SOLICITO: CERTIFICACION /

RECERTIFICACION EN BPOF del

Establecimiento farmacéutico
XXXXXXXXXXXXXXXXX

M.C. ERICK DE LA TORRE BEJARANO

DIRECTOR REGIONAL DE SALUD (DIRESA) –ANCASH

Yo, XXXXXXXXXXXXXXXXXX, identificado con DNI número XXXXXXXXXXXXXXXX con

domicilio en XXXXXXXXXXXXXXX, Distrito de XXXXXXXXXXXXXX y provincia de
XXXXXXXXXXXXXX, departamento de Ancash, propietario (a) / Representante Legal del
establecimiento farmacéutico XXXXXXXXXXXXXX, situado en XXXXXXXXXXXXXX, con
RUC XXXXXXXXXXXXXX, teléfono XXXXXXXXXXXXXX, correo XXXXXXXXXXXXXX, ante
Usted expongo:
Que, siendo necesario realizar la CERTIFICACION / RECERTIFICACION EN BPOF de mi
establecimiento farmacéutico a fin de cumplir con el Artículo 110° de D.S. 014-2011 SA y
modificatorias y la R.M. 554-2022/MINSA. Autorizo se me notifique mediante cualquier
medio electrónico

Por lo expuesto: Solicito acceder a mi petición.

Huaraz, …. de ……. del 2023.

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NOMBRES Y APELLIDOS

FIRMA

DNI:

Adjunto:
Formato de solicitud de Certificación en BPOF

Copia de R.A. …. De Autorización de Funcionamiento

Copia de Certificado en BPA