. Colegiado
Dirección .................................................................................................................................................................................
Código postal Población ................................................................. Provincia ..........................................
Teléfono Fax e-mail .............................................................

LC-504 Manga con extensión al hombro banda estrecha Beige Café Negro

LC-504.1 Manga con extensión al hombro banda estrecha con guantelete Beige Café Negro

LC-504.2 Manga con extensión al hombro banda estrecha con guante Beige Café Negro
dedos cortos
LC-504.2L Manga con extensión al hombro banda estrecha con guante Beige Café Negro
dedos largos

¿Ha realizado un pedido de la misma prenda anteriormente? NO SI

Nivel de compresión Indicaciones

Clase I = Moderada En caso de necesitar el guante o el guantelete junto con la manga, marque como
Clase II = Mediana lo desea:

Clase III = Fuerte De una sola pieza Separado

Brazo Debe añadir al formulario 7-B el formulario del guante o del guantelete.
Derecho Izquierdo Marque el formulario correspondiente:

5 6-A 6-B
Cantidad .........................

RECOMENDACIONES
Realice la medición del paciente a primera
hora de la mañana.

Tome las medidas con cinta métrica

normal asegurándose de no omitir ninguna.

Observaciones

Pedido
Lote
Fecha

F7B - ESP · Revisión: 1 · Fecha: 01/10/2009