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GOBIERNO REGIONAL DE ICA

DIRECCIÓN REGIONAL DE EDUCACIÓN ICA


Unidad de Gestión Educativa Local Palpa
I.E. N° 22393 Áreas Técnicas – Changuillo
CÓDIGO MODULAR N° 0492298

FICHA DIAGNÓSTICA DEL ESTUDIANTE

I. DATOS GENERALES:

APELLIDOS Y EDAD
NOMBRES
GRADO SECCIÓN
CORREO LUGAR DE
ELECTRÓNICO RESIDENCIA
SEXO F ( ) M ( ) TELÉFONO
CEL / FIJO
FECHA DE DÍA: MES: AÑO: LUGAR DE
NACIMIENTO NACIMIENTO
DOMICILIO DISTRITO
EN CASO DE TEL
EMERGENCIA ÉFO
A QUIEN
NO
ACUDIR
LUG
AR

II. ASPECTO FAMILIA:

GRAD ¿VI
PAREN APELLIDOS Y ED OCUPA TELÉ
O DE VEN
TESCO NOMBRES AD CIÓN FONO
INSTRU ?
CCIÓN SÍ-NO

PADRE
MADRE
HERMAN
OS

2.2. ¿Con quién vives?


AMBOS SOLO SOLO SOL
PADRES MADRE PADRE O
HERMAN MADRE Y PADRE Y ABU
OS PADRASTRO MADRASTRA ELO
S
TÍOS OTROS
2.3. Las relaciones familiares en tu hogar son:
ARMONI REGULARMENTE CONFLIC VIOLEN
OSAS ARMONIOSAS TIVAS TAS
2.4. ¿Qué problemas presenta el hogar?
RHM/2020
VIOLENCIA ESCASA PROBLEMAS PROBLEMAS
FAMILIAR COMUNICACIÓ ECONÓMICOS DE SALUD
N
OTRO
2.5. Generalmente la dificultad de comunicarte con tu familia es por:
FALTA DE D FALT NO
TEM HAY
TIEMPO ES A DE OR
DE TUS INT COMPR DIFICULT
ADES
PADRES ER ENSIÓN
ÉS

2.6. Cuando haces tus tareas ¿Quiénes te apoyan?


MAMÁ PAPÁ HERMAN TÍOS
OS
HAGO PROFESOR NO TENGO ABU
SOL PARTICULAR A NADIE A ELO
O MI QUIEN ME S
TAR APOYE
EA
TÍOS OTROS

III. ASPECTO LABORAL Y ECONÓMICO:


3.1. ¿Tu papá trabaja?
NO S
Í
TRABAJO TRABAJO COMER TRABAJA EN
PERMANENTE EVENTUAL CIANTE NUESTRA CHACRA
¿Dónde trabaja?
¿En qué trabaja?
3.2. ¿Tu mamá trabaja?
NO S
Í
TRABAJO TRABAJO AMA DE TRABAJA EN
PERMANENTE EVENTUAL CASA NUESTRA CHACRA
¿Dónde trabaja?
¿En qué trabaja?
3.3. ¿Cuánto es el ingreso familiar mensual?
MENOS DE DE 200 A DE 400 A DE 700 A
200 400 700 MÁS
3.4. ¿En qué prioriza sus ingresos tus padres?
ALIM EDUCAC VESTI ARTEFA TELECA
ENTO IÓN DO CTOS BLE
S
Otros
3.5. Condición del estudiantes ¿Trabajas?
NO S
Í
LU OCUPAC HOR
GA IÓN ARIO
R
¿CUÁNTO TE
PAGAN?
3.6. ¿En qué gastas lo que te pagan?
RHM/2020
LE COMP ES GASTOS DIVERSI
DOY RO PARA PARA IR ÓN Y/O
A MIS MI MIS AL RECRE
PADR ROP GASTOS INTERN ACIÓN
ES A DIARIOS ET
Otros

IV. ASPECTO VIVIENDA:


4.1. Tu vivienda es:
PROPIA ALQUILADA ALOJADOS OTROS
4.2. Tu vivienda es de material:
NOBLE (LADRILLO) MADE CHOZ
RA A
4.3. El piso de tu casa es de:
CEMENTO MADE TIER
RA RA
4.4. Número de habitaciones: …………………………………….
4.5. Tu vivienda cuenta con:
COCINA DORMITORIO(S) COMEDOR
SILO / BAÑO BIBLIOTECA PATIO
SALA JARDINES SÓLO UN
CUARTO
4.6. Tu casa tiene servicios de:
AGUA LUZ DESAGÜE TELECABLE INTERNET
4.7. En tu casa tienes:
COMPUTADO TELEVISIÓN DVD
RA
LAVADORA REFRIGERADO COCINA
RA
4.8. ¿A qué distancia se encuentra la Institución Educativa desde tu casa?
MENOS 2 3 4 MÁS DE
DE 1 KILÓME KILÓME KILÓME 5
KILÓMET KILÓMETR
RO TROS TROS TROS OS
4.9. ¿Cómo te trasladas de tu casa al colegio?
CAMINA EN EN EN EN
NDO BICICLE MOTOCIC MOTOT CARRO
TA LETA AXI

RHM/2020
V. ASPECTO DE SALUD:
5.1. Presenta dificultades físicas en la:
VISIÓN AUDITIVA FÍSICO CARDIACA
5.2. Está asegurado en
SEGURO NO ESTOY
ESSALUD OTROS
ESCOLAR ASEGURADO
SIS
5.3. ¿Sufres de alguna enfermedad que requiere tratamiento?

VI. ASPECTO DE ALIMENTACIÓN:


6.2. Consumes al día:
DESAYUNO REFRIGERIO ALMUERZO CE
NA
6.3. Al colegio vas:
HABIENDO SIN TOMAR CON DINERO LLEVANDO
TOMADO DESAYUNO PARA TOMAR MI
DESAYUNO DESAYUNO DESAYUNO
6.4. Prefieres gastar tu propina en:
GOLOSIN GASEOSAS FRUTAS COMIDA PREPARADA
AS
OTROS
6.5. Consumes productos de la localidad o la región:
N S ¿CUÁLES
O Í ?
Si es NO, diga por qué.

VII. ASPECTO ACADÉMICO:


7.1. ¿Eres repitente?
N S ¿POR
O Í QUÉ?
7.2. ¿Has elaborado tu horario de estudio en tu casa?
N S ¿POR
O Í QUÉ?
¿Lo cumples?
N S
O Í
7.3. ¿Cumples tus tareas?
N S ¿POR
O Í QUÉ?

7.4. ¿Tienes un ambiente adecuado en tu casa para el estudio? SÍ N


7.5. ¿Te resulta fácil concentrarte cuando estás estudiando? O
7.6. ¿Elaboras un esquema organizado de los que estás estudiando? SÍ N
O
7.7. ¿Te pones nervioso en el momento de dar examen? SÍ N
7.8. ¿Te distraes con facilidad? O
7.9. ¿Te olvidas fácilmente lo que estudias? SÍ N
7.10. ¿Tienes miedo a expresarte delante de tus compañeros? O
7.11. ¿Te gusta salir a exponer tus trabajos? SÍ N
O
7.12. ¿Logras exponer?
SÍ N
7.13. ¿Tus profesores te enseñaron, cómo realizar una exposición oral? O
7.14. ¿Comprende lo que lees? SÍ N
7.15. ¿Comprendes cuando escuchas en clases? O
7.16. ¿Tienes temor preguntar tus dudas al docente? SÍ N
7.17. ¿Tienes confianza en tus docentes? O
SÍ N
7.18. ¿Cuál es el área que menos te gusta? O
7.19. ¿Cuál es el área que más te gusta? SÍ N
7.20. ¿Cómo desearías que fuesen tus docentes? O
7.21. ¿Cómo no desearías que sea tus docentes? SÍ N
7.22. Los docentes te hacen conocer los las O
SÍ N
O
SÍ N
O
SÍ N
capacidades a desarrollar al inicio de las clases.
VIII. ASPECTO EMOCIONAL:
8. ¿Eres nervioso? S N
1. Í O
8. ¿Eres muy tímido? S N
2. Í O
8. ¿Sientes que nadie te quiere? S N
3. Í O
8. ¿Tienes más de un amigo o amiga? S N
4. Í O
8. ¿Frecuentemente te llaman la atención por interrumpir las clases? S N
5. Í O
8. ¿Obedeces a las instrucciones o indicaciones? S N
6. Í O
8. ¿Te alteras con facilidad? S N
7. Í O
8. ¿Tienes algún familiar que ha fallecido? ¿Quién?....................... S N
8. Í O
8. ¿Te sientes triste por el fallecimiento de algún familiar? S N
9. Í O

IX. ASPECTO SOCIAL:


9.1. Cuando no te gusta la clase ¿te evades del colegio? SÍ N
O
9.2. ¿Te gustan las clases de tus docentes? SÍ N
O
9.3. ¿Cuándo te sientes agredido pierdes el control de tus emociones? SÍ N
O
9.4. ¿Consumiste algún estimulante por curiosidad? (droga, terokal) SÍ N
O
9.5. ¿Si te invitan una copa de licor quieres seguir tomando? SÍ N
O
9.6. ¿Das iniciativas y compartes tus conocimientos? SÍ N
O
9.7. ¿Te gusta ser quien dirige el trabajo en equipo? SÍ N
O
9.8. ¿Te gusta ir al internet porque te gusta ingresar a los juegos? SÍ N
O
9.9. ¿Te gusta el internet porque bajas información para tu estudio? SÍ N
O
9.1 ¿Te gusta ir al internet porque ves pornografía? SÍ N
0. O

X. ASPECTO PERSONAL:
10.1. ¿Frecuentemente tus compañeros no te brindan afecto y
S N
comprensión?
Í O
10.2 ¿En algún momento pensaste en quitarte la vida? S N
. Í O
10.3 ¿Continuamente tienes problemas que has pensado en irte de tu S N
. casa? Í O
10.4. ¿Te gustaría ser mejor que tus padres? S N
Í O
10.5 ¿Te interesa cuidar tu aspecto personal? S N
. Í O
10.6. ¿Recibes orientación vocacional de los docentes? S N
Í O
10.7 Cuando tienes problemas ¿Los compartes con?
.
10.8 ¿Qué carrera profesional te gustaría estudiar?
.
10.9 ¿Qué valores son más importantes para ti?
.

XI. TUS HABILIDADES:


11.1. ¿Qué deporte practicas?

11.2. ¿En qué actividades participas?


CANT DECLAM TEATR DANZ PINTUR
O ACIÓN O A A

XII. ASPECTO DE CONECTIVIDAD:

12.1. Qué tipo de internet cuenta el medio tecnológico que vas a utilizar:

a) Fijo b) recarga/pre pago c) plan ilimitado d) no cuentas con ningún medio.

12.2. ¿A través de que medio te sientes más cómodo participar en tus clases de Aprendo en Casa?

a) televisor b) radio c) web

12.3. Con qué herramientas digitales se te hace más fácil desarrollar tus actividades:

a) Zoom b) Whatsapp c) Facebook live d) google meet

12.4. Con qué dispositivos cuentas para tus clases virtuales:

a) Celular b) tableta c) laptop d) computadora de escritorio

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ESTU DOCENTE
DIAN
TE

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DIRE
CCIÓ
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