COMISION DE INVESTIGACION DE Código : F-SHSYMAT-07

ACCIDENTES Versión : 02
Fecha : 22/07/15
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REGISTRO INVESTIGACION DE ACCIDENTES FUNCIONARIO(A)

ANTECEDENTES DEL ACCIDENTE

lugar del accidente fecha del accidente hora del accidente nombre unidad educativa

sala de actividades 21/06/2018 11:00 horas jardin infantil xxxx

nivel medio menor a código xxxx

nombre del accidentado:

primer nombre, segundo nombre, primer apellido, segundo apellido

rut: edad: antigüedad: en la

institución

puesto de trabajo: tarea que realizaba: que realizaba al momento del

cargo que tiene el funcionario accidente

parte del cuerpo lesionada: que lesión tuvo tipo de accidente trabajo, trayecto o
para asistir a ACHS , especificar parte del enfermedad profesional
cuerpo n° de días perdidos cuantos días estuvo con
reposo por este evento

descripción del accidente

descripción detallada del accidente, si la funcionaria no está presente, escribir lo que

ella relato o lo que el testigo presencio, pero no puede venir en blanco

análisis de las causas del accidente

acciones inseguras condiciones inseguras

las acciones se deben relatar no en busca
de culpables, si no determinar lo que
ocurrió, estas pueden también coincidir
con condiciones inseguras, si es así se
escriben ambas
especificar si fue algo en mal estado,
desnivel u otro elemento que causo el
accidente, donde esta y la mayor cantidad
de detalles, pueden ser varios elementos
o también pueden coincidir con acciones
inseguras si es así se escriben ambas

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MEDIDAS CORRECTIVAS APLICABLES (Medidas a tomar para evitar la repetición del accidente)

Descripción Responsable Fecha de Plazo

Después del accidente qué medidas se Quien es el

tomaron para evitar la repetición del responsable de Fecha que se
accidente (especificar) resolver cada realizo
Ejemplo medida, puede ser a Fecha que se
si fue algo en mal estado, se avisó del alguien que se le realizara
arreglo informo de esta Nunca en blanco
si es una conducta como se abordó a la situación y es
afectada o todas las funcionarias responsable de
qué medidas en infraestructura tomaron derivar o gestionar
(pintar desnivel, cambiar algo, etc) arreglo

Investigación realizada por (Nombre y cargo) Fecha: Firma:

Las debe realizar como prioridad la comisión Fecha de realización Debe venir
de investigación de accidente del CPHS o de la investigación firmado por lo
comité de seguridad infantil, en caso que no que se
estén, puede ser encargada de jardin infantil recomienda
Nombre completo enviar digital o
Cargo que tiene fotos donde se
Nunca en blanco vea claramente

SEGUIMIENTO DE MEDIDAS CORRECTIVAS APLICABLES

Descripción de la implantación Ejecutado Pendiente

especificar medidas solo si estas son futuras SI O NO

si fueron inmediatas y resueltas en el ítem SI O NO
anterior no se debe llenar

Seguimiento realizado por: (Nombre y cargo) Fecha investigación : Firma:

Nombre completo
Cargo que tiene
Nunca en blanco

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ANEXO INVESTIGACIÓN - DECLARACIÓN DE LESIONADO / TESTIGO

Nombre del lesionado: PUEDE SER TESTIGO DE LOS HECHOS, FUNCIONARIO

ACCIDENTADO O A ALGUIEN QUE EL ACCIDENTADO LE RELATO EL EVENTO

RUT:……………………………………………………. Cargo: ……………………………….

Declaración

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…………………………………………………………………………………………………………
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…………………………………………………………………………………………………………
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…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………..

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…………………………………………………………………………………………………………
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Firma: ……………………………………… Fecha: ………………………………………

Distribución:

 Comité de Seguridad Infantil (Archivo)

 cphs

 Unidad Prevención de Riesgos Regional

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