Técnica clara del alineador

yo

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 Sandra Tai, bds, ms, frcd (c)
Profesor Asistente Clínico en Ortodoncia Graduado en
Ortodoncia
Facultad de Odontología
Universidad de Columbia Britanica

Especialista Certificado en Práctica Privada de

Ortodoncia
Vancouver, Columbia Británica

Berlín, Barcelona, Chicago, Estambul, Londres, Milán, Moscú, Nueva Delhi, París, Praga, São
Paulo, Seúl, Singapur, Tokio, Varsovia

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 Datos de catalogación en publicación de la Biblioteca del Congreso

Nombres: Tai, Sandra, autora.

Título: Técnica de alineador claro / Sandra Tai.

Descripción: Hanover Park, IL: Quintessence Publishing Co, Inc., [2018] | Incluye
referencias bibliográficas e indice.
Identificadores: LCCN 2017059487 (imprimir) | LCCN 2017060264 (libro electrónico) | ISBN

9780867157789 (libro electrónico) | ISBN 9780867157772 (tapa dura)

Temas: | MESH: Técnicas de movimiento de dientes - métodos | Retenedores de ortodoncia | Aparatos de

ortodoncia, extraíbles
Clasificación: LCC RK521 (libro electrónico) | LCC RK521 (imprimir) | NLMWU 400 | DDC

617.6 / 43 - dc23

Registro LC disponible en https://lccn.loc.gov/2017059487

© 2018 Quintessence Publishing Co, Inc

Quintessence Publishing Co, Inc 4350

Chandler Drive
Hanover Park, IL 60133
www.quintpub.com

54321

Todos los derechos reservados. Este libro o cualquier parte del mismo no puede ser reproducido, almacenado en un sistema de

recuperación o transmitido en cualquier forma o por cualquier medio, electrónico, mecánico, fotocopiado o de otro modo, sin el permiso

previo por escrito del editor.

Montaje: Leah Huffman

Diseño: Sue Zubek

Producción: Kaye Clemens

Impreso en China

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 DEDICACIÓN
A mis padres, Kim y Shirley, cuya fe, esperanza y amor inquebrantables han sido un pilar de
fuerza para mí a través de los picos y los valles.
del viaje de mi vida.

Al Dr. David Gunaratnam, quien me inspiró a convertirme en ortodoncista

y entregar mi vida al servicio de los demás.

Al Dr. T. Michael Speidel, quien me dio una oportunidad y me dijo que mi

la vida nunca volvería a ser la misma.

Para el Dr. Robert Boyd, pionero y visionario en el campo de las claras

técnica del alineador.

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 CONTENIDO
Prefacio viii

Prefacio ix

1 Una breve historia del aparato de ortodoncia 1

Expresiones de gratitud X

2 Una comparación
y alineadores entre
transparentes 7 dispositivos Edgewise

3 Selección de casos para el tratamiento con alineador transparente 17

4 Diseño de software ClinCheck 23

5 Tratamiento de seguimiento y flujo de trabajo digital 55

6 Solución de problemas, acabado y retención 61

7 Resolución de hacinamiento 81

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 8 Tratamiento de mordida profunda 95

9 Tratamiento de mordida abierta anterior 113

10 Tratamiento de clase II 131

11 Tratamiento de clase III 179

12 Tratamiento de extracción de incisivos inferiores 201

13 Tratamiento de extracción de premolares 223

14 Cirugía ortognática 253

15 Tratamiento interdisciplinario 281

Índice 299

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 PREFACIO
Este libro de texto es una referencia imprescindible para el dentista u ortodoncista que realiza un tratamiento con alineadores
transparentes en su consulta. Por supuesto, hay un gran énfasis en el dispositivo Invisalign debido a su longevidad en el campo y su
dominio durante las últimas dos décadas a medida que el dispositivo se vuelve capaz de un movimiento dental más avanzado.

El libro comienza con una revisión de los aparatos fijos versus los alineadores transparentes y detalla la evolución de los alineadores
transparentes como una progresión natural en nuestra comprensión de cómo realizar un tratamiento de ortodoncia óptimo. El libro
continúa con capítulos que explican los diversos movimientos dentales que se pueden lograr con los alineadores transparentes, con
una comparación de los aparatos Edgewise y los alineadores transparentes en cuanto a sus capacidades. El libro sigue con una
explicación completa de cómo se utiliza el software Invisalign (ClinCheck) para planificar y ejecutar el tratamiento una vez que se ha
realizado un diagnóstico y un plan de tratamiento correctos. Se presta especial atención a la comprensión de cómo los dientes deben
moverse de manera óptima y qué movimientos son más difíciles en comparación con los que son más predecibles.

Luego, el libro pasa a la resolución de problemas, el acabado y la retención, así como a todos los diferentes tipos de movimientos
dentales posibles con alineadores transparentes. Se hacen muchas sugerencias prácticas, incluso cuando está indicada
sobrecorrección versus sobretratamiento. Incluso hay un capítulo que profundiza en la planificación del tratamiento de cirugía
ortognática para el tratamiento de ortodoncia convencional primero versus el tratamiento de cirugía primero. El capítulo final tiene una
excelente discusión sobre el tratamiento interdisciplinario que integra aspectos funcionales restaurativos y oclusales con conceptos
estéticos.

