PATOLOGÍA TUMORAL

CONDROMATOSIS SONOVIAL PRIMARIA DE LA ARTICULACIÓN

TEMPOROMANDIBULAR

La condromatosis sinovial (CS), es una rara artropatía benigna de clínica bastante inespecífica,
suele afectar articulaciones de huesos largos como la rodilla, el codo y la cadera, siendo su
ocurrencia en la articulación temporomandibular (ATM), aún menos frecuente. Se presenta
generalmente de manera unilateral, sin embargo existen casos reportados de presentación
bilateral. Esta condición se caracteriza por ser un trastorno metaplásico del tejido conectivo
sinovial que suele manifestarse con la formación de pequeños y múltiples nódulos, los que
posteriormente pueden desprenderse y liberarse hacia el espacio intraarticular, e incluso
calcificarse formando cuerpos libres dentro de la articulación.
Etiología:
 La CS primaria, sin factores etiológicos identificables, de comportamiento más agresivo; y
una forma secundaria, asociada a irritación de los tejidos sinoviales (trauma e infección), de
comportamiento más pasivo.
 La CS tiene un predominio de mujeres por sobre los hombres, afectando principalmente a la
cuarta y quinta década de vida.
Características clínicas:
 No presenta clínica patognomónica por lo que los signos y síntomas son bastante
inespecíficos. Suele manifestarse como dolor, aumento de volumen, limitación en apertura
mandibular, sonidos articulares y desviaciones. La compleja expresión de esta condición
usualmente retrasa el diagnóstico, desde unas pocas semanas a varios años. Usualmente los
clínicos inclinan sus diagnósticos por neoplasias parotídeas o disfunción temporomandibular.
 Algunas lesiones agresivas pueden erosionar parte de la capsula y superficies óseas
invadiendo áreas vecinas. Si el espacio articular superior está comprometido, el tejido puede
erosionar parte del hueso temporal, extendiéndose hacia la fosa craneal media. Debido al
desafío que toma el diagnóstico de esta condición, su potencial comportamiento agresivo y la
necesidad de descartar otros procesos más ominosos como patología neoplásica.
Exámenes de diagnóstico:
 Se describen hallazgos como irregularidades de superficies, esclerosis de cóndilo mandibular
y fosa glenoidea, presencia de cuerpos calcificados libres, y ensanchamiento del espacio
articular. Sin embargo, no siempre hay evidencia de cuerpos libres.
 El estudio mediante TC, nos permite determinar la extensión de la lesión, ensanchamiento
del espacio articular, pesquisar cambios en tejidos óseos, identificar cuerpos libres cuando se
encuentran parcial o totalmente calificados, sin embargo, carece de exactitud para detectar
 tejidos condroides o cuando la enfermedad se encuentre en un periodo temprano de
desarrollo.
 El examen de predilección para análisis de tejidos blandos es la RNM. Esta nos permite
determinar y distinguir planos tisulares, defectos óseos, masas hipertensas, cuerpos libres,
efusiones, otorgando una mejor visión de la anatomía del disco y cápsula articular.
 La TC puede definir el tamaño, forma y localización de los cuerpos libres, aunque la prueba
de elección es la RM, que permite el diagnóstico diferencial con otros trastornos
proliferativos sinoviales, delimita la extensión de la lesión, localiza los condromas y
confirma el origen sinovial de la lesión.11,12 Es especialmente útil cuando se sospecha
extensión intracraneal, para valorar la proximidad y afectación de la duramadre y planificar
la cirugía.
 En las pruebas de imagen, la radiografía panorámica evidenciaba un cóndilo
ligeramente irregular, respecto al contralateral (Fig. 2).
 El mejor procedimiento diagnóstico es el artroscópico. Demostrará la presencia
de cuerpos libres intraarticulares de naturaleza condroide, así como posibles
áreas metaplásicas sinoviales.5 El número de cuerpos libres puede sugerir el
diagnóstico:14 la mayoría de pacientes con CS primaria tienen más de 10
cuerpos libres, mientras que el resto de patologías suelen contener menos de 3.

