Linfoedemas A Medida Mainat

J. Mainat, S.A. Pas d'en Marges, 4 T.
(+34) 93 794 19 88 Formulario 5

08360 Canet de Mar / Barcelona (SPAIN) T. (+34) 93 795 42 83
Linfoedemas / A medida
www.mainat.com / irene@mainat.com F. (+34) 93 794 27 62
Paciente ............................................................................................................................................................ Edad

Ortopedia / Distribuidor .................................................................................... CIF-NIF
Facultativo / Centro prescriptor .................................................................................. Colegiado
Dirección .................................................................................................................................................................................
Código postal Población ................................................................. Provincia ..........................................
Teléfono Fax e-mail .............................................................
LC-500 Guantelete con dedo pulgar Beige Café Negro
LC-500.1 Guantelete con dedo pulgar y manga debajo del codo Beige Café Negro
¿Ha realizado un pedido de la misma prenda anteriormente? NO SI
Nivel de compresión Indicaciones

Clase I = Moderada En caso de necesitar la manga completa junto con el guantelete, marque como
Clase II = Mediana la desea:
Clase III = Fuerte De una sola pieza Separada
Mano
Debe añadir al formulario 5 el formulario de la manga completa.
Derecha Izquierda Marque el formulario correspondiente:
Cantidad ......................... 7-A 7-B 7-C 7-D
RECOMENDACIONES
Realice la medición del paciente a primera hora de la mañana.
Tome las medidas con cinta métrica normal asegurándose de no omitir ninguna.
Pedido
Observaciones
Lote
Fecha
F5 - ESP · Revisión: 1 · Fecha: 01/10/2009

J. Mainat, S.A. Pas d'en Marges, 4 T. (+34) 93 794 19 88 Formulario 6-A
Paciente ............................................................................................................................................................ Edad

Dirección .................................................................................................................................................................................
LC-501 Guante con dedos cubiertos hasta la base de la uña Beige Café Negro
LC-501.1 Guante con dedos cubiertos hasta la base de la uña con manga Beige Café Negro
debajo del codo

Clase I = Moderada En caso de necesitar la manga completa junto con el guante, marque como
Mano
Debe añadir al formulario 6-A el formulario de la manga completa.
Cantidad ......................... 7-A 7-B 7-C 7-D
RECOMENDACIONES
Pedido
Observaciones
Lote
Fecha
F6A - ESP · Revisión: 1 · Fecha: 01/10/2009

J. Mainat, S.A. Pas d'en Marges, 4 T. (+34) 93 794 19 88 Formulario 6-B
Paciente ............................................................................................................................................................ Edad

Dirección .................................................................................................................................................................................
LC-502 Guante con dedos cubiertos hasta la primera falange Beige Café Negro
LC-502.1 Guante con dedos cubiertos hasta la primera falange con manga Beige Café Negro
debajo del codo

Clase I = Moderada En caso de necesitar la manga completa junto con el guante, marque como
Mano
Debe añadir al formulario 6-B el formulario de la manga completa.
Cantidad ......................... 7-A 7-B 7-C 7-D
RECOMENDACIONES
Pedido
Observaciones
Lote
Fecha
F6B - ESP · Revisión: 1 · Fecha: 01/10/2009

J. Mainat, S.A. Pas d'en Marges, 4 T. (+34) 93 794 19 88 Formulario 7 - A
Paciente ............................................................................................................................................................ Edad

Dirección .................................................................................................................................................................................
LC-503 Manga con sujeción superior de silicona Beige Café Negro
LC-503.1 Manga con sujeción superior de silicona con guantelete Beige Café Negro
LC-503.2 Manga con sujeción superior de silicona con guante dedos cortos Beige Café Negro
LC-503.2L Manga con sujeción superior de silicona con guante dedos largos Beige Café Negro

Clase I = Moderada En caso de necesitar el guante o el guantelete junto con la manga, marque como
Clase II = Mediana lo desea:
Clase III = Fuerte De una sola pieza Separado
Brazo Debe añadir al formulario 7-A el formulario del guante o del guantelete.
Derecho Izquierdo Marque el formulario correspondiente:
5 6-A 6-B
Cantidad .........................
RECOMENDACIONES
Realice la medición del paciente a primera
hora de la mañana.
Tome las medidas con cinta métrica

normal asegurándose de no omitir ninguna.
Observaciones
Pedido
Lote
Fecha
F7A - ESP · Revisión: 1 · Fecha: 01/10/2009