Con mucho, la contribución más destacada de este libro es su redacción sencilla y clara. La Dra. Sandra Tai es sin duda una
ortodoncista muy talentosa, una profesora con experiencia en todos los niveles y una excelente escritora. Todos los ejemplos de casos
utilizados son fotografías de la más alta calidad y muestran los métodos más recientes y eficientes de tratamiento con alineadores
transparentes.
Recomiendo encarecidamente que este nuevo libro forme parte de su biblioteca de referencia.

ROBERT L. BOYD, dds, yo re

Profesor, Departamento de Ortodoncia Arthur A.
Dugoni Facultad de Odontología Universidad del
Pacífico

viii

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 PREFACIO
Los alineadores transparentes son el futuro de la ortodoncia. Sin embargo, debido a los avances en rápida evolución en el campo de la
ortodoncia digital, cualquier texto pronto queda desactualizado, tal vez incluso para cuando se imprime. El desafío es escribir un libro que se
mantenga al día con la tecnología en evolución y que siga siendo un buen recurso para cualquiera que esté aprendiendo los principios
básicos de ortodoncia y la técnica del alineador transparente. Este texto hace precisamente eso, abordando el tratamiento con alineadores
claros desde una perspectiva de diagnóstico y planificación del tratamiento. Analiza principios de ortodoncia probados a lo largo del tiempo,
como la biomecánica, el anclaje y la oclusión, y explica cómo aplicarlos para tratar casos de ortodoncia con alineadores transparentes. Estos
principios deben resistir la prueba del tiempo incluso a medida que la tecnología evoluciona y el dispositivo cambia.

Este texto está destinado a ser un manual de referencia sobre la técnica del alineador transparente. Ortodoncistas, estudiantes graduados de
ortodoncia, dentistas y estudiantes de odontología encontrarán que este es un recurso valioso para aprender cómo funcionan los alineadores
transparentes como un aparato de ortodoncia, ya que el texto establece los principios básicos para la técnica de alineadores transparentes. La sección de
bibliografía incluye las publicaciones más recientes en la investigación de alineadores transparentes.

El texto también está diseñado para ser un manual clínico. Cuando un médico planea tratar un caso particular con alineadores
transparentes, espero que consulte el capítulo pertinente a la maloclusión presente y, con base en la información allí, pueda ( 1) llegar
a un diagnóstico adecuado, 2) programa en un plan de tratamiento adecuado, 3) diseñar los movimientos dentales digitales para
adaptarse a los objetivos del tratamiento, y ( 4) ejecutar el tratamiento clínicamente, solucionar problemas cuando surjan
complicaciones y aplicar técnicas para terminar el caso con un estándar de excelencia.

A medida que aprendemos a aprovechar el poder del mundo digital para mover dientes y diseñar oclusiones con un grado de
precisión que nunca creímos posible, no olvidemos que en el núcleo mismo de nuestra profesión de ortodoncia, estamos cambiando
sonrisas y cambiando vidas.

EL FUTURO ES CLARO.

ix

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 EXPRESIONES DE GRATITUD
“El aprecio es algo maravilloso. Hace que lo excelente de los demás también nos pertenezca a nosotros ”.
- Voltaire

Me gustaría expresar mi profundo agradecimiento a todos los que participaron en la realización de este libro. Para el amigo que
sugirió por primera vez que una carpeta que contenía mis notas de clase parecía un libro de texto; a mi hermana Anne, que se
aseguró de que siguiera escribiendo; a Catherina, quien me animó a acercarme a Quintessence para su publicación; a un amigo que
me compró una pluma especial para autografiar mi libro como expresión de fe; ya otros que me animaron, creyeron en mí y me
apoyaron de formas inconmensurables.

También me gustaría expresar mi gratitud a la Dra. Charlene Tai Loh por su inestimable ayuda en la preparación de la sección de
bibliografía; al Dr. Brandon Huang, quien cubrió el trabajo clínico para mí cuando tuve que escribir; y al increíble equipo de mi práctica
privada que se destaca en la técnica fotográfica y el cuidado del paciente, incluida Stephanie Sarino, que me envió fotografías y
radiografías en cualquier momento del día o de la noche.

Finalmente, a los médicos de todo el mundo que asistieron a mis conferencias y me preguntaron si la información que presenté se
encontraría en un libro, gracias por su inspiración, por su aliento y por ampliar los límites de la innovación junto conmigo.

