Artículo de comunicación: Casuística
Alberto Torrieri*
Índice de dificultad de la punción
en la anestesia intradural.
Tratamiento de la fase aguda de la
aracnoiditis y los déficit neurológicos
que ocurren ocasionalmente
Introducción
Con cierta frecuencia, la punción lumbar con
la intención de inyectar medicamentos en el
espacio intradural (ID) es traumática, difícil de
realizar y no exenta de complicaciones. A pe-
sar de ello, refiriéndose a esta técnica Green1
escribió: “El factor que más ha contribuido a
su trágica historia es la facilidad con que puede
ser realizada por cualquiera”. Macintosh, Lee y
Atkinson2 advirtieron que “La aparente sim-
plicidad de la maniobra es su mayor peligro”.
Las circunstancias clínicas más comunes que
pueden dificultar la ejecución de una punción
lumbar se describen en la Tabla I.
Tabla I
Factores que predisponen a una punción
raquídea dificultosa
· Escoliosis (Figura 1)
· Osteoporosis (Figura 2)
· Obesidad (Figura 3)
· Cirugías previas en el raquis (Figura 4)
· Espina bífida oculta (Figura 5)
· Deformidades del saco dural
· Anquilosis espondilítica (Figura 6)
· Edad avanzada, >70 años (Figura 2)
· Artritis reumatoidea (Figura 7)
· Canal estrecho (Figura 8)
· Poca experiencia3, 5, 7 e impericia del ejecutor6
· Estimación incorrecta de las referencias anatómicas que
facilitan el acceso al canal vertebral.14-18 (Figura 3)
· Desconocimiento de la patología preexistente, quiste
en la articulación facetaria (Figura 11)
· Estenosis vertebral.
Dr.
Dr. Jorge Antonio Aldrete**
* Ex-director de la carrera de posgrado
en Anestesiología AAARBA – UBA.
** Profesor Emérito Departamento
de Anestesiología.Universidad de Alabama
en Birmingham.
Fundador y Presidente
de la Fundación Aracnoiditis
Hay un grupo de pacientes en los cuales la
punción raquídea lumbar es difícil, aun cuan-
do alguno de los factores antes indicados no
esté presente. A veces ocurre que cuando apa-
recen estas dificultades no quedan consigna-
das en la ficha anestésica del paciente, y por
ello no sabemos si la punción fue fácil o difícil
ni tampoco cuál fue la naturaleza y magnitud
de la misma. Conocer estos datos nos permi-
tiría optar por otra técnica anestésica en caso
de una futura intervención, y además, de ser
necesario, comenzar el tratamiento adecuado
para cada caso en particular.
Propósito
Aceptando la potencial magnitud de esta com-
plicación e incluyendo los factores que pueden
causarla, podremos administrar el tratamiento
adecuado a cada caso en particular. Con tal
propósito, desarrollamos un índice que refleja
no solo la dificultad presente, sino que la cuan-
tifica y relaciona con la ocurrencia de un déficit
neurológico posanestésico.
Para cuantificar el grado de dificultad se identi-
ficaron cinco parámetros con distintas variables,
enumerados cuantitativamente, que al ser suma-
dos daban una cifra que reflejaba la importancia
del problema y definía si tal incidencia o magni-
tud podía ser la causante de un déficit neurológi-
co ocasionado por la punción. Con este objetivo,
se revisaron las fichas anestésicas de pacientes
que recibieron punciones raquídeas considera-
das traumáticas, clasificándolas de acuerdo con
el índice descrito a continuación y conforme a
los parámetros indicados en la Tabla II. Luego se
RAA 27
 Artículo de comunicación: Casuística

Tabla II
COMPONENTES DEL ÍNDICE CUANTITATIVO
DE DIFICULTAD EN PUNCIONES INTRADURALES
Parámetro Cuantificación Valor

4 o más 2
Intentos 2o3 1
1 0

2 o más 2
Contactos
1 1
óseos
Ninguno 0

En más de 2 espacios 2
Espacio
En 2 espacios 1
intervertebral
En 1 espacio 0

Sangre 2
Líquido
Líquido sanguinolento 1
obtenido
LCR claro 0

2 o más 2
Parestesias 1 1
Ninguna 0

TOTAL

La puntuación ideal es 0 y la más problemática Figura 1. Escoliosis.