Tratamiento:
 El tratamiento más común es el quirúrgico a través de cirugía artroscópica o artrotomía, o
una combinación de ambos. El objetivo es la remoción completa de los cuerpos libres y una
adecuada sinovectomía, eliminando así la posibilidad potencial de recurrencia.
 La menistectomía solo estaría indicada en casos donde el daño vaya más allá de la capacidad
regenerativa como en un trastorno degenerativo avanzado y/o perforaciones graves. La
recurrencia es casi nula y se asocia a la remoción incompleta de nódulos cartilaginosos.
 En los casos en que se presente un comportamiento agresivo con crecimiento extra capsular,
el tratamiento de elección es la cirugía abierta.

 El tratamiento se basa en la exploración quirúrgica abierta o artroscópica, con retirada

de los cuerpos libres y sinovectomía parcial de las áreas inflamadas y metaplásicas. 5 La
vía artroscópica sería el método de elección si las pruebas de imagen demuestran
afectación exclusiva del espacio superior, sin afectación extraarticular y con un tamaño
de los nódulos menor de 2-3 mm, retirando los condromas por la cánula de
instrumentación y efectuando una abrasión de las áreas de sinovial afectadas. Sin
embargo, no permite evacuar cuerpos libres de gran tamaño y la recidiva puede ser más
frecuente.3,7,8

 Ante nódulos extraarticulares en zonas de difícil acceso puede considerarse una actitud
conservadora. Si no tienen relación con la sinovial, pueden permanecer asintomáticos y
con el mismo tamaño durante años.6

 Hay pacientes con una historia de larga evolución en los que la CS tiene un
comportamiento localmente destructivo, con erosión de la fosa glenoidea o infratemporal
y extensión hacia la fosa cerebral media; aunque se mantiene extradural, se han
descrito erosiones óseas masivas, con desplazamiento de estructuras y parálisis del
 nervio facial.7,9,11,12,15 En estas situaciones el diagnóstico diferencial debe realizarse con
procesos neoplásicos. Se debe asegurar el control local y la exéresis completa que
permita su análisis posterior, para descartar malignidad, y evitar el riesgo de
degeneración de la lesión residual.11,12

El tratamiento estándar en los pacientes con CS es quirúrgico, a través de cirugía artroscópica,

artrotomía o una combinación de ambos procedimientos. El objetivo es la extirpación completa
de los cuerpos libres intraarticulares asociada a una adecuada sinovectomía, destruyendo así el
tejido con potencial para recidiva14. Los casos en los que se produce una recidiva de la
enfermedad podrían estar relacionados con una inadecuada extirpación del tejido patológico
articular. Aunque algunos autores están a favor de realizar discectomía en aquellos casos con
afectación de ambos compartimentos articulares5, nosotros creemos que la extirpación de este
solo estaría indicada ante la presencia de procesos degenerativos avanzados del disco y/o con
graves perforaciones no subsidiarias de reparación quirúrgica. De igual forma, el remodelado o
fresado de las superficies articulares podría estar indicado en aquellas situaciones que cursaran
con erosión de estas. Por último, la condilectomía, considerada como una alternativa quirúrgica
por algunos autores5, nos parece una técnica desproporcionada en relación con el proceso
patológico referido.
CONDROMA DE LA ARTICULACIÓN TEMPOROMANDIBULAR

Los condromas son tumores benignos de origen mesenquimatoso compuestos por múltiples
nódulos de cartílago hialino maduro. Se presentan como una tumoración preauricular, de lento
crecimiento progresivo que eventualmente produce una sintomatología de disfunción auricular.
Los tumores cartilaginosos de la ATM son aún menos comunes, siendo principalmente
condromas. Otros tipos histológicos menos frecuentes son el fibroma condromixoide, el
condroblastoma, el condrosarcoma, la conromatosis sinovial y los ganglios o quistes sinoviales,
que son el resultado de una hernia de la cápsula sinovial.
La rareza de los tumores cartilaginosos de la ATM, su carácter indoloro y su aspecto radiológico
anodino dificultan su diagnóstico. Existen tres tipos de condromas articulares: los encondromas,
que se sitúan en la médula, que para muchos autores representan una variante de la hiperplasia
condilar; condromas yuxtaarticulares o pereostales, ubicados en la periferia de la articulación; y
los condromas extraesqueléticos o de partes blandas, que se sitúan fuera de la articulación.
Histológicamente se caracterizan por masas lobuladas parcialmente subdivididas en nódulos de
cartílago hialino inmersos en un estoma fibroso. Frecuentemente hay focos de calcificación e
incluso osificación.
Etiología:
Los condromas de ATM publicados corresponden a osteocondromas, diagnosticados
radiológicamente por un crecimiento circular u ovoide en la cabeza del cóndilo. Algunos autores
consideran que se trata de una exostosis osteocartilaginosa debida a una alteración del desarrollo
por una falla en la dirección de crecimiento del cartílago epifisario, que conduce a exotosis en las
superficies óseas.
Diagnóstico:
La dificultad de un diagnóstico preoperatorio en el caso que presentamos se basa en la
localización y el aspecto histológico que, a priori, son incompatibles. Desde el punto de vista
clínico inicialmente el diagnóstico diferencial sugería un adenoma pleomorfo de la glándula
parótida. Los cambios condromatósicos del adenoma pleomorfo o tumor parotídeo mixto pueden
ser similares a un tumor condroide,
Tratamiento:
El tratamiento es quirúrgico en función del tamaño de los nódulos, pudiéndose eliminar mediante
abordaje artroscópico en los de menor tamaño y siendo necesaria la artrotomía en aquellos
nódulos de mayor tamaño.

OSTEOMA DE LA ARTICULACIÓN TEMPOROMANDIBULAR

Los osteomas son tumores benignos no odontogénicos, constituidos por tejido óseo tanto
compacto como esponjoso. Pueden crecer a partir de la superficie ósea, llamándose osteoma del
periostio o de forma centralizada en el hueso, tratándose de un osteoma endostio. Son de
crecimiento lento, producen dolor, limitación de la apertura bucal, aumento de volumen y
asimetría facial.

Características clínicas:
Dependiendo de la dirección de crecimiento del tumor, puede generar síntomas neurológicos
(cefaleas, neuralgias, parestesias o disestesias si comprimen el nervio dentario), oculares
(exoftalmos, diplopía) y nasales (sinusitis e insuficiencia ventilatoria nasal unilateral). En los
casos que afectan al cóndilo de la mandíbula, pueden ocasionar pseudoanquilosis, desviación
latero mandibular y dolor. Las dificultades que presenta el paciente son de tipo doloroso,
limitación de la apertura bucal, lo que limita los movimientos masticatorios, la alimentación y el
habla.
El osteoma es un crecimiento raro de hueso, de naturaleza benigna que ocurre principalmente debido a la frecuente
deposición de hueso compacto y esponjoso. La etiología del tumor no está clara, pero puede estar relacionada con
anomalías del crecimiento, traumatismos e infecciones o inflamación. En el esqueleto craneofacial, el tumor es
raro. Sin embargo, cuando ocurren en la región de la mandíbula, ocurren principalmente en la mandíbula más que
en el maxilar. En la mandíbula, las regiones del cuerpo, el ángulo y el cóndilo a menudo se ven afectadas. [1] , [2] , [3]

Es una neoplasia esquelética benigna que generalmente se observa en adultos jóvenes menores de 30 años. El
dolor junto con las alteraciones vasomotoras es la característica principal del osteoma. La prevalencia del tumor en
los maxilares es <1%, por lo que es una existencia excepcional muy rara en los huesos de la mandíbula

Características radiológicas:
Radiográficamente suelen observarse como áreas radiopacas, bien definidas. Las imágenes más
utilizadas para su diagnóstico son la radiografía panorámica y la tomografía computarizada,
además de la gammagrafía ósea para confirmar si se encuentra en crecimiento activo o inactivo .
Los exámenes radiográficos más adecuados para el diagnóstico de la lesión son: la radiografía
panorámica y la tomografía computarizada con reconstrucción 3D, las cuales ofrecen una visión
general: del área afectada, de la extensión y la relación con estructuras vecinas como arterias y
nervios.
Etiología:
Afecta principalmente en la segunda y quinta década de la vida, con ligera predilección por el
género masculino, principalmente al ángulo de la mandíbula y huesos faciales, así como también
a los huesos largos. Si el paciente presenta múltiples osteomas mandibulares, debe investigarse la
presencia del síndrome de Fitzgerald-Gardner. Su etiología es controvertida ya que se dice que
su crecimiento se debe a un hipermetabolismo anormal del centro de crecimiento del cóndilo
afectado, donde su desarrollo continúa hasta alcanzar la edad adulta, pero conservando su forma.
Tratamiento:
El tratamiento es quirúrgico a través de la escisión total, donde el margen no debe extenderse
más allá de 1mm, eliminando el centro de crecimiento si está activo, y si ya está instaurada una
deformidad facial debe combinarse con cirugía ortognática y ortodoncia. Una vez realizada, las
recidivas son raras. En los casos asintomáticos y sin repercusión funcional, ni estética, puede
realizarse un seguimiento clínico y radiográfico sin requerir tratamiento

PATOLOGÍA TRAUMÁTICA
ANQUILOSIS DE LA ARTICULACIÓN TEMPOROMANDIBULAR

Se define como la incapacidad de la apertura de la cavidad oral debido a coaliciones entre los
elementos óseos y fibrosos en la región glenoidea.
Etiología:
Se puede relacionar con un trauma en la región condilar que ocasiona desviación mandibular,
con procesos infecciosos del oído por la proximidad de éste a la ATM, procesos inflamatorios
como la artritis reumatoidea, neoplásicos o malignos, entre otras causas. Puede estar asociada a
factores sistémicos como diabetes, inmunosupresión o el uso prolongado de esteroides
sistémicos, sobre todo en la población adulta.
En la población infantil se asocia a procesos infecciosos como la fiebre escarlatina, artritis
séptica, e infección respiratoria. Se describen entre las principales complicaciones en la infancia
los abscesos intracraneales, la ATM y el crecimiento mandibular. Sobre este último se pudiera
pensar, luego de las exploraciones correspondientes, en que puede aparecer una anquilosis
fibrosa, ósea o fibroósea, después de una infección severa no tratada del oído medio y el grado
de inflamación puede variar, de una sinovitis moderada e inflamación capsular, a los cambios
destructivos.
Manifestaciones clínicas:
Algunos pacientes pueden ser asintomáticos, pero por lo general se encuentran dolor a la
masticación, ruidos o chasquidos, dificultades en el movimiento de la articulación que puede
favorecer la aparición de disturbios nutricionales, como consecuencia, problemas en el
crecimiento y desarrollo.
Se describen inconvenientes para conservar la higiene, que puede favorecer los procesos
infecciosos de la cavidad bucal y respiratoria, además de la pérdida de dientes; dificultades en el
habla, respiratorias y deformidades o desfiguración facial que puede ocasionar daño psicológico
a la persona poseedora de este problema de salud.
Diagnóstico clínico:
El especialista durante la entrevista o interrogatorio hará énfasis en la existencia de hábitos
orales, ruidos dentarios durante el sueño, accidentes locales, molestias que dificulten las
actividades funcionales o las cotidianas. También explorará los antecedentes patológicos
personales y el seguimiento de tratamiento medicamentoso al momento de la consulta médica o
aparición de las molestias. En el examen físico debe contemplarse la exploración auditiva y
ocular, la respuesta nerviosa de los pares craneales y la actividad muscular de los músculos
anexos.
Diagnóstico radiográfico:
Entre los exámenes imagenológicos se destacan la radiografía convencional, ortopantomografía,
TAC, gammagrafía ósea, ecografía y la resonancia magnética ya que proporciona imágenes
anatómicas y funcionales de los tejidos duros y blandos de la ATM, la radiografía facilita la
visualización de la pérdida del espacio articular y la deformidad del hueso, no así de la extensión
de la masa anquilosada ni la relación de ésta con las estructuras vasculares. Siendo la TAC un
excelente recurso imagenológico para evaluar los componentes óseos de esta articulación y el
más recomendado para el diagnóstico de alteraciones del cóndilo mandibular y la reconstrucción
tridimensional para la visualización de la afectación que permita planificar la intervención
quirúrgica previendo complicaciones.14,15 Los cortes sagitales y de otro tipo permiten la
observación de los contornos y la extensión de la afectación en tejidos duros sin distorsión.16
Pruebas complementarias:
Los exámenes de laboratorio clínico estarán dirigidos a exploración de biometría hemática tales
como la hemoglobina, el hematocrito, leucocitos, eosinófilos, neutrófilos, plaquetas, entre otros
que se complementarán con estudio inmunológico con Factor Reumatoide y Proteína C Reactiva
y entre los estudios químicos se sugieren la glucemia, urea, creatinina, colesterol, fosfatasa
alcalina, entre otros.
Tratamiento:
Las técnicas quirúrgicas en la actualidad describen un abordaje de la articulación desde una
incisión preauricular, postauricular, endoaural y de ángulo mandibular. Los objetivos del mismo
deben estar encaminados a restaurar la morfología de la articulación, prevenir los avances de la
enfermedad y disminuir la discapacidad instaurada.
De manera que se reconocen como terapéuticas válidas a seguir desde la artroplastia, la resección
en bloque del segmento óseo, la reconstrucción de la articulación, la creación de una nueva
articulación usando o no colgajos rotacionales, el injerto, la fisioterapia temprana y ejercicios.

FRACTURA CONDÍLEA

El cóndilo representa un punto estructural débil en el esqueleto mandibular debido a su forma y

esbeltez de su cuello, y a veces su fractura, al interrumpir la fuerza propulsora traumática, evita
consecuencias más graves como fracturas de la base del cráneo. La posición de la fractura se
relaciona no solo con la localización y la gravedad del trauma, sino también con la posición y
acción de los músculos de la masticación, así como la presencia de elementos dentales.
Etiología:
Cuando una fuerza golpea la mandíbula, ya sea directamente a través de la región condilar o en
sentido anterior, frecuentemente en la zona del mentón, el cuello del cóndilo y las regiones
subcondíleas representan puntos débiles para la resistencia a la transmisión de las fuerzas. Si la
fuerza es suficientemente grande para causar una fractura, varios eventos ocurren
espontáneamente. Permiten que la cabeza del cóndilo se desplace medialmente el que la cápsula
medial sea más débil y la acción del músculo pterigoideo lateral. El cabestrillo pterigo-
masetérico se contraerá, acortando la altura de la rama. Como el músculo se contrae y la cabeza
condilar se desplaza medialmente, el extremo distal del segmento condilar es forzado
lateralmente. Este es el patrón de fracturas más comunes. Estas pueden ocurrir a cualquier nivel
(cabeza del cóndilo, cuello o región subcondílea). Las unilaterales son más comunes, pero
pueden ser bilaterales. La ubicación exacta y el patrón de fractura son eventos aleatorios.

Diagnóstico
Es frecuente encontrar elementos relacionados con traumas de la región mentoniana. Debe
preguntarse sobre los antecedentes patológicos personales, ingestión de medicamentos, hábitos
tóxicos, etc.
Características clínicas:
El paciente frecuentemente refiere:
 Dolor o sensibilidad. A menudo en en el lugar de impacto con la posibilidad de una fractura
directa, o en un sitio distante en el caso de una fractura indirecta.
 Dificultad para masticar. El dolor podría estar limitando la función mandibular o puede haber
una maloclusión o movilidad en el lugar de la fractura.
 Maloclusión. El paciente puede referir una alteración en la mordida, sin embargo, los
pacientes no siempre son fiables y pueden afirmar que la mordida se siente normal cuando no
lo está y viceversa.
Examen físico
 La presencia de áreas de edema facial, equimosis y dolor deben tenerse en cuenta. La
asimetría facial con una desviación del mentón en el plano medio sagital puede estar
presente.
 El clínico debe palpar el movimiento del cóndilo tanto sobre la cara lateral de la articulación
como a través del meato acústico externo y observar el movimiento de la mandíbula. Si una
fractura condilar unilateral está presente, se puede hacer una comparación entre el
movimiento palpable entre ambas regiones articulares. El fracaso para detectar la presencia
de fractura del cóndilo a la palpación, especialmente cuando se asocia con dolor a la misma,
es altamente indicativo de una fractura en esta área. La palpación podrá brindarnos
información sobre la presencia de crepitación. Sin embargo, en el caso de las dislocaciones,
el cóndilo puede no ser palpable. Cualquier desviación significativa en la apertura puede ser
indicativa de fractura subcondílea en el lado al que se desvía la mandíbula. Para evaluar
mejor esta área, el quinto dedo se debe colocar en cada conducto auditivo y se le pide al
paciente que abra y cierre la boca.
 El examen bucal debe buscar la presencia de traumatismos dentales, cambios en la oclusión y
mordida abierta. La limitación a la apertura bucal y desviaciones a la abertura pueden estar
presentes.

Estudio radiográfico:
 Las radiografías panorámicas son también útiles, y se utilizan con frecuencia en la evaluación
de un traumatismo mandibular. El advenimiento de la tomografía computarizada ha
contribuido enormemente a la evaluación y tratamiento del trauma facial.
 Los hallazgos radiológicos típicos son: longitud cóndilo-rama más corta; la presencia de una
línea de fractura radiotransparente o, en el caso de segmentos superpuestos, la presencia de
una doble densidad radiopaca; y la evidencia de contacto prematuro en el lado de la fractura
si la radiografía fue tomada con el paciente en oclusión. Si se requiere información más
precisa de la participación de la articulación temporomandibular, la tomografía
computarizada ofrece una excelente oportunidad para estudiar los detalles de la fractura.

Tratamiento:
 Manejo conservador: Las fracturas no desplazadas (en tallo verde) del proceso condilar que
no están asociadas con maloclusión se pueden manejar con poca intervención. Se debe
indicar a los pacientes una dieta blanda y deben ser seguidos durante varias semanas. Si está
presente un contacto prematuro posterior o se desarrolla durante el período de seguimiento, el
paciente debe ser colocado en fijación máxilo mandibular durante un breve periodo, seguido
de terapia física.
 Tratamiento cerrado: El bloqueo máxilo mandibular se puede establecer con arcos barras
Erich, alambres de Ivy, mediante tornillos de fijación o soportes de ortodoncia. Debemos
comprender que este no es un procedimiento totalmente inocuo. Los pacientes
experimentarán dificultad con el mantenimiento de la nutrición y la higiene bucal. Cuando se
retira el dispositivo de fijación los pacientes tendrán limitaciones en la movilidad articular
que necesita ser tratada con terapia física. La edad del paciente gobierna el tipo de
tratamiento terapéutico. Durante los años de crecimiento algunos autores han encontrado una
mayor capacidad para la recuperación morfofuncional del cóndilo fracturado en comparación
con pacientes adultos. El enfoque de ortopedia funcional siempre se ha practicado en las
fracturas del cóndilo en la edad pediátrica, y para las fracturas intracapsulares y
extracapsulares sin grave dislocación del cóndilo en sujetos adultos.
 Reparación endoscópicamente asistida: los objetivos de las técnicas endoscópicas en el
tratamiento de fracturas condilares son obtener acceso mínimamente invasivo a la región
subcondílea, conseguir una reducción anatómica de los segmentos de la fractura, y mantener
esta reducción con miniplacas. Un enfoque endoscópico debe permitir una incisión más
pequeña y disminuir en gran medida el riesgo de lesión del nervio facial.

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