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 BREVE HISTORIA DE LA
ORTODONCIA
APARATO

EN ESTO Electrodomésticos fijos 2

CAPÍTULO
Alineadores transparentes 4

Direcciones futuras 5

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 1 BREVE HISTORIA DEL APARATO ORTODÓNTICO
un
Figura 1-1 ( a y B) Excavaciones del período etrusco que muestran bandas de metal y ligaduras de alambre de oro que entablillaban los dientes.
Figura 1-2 Bandeau de Fauchard.
ELECTRODOMÉSTICOS FIJOS
La historia de la ortodoncia se remonta a más de 2000 años, lo que la
convierte en la especialidad más antigua en el campo de la
odontología. Alrededor del 300 al 500 a. C., Hipócrates y Aristóteles
reflexionaron sobre las diferentes formas de enderezar los dientes y
abordar otras afecciones dentales. Las excavaciones del período
etrusco revelaron mandíbulas humanas con ligaduras de alambre y
bandas que entablillaban los dientes (Fig. 1-1). En 1728, Pierre
Fauchard, también conocido como el "padre de la odontología
moderna", publicó un libro titulado El Cirujano Dentista.
En el capítulo de ortodoncia, propuso una pieza de metal precioso en
forma de herradura que ayudó a expandir la arcada dental, conocida
como Bandeau de Fauchard Figura 1-2). Se ligó a los dientes con
ligaduras de alambre y se expandieron los arcos dentales para alinear
los dientes.
Tai_Chap_01.indd 2
segundo
Figura 1-3 Diseño de pines y tubos del aparato de "arco de cinta".
En 1901, EdwardAngle fundó la primera escuela de ortodoncia en St
Louis, Missouri. Angle ideó una clasificación simple para la maloclusión
que se usa comúnmente en la actualidad. A principios de la década de
1900, los aparatos fijos se conocían como aparatos de “arco de cinta” y
consistían en bandas de oro formadas alrededor de los dientes
individuales con brackets soldados a la banda (Fig. 1-3). Se utilizaron
ligaduras de alambre y alfileres para asegurar el arco de alambre al
soporte. Se utilizaron metales preciosos que eran blandos y maleables
como el oro y la aleación de plata-níquel.
En las décadas de 1950 y 1960, estas bandas, que alguna vez
fueron relativamente caras, se estaban haciendo de acero inoxidable
(Fig. 1-4). Los aparatos con bandas de arco completo siguieron siendo
la norma hasta que la innovación de la unión directa permitió a los
ortodoncistas adherir directamente un soporte al esmalte. En ese
momento, el aparato de tipo fijo se conocía como aparato de "grado
cero". El ortodoncista tuvo que
5/3/18 11:51 a. M.