y preocupante 10.

relacionaron los casos con la aparición de sínto-
mas neurológicos y el impacto eventual que pro-
dujeron sobre la condición física del paciente,
enfatizando su condición neurológica.
Casos representativos
Caso 1
Paciente de 32 años de edad, sexo femenino,
1,69 m de altura y peso de 87 kg, estado físico
ASA 2, a la que se indicó operación cesárea de
urgencia por sufrimiento fetal. Se llevó a cabo
la punción en posición decúbito. En el quinto
intento en el espacio L3-L4 se obtuvo líquido
LCR claro después de presentarse dos veces
parestesias en la pierna derecha. Se inyecta-
ron 12,5 mg de bupivacaína 0.5% y 25 mcg de
fentanilo. La intervención quirúrgica se realizó
sin dificultad.
En el posoperatorio, la paciente tuvo debi-
lidad motora en ambos miembros inferiores,
más marcada en el lado derecho, con reten-
ción urinaria que requirió mantener una sonda
vesical durante cuatro meses. En la cara inter-
na del muslo derecho persiste hipoestesia que
no ha variado desde la fecha de la operación,
hace ya tres años.
Hecha la cuantificación utilizando el punta-
je propuesto, corresponde un valor de 4.
Caso 2
Paciente de 74 años, sexo femenino, 85 kilos
de peso, 1,64 m de altura, obesa, fumadora e
hipertensa, estado físico ASA 3, programa-
da para reemplazo total de rodilla izquierda.
Se colocó a la paciente en decúbito lateral
izquierdo y se realizaron varias punciones a
nivel L3-L4 que fracasaron por contacto óseo.
Al constatarse parestesias, se ejecutó otra
punción en el espacio L2-L3, notándose la sa-
lida del LCR teñido con sangre y nuevas pa-
restesias; se extrajo parcialmente la aguja y
se cambió su dirección obteniéndose LCR cla-
ro sin parestesias, por lo que se procedió a la
inyección de 3 ml de bupivacaína isobárica al
0,5%. La paciente tuvo anestesia prolongada

28 Volumen 67 · Nº 1 · Enero · Marzo 2009

Índice de dificultad de la punción en la anestesia intradural. Tratamiento de la fase
aguda de la aracnoiditis y los déficit neurológicos que ocurren ocasionalmente
Figura 2. Placa simple de la columna vertebral
lumbar de una paciente de 84 años que muestra
una osteoporosis avanzada, espondilosis bilateral
a varios niveles y escoliosis que han hecho los
forámenes posteriores intervertebrales más
pequeños; por rotación, algunos no están en la
línea media.
durante 24 h en el pie izquierdo.
Hecha la cuantificación utilizando el puntaje
propuesto, corresponde un valor de 7.
Caso 3
Paciente de 52 años, sexo femenino, 98 kg de
peso y 1,79 m de altura; se presentó a la sala
de emergencia con cefaleas repetidas, el úl-
timo episodio durante seis días, con mareo,
náuseas, fotofobia y fonofobia. El examen
neurológico fue negativo, con una resonancia
cerebral considerada normal, por lo que se le
diagnosticó un “pseudo tumor intracraneal”.
Con la paciente en posición sentada, se llevó
a cabo una punción lumbar con fines diagnós-
ticos; se constató una presión de 18 cm de
Hg, y después de seis intentos con contacto
óseo en los espacios L3-L4 y L2-L3, se llegó
al espacio subaracnoideo en el espacio L1-L2
con parestesias en la pierna derecha y “en el
cerebro”, de acuerdo con lo expresado por la
paciente (probablemente por punción de la
médula espinal).
Figura 3. A pesar de la dificultad en el paciente obeso, los
reparos anatómicos están presentes.
Dos días después reportó una cefalea con
características de pospunción dural. Se inten-
taron medidas conservadoras durante 48 h y
un parche hemático a nivel L2-L3 que resultó
en una punción subaracnoidea, ya que salió
nuevamente LCR teñido con sangre. Se reali-
zó un nuevo intento a nivel L1-L2, con pareste-
sia en la pierna izquierda, inyectando 14 ml de
sangre homóloga que produjo dolor severo
en la región lumbar y exacerbación de la cefa-
lea durante la inyección.
Una resonancia magnética a los 16 días pos-
punción reveló evidencia de hemosiderina en el
espacio subaracnoideo y raíces nerviosas lum-
bares edematizadas. A los seis meses las raíces
se habían conglomerado y tenían una distribu-
ción asimétrica compatible con aracnoiditis.
Seis años después, la paciente debe cateterizar
su vejiga 4 o 5 veces al día y sólo puede evacuar
el recto con laxantes y enemas. Se queja de do-
lor neuropático en la región lumbar, la pierna y
pie derechos que también tienen áreas de hi-
peralgesia y alodinia, así como un “pie caído”;
deambula con bastones y tiene una actividad
física limitada, debiendo en ocasiones usar silla
de ruedas. (Figura 11)
Hecha la cuantificación utilizando el puntaje
propuesto, corresponde un valor de 9.
Caso 4
Paciente de 59 años, sexo masculino, 72 kg
de peso y 1,62 m de altura, con fractura del
fémur izquierdo programado para reducción
y fijación a cielo abierto. Como antecedente
RAA 29

