Nombre y apellido: Sexo: F / M Fecha de ingreso: / /
Dirección: CP: Fecha de nacimiento: / / Provincia ó Estado: Localidad: Ocupación: Tel: Nacionalidad: Código de restauración, sellante y diente ausente Código de caries de esmalte y dentina ICDAS ICDAS ICDAS 0 No restaurado ni sellado Umbral visual Combinado EPI Completo 1 Sellante parcial. 0 0 0 Sano 2 Sellante completo 1 Mancha blanca / marrón en esmalte seco. A A 3 Restauración color diente 2 Mancha blanca / marrón en esmalte húmedo 4 Restauración con amalgama 3 3 Microcavidad en esmalte seco < 0.5mm B 5 Corona inoxidable. 4 4 Sombra oscura de dentina vista a través del esmalte húmedo con o sin micro-cavidad 6 Corona, carilla, inlay-onlay de porcelana 5 5 Exposición de dentina en cavidad > 0,5mm hasta la mitad de la superficie dental en seco C 7 Restauración perdida o fracturada 6 6 Exposición de dentina en cavidad mayor a la mitad de la superficie dental 8 Restauración temporal (Ionómero vitreo, IRM) Código de caries radicular 97 Diente ausente, extraído por caries E No se puede visualizar la raíz 98 Diente ausente por otras razones 0 Sano 99 No erupcionado 1 Caries sin cavidad. (Pérdida de contorno < 0,5 mm. En la unión cemento-esmalte. UCE). P Implante 2 Caries con cavidad. (Pérdida de contorno > = 0,5 mm. En la unión cemento-esmalte. UCE)