Figura 1-4 Electrodomésticos de acero inoxidable de banda completa.
Figura 1-6 Sistema de brackets linguales.
Haga dobleces de primer orden (hacia adentro y hacia afuera), de
segundo orden (punta) y de tercer orden (torque) en el arco para
terminar la oclusión.
En 1970, el Dr. Lawrence Andrews propuso construir la entrada y
salida, la punta y el torque en el aparato mismo, ya sea en la base del
soporte o en la ranura del soporte. Esto eliminó la necesidad de realizar
dobleces en el arco. Esto se conoció como el aparato de “alambre
recto” y sigue siendo el estándar de los aparatos fijos que se utilizan en
la actualidad (Fig. 1-5). Ahora hay muchas prescripciones de brackets
diferentes con diferentes grados de punta y torque disponibles. Los
médicos pueden elegir la prescripción de brackets de su preferencia
según su filosofía de ortodoncia y la mecánica de tratamiento empleada
para mover los dientes.
En 1975, dos ortodoncistas, uno estadounidense y el otro japonés,
desarrollaron independientemente un sistema de brackets y alambres
que se podía colocar
Tai_Chap_01.indd 3
ELECTRODOMÉSTICOS FIJOS
Figura 1-5 Aparato de alambre recto de Andrews con brackets adheridos
directamente a los dientes. (Reproducido con permiso de Alexander RG. The
Alexander Discipline, vol 3: Unusu- al and Difficult Cases. Chicago: Quintessence,
2016.)
Figura 1-7 Brackets cerámicos. (Reproducido con permiso de Alexander RG.
The Alexander Discipline, vol 2: Long- Term Stability. Chicago: Quintessence,
2011.)
en las superficies linguales de los dientes. Los “brackets linguales”, como
se los conocía, se convirtieron en una alternativa estética para los
pacientes que no querían que los brackets fueran visibles. Los sistemas
de brackets linguales también han evolucionado con el tiempo para incluir
imágenes digitales por computadora para ayudar con bases de brackets y
arcos fabricados a medida (Fig. 1-6).
A medida que avanzaba la búsqueda de un aparato de ortodoncia
más estético, los brackets cerámicos y de zafiro estuvieron disponibles
a principios de la década de 1980 (Fig. 1-7). Casi al mismo tiempo, los
nuevos arcos con propiedades elásticas y térmicas como el nitinol, la
aleación de titanio y molibdeno (TMA) y el níquel-titanio activado por
calor eliminaron la necesidad de hacer bucles y dobleces complejos en
el arco. Hoy en día, existe una plétora de variaciones del brackets
gemelos estándar disponibles en diferentes prescripciones, como
autoligables o no autoligables, y están hechos de metal, plástico,
cerámica o zafiro.
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 1 BREVE HISTORIA DEL APARATO ORTODÓNTICO
Figura 1-8 Alineadores transparentes.
A medida que rastreamos la evolución del aparato de ortodoncia
durante los últimos 100 años, podemos ver un cambio distintivo hacia
un aparato de ortodoncia que es más estético, más higiénico, ocupa
menos superficie en los dientes y es capaz de mover los dientes con
precisión hacia adentro. la oclusión final con fuerzas biológicas
compatibles.
ALINEADORES CLAROS
La historia de los alineadores transparentes puede remontarse a 1945,
cuando el Dr. HD Kesling propuso por primera vez un aparato de
posicionamiento de dientes transparente formado al vacío para
movimientos dentales menores. Fue un proceso intensivo en mano de
obra que requirió reposicionar manualmente los dientes en cera, y se
hizo un retenedor transparente formado al vacío para cada movimiento
dental en una serie de etapas hasta que los dientes se alinearon. Esta
técnica fue capaz de realizar una pequeña alineación de los dientes.
Sin embargo, la cantidad de trabajo requerido para la tarea impidió su
uso a gran escala, particularmente para la corrección de maloclusiones
más complejas.
Pasó otro medio siglo hasta que dos estudiantes graduados de la
Universidad de Stanford en 1997 aplicaron gráficos de imágenes por
computadora tridimensionales (3D) al campo de la ortodoncia y crearon
el primer sistema de alineadores transparentes personalizados y
fabricados en masa del mundo. Esta nueva tecnología revolucionó el
mundo de la odontología y la ortodoncia, lanzándolo al siglo XXI.
Existe una clara diferencia entre el cambio evolutivo y el cambio
revolucionario. El cambio evolutivo comprende incremental
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cambios que ocurren gradualmente con el tiempo. La evolución de los
aparatos fijos representa variaciones y mejoras incrementales en un
sistema de abrazaderas y cables que ha tenido lugar durante los
últimos 100 años. El cambio revolucionario, en cambio, es un cambio
transformacional. El cambio revolucionario es profundo, dramático y
perturbador. El cambio revolucionario desafía el pensamiento
convencional y requiere un cambio radical de paradigma en nuestra
mentalidad. La tecnología de alineadores transparentes representa un
cambio revolucionario y transformador en la ortodoncia que desafía el
pensamiento convencional de cómo los ortodoncistas mueven los
dientes. Sin embargo, el advenimiento de la tecnología de alineadores
transparentes no significa que 150 años de principios de ortodoncia ya
no sean válidos. Los principios y conceptos probados por el tiempo de
biología ósea, biomecánica, anclaje y oclusión aún se aplican. Sin
embargo,
Los alineadores transparentes ya han evolucionado desde que
salieron al mercado en 1999. En los primeros días de los alineadores
transparentes, la mayoría de los médicos los entendía como un aparato
de ortodoncia adecuado para el tratamiento de casos de Clase I con
apiñamiento menor, resuelto principalmente con reducción
interproximal. . En la actualidad, los alineadores transparentes de Align
Technology están hechos de un nuevo plástico tripolímero y utilizan
accesorios optimizados (Fig. 1-8). Los dientes se mueven de acuerdo
con sofisticados algoritmos informáticos desarrollados en el programa
de software. Se están desarrollando muchos sistemas de alineadores
transparentes en todo el mundo, y es evidente que este será el futuro
de la ortodoncia.
Es importante entender que claro
El tratamiento con alineadores es una técnica, no un producto.
uct. Existe la idea errónea de que los alineadores transparentes son un
aparato de ortodoncia de "compromiso" que solo es capaz de realizar
movimientos dentales menores. Sin embargo, el sistema de
alineadores transparentes de hoy es un exhaustivo Aparato de
ortodoncia, capaz de tratar una amplia gama de maloclusiones. Los
capítulos restantes de este texto discuten los principios de la técnica
del alineador transparente y guían al médico a través de un proceso de
aprendizaje de cómo aplicar los principios de la ortodoncia a la técnica
del alineador transparente.
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DIRECCIONES FUTURAS
A medida que miramos hacia la evolución futura de la ortodoncia, el
aparato de ortodoncia ideal podría concebirse como un aparato de
ortodoncia hecho a medida, hecho para adaptarse a la morfología y
anatomía de cada diente. Se personalizaría para mover cada diente
individual con exactamente la cantidad de fuerza requerida para
moverlo según la morfología del diente y el área de la superficie de la
raíz. Tendría una biomecánica personalizada y podría ajustar la tasa de
movimiento de los dientes de acuerdo con la fisiología ósea del
individuo. El resultado oclusal final se personalizaría de acuerdo con la
forma del arco dental, la estética de la sonrisa y el soporte de los labios
de los tejidos blandos del individuo. La punta, la torsión, las entradas y
salidas y los contactos oclusales pueden diseñarse de forma única para
cada individuo. Este aparato ideal sería estético, higiénico,
En realidad, la evolución futura de la ortodoncia ya ha llegado al
presente, ya que los alineadores transparentes utilizan tecnología
digital para el diagnóstico, la planificación del tratamiento y el diseño
del resultado oclusal final. Hasta cierto punto, es posible personalizar la
biomecánica organizando los movimientos dentales en una secuencia
específica en el programa de software. La tasa de movimiento de los
dientes también se puede ajustar de acuerdo con la fisiología ósea del
individuo alterando el número de días programado para los cambios de
alineador, dependiendo de la respuesta del individuo al movimiento de
los dientes. La oclusión final configurada en el software se puede
personalizar de acuerdo con la forma del arco dental del individuo y las
preferencias de estética de la sonrisa.
Entonces, si el futuro ya está aquí, ¿a dónde vamos de aquí en
adelante? Como ortodoncistas, se necesita valor para salir de nuestra
zona de confort de la familiaridad de los brackets y alambres para
adoptar una nueva técnica de ortodoncia. Se necesita visión para
desafiar el status quo del pensamiento ortodóncico convencional. Se
necesita innovación para pensar en nuevas formas de mover los
dientes. Finalmente, se necesita diligencia y tiempo para producir una
investigación científica bien diseñada en el campo de los alineadores
transparentes para que podamos continuar practicando la ortodoncia
clínicamente sólida y basada en evidencia. El futuro está en seguir
innovando con pasión para transformar el futuro de nuestra profesión.
Tai_Chap_01.indd 5
BIBLIOGRAFÍA
BIBLIOGRAFÍA
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la era moderna. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2005; 127: 510–515.
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 UNA COMPARACIÓN
ENTRE BORDE
ELECTRODOMÉSTICOS Y