J. Mainat, S.A. Pas d'en Marges, 4 T. (+34) 93 794 19 88 Formulario 7 - B
Paciente ............................................................................................................................................................ Edad

Dirección .................................................................................................................................................................................
LC-504 Manga con extensión al hombro banda estrecha Beige Café Negro
LC-504.1 Manga con extensión al hombro banda estrecha con guantelete Beige Café Negro
LC-504.2 Manga con extensión al hombro banda estrecha con guante Beige Café Negro
dedos cortos
LC-504.2L Manga con extensión al hombro banda estrecha con guante Beige Café Negro
dedos largos

Brazo Debe añadir al formulario 7-B el formulario del guante o del guantelete.
5 6-A 6-B
Cantidad .........................
RECOMENDACIONES
hora de la mañana.

Observaciones
Pedido
Lote
Fecha
F7B - ESP · Revisión: 1 · Fecha: 01/10/2009

J. Mainat, S.A. Pas d'en Marges, 4 T. (+34) 93 794 19 88 Formulario 7 - C
Paciente ............................................................................................................................................................ Edad

Dirección .................................................................................................................................................................................
LC-505 Manga con extensión al hombro banda ancha Beige Café Negro
LC-505.1 Manga con extensión al hombro banda ancha con guantelete Beige Café Negro
LC-505.2 Manga con extensión al hombro banda ancha con guante Beige Café Negro
dedos cortos
LC-505.2L Manga con extensión al hombro banda ancha con guante Beige Café Negro
dedos largos

Brazo Debe añadir al formulario 7-C el formulario del guante o del guantelete.
5 6-A 6-B
Cantidad .........................
RECOMENDACIONES
hora de la mañana.

Observaciones
Pedido
Lote
Fecha
F7C - ESP · Revisión: 1 · Fecha: 01/10/2009

J. Mainat, S.A. Pas d'en Marges, 4 T. (+34) 93 794 19 88 Formulario 7 - D
Paciente ............................................................................................................................................................ Edad

Dirección .................................................................................................................................................................................
LC-506 Manga con extensión al hombro y sujeción al sujetador Beige Café Negro
LC-506.1 Manga con extensión al hombro y sujeción al sujetador con guantelete Beige Café Negro
LC-506.2 Manga con extensión al hombro y sujeción al sujetador con guante Beige Café Negro
dedos cortos
LC-506.2L Manga con extensión al hombro y sujeción al sujetador con guante Beige Café Negro
dedos largos

Brazo Debe añadir al formulario 7-D el formulario del guante o del guantelete.
5 6-A 6-B
Cantidad .........................
RECOMENDACIONES
hora de la mañana.

Observaciones
Pedido
Lote
Fecha
F7D - ESP · Revisión: 1 · Fecha: 01/10/2009

J. Mainat, S.A. Pas d'en Marges, 4 T. (+34) 93 794 19 88 Formulario 8
Paciente ............................................................................................................................................................ Edad

Dirección .................................................................................................................................................................................
LC-508 Media corta debajo rodilla Beige Café Negro
LC-509 Media con soporte de cadera una pierna Beige Café Negro
LC-510 Pantalón completo Beige Café Negro
LC-510-E Pantalón completo formado por 2 medias separadas Beige Café Negro
LC-513 Media hasta medio muslo Beige Café Negro
Nivel de compresión Cantidad .........................

Clase I = Moderada
Genital Abierto Cerrado
Clase II = Mediana
Clase III = Fuerte Puntera Derecha abierta Izquierda abierta
Derecha cerrada Izquierda cerrada
RECOMENDACIONES
hora de la mañana.

Dr Iz
Dr Iz
Dr
Dr Iz
Iz
Dr Iz
Dr
Iz
Izquierda Derecha
Derecha Izquierda Pedido

Observaciones
Lote
Fecha

Paciente ............................................................................................................................................................ Edad

Dirección .................................................................................................................................................................................
LC-507 Guante para pie Beige Café Negro
LC-507.1 Guante para pie con sujeción al talón Beige Café Negro
Nivel de compresión Cantidad ......................... RECOMENDACIONES

Clase I = Moderada Realice la medición del paciente a primera
hora de la mañana.
Clase II = Mediana Pie
Clase III = Fuerte Derecho Izquierdo normal asegurándose de no omitir ninguna.
Observaciones Pedido
Lote
Fecha

Paciente ............................................................................................................................................................ Edad

Dirección .................................................................................................................................................................................
LC-511 Sujetador Beige Blanco Negro
LC-512 Sujetador-chaleco Beige Blanco Negro
Nivel de compresión Bolsillo interior prótesis Derecho Izquierdo

Clase I = Moderada
Cuello En pico Redondo
Clase II = Mediana
Clase III = Fuerte Pecho Sin ambos pechos
Sin pecho derecho Sin pecho izquierdo
Indicaciones
Marque la talla y copa de sujetador que utiliza habitualmente:
Cantidad ......................... Talla ............ Copa A B C D
IMPORTANTE
El modelo LC-512 puede fabricarse con el
largo de la prenda según sus necesidades.
RECOMENDACIONES
hora de la mañana.

Observaciones
Pedido
Lote
Fecha

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J. Mainat, S.A. Pas d'en Marges, 4 T.

(+34) 93 794 19 88 Formulario 5

Paciente ............................................................................................................................................................ Edad

LC-500 Guantelete con dedo pulgar Beige Café Negro

¿Ha realizado un pedido de la misma prenda anteriormente? NO SI

Nivel de compresión Indicaciones

Clase III = Fuerte De una sola pieza Separada

Cantidad ......................... 7-A 7-B 7-C 7-D

F5 - ESP · Revisión: 1 · Fecha: 01/10/2009

Paciente ............................................................................................................................................................ Edad

¿Ha realizado un pedido de la misma prenda anteriormente? NO SI

Nivel de compresión Indicaciones

Clase III = Fuerte De una sola pieza Separada

Cantidad ......................... 7-A 7-B 7-C 7-D

F6A - ESP · Revisión: 1 · Fecha: 01/10/2009

Paciente ............................................................................................................................................................ Edad

¿Ha realizado un pedido de la misma prenda anteriormente? NO SI

Nivel de compresión Indicaciones

Clase III = Fuerte De una sola pieza Separada

Cantidad ......................... 7-A 7-B 7-C 7-D

F6B - ESP · Revisión: 1 · Fecha: 01/10/2009

Paciente ............................................................................................................................................................ Edad

LC-503 Manga con sujeción superior de silicona Beige Café Negro

¿Ha realizado un pedido de la misma prenda anteriormente? NO SI

Nivel de compresión Indicaciones

Clase III = Fuerte De una sola pieza Separado

Tome las medidas con cinta métrica

F7A - ESP · Revisión: 1 · Fecha: 01/10/2009

Paciente ............................................................................................................................................................ Edad

¿Ha realizado un pedido de la misma prenda anteriormente? NO SI

Nivel de compresión Indicaciones

Clase III = Fuerte De una sola pieza Separado

Tome las medidas con cinta métrica

F7B - ESP · Revisión: 1 · Fecha: 01/10/2009

Paciente ............................................................................................................................................................ Edad

¿Ha realizado un pedido de la misma prenda anteriormente? NO SI

Nivel de compresión Indicaciones

Clase III = Fuerte De una sola pieza Separado

Tome las medidas con cinta métrica

F7C - ESP · Revisión: 1 · Fecha: 01/10/2009

Paciente ............................................................................................................................................................ Edad

¿Ha realizado un pedido de la misma prenda anteriormente? NO SI

Nivel de compresión Indicaciones

Clase III = Fuerte De una sola pieza Separado

Tome las medidas con cinta métrica

F7D - ESP · Revisión: 1 · Fecha: 01/10/2009

Paciente ............................................................................................................................................................ Edad

LC-508 Media corta debajo rodilla Beige Café Negro

LC-510 Pantalón completo Beige Café Negro

LC-513 Media hasta medio muslo Beige Café Negro

¿Ha realizado un pedido de la misma prenda anteriormente? NO SI

Nivel de compresión Cantidad .........................

Tome las medidas con cinta métrica

Derecha Izquierda Pedido

F8 - ESP · Revisión: 2 · Fecha: 01/01/2011

Paciente ............................................................................................................................................................ Edad

LC-507 Guante para pie Beige Café Negro

¿Ha realizado un pedido de la misma prenda anteriormente? NO SI

Nivel de compresión Cantidad ......................... RECOMENDACIONES

F9 - ESP · Revisión: 1 · Fecha: 01/10/2009

Paciente ............................................................................................................................................................ Edad

LC-511 Sujetador Beige Blanco Negro

LC-512 Sujetador-chaleco Beige Blanco Negro