Figura 4.
Figura 4. Las cirugías previas pueden
dificultar significativamente la
punción lumbar.
Figura 5. Espina bífida oculta
asintomática encontrada en el
espacio L5-S1 (flecha negra).
Figura 6. Anquilosis espondilítica. Figura 5.
refirió que a la edad de 4 años había tenido
poliomielitis de la cual se había recuperado,
teniendo sólo una debilidad bilateral ligera en
los miembros inferiores que le había impedi-
do hacer deportes durante su edad escolar; en
la actualidad trabaja como vendedor sin pro-
blemas aparentes. Se utilizó una aguja 22G
para inyectar 3 ml de bupivacaína al 0,5% y
dextrosa al 7,5%, a la que se agregaron 0,2 mg
de morfina para producir anestesia raquídea.
El nivel sensorial 30 minutos después era de
T6. La cirugía duró 145 minutos, al final de la
cual el paciente tenía un nivel de anestesia
sensorial de T9; 12 horas después era igual y
el paciente estaba paraparético, con retención
urinaria y sin dolor. La resonancia magnética
mostró adherencias en la médula espinal en
banda a la pared posterior del saco dural (te-
thering) de L1 a L4. El estudio de conducción
nerviosa y el electromiograma fue interpreta-
do como “lesiones desmielinizantes de larga
estadía“ compatibles con poliomielitis. El pa-
ciente tiene aún un nivel de anestesia senso-
rial de L1 y motora de L3. Cuatro años después
de la intervención requiere ocasionalmente
cateterización vesical.
La lesión posoperatoria presentada por el pa-
ciente se debió a un déficit neurológico previo.
30 Volumen 67 · Nº 1 · Enero · Marzo 2009
Artículo de comunicación: Casuística
Figura 6.
Caso 5
Paciente de 41 años, sexo masculino, 71 kg de
peso y 1,94 m de altura, estado físico ASA 2,
con una evolución de dolor lumbar durante 12
años con intensificación gradual. Consulta por
hernia inguinal izquierda que fue resuelta con
anestesia raquídea. Hubo 6 diferentes intentos
a nivel L3-L4 y uno a nivel L2-L3, habiéndose
provocado parestesia en ambos niveles. En el
último intento, el LCR fluyó libremente pero
con una tinción sanguinolenta. Se inyectaron
3 ml de bupivacaína al 0,5% y dextrosa al 8%,
manifestando el paciente dolor moderado. Se
requirió suplemento con 50 mcg de fentanilo
EV, dos veces. Al final de la operación, el nivel
de bloqueo sensorial era T9 del lado derecho y
T7 del lado izquierdo. Al día siguiente se notó
que el paciente tenía dificultad para mover su
pierna izquierda y le era imposible mover el
pie del mismo lado; además, se quejaba de
cefalea de tipo posicional. Tenía un nivel de
bloqueo sensorial de T12 en el lado izquierdo.
Una resonancia magnética reveló la presencia
de un saco dural extendido hasta S3 y abulta-
do, típico de los encontrados en pacientes con
síndrome de Marfan.
Hecha la cuantificación utilizando el puntaje
propuesto, corresponde un valor de 9.
Índice de dificultad de la punción en la anestesia intradural. Tratamiento de la fase
aguda de la aracnoiditis y los déficit neurológicos que ocurren ocasionalmente
Figura 7.
Figura 8.
Discusión
En diferente épocas, el peligro de usar la vía
subaracnoidea para producir anestesia raquí-
dea, inyectando anestésicos locales y otros
medicamentos, ha levantado olas de protesta
por la aparente morbilidad que periódicamen-
te ha producido esta modalidad anestésica1, 2.
Los estudios de laboratorios hechos por Lundy
et al3 en 1933 atrajeron la atención respecto a
las dosis de procaína que podían producir pa-
rálisis y hasta la muerte cuando se la inyectaba
intratecalmente. De cierto relieve histórico fue-
ron las publicaciones del grupo de Kennedy4, 5,
quienes reportaron docenas de casos de arac-
noiditis y déficit neurológicos en el Hospital
Bellview de Nueva York. Otros autores citaron
casos de aracnoiditis y déficit neurológicos con
diferentes anestésicos locales6, 7.
A estos eventos, siguieron tres casos de pa-
raplejía y aracnoiditis en pacientes que fueron
anestesiados sucesivamente la misma maña-
na en Inglaterra causando alarma internacio-
nal, ya que uno de ellos falleció días después;
los otros dos desarrollaron parálisis completa
de los miembros inferiores con absoluta pér-
dida de control de esfínteres. Estos pacientes
iniciaron un juicio célebre (Wooley and Roe vs
Ministry of Health)8 que finalmente perdieron.
Figura 7. Fijación de los elementos
vertebrales que hacen imposible la
realización de la punción lumbar.
Figura 8. Canal estrecho.
Sin embargo, la notoriedad del caso y la pro-
paganda exhibida en los tabloides de la pren-
sa inglesa hicieron que dicha técnica rara vez
fuese usada en Gran Bretaña en los siguientes
25 años, situación que se ha revertido al de-
mostrarse que la causa de dichos eventos fue
una modificación del proceso de esterilización
de jeringas y agujas (Figura 10).
Quizás lo mismo hubiese pasado en el otro
lado del Atlántico si no fuera por las observa-
ciones que hicieron Dripps y Vandam10-12, quie-
nes al demostrar en 10.098 anestesias que la
morbilidad neurológica de esta técnica no era
más del 0,1% restauraron la confianza en la
misma. Esta serie, llevada a cabo en el Hospital
de la Universidad de Pensilvania en Filadelfia
en la década de los 50, ha sido el único estudio
prospectivo efectuado en una sola institución
utilizando el mismo agente anestésico, que
incluyó como grupo control a pacientes que
recibieron anestesia general y que siguió un
protocolo. Los pacientes fueron controlados
durante cuatro días, y luego a los seis y doce
meses, con los siguientes resultados:
• La incidencia de complicaciones neuroló-
gicas después de la anestesia raquídea fue
baja10 (0,1%).
RAA 31