ALINEADORES CLAROS

EN ESTO Fuerza, compromiso y anclaje 8

CAPÍTULO
Inclinaciones de extrusión, intrusión, torsión e inclinación de la
raíz 12

Mecánica de tratamiento 14

Tai_Chap_02.indd 7 5/3/18 11:52 a. M.

 2 UNA COMPARACIÓN ENTRE ELECTRODOMÉSTICOS EDGEWISE Y LOS ALINEADORES CLAROS

TABLA 2-1 Patrones de fuerza, compromiso y anclaje en aparatos fijos versus alineadores transparentes

ELECTRODOMÉSTICOS FIJOS ALINEADORES CLAROS

Fuerza Ejerce un "tirón" en los dientes Ejerce un "empujón" sobre los dientes

Compromiso Arco en el soporte: cuanto más grueso sea Plástico alrededor de los dientes: cuanto más plástico
el cable, mejor será el compromiso envuelva los dientes, mejor será el compromiso.

Anclaje Anclaje recíproco: Newton Los segmentos de anclaje pueden estar

tercera ley predeterminados

Figura 2-1 A medida que el arco vuelve a su forma original, empuja el diente con erupción lingual hacia el arco
dental.

El tratamiento con alineador transparente es una técnica de ortodoncia. FUERZA, COMPROMISO Y

Como tal, los principios de ortodoncia de aplicación de fuerza,
ANCLAJE
acoplamiento, anclaje y biomecánica deben aplicarse a la técnica del
alineador transparente. Sin embargo, los alineadores transparentes La Tabla 2-1 compara la fuerza, el acoplamiento y el anclaje de los
mueven los dientes de manera diferente a como lo hacen los aparatos aparatos fijos y los alineadores transparentes.
fijos. Por lo tanto, una comprensión clara de las similitudes y diferencias
entre los aparatos fijos y los alineadores transparentes es esencial para
el médico al tomar la decisión de tratar un caso con aparatos fijos o
alineadores transparentes. Los alineadores transparentes son Fuerza
especialmente adecuados para tratar algunas macroclusiones de Una diferencia fundamental entre la forma en que un sistema de brackets y alambres

manera más eficiente que los aparatos fijos, ofreciendo un mejor mueve los dientes y la forma en que los alineadores transparentes mueven los

control vertical y una gestión superior de las consideraciones de dientes es que los aparatos fijos Halar en los dientes mientras que los alineadores

anclaje. transparentes empujar

en los dientes.

La figura 2-1 muestra que cuando un arco se encaja en un diente

con erupción lingual, la elasticidad del arco hace que el arco vuelva a
su forma original. A medida que el arco vuelve a su forma original, tira
del diente en erupción lingual para moverlo hacia el arco.

