Estado Plurinacional de Bolivia

Ministerio de Salud FORM. 003

REGISTRO DE LABORATORIO E IMPORTADORAS
REINSCRIPCIÓN ANUAL DE LABORATORIOS INDUSTRIALES FARMACÉUTICOS
COSMETOLÓGICOS, FIRMAS IMPORTADORAS DE MEDICAMENTOS O DISTRIBUIDORAS

Fecha:

Razón Social de la Empresa:

Resolución Ministerial Número: Fecha de Resolución Ministerial / /

Dirección:
Departamento:

Casilla:

Teléfono:

E-mail:

Actividad de la Empresa:

Registro de la Cámara Nacional de Industria y/o Comercio:

FUDEMPRESA:

Número de Identificación Tributaria - NIT:

Licencia de Funcionamiento de la Honorable Alcaldía Municipal N°.:

REPRESENTANTE LEGAL DE LA EMPRESA:

Nombre y Apellidos Completos:

Carnet de Identidad:

REGENTE FARMACÉUTICO DE LA EMPRESA:

Nombre y Apellidos Completos:

Carnet de Identidad:

Matricula Profesional:

Carnet de Colegido:

Observaciones:

FIRMA FIRMA
REPRESENTANTE LEGAL REGENTE FARMACÉUTICO

ADJUNTAR RECIBO DE PAGO DE LA PRESENTE GESTIÓN

(NOTA LLENAR A MAQUINA)