Figura 9. Paciente con dolor neuropático en la región
lumbar deambulando en silla de ruedas.
• Los déficit neurológicos ocurrieron en los
pacientes que presentaban enfermedad
neurológica previa a la anestesia raquidea11.
• Las secuelas neurológicas de menor im-
portancia se encontraron en algunos pa-
cientes con punciones difíciles, pero con
recuperación aparente12.
Vandam13, años después, enfatizó que si las
parestesias ocurren durante los intentos de
perforar la duramadre al tratar de iniciar una
anestesia raquídea, ellas deben considerarse
un motivo de alarma, ya que indican que una
o más raíces han sido traumatizadas, y reco-
mendó no administrar el anestésico local.
Tezlaff14 y su grupo, afirmando lo dicho
por Vandam, notaron que la patología previa
aumenta la dificultad de acceso al canal ver-
tebral y que las parestesias ocurren más fre-
cuentemente debido a anormalidades estruc-
turales de la columna vertebral, algunas de las
cuales están consignadas en la Tabla I.
Aunque parezca inocua, la punción del ca-
nal vertebral puede considerarse una invasión
a uno de los territorios más vulnerables y deli-
cados del organismo no carente de complica-
ciones; un traumatismo por la acción directa
32 Volumen 67 · Nº 1 · Enero · Marzo 2009
Artículo de comunicación: Casuística
Figura 10. Cecil Roe (en silla de ruedas) en la boda de
su hijo, varios años después de recibir una anestesia
raquídea.
de la aguja; los anestésicos locales, por algu-
nas características fisicoquímicas (densidad,
baricidad, pH, capacidad de producir un blo-
queo de conducción o acción detergente)20-23
son capaces de originar daño funcional y/o
anatómico a las estructuras neurales localiza-
das en el raquis. Incluso, en algunos casos, la
perforación dural con pérdida de LCR subsi-
guiente puede resultar en una perturbación de
la dinámica normal alterando el delicado ba-
lance del proceso “producción-eliminación”
del LCR. Como lo anticiparon Macintosh y
col.2 al enfatizar: “Los beneficios de cualquier
método de alivio del dolor acarrean una mor-
bilidad; el daño causado al paciente depende
no solo del método, sino también del agente
administrado y la falta de atención cuidadosa
después de la inyección”.
Tales reflexiones han sido corroboradas
por el grupo que conduce el análisis de los
casos litigados ante los tribunales y que son
provistos a la Sociedad Americana de Aneste-
siólogos después del proceso jurídico. Ellos re-
presentan sólo una fracción del total de casos
litigados en EE.UU., y sugieren una tendencia
que de ninguna manera se puede considerar
como incidencia. Las encuestas hechas por
Índice de dificultad de la punción en la anestesia intradural. Tratamiento de la fase
aguda de la aracnoiditis y los déficit neurológicos que ocurren ocasionalmente
Figura 13. Quiste de la articulación facetaría derecha que
presiona el saco dural, a nivel de T12.
Lee y col24 y Chenney y col.25, participantes de
este grupo, claramente indican que el núme-
ro de casos litigados relacionados a anestesia
neuroaxial va en constante aumento.
Esta tendencia contrasta con las evidentes
mejoras hechas en el campo de la anestesia
general: el adecuado manejo de la vía aérea,
la corrección anticipada de cambios hemodi-
námicos, las ventajas del monitoreo continuo,
el advenimiento de las modernas máquinas
de anestesia y el empleo de anestésicos más
seguros y previsibles, han reducido la mor-
bilidad y las demandas legales secundarias a
esta técnica.
Las complicaciones de la anestesia raquí-
dea, aunque raras, están ocurriendo en una
forma generalizada.
En estudios sobre las complicaciones neu-
rológicas secundarias a la anestesia intradural,
se observó que la aparición de parestesias im-
plica haberse tocado o lesionado alguna raíz
nerviosa. En caso de presentarse parestesias,
se recomienda no realizar esta técnica y no in-
yectar anestésicos locales, ya que es probable
que se produzca una lesión permanente5, 14-18 En
este punto hay que marcar la diferencia entre
la parestesia provocada durante la realización
de una anestesia neuroaxial y la ocasionada al
tratar de realizar una anestesia regional —por
ejemplo, de miembros superiores (buscada por
algunos autores), ya que las raíces contenidas
en el saco dural no tienen ningún mecanismo
protector de defensa, aparecen “desnudas”, y
sólo al dejar el canal tienen la protección de la
piamadre. En aquélla, la realización del bloqueo
debe evitar las mismas, porque se originan por
lesión directa sobre las raíces provocadas por
la aguja y el trauma por la inyección intraneural
del anestésico local.
La aparición de parestesia, tradicionalmente
empleada en anestesia regional para confirmar
la localización acertada de la aguja, ha sido des-
plazada los últimos años por el uso del neuroes-
timulador, con lo que se evita dañar al nervio.
El plexo venoso paravertebral es un siste-
ma carente de válvulas de gran capacidad; la
perforación de una de sus venas es la causa
habitual de una punción lumbar hemorrágica
con excepción de los hematomas epidurales
que aparecen en los pacientes con anorma-
lidades de la coagulación o tratados con an-
ticoagulantes o trombolíticos. Normalmente,
los vasos no se lesionan durante una punción
lumbar, y la sangre que aparece en el LCR
suele proceder de los plexos venosos peridu-
rales13. La hemorragia causada por la rotura
de un vaso esclerosado puede producir una
isquemia medular debido a la oclusión de la
tenue circulación de la médula distal y las raí-
ces lumbares. La sospecha de un hematoma
epidural, confirmada por resonancia magné-
tica, usualmente indica la urgencia de una in-
tervención quirúrgica.
Aunque en algunos casos la punción in-
tradural es traumática como para corres-
ponderle un total de 8 o 10 en el índice aquí
descrito, las deficiencias neurológicas pue-
den ser menores y de poca duración. Esto
no necesariamente indica que el índice es in-
adecuado, sino que afortunadamente las le-
siones causadas fueron de menor cuantía y
de resolución espontánea. Sin embargo, en
todos los casos de acceso difícil se deberían
controlar, por lo menos durante 5 días, y ha-
RAA 33

cer constar en el expediente del paciente el
estado neurológico y los cambios en los ni-
veles sensorial y motor, así como la función
de los esfínteres.
Como corolario, estamos de acuerdo con
Macintosh, Lee y Atkinson2, Tetzlaff14 y tam-
bién Vandam13, quienes medio siglo después
de sus valiosas observaciones concluyeron
que no se justifica insistir obcecadamente en
abordar el espacio subaracnoideo cuando se
encuentran repetidos fracasos. Además, en
concordancia con los mismos autores, insis-
timos en que la aparición de parestesias es
un signo ominoso que puede convertirse en
un déficit neurológico permanente si surge
una complicación por la administración sub-
siguiente de anestésicos locales de neuro-
toxicidad sui géneris, sobre todo cuando se
perfora el epineurum de las raíces nerviosas
(parestesia) y consecuentemente se exponen
los delicados axones a concentraciones posi-
blemente neurotóxicas20-23.
Es evidente que las complicaciones neuro-
lógicas de la punción lumbar ocurren por el
trauma de la aguja y/o por los medicamentos
inyectados. Otra causa sería la entrada de
sangre al espacio intradural, especialmente si
ha habido parestesia(s) anteriormente.
Habiéndose asumido que ninguna de las
circunstancias clínicas mencionadas en la Ta-
bla I estaba presente, para elaborar el índice
se procedió a realizar anestesias subaracnoi-
deas que supuestamente pudieran llevarse a
cabo sin dificultad. Sin embargo, no en todas
las ocasiones las punciones fueron fáciles de
realizar1, 2, 13 ni carecieron de efectos potencial-
mente indeseables17-19. Debe evitarse la pro-
babilidad de una alteración de la dinámica del
LCR al hacer una punción dural en pacientes
con quistes aracnoideos, síndrome de tumor
falso o hidrocefalia no patológica.
Al respecto, se ha considerado la presen-
cia de los siguientes signos de dificultad que
pueden indicar que una punción raquídea sea
traumática, situaciones éstas ya anunciadas
en los parámetros incluidos en el índice:
34 Volumen 67 · Nº 1 · Enero · Marzo 2009
Artículo de comunicación: Casuística
• Más de 4 intentos.
• Parestesias.
• Intentos en más de un espacio.
• Sangre en el pabellón de la aguja.
La presencia de uno o más de estos signos
puede considerarse como una advertencia so-
bre la posibilidad de haber ocasionado una le-
sión, potencialmente causante de un déficit neu-
rológico temporal o permanente (síndrome de
cauda equina, mielitis transversa, aracnoiditis,
etc.)12, 18, 19. La patología oculta puede también
precipitar un síndrome de deficiencia neuroló-
gica, siendo el más común el de cauda equina,
que a veces requiere intervención quirúrgica
urgente si se confirma un hematoma26-29.
Barrios Alarcón, Aldrete y Cedrola17 nota-
ron que la morfología variable y más pequeña
del espacio L5-S1 de pacientes geriátricos di-
ficulta el abordaje.
Un índice mayor de 4 en la evaluación
cuantitativa debe ser considerado motivo de
alarma, indicando la necesidad de realizar una
vigilancia estrecha durante varios días en el
período posanestésico y un tratamiento.
Si la suma de los parámetros del paciente
es 3 o 4, se aconseja seguir 72 horas el curso
posoperatorio para cerciorarse de la ausencia
de secuelas neurológicas.
Diagnóstico y conducta terapéutica
De acuerdo con lo recomendado por Aldrete y
Ghaly29, si la sintomatología perdura por 12 horas
y se sospecha una lesión, se recomienda seguir
la siguiente conducta diagnóstico-terapéutica:
• Consulta neurológica urgente.
• Resonancia magnética (con contraste) de
la columna vertebral. Debe ser interpreta-
da por un neurorradiólogo, ya que las le-
siones son a veces tan sutiles que pueden
pasar desapercibidas por un observador
no especializado31, pudiendo ser imposible
diferenciar un hematoma que requiere so-
lución quirúrgica inmediata29 de otra lesión
que puede ser tratada clínicamente.
Índice de dificultad de la punción en la anestesia intradural. Tratamiento de la fase
aguda de la aracnoiditis y los déficit neurológicos que ocurren ocasionalmente

• El examen neurológico deberá realizarse ción gástrica, durante 15 días.

precozmente y repetirse cada cuatro horas;
cuando clínicamente se considere que está
indicado, el examen se repetirá por lo me-
nos a diario para poder identificar diferen-
tes patologías producidas por lesiones que
pueden dejar un déficit de distribución ra-
dicular, fuga de LCR con alteración de la di-
námica del mismo, dolor lumbar, pie caído,
disestesia, disfunción vesical y constipación
persistente, los cuales sugerirán una lesión
anatómica y/o alteración funcional32.
Una vez que esa sospecha se confirma me-
diante un examen clínico y resonancia mag-
nética, es crucial llevar a cabo el tratamiento
de esta fase inicial inflamatoria siguiendo el
protocolo propuesto por Aldrete y Ghaly30,
que se describe a continuación:
Protocolo para el tratamiento de un
déficit neurológico pospunción lumbar
• Metilprednisolona, 500 mg EV administra-
do en dos horas, diariamente por 5 días.
• Gabapentina, 400 mg c/8 horas, o 125 mg
de pregabalina c/12 horas, por vía oral, du-
rante no menos de 15 días.
• Amitriptilina, 25 mg todas las noches du-
rante 15 días.
• Ibuprofeno, 600 mg c/8 horas, con protec-
En caso de aparecer disestesias o hiperal-
gesia, se sugiere administrar lidocaína 3 mg/
kg EV diariamente durante 2 horas.
Como medida preventiva, en aquellos pacien-
tes que hayan presentado una o más parestesias
se recomienda la administración endovenosa
de metilprednisolona en el preciso momento en
que se ha producido la parestesia.
Es importante realizar el diagnóstico preci-
so y precoz del evento injurioso antes de los 90
días, ya que pasado ese plazo las secuelas pue-
den ser definitivas e instalarse un déficit per-
manente debido a un proceso proliferativo de
fibrosis y adherencias. Una mejoría parcial el
primer o segundo día de tratamiento no debe
interpretarse como que el síndrome se ha re-
suelto; en nuestra experiencia, cuando el pro-
tocolo no se realiza en su totalidad, la aparente
resolución puede iniciar una recidiva que anula
la mejoría obtenida, por lo que se recomienda
proceder con el protocolo como está indicado.
Para finalizar, recordamos que una hipótesis
no demostrada asegura que un tejido nervioso
anormal (en el que hay o hubo una enfermedad
neurológica) es más sensible a los anestésicos
locales que otro normal; razón por la cual no
debe realizarse la anestesia neuroaxial.

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