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Figura 2-2 Los alineadores transparentes empujan contra la superficie plana de un accesorio para
mover los dientes.
La fuerza aplicada al diente depende de la flexibilidad del arco y la
cantidad de deflexión que sufre para encajar el diente. De manera
similar, en el cierre de espacios con aparatos fijos, se estira una
cadena elastomérica para acoplar los dientes a lo largo del espacio, y
cuando la cadena elastomérica se contrae y recupera su forma original,
junta los dientes y el espacio se cierra.
Por el contrario, los alineadores transparentes mueven los dientes
ejerciendo una fuerza de empuje. Cuando se inserta un alineador sobre
los dientes, existen pequeñas diferencias entre las posiciones de los
dientes intraoralmente y las posiciones de los dientes en el alineador.
El alineador se deforma sobre los dientes y la elasticidad del material
del alineador empuja los dientes a su posición. Los aditamentos
optimizados proporcionan una superficie plana y activa contra la que el
alineador puede empujar para efectuar movimientos dentales como
extrusión o rotación (Fig. 2-2).
Compromiso
Los aparatos fijos se acoplan a los dientes mediante un arco de
alambre ligado en la ranura del soporte. Cuanto más grueso y rígido
sea el arco, mejor será el encaje. La secuencia de arcos comienza con
arcos redondos, flexibles, de largo alcance de trabajo y alta elasticidad,
y avanza gradualmente hacia arcos rígidos rectangulares de acero
inoxidable. En
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FUERZA, COMPROMISO Y ANCLAJE
Figura 2-3 El arco inicial redondo y flexible se acopla al diente para moverlo a su
posición. Un arco de alambre rectangular de tamaño completo encaja completamente
en la ranura del soporte de modo que el torque y la punta incorporados en la ranura del
soporte se expresen clínicamente. (Reimpreso de Burstone CJ, Choy KC. The
Biomechanical Foundation of Clinical Orthodontics. Chicago: Quintessence, 2015.)
un arco de alambre que se aproxime al tamaño de la ranura del soporte, la
punta, el par de torsión y las entradas y salidas que están integrados en la
ranura o la base del soporte se expresarán más completamente (Fig 2-3).
Los alineadores transparentes se acoplan a los dientes envolviendo
el material del alineador alrededor de los dientes. Cuanto más material
de alineador envuelva un diente, mejor será el encaje. En dientes con
coronas clínicas largas y área de superficie más grande, hay un mejor
encaje y, por lo tanto, una mejor expresión del movimiento del diente
(Fig. 2-4a). Por el contrario, en dientes con coronas clínicas cortas y
menor área de superficie, hay menos compromiso y menos expresión
del movimiento del diente (Fig. 2-4b). Una forma de aumentar el
acoplamiento del alineador en los dientes con morfología pequeña, por
ejemplo, incisivos laterales en forma de clavija, es colocar un accesorio
en el diente. Esto aumenta el área de superficie del diente y, por lo
tanto, aumenta el acoplamiento del alineador para ayudar a que el
movimiento del diente se exprese clínicamente. Del mismo modo, en
los casos en que se planifica la distalización secuencial,
Anclaje
En aparatos fijos de borde, el modelo de anclaje más común es el de
recíproco
5/3/18 11:52 a. M.
 2 UNA COMPARACIÓN ENTRE ELECTRODOMÉSTICOS EDGEWISE Y LOS ALINEADORES CLAROS
un
Figura 2-4 Coronas clínicas largas ( un) proporcionan un mejor compromiso para los alineadores transparentes, mientras que las coronas clínicas cortas ( segundo) ofrecen menos compromiso.
35%
Figura 2-5 El concepto de anclaje recíproco en el cierre de espacios de extracción de aparatos fijos.
anclaje, basado en la tercera ley de Newton: para cada acción, hay una
reacción igual y opuesta (figura 2-5). Un segmento de dientes actuará
como unidad de anclaje para otro segmento de dientes. Por ejemplo,
en el cierre del sitio de extracción del primer premolar, los dientes
posteriores actúan como un segmento de anclaje para los dientes
anteriores. Al mismo tiempo, los dientes anteriores actúan como
segmento de anclaje para los dientes posteriores. Debido a que el área
de la superficie de la raíz del segmento posterior es mayor que la del
segmento anterior, el segmento anterior se retraerá más de lo que el
segmento posterior se moverá hacia adelante. El movimiento hacia
adelante del segmento posterior se llama pérdida de anclaje en
ortodoncia. El médico suele tener en cuenta esta pérdida de anclaje
cuando planifica el tratamiento en los casos de extracción para
asegurarse de que la oclusión bucal termine en una relación de
cúspide a fosa en la oclusión final.
En el tratamiento con alineador transparente, los segmentos de
anclaje pueden predeterminarse y pueden cambiar en diferentes
etapas del tratamiento. A este respecto, los alineadores transparentes
ofrecen una excelente
10
Tai_Chap_02.indd 10
segundo
sesenta y cinco%
control del anclaje porque los dientes de anclaje pueden hacerse
inamovibles en diferentes etapas del tratamiento. Por ejemplo, en la
estadificación de la distalización secuencial del arco maxilar, solo los
segundos molares se distalizan en las etapas iniciales del tratamiento.
Los dientes restantes en el arco desde el primer molar al primer molar
no se mueven en las etapas iniciales y actúan como un segmento de
anclaje para empujar los segundos molares distalmente para la
corrección anteroposterior (Fig. 2-6).
En el protocolo de extracción del primer premolar G6 (Tecnología
Align), para un anclaje máximo, solo los caninos y los dientes
posteriores se mueven en las etapas iniciales del tratamiento. Los
incisivos no se mueven y actúan como un segmento de anclaje anterior
para distalizar el canino en el sitio de extracción para el cierre del
espacio. En una determinada etapa del tratamiento, el segundo
premolar y los molares dejan de moverse y se convierten en el
segmento de anclaje posterior a medida que los caninos y los incisivos
se retraen durante el resto del cierre del sitio de extracción (Fig. 2-7).
Los patrones de anclaje se analizan con más detalle en el capítulo 13.
5/3/18 11:52 a. M.
 FUERZA, COMPROMISO Y ANCLAJE

Figura 2-6 Patrón de estadificación para la distalización secuencial de molares superiores. Desde el estadio 1 al 12, solo se mueven los segundos molares superiores. El resto de los dientes
superiores desde el primer molar hasta el primer molar actúa como segmento de anclaje.

