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COMPROBANTE DE RADICACIÓN DE LA AFILIACIÓN DEL DIA 29/04/2022

DATOS DE LA EMPRESA
Tipo documento: NI Número de documento: 60395805 Cédula Usuario: CC 60395805
Nombre: MAYDA YAÑEZ VASQUEZ
Dirección: CL 3AN 7B 140URALTAMIRA
Departamento: NORTE DE SANTANDER Municipio: LOS PATIOS
Correo electrónico: obras.maleja@gmail.com
Teléfono: 5801473 Tarifa: 6.960
Actividad Económica: 5455901 OTROS TRABAJOS DE TERMINACION Y ACABADO

DATOS DEL USUARIO QUE REALIZA LA RADICACIÓN


Cédula Usuario Nombres y Apellidos del Usuario
CC 60395805 MAYDA YAÑEZ VASQUEZ

DATOS AFILIADOS RADICADOS

Radicado Cobertura Documento Nombre Trabajador Riesgo Tarifa Tipo


1 1025 30/04/2022 CC 1002487819 GUERRERO VANEGAS BERCELIO 5 6.96000 Dependiente

OBSERVACIONES
Si tiene alguna duda con respecto a la tarifa o actividad económica de sus afiliados por favor diríjase a la oficina de POSITIVA más
cercana o comuníquese con nuestra línea gratuita de atención a nivel nacional 01-8000-111-170 y en Bogotá al 3307000.

Cordial saludo,

Gerencia de Afiliaciones y Novedades


Positiva Compañía de Seguros S.A.

C442217C78903D55887762C20B5260D3 Certificado impreso el día 4/29/2022 5:51:34 PM por el portal de empresas Edesk
BERCELIO JOSE
GUERRERO VANEGAS
1002487819

MAYDA YAÑEZ VASQUEZ


60395805
POSITIVA
Compañía de Seguros S.A.
N.I.T 860.011.153-6

CERTIFICA

Verificada la base de datos de la compañía se encontró que el señor (a): BERNARDO JAVIER
VARELA CARRILLO identificado con Cédula Ciudadanía No. 1048331724, de la empresa
MAYDA YAÑEZ VASQUEZ está afiliado(a) a POSITIVA COMPAÑÍA DE SEGUROS desde el
12/02/2022 con riesgo 5 y se encuentra ACTIVO.

Para validar la información emitida en este certificado, visite nuestra página web:
www.positivaenlinea.gov.co y seleccione la opción 'VALIDAR CERTIFICADOS'. Ingrese el
siguiente código (válido por un mes): 202201012371175.

Dada en Bogotá, a los 11 días del mes de febrero de 2022

Cordialmente

GERENCIA DE AFILIACIONES Y NOVEDADES


POSITIVA COMPAÑÍA DE SEGUROS S.A.

Impreso por Internet el 11/02/2022 11:55:46 a. m.


ISCDC: 11/02/2022 11:55:46 a. m.
POSITIVA
Compañía de Seguros S.A.
N.I.T 860.011.153-6

CERTIFICA

Verificada la base de datos de la compañía se encontró que el señor (a): CARLOS ALBERTO
AVILA GUTIERREZ identificado con Cédula Ciudadanía No. 1047221679, de la empresa
RODRIGO TALERO BARRERO está afiliado(a) a POSITIVA COMPAÑÍA DE SEGUROS desde el
28/04/2022 con riesgo 5 y se encuentra ACTIVO.

Para validar la información emitida en este certificado, visite nuestra página web:
www.positivaenlinea.gov.co y seleccione la opción 'VALIDAR CERTIFICADOS'. Ingrese el
siguiente código (válido por un mes): 202201014417378.

Dada en Bogotá, a los 29 días del mes de abril de 2022

Cordialmente

GERENCIA DE AFILIACIONES Y NOVEDADES


POSITIVA COMPAÑÍA DE SEGUROS S.A.

Impreso por Internet el 29/04/2022 12:06:14 p. m.


ISCDC: 29/04/2022 12:06:14 p. m.
Información de la Planilla Pagada
Nit de comercio Operador de Información 900089104-5
Razón Social del Operador de Información ARUS (antes Enlace Operativo)
Descripción Pago de SuAporte
Fecha 2022-04-11, 10:02:26 AM
Periodo de Cotización Otros Riesgos abril de 2022
Periodo de Cotización Para Salud abril de 2022
Empresa FABIAN FONTALVO ZUÑIGA
CEDULA CIUDADANIA CC 8505178
Código Sucursal (Nombre) ( )
Referencia de Pago/ Número Planilla 55387787
Tipo de Planilla I
Número Transacción Bancaria/ CUS 1408296755
Banco (1007) - BANCOLOMBIA
Valor $ 194.600
Estado de la Transacción Aprobada
Dirección IP de Origen 10.0.19.58
Nit Código Administradora Número Afiliados Valor sin Mora Total Intéreses Mora
N800130907 EPS002 SALUD TOTAL S.A. ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD 1 $ 125.000 $0
N860011153 14-23 ARP - POSITIVA COMPANIA DE SEGUROS 1 $ 69.600 $0

SubTotales: $ 194.600 $0
Total a Pagar: $ 194.600

ARUS, Línea Expertos en PILA: Barranquilla: 385 24 44 - Bogotá: 485 4485 - Bucaramanga: 697 87 27 - Cali: 485 9444 - Cartagena: 693 77 27 - Pereira: 340 13 27 -
Página 1 de 1
Manizales: 892 80 27 - Medellín: 604 2727 - Desde otras ciudades: 018000 51 99 77. Línea Ética: 018000 517806.

ARUS (antes Enlace Operativo) no se hace responsable de las planillas y pagos realizados a través de otros operadores de información dado que no tiene medios
para corroborar la veracidad de la misma, su alcance se limita a replicar la información suministrada directamente por el cliente.

Antes de imprimir, asegúrese que sea realmente necesario. Proteger el medio ambiente está en nuestras manos.
POSITIVA
Compañía de Seguros S.A.
N.I.T 860.011.153-6

CERTIFICA

Verificada la base de datos de la compañía se encontró que el señor (a): HAROLD SALCEDO
SANCHEZ identificado con Cédula Ciudadanía No. 72194926, de la empresa MAYDA YAÑEZ
VASQUEZ está afiliado(a) a POSITIVA COMPAÑÍA DE SEGUROS desde el 25/05/2022 con
riesgo 5 y se encuentra ACTIVO.

Para validar la información emitida en este certificado, visite nuestra página web:
www.positivaenlinea.gov.co y seleccione la opción 'VALIDAR CERTIFICADOS'. Ingrese el
siguiente código (válido por un mes): 202201015393971.

Dada en Bogotá, a los 26 días del mes de mayo de 2022

Cordialmente

GERENCIA DE AFILIACIONES Y NOVEDADES


POSITIVA COMPAÑÍA DE SEGUROS S.A.

Impreso por Internet el 26/05/2022 03:58:42 p. m.


ISCDC: 26/05/2022 03:58:42 p. m.
POSITIVA
Compañía de Seguros S.A.
N.I.T 860.011.153-6

CERTIFICA

Verificada la base de datos de la compañía se encontró que el señor (a): JOHN EDUARDO
FERNANDEZ BARRIOS identificado con Cédula Ciudadanía No. 80716645, de la empresa
RODRIGO TALERO BARRERO está afiliado(a) a POSITIVA COMPAÑÍA DE SEGUROS desde el
05/04/2022 con riesgo 5 y se encuentra ACTIVO.

Para validar la información emitida en este certificado, visite nuestra página web:
www.positivaenlinea.gov.co y seleccione la opción 'VALIDAR CERTIFICADOS'. Ingrese el
siguiente código (válido por un mes): 202201014417585.

Dada en Bogotá, a los 29 días del mes de abril de 2022

Cordialmente

GERENCIA DE AFILIACIONES Y NOVEDADES


POSITIVA COMPAÑÍA DE SEGUROS S.A.

Impreso por Internet el 29/04/2022 12:14:13 p. m.


ISCDC: 29/04/2022 12:14:13 p. m.
POSITIVA
Compañía de Seguros S.A.
N.I.T 860.011.153-6

CERTIFICA

Verificada la base de datos de la compañía se encontró que el señor (a): JORGE EMILIO
MORELL OROZCO identificado con Cédula Ciudadanía No. 72004558, de la empresa MAYDA
YAÑEZ VASQUEZ está afiliado(a) a POSITIVA COMPAÑÍA DE SEGUROS desde el 25/05/2022
con riesgo 5 y se encuentra ACTIVO.

Para validar la información emitida en este certificado, visite nuestra página web:
www.positivaenlinea.gov.co y seleccione la opción 'VALIDAR CERTIFICADOS'. Ingrese el
siguiente código (válido por un mes): 202201015393991.

Dada en Bogotá, a los 26 días del mes de mayo de 2022

Cordialmente

GERENCIA DE AFILIACIONES Y NOVEDADES


POSITIVA COMPAÑÍA DE SEGUROS S.A.

Impreso por Internet el 26/05/2022 03:59:02 p. m.


ISCDC: 26/05/2022 03:59:02 p. m.
POSITIVA
Compañía de Seguros S.A.
N.I.T 860.011.153-6

CERTIFICA

Verificada la base de datos de la compañía se encontró que el señor (a): JOSE MIGUEL
RIVERA RADA identificado con Cédula Ciudadanía No. 1002153090, de la empresa MAYDA
YAÑEZ VASQUEZ está afiliado(a) a POSITIVA COMPAÑÍA DE SEGUROS desde el 15/03/2022
con riesgo 5 y se encuentra ACTIVO.

Para validar la información emitida en este certificado, visite nuestra página web:
www.positivaenlinea.gov.co y seleccione la opción 'VALIDAR CERTIFICADOS'. Ingrese el
siguiente código (válido por un mes): 202201013266591.

Dada en Bogotá, a los 14 días del mes de marzo de 2022

Cordialmente

GERENCIA DE AFILIACIONES Y NOVEDADES


POSITIVA COMPAÑÍA DE SEGUROS S.A.

Impreso por Internet el 14/03/2022 12:32:12 p. m.


ISCDC: 14/03/2022 12:32:12 p. m.
COMPROBANTE DE RADICACIÓN DE LA AFILIACIÓN DEL DIA 29/04/2022

DATOS DE LA EMPRESA
Tipo documento: NI Número de documento: 60395805 Cédula Usuario: CC 60395805
Nombre: MAYDA YAÑEZ VASQUEZ
Dirección: CL 3AN 7B 140URALTAMIRA
Departamento: NORTE DE SANTANDER Municipio: LOS PATIOS
Correo electrónico: obras.maleja@gmail.com
Teléfono: 5801473 Tarifa: 6.960
Actividad Económica: 5455901 OTROS TRABAJOS DE TERMINACION Y ACABADO

DATOS DEL USUARIO QUE REALIZA LA RADICACIÓN


Cédula Usuario Nombres y Apellidos del Usuario
CC 60395805 MAYDA YAÑEZ VASQUEZ

DATOS AFILIADOS RADICADOS

Radicado Cobertura Documento Nombre Trabajador Riesgo Tarifa Tipo


1 1026 30/04/2022 CC 1002496731 VANEGAS CONTRERAS JUAN 5 6.96000 Dependiente

OBSERVACIONES
Si tiene alguna duda con respecto a la tarifa o actividad económica de sus afiliados por favor diríjase a la oficina de POSITIVA más
cercana o comuníquese con nuestra línea gratuita de atención a nivel nacional 01-8000-111-170 y en Bogotá al 3307000.

Cordial saludo,

Gerencia de Afiliaciones y Novedades


Positiva Compañía de Seguros S.A.

C442217C78903D55887762C20B5260D3 Certificado impreso el día 4/29/2022 5:54:41 PM por el portal de empresas Edesk
JUAN ANDRES
VANEGAS CONTRERAS
1002496731

MAYDA YAÑEZ VASQUEZ


60395805
POSITIVA
Compañía de Seguros S.A.
N.I.T 860.011.153-6

CERTIFICA

Verificada la base de datos de la compañía se encontró que el señor (a): JULIO CESAR
MIRANDA ANCHIQUE identificado con Cédula Ciudadanía No. 72254554, de la empresa
MAYDA YAÑEZ VASQUEZ está afiliado(a) a POSITIVA COMPAÑÍA DE SEGUROS desde el
25/05/2022 con riesgo 5 y se encuentra ACTIVO.

Para validar la información emitida en este certificado, visite nuestra página web:
www.positivaenlinea.gov.co y seleccione la opción 'VALIDAR CERTIFICADOS'. Ingrese el
siguiente código (válido por un mes): 202201015393954.

Dada en Bogotá, a los 26 días del mes de mayo de 2022

Cordialmente

GERENCIA DE AFILIACIONES Y NOVEDADES


POSITIVA COMPAÑÍA DE SEGUROS S.A.

Impreso por Internet el 26/05/2022 03:58:06 p. m.


ISCDC: 26/05/2022 03:58:06 p. m.
COMPROBANTE DE RADICACIÓN DE LA AFILIACIÓN DEL DIA 09/05/2022

DATOS DE LA EMPRESA
Tipo documento: NI Número de documento: 79270145 Cédula Usuario: CC 79270145
Nombre: RODRIGO TALERO BARRERO
Dirección: CRA 3 NO 6 -17 INT 4
Departamento: CUNDINAMARCA Municipio: SOPO
Correo electrónico: YEIMMYTALERO86@HOTMAIL.COM
Teléfono: 3154676537 Tarifa: 6.960
Actividad Económica: 5454302 TRABAJOS DE INSTALACION DE EQUIPOS LAS EMPRESAS DEDICADAS A ACTIVIDADES DE
CONSTRUCCION NECESARIAS PARA HABILITAR LAS EDIFICACIONES Y LAS OBRAS CIVILES

DATOS DEL USUARIO QUE REALIZA LA RADICACIÓN


Cédula Usuario Nombres y Apellidos del Usuario
CC 79270145 RODRIGO TALERO BARRERO

DATOS AFILIADOS RADICADOS

Radicado Cobertura Documento Nombre Trabajador Riesgo Tarifa Tipo


1 92 10/05/2022 CC 1049948076 JARABA FERNANDEZ KEINER 5 6.96000 Dependiente

OBSERVACIONES
Si tiene alguna duda con respecto a la tarifa o actividad económica de sus afiliados por favor diríjase a la oficina de POSITIVA más
cercana o comuníquese con nuestra línea gratuita de atención a nivel nacional 01-8000-111-170 y en Bogotá al 3307000.

Cordial saludo,

Gerencia de Afiliaciones y Novedades


Positiva Compañía de Seguros S.A.

2CB4E8D3F2A0D444B5790555BDEC8361 Certificado impreso el día 5/9/2022 8:25:18 AM por el portal de empresas Edesk
KEINER CARMELO
JARABA FERNANDEZ
1049948076

RODRIGO TALERO BARRERO


79270145
POSITIVA
Compañía de Seguros S.A.
N.I.T 860.011.153-6

CERTIFICA

Verificada la base de datos de la compañía se encontró que el señor (a): LUIS ALBERTO
SUAREZ ZUÑIGA identificado con Cédula Ciudadanía No. 9155769, de la empresa RODRIGO
TALERO BARRERO está afiliado(a) a POSITIVA COMPAÑÍA DE SEGUROS desde el 09/04/2022
con riesgo 5 y se encuentra ACTIVO.

Para validar la información emitida en este certificado, visite nuestra página web:
www.positivaenlinea.gov.co y seleccione la opción 'VALIDAR CERTIFICADOS'. Ingrese el
siguiente código (válido por un mes): 202201014417630.

Dada en Bogotá, a los 29 días del mes de abril de 2022

Cordialmente

GERENCIA DE AFILIACIONES Y NOVEDADES


POSITIVA COMPAÑÍA DE SEGUROS S.A.

Impreso por Internet el 29/04/2022 12:15:34 p. m.


ISCDC: 29/04/2022 12:15:34 p. m.
COMPROBANTE DE RADICACIÓN DE LA AFILIACIÓN DEL DIA 21/04/2022

DATOS DE LA EMPRESA
Tipo documento: NI Número de documento: 60395805 Cédula Usuario: CC 60395805
Nombre: MAYDA YAÑEZ VASQUEZ
Dirección: CL 3AN 7B 140URALTAMIRA
Departamento: NORTE DE SANTANDER Municipio: LOS PATIOS
Correo electrónico: obras.maleja@gmail.com
Teléfono: 5801473 Tarifa: 6.960
Actividad Económica: 5455901 OTROS TRABAJOS DE TERMINACION Y ACABADO

DATOS DEL USUARIO QUE REALIZA LA RADICACIÓN


Cédula Usuario Nombres y Apellidos del Usuario
CC 60395805 MAYDA YAÑEZ VASQUEZ

DATOS AFILIADOS RADICADOS

Radicado Cobertura Documento Nombre Trabajador Riesgo Tarifa Tipo


1 1024 22/04/2022 CC 1045686107 MELO IMBET RICHARD 5 6.96000 Dependiente

OBSERVACIONES
Si tiene alguna duda con respecto a la tarifa o actividad económica de sus afiliados por favor diríjase a la oficina de POSITIVA más
cercana o comuníquese con nuestra línea gratuita de atención a nivel nacional 01-8000-111-170 y en Bogotá al 3307000.

Cordial saludo,

Gerencia de Afiliaciones y Novedades


Positiva Compañía de Seguros S.A.

54266360E2C4BA2EF47EBBEFABAB859F Certificado impreso el día 4/21/2022 9:12:06 AM por el portal de empresas Edesk
RICHARD MANUEL
MELO IMBET
1045686107

MAYDA YAÑEZ VASQUEZ


60395805
POSITIVA
Compañía de Seguros S.A.
N.I.T 860.011.153-6

CERTIFICA

Verificada la base de datos de la compañía se encontró que el señor (a): TOMAS LEON
SAAVEDRA identificado con Cédula Ciudadanía No. 5021109, de la empresa MAYDA YAÑEZ
VASQUEZ está afiliado(a) a POSITIVA COMPAÑÍA DE SEGUROS desde el 18/03/2022 con
riesgo 5 y se encuentra ACTIVO.

Para validar la información emitida en este certificado, visite nuestra página web:
www.positivaenlinea.gov.co y seleccione la opción 'VALIDAR CERTIFICADOS'. Ingrese el
siguiente código (válido por un mes): 202201013343673.

Dada en Bogotá, a los 17 días del mes de marzo de 2022

Cordialmente

GERENCIA DE AFILIACIONES Y NOVEDADES


POSITIVA COMPAÑÍA DE SEGUROS S.A.

Impreso por Internet el 17/03/2022 03:59:04 p. m.


ISCDC: 17/03/2022 03:59:04 p. m.
POSITIVA
Compañía de Seguros S.A.
N.I.T 860.011.153-6

CERTIFICA

Verificada la base de datos de la compañía se encontró que el señor (a): WILFREDO CUELLO
CARO identificado con Cédula Ciudadanía No. 1143246584, de la empresa MAYDA YAÑEZ
VASQUEZ está afiliado(a) a POSITIVA COMPAÑÍA DE SEGUROS desde el 25/05/2022 con
riesgo 5 y se encuentra ACTIVO.

Para validar la información emitida en este certificado, visite nuestra página web:
www.positivaenlinea.gov.co y seleccione la opción 'VALIDAR CERTIFICADOS'. Ingrese el
siguiente código (válido por un mes): 202201015394015.

Dada en Bogotá, a los 26 días del mes de mayo de 2022

Cordialmente

GERENCIA DE AFILIACIONES Y NOVEDADES


POSITIVA COMPAÑÍA DE SEGUROS S.A.

Impreso por Internet el 26/05/2022 03:59:29 p. m.


ISCDC: 26/05/2022 03:59:29 p. m.
POSITIVA
Compañía de Seguros S.A.
N.I.T 860.011.153-6

CERTIFICA

Verificada la base de datos de la compañía se encontró que el señor (a): YESID MANUEL
HERNANDEZ BARRETO identificado con Cédula Ciudadanía No. 72311038, de la empresa
MAYDA YAÑEZ VASQUEZ está afiliado(a) a POSITIVA COMPAÑÍA DE SEGUROS desde el
15/03/2022 con riesgo 5 y se encuentra ACTIVO.

Para validar la información emitida en este certificado, visite nuestra página web:
www.positivaenlinea.gov.co y seleccione la opción 'VALIDAR CERTIFICADOS'. Ingrese el
siguiente código (válido por un mes): 202201013258875.

Dada en Bogotá, a los 14 días del mes de marzo de 2022

Cordialmente

GERENCIA DE AFILIACIONES Y NOVEDADES


POSITIVA COMPAÑÍA DE SEGUROS S.A.

Impreso por Internet el 14/03/2022 08:54:00 a. m.


ISCDC: 14/03/2022 08:54:00 a. m.
COLFONDOS S.A. PENSIONES Y CESANTIAS

CERTIFICA QUE:

El(la) Señor(a) CARLOS ALBERTO AVILA GUTIERREZ identificado(a) con C.C No. 1.047.221.679,
se encuentra afiliado(a) al Fondo Pensiones Obligatorias NIT 800.227.940-6.

Se expide la presente certificación a solicitud del afiliado(a) el día 29 de abril del 2022.

El presente certificado es emitido como un archivo PDF y contiene una firma digitalizada válida para
todos sus efectos de conformidad con lo dispuesto en la Ley 527 de 1999.

Cualquier inquietud adicional no dude en escribirnos a través de nuestro portal transaccional


www.colfondos.com.co opción contáctanos, o comuníquese con nuestro Contact Center a través de
las siguientes líneas Bogotá 7484888, Barranquilla 386 9888, Bucaramanga 698 5888, Cali 489
9888, Cartagena 694 9888, Medellín 604 2888 y en el resto del país 604 2888.
FORMULARIO ÚNICO DE AFILIACIÓN Y REGISTRO DE NOVEDADES AL SGSSS

No de Radicacion Fecha de Radicación


4008216220 2|7|0|4|2|0|2|2

I. DATOS DEL TRÁMITE (Lea las instrucciones que se encuentran anexas al fromulario antes de diligenciarlo) Página 1 de 2

1.tipo de tramite 2.Tipo afiliacion -Cotizante Cabeza de familia 3.Regimen


A. Individual:
-Beneficiario afiliado adicional A.Contributivo
A. Afiliación B.Reporte de Novedades B. Colectiva B. Institucional B. De oficio B.Subsidiado
4. Tipo de afiliado 5. Tipo de cotizante Codigo
(a registrar por la EPS) 1
A. Cotizante B. Cabeza de Familia C. Beneficiario A. Dependiente B. Independiente C. Pensionado
A. AFILIACIÓN
II. DATOS BÁSICOS DE IDENTIFICACIÓN (del cotizante o cabeza de familia)
6.Apellidos y nombres
AVILA GUTIERREZ CARLOS ALBERTO
Primer apellido Segundo apellido Primer nombre Segundo nombre
7.Tipo documento de Identidad 8.Número del documento de Identidad 9.Sexo 10.Fecha de nacimiento
CC 1047221679 Femenino Masculino 2|0|0|4|1|9|8|6

III. DATOS COMPLEMENTARIOS


Datos personales
11.Etnia 12.Discapacidad 13.Puntaje SISBEN 14.Grupo de poblacion especial
6 Tipo Condicion
15. Administradora de riesgos Laborales - ARL 16. Administradora de Pensiones 17. Ingreso base de cotizacion - IBC

POSITIVA COMPAÑIA DE SEGUROS PORVENIR FPC 1000000


18.Residencia
8133368 CUELLARSHIRLY@HOTMAIL.COM
CL 99 8C 206
Dirección Telefono fijo Telefono celular Correo electronico
BARRANQUILLA Urbana ATLANTICO
Municipio/Distrito zona Localidad / comuna Departamento
Rural
IV. DATOS DE IDENTIFICACIÓN DE LOS MIEMBROS DEL NUCLEO FAMILIAR
Datos básicos de identificación del cónyuge o compañero(a) permanente cotizante
19. Apellidos y nombres completos
Primer apellido Segundo apellido Primer nombre Segundo nombre
20. Tipo documento de identidad 21. Número documento identidad 22. Sexo 23. Fecha de nacimiento
Femenino Masculino

Datos básicos de identificación de los beneficiarios y de los afiliados adicionales


24. Apellidos y nombres
Primer apellido Segundo apellido Primer nombre Segundo nombre
B1
B2
B3
B4
B5
25. Tipo documento de identidad 26. Número de identidad 27.Sexo 28.Fecha de nacimiento
Femenino Masculino
B1
B2
B3
B4
B5
Datos complementarios
31. Discapacidad Condición
29.Parentesco 30. Etnia Tipo
F N M T P
B1
B2
B3
B4
B5
32. Datos de residencia
Zona 33.Valor de la UPC del afiliado
Municipio/Distrito Departamento Teléfono Fijo y/o celular
Urbana Rural adicional (a registrar por la EPS)
B1
B2
B3
B4
B5
Seleccion de la IPS Primaria
34. Nombre de la Institución Prestadora de Salud - IPS Codigo de la IPS(a registrar por la EPS)
C VS PRADO - VS UOD PRADO VSPRADO - VSUODPRADO
B - -
B - -
B - -

V. DATOS DE IDENTIFICACION DEL EMPLEADOR Y OTROS APORTANTES DE LAS ENTIDADES RESPONSABLES DE LA AFILIACION COLECTIVA,INSTITUCIONAL O DE OFICIO
36. Tipo de 38. Tipo de aportante o pagador de
35. Nombre o razón social 37. Numero de docuemnto de Identificación
identificación pensiones(a registrar por la EPS)

RODRIGO TALERO BARRERO CC 79270145 01


39.Ubicación
CL 99 3 21 ESTE 2492389 YEIMMYTALERO87@HOTMAIL.COM BOGOTA BOGOTA
Dirección Teleéfono Correo electrónico Municipio/distrito Departamento
M-PYGA-F001 V 1.0-2018
No de Radicacion
4008216220
Página 2 de 2

B. REPORTE DE NOVEDADES
40. Tipo de Novedad
1. Modificación datos básicos de identificación 11. Vinculación a una entidad autorizada para realizar afiliaciones colectivas
2. Corrección datos básicos de identificación 12. Desvinculación de una entidad autorizada para realizar afiliaciones colectivas
3. Actualización documento de identidad 13. Movilidad: A. Régimen Contributivo
4. Actualización y/o corrección datos complementarios B. Régimen Subsidiado
5. Terminación de la inscripcion en la EPS. 14.Traslado: A. Mismo régimen
Código: B. Diferente régimen
6. Reinscripción en la EPS 15. Reporte de fallecimiento
7. Inclusión de beneficiarios o de afiliados adicionales 16.Reporte del tramite de protección al cesante
9. Inicio de relación laboral o adquisición de condiciones para cotizar 17. Reporte de la calidad de pre-Pensionado
8. Exclusión de beneficiarios o de afiliados adicionales 18. Reporte de la calidad del pensionado
10. Terminación de la relacion laboral o perdida de las condiciones para seguir cotizando
VI. DATOS PARA EL REPORTE DE LA NOVEDAD
41. Datos básicos de la identificación
Primer apellido Segundo apellido Primer nombre Segundo nombre
Tipo documento Número documento
Sexo Fecha de nacimiento 42.Fecha
de Identidad de Identidad
Femenino Masculino 2|7|0|4|2|0|2|2
44.Motivo de traslado
43.EPS anterior 45.Caja de Compensación Familiar o pagador de pensiones
Código:

VII. DECLARACIONES Y AUTORIZACIONES


46. Declaración de dependencia económica de los beneficiarios y afiliados adicionales.
47. Declaración de la no obligación de afiliarse al Régimen Contributvo,Especial o de Excepción.
48. Declaración de existencia de razones de fuerza mayor o caso fortuito que impiden la entrega de documentos que acreditan la condición de beneficiarios.
49. Declaración de no internación del cotizante,cabeza de familia ,beneficiarios o afiliados adicionales en una Institución Prestadora de Salud .
50. Autorización para que la EPS solicite y obtenga datos y copia de la historia clinica del cotizante o cabeza de familia y de sus beneficiarios o afiliados adicionales.
51. Autorización para que la EPS reporte la información que se genere de la afiliación del reporte de novedades a la base de datos de afiliados vigente y a las entidades públicas que poir sus funciones la requieran
52. Autorización para que la EPS maneje los datos personales del cotizante o cabeza de familia y de sus beneficiarios o afiliados adicionales, de acuerdo con lo previsto en la ley 1581 de 2012 y el Decr eto 1377 de
2013
53. Autorización para que la EPS envie información al correo electronico o celular como mensaje de texto

VIII. FIRMAS

55. El empleador aportante o entidad responsable de la afiliación colectiva institucional o


54. Cotizante o cabeza de familia o beneficiario
de oficio
IX.ANEXOS
56.Anexo Copia del documento de identidad: CN. RC. TI. CC. PA. CE. CD. SC.
Cantidad: Total: 0

57. Copia del dictamen de incapacidad permanente emitido por la autoridad competente.
58. Copia registro civil de matrimonio, o de la escritura pública,acta de conciliación o sentencia judicial que declare la union marital.
59. Copia de la escritura pública o sentencia judicial que declare el divorcio ,sentencia judicial para que declare la separación de cuerpos y escritura pública,acta de conciliación o sentencia judicial que declare la
terminación de la union marital.
60. Copia certificado de adopción o acta de entrega del menor
61.Copia orden judicial o acto administrativo de custodia.
62.Documento en que conste la perdida de la patria potestad, o el certificaco de defunción de los padres o la declaración suscrita por el cotizante sobre la ausencia de los padres.
63.Copia de la autorización de traslado por parte de la Superintendencia Nacional de Salud
64.Certificación de vinculación a una entidad autorizada para realizar afiliaciones colectivas.
65.Copia del acto administrativo o providencia de las autoridades competentes en la que consiste la calidad de beneficiario o se ordene la afiliación de oficio.

X. DATOS A SER DILIGENCIADOS POR LA ENTIDAD TERRITORIAL


66. Identificación de la 67. Datos del SISBEN
Entidad Territorial Número ficha Puntaje Nivel 68. Fecha de radicación 69. Fecha de validación
Código del municipio Código del Departamento

70. Datos funcionario que realiza la validación


Primer apellido Segundo apellido Primer nombre Segundo nombre

71.Firma del funcionario


Tipo documento de identidad Número documento de identidad

Observaciones
Recuerde que la firma, al final del formulario, valida las declaraciones marcadas y/o diligenciadas en el capítulo VII Declaraciones y IX. Autorizaciones, asi como la veracidad de las demás información
registrada.
M-PYGA-F001 V 1.0-2018
9008648101 23639033
9008648101
04 04 2022
X X X X
X

FERNANDEZ BARRIOS JOHN EDUARDO

CC 80716645 X 15 11 1980

SEGUROS DE VIDA ALFA S.A.

$1.000.000

RODRIGO TALERO CC 79270145


NT BOGOTA DISTRITO CAPITAL
CL 87 8 64

04 04 2022

CARGO: AYUDANTE DE OBRA

Cambio Empleo
9008662598 23664361
9008662598
06 04 2022
X X X
X X

SUAREZ ZUÑIGA LUIS ALBERTO

CC 9155769 X 06 11 1974

SEGUROS DE VIDA ALFA S.A.

$1.000.000

RODRIGO TALERO CC 79270145


NT BOGOTA DISTRITO CAPITAL
CL 87 8 64

X
X

06 04 2022

CARGO: AYUDANTE DE OBRA

Cambio Empleo
COLFONDOS S.A. PENSIONES Y CESANTIAS

CERTIFICA QUE:

El(la) Señor(a) JOHN EDUARDO FERNANDEZ BARRIOS identificado(a) con C.C No. 80.716.645,
se encuentra afiliado(a) al Fondo Pensiones Obligatorias NIT 800.227.940-6.

Se expide la presente certificación a solicitud del afiliado(a) el día 29 de abril del 2022.

El presente certificado es emitido como un archivo PDF y contiene una firma digitalizada válida para
todos sus efectos de conformidad con lo dispuesto en la Ley 527 de 1999.

Cualquier inquietud adicional no dude en escribirnos a través de nuestro portal transaccional


www.colfondos.com.co opción contáctanos, o comuníquese con nuestro Contact Center a través de
las siguientes líneas Bogotá 7484888, Barranquilla 386 9888, Bucaramanga 698 5888, Cali 489
9888, Cartagena 694 9888, Medellín 604 2888 y en el resto del país 604 2888.
SOCIEDAD ADMINISTRADORA DE FONDOS DE PENSIONES Y CESANTÍAS
PORVENIR S.A.
En su condición de administradora del
FONDO DE PENSIONES Y CESANTÍAS PORVENIR
NIT 800.144.331-3

CERTIFICA QUE:

KEINER CARMELO JARABA FERNANDEZ, identificado(a) con cédula de ciudadanía 1.049.948.076, se


encuentra afiliado(a) al Fondo de Pensiones Obligatorias Porvenir y al Fondo de Cesantías Porvenir.

La presente certificación se expide el 9 de Mayo del 2022.

Cordialmente,

Gerencia de Clientes

Tenga en cuenta:
En este momento de su vida, lo que más le conviene es estar en un fondo privado como Porvenir, ¿por que? porque está
acumulando semanas, ahorrando dinero y obteniendo rendimiento.
SOCIEDAD ADMINISTRADORA DE FONDOS DE PENSIONES Y CESANTÍAS
PORVENIR S.A.
En su condición de administradora del
FONDO DE PENSIONES OBLIGATORIAS PORVENIR
NIT 800.224.808-8

CERTIFICA QUE:

LUIS ALBERTO SUAREZ ZUÑIGA, identificado(a) con cédula de ciudadanía 9.155.769, se encuentra
afiliado(a) al Fondo de Pensiones Obligatorias Porvenir.

La presente certificación se expide el 29 de Abril del 2022.

Cordialmente,

Gerencia de Clientes

Tenga en cuenta:
Es fundamental que revise periódicamente su Historia Laboral, el capital ahorrado y las semanas que tiene registradas, si
presenta inconsistencias, ingrese a www.porvenir.com.co y actualice su Historia Laboral.

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