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(1)
Nombre del empleado: Ap. Paterno Ap. Materno Nombre(s)
(2) (3)
Filiación: (R.F.C.) Clave Presupuestal Completa Categoría
(4)
Lugar de Servicio: Poblacion o Municipio Estado
(5)
Domicilio Particular: Calle y Número Colonia C.P.
Población Estado
(6)
APTITUD CALIFICACIÓN
DISCIPLINA 120
PUNTUALIDAD 120
(7) _____________________________________
Lugar y Fecha
SELLOS
Vo. Bo.