Figura 2-7 Patrón de estadificación para el cierre del espacio de extracción del primer premolar G6. En las etapas iniciales del tratamiento, los incisivos no se mueven y actúan como un segmento
de anclaje para empujar al canino distalmente hacia el sitio de extracción. Después de la etapa 14, los dientes posteriores ya no se mueven y actúan como un segmento de anclaje para la
retracción continua del canino y los incisivos para el cierre del espacio de extracción.

11

Tai_Chap_02.indd 11 5/3/18 11:52 a. M.

 2 UNA COMPARACIÓN ENTRE ELECTRODOMÉSTICOS EDGEWISE Y LOS ALINEADORES CLAROS

TABLA 2-2 Capacidades de aparatos fijos versus alineadores transparentes en términos de extrusión, intrusión, torque e
inclinaciones de la raíz

ELECTRODOMÉSTICOS FIJOS ALINEADORES CLAROS

Extrusión Un solo diente Segmento anterior

Intrusión Solo intrusión relativa Segmentos enteros o intrusión selectiva Par de raíz lingual

Esfuerzo de torsión Torque radicular labial y lingual a través de crestas de potencia

Raíz Control de las inclinaciones de la raíz mediante el posicionamiento Control de las inclinaciones de las raíces a través de accesorios
inclinaciones de los brackets y las curvas del arco optimizados y curvas de hastial virtuales

Figura 2-8 Con aparatos fijos, la fuerza extrusiva en la caña produce fuerzas Figura 2-9 Extrusión de incisivos superiores con aditamentos extrusivos
intrusivas en los dientes adyacentes. optimizados para múltiples dientes para cerrar una mordida abierta anterior.
(Reimpreso con permiso de Align Technology, Inc.)

EXTRUSIÓN, INTRUSIÓN, el premolar se entrometerá (Figura 2-8). Esto puede crear un peralte
temporal en el plano oclusal. Con el tiempo, a medida que el
TORQUE Y RAIZ
tratamiento progresa hacia arcos más rígidos, el plano oclusal se
INCLINACIONES nivelará. En el caso de que los movimientos recíprocos de los dientes
no sean deseables, se puede colocar un arco rígido para estabilizar el
La Tabla 2-2 compara los aparatos fijos y los alineadores transparentes plano oclusal y se puede colocar una superposición flexible de dos
en términos de extrusión, intrusión, torque e inclinaciones de la raíz. alambres para extruir el canino con erupción bucal.

La extrusión de un solo diente es un movimiento de diente

Extrusión
En aparatos fijos de borde, la extrusión de un solo diente puede
lograrse con relativa facilidad. Sin embargo, debido a que todos los
dientes del arco están conectados por un arco, hay movimientos
recíprocos de los dientes adyacentes. Por ejemplo, en un caso en el
que un canino erupcionado bucalmente requiere extrusión, a medida
que el canino sale, los incisivos laterales y centrales adyacentes y el
primer
moderadamente difícil para alineadores transparentes, dependiendo de
la cantidad de extrusión requerida. A veces, es posible que deba
colocarse algún tratamiento auxiliar, como botones y elásticos, para
ayudar con la extrusión de un solo diente. Sin embargo, la extrusión de
grupos de dientes, por ejemplo, cuando se extruyen los incisivos
superiores para cerrar una mordida abierta anterior, se puede realizar
con éxito con alineadores transparentes (Fig. 2-9).

12

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 INCLINACIONES DE EXTRUSIÓN, INTRUSIÓN, TORQUE Y RAÍCES

Figura 2-10 Intrusión relativa con curva inversa en el arco.

un segundo

Figura 2-11 ( a y B) Superposiciones en el programa de software que muestran una intrusión anterior para nivelar la curva de Spee.

un segundo

Figura 2-12 ( a y B) Superposiciones en el programa de software que muestran una intrusión posterior para crear un espacio oclusal.

Intrusión En el tratamiento con alineadores transparentes, segmentos enteros

En los aparatos fijos de borde, los arcos dentales se nivelan mediante
una intrusión relativa con curvas inversas en el arco de alambre (Fig.
2-10). A medida que los dientes anteriores se entrometen, hay una
extrusión simultánea de los dientes posteriores. Alternativamente, se
pueden utilizar arcos de base intrusivos segmentarios con un manejo
cuidadoso del anclaje posterior a través de arcos transpalatinos o
linguales o arcos de alta tracción en el arco maxilar para manejar
cualquier extrusión recíproca no deseada de los segmentos
posteriores.
de dientes se pueden entrometer con éxito, o también se puede
programar la intrusión selectiva de dientes individuales para corregir un
peralte oclusal o nivelar los márgenes gingivales. Esto se puede realizar
sin extrusión simultánea de los segmentos posteriores si así se desea.
Como resultado, los alineadores transparentes ofrecen un control vertical
extremadamente bueno. En la figura 2-11, la intrusión anterior está
programada para nivelar la curva de Spee en el arco mandibular para
corregir una mordida profunda. En la figura 2-12, la intrusión posterior
está programada para crear un espacio oclusal después de que los
dientes posteriores se hayan hipereruptado.

13

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 2 UNA COMPARACIÓN ENTRE ELECTRODOMÉSTICOS EDGEWISE Y LOS ALINEADORES CLAROS
Figura 2-13 Función de cresta de potencia para torque incisivo en incisivos maxilares
y mandibulares.
Esfuerzo de torsión
En los aparatos de borde fijo, el par de apriete está integrado en la
ranura del soporte. La cantidad de torque expresada está relacionada
con el tamaño del arco de alambre y la cantidad de torque incorporado
en la ranura del soporte. Existen diferentes prescripciones de torque
para diferentes sistemas de soporte. Algunos médicos usarán
diferentes prescripciones de torque para pacientes individuales
dependiendo de la maloclusión inicial. Se puede agregar un par de
torsión adicional haciendo curvas de torsión en el alambre de arco. Sin
embargo, donde hay una diferencia de tamaño entre el arco de alambre
y la ranura del soporte, el alambre tiene un ángulo de libertad para
moverse dentro de la ranura del soporte; esto se conoce comúnmente
como tocar. Este elemento de juego entre la ranura del soporte y el arco
de alambre es responsable del hecho de que el par real expresado
siempre será menor que la prescripción de par en un sistema de
aparato fijo.
Los alineadores transparentes ofrecen la función de cresta de
potencia para el torque de la raíz lingual (Fig. 2-13). La torsión del
incisivo en la oclusión terminada puede predeterminarse para pacientes
individuales dependiendo de la maloclusión inicial, la oclusión final
deseada y el soporte de los labios de tejido blando. Los alineadores
transparentes son muy eficientes en el manejo de la torsión incisiva
donde no se desea una torsión excesiva. El torque excesivo puede ser
indeseable en casos con protuberancia incisiva leve que se tratan sin
extracción, con torque incisivo maxilar en casos de extracción de
incisivos inferiores, y donde el ángulo del plano incisivo mandibular
requiere un manejo cuidadoso. Sin embargo, al igual que con los
aparatos fijos, existe un elemento de juego entre el alineador y los
dientes, lo que hace que el torque real expresado clínicamente sea
menor que el prescrito. Por lo tanto, en los casos de extracción donde
algunos
14
Tai_Chap_02.indd 14
Figura 2-14 Aditamentos optimizados para el control de la raíz para controlar la
inclinación de la raíz. (Reimpreso con permiso de Align Technology, Inc.)
Se prevé una pérdida de torque incisivo, se debe incorporar un torque
adicional en la oclusión final en el software. El manejo del ángulo
interincisal se analiza en el capítulo 6, mientras que el manejo de la
pérdida de torque incisivo en casos de extracción se analiza en el
capítulo 13.
Inclinaciones de las raíces
En los aparatos de borde fijo, la punta está integrada en la ranura del
soporte. Si se requiere un ajuste adicional a las inclinaciones de la raíz,
también se pueden hacer dobleces en la punta de la raíz en el arco.
Una vez más, puede haber algún juego entre la ranura del soporte y el
arco de alambre que impide la expresión completa de la punta
incorporada en la ranura del soporte.
En el tratamiento con alineadores transparentes, los aditamentos de control
de raíces optimizados ofrecen control de la inclinación de las raíces (Fig. 2-14).
Los accesorios rectangulares verticales largos también ofrecerán control de las
inclinaciones de las raíces. En los casos de extracción de incisivos inferiores o
premolares, se pueden solicitar curvaturas virtuales del hastial para garantizar
un manejo cuidadoso de las inclinaciones de la raíz a medida que los espacios
de extracción están cerrados.
MECÁNICA DE TRATAMIENTO
La Tabla 2-3 compara los aparatos fijos y los alineadores transparentes en
términos de inclinación de los incisivos, control vertical, corrección de la línea
media y discrepancia del tamaño de los dientes.
Inclinación del incisivo
En el tratamiento con aparato fijo, los incisivos tienden a proclinarse al
alinearse. Los alineadores transparentes, por otro lado, ofrecen un
excelente control de los incisivos.
5/3/18 11:52 a. M.

TABLA 2-3 Capacidades de los aparatos fijos versus alineadores transparentes en términos de inclinación de los incisivos, control vertical,
corrección de la línea media y discrepancia en el tamaño de los dientes
ELECTRODOMÉSTICOS FIJOS
Inclinación del incisivo Los incisivos tienden a proclinarse en la alineación
Control vertical La sobremordida horizontal y vertical disminuyen con la
proclinación y alineación de los incisivos
Corrección de la línea media Depende del desgaste elástico
Tamaño del diente Debe calcularse o ajustarse para la mitad del
discrepancia tratamiento.
inclinación. Además, el formulario de prescripción ClinCheck ofrece la
opción de indicar que no se desea proclinación. Las posiciones
labiolinguales antes y después del tratamiento de los incisivos
maxilares y mandibulares también se pueden monitorear usando la
herramienta de superposición para asegurar que las inclinaciones de
los incisivos y las posiciones labiolinguales se mantengan en la
oclusión posterior al tratamiento.
Control vertical
En el tratamiento con aparato fijo, la sobremordida horizontal y vertical
tienden a disminuir a medida que los incisivos se proclinan durante la
alineación. Esto puede ser favorable cuando la maloclusión inicial se
presenta con una mordida profunda con mayor resalte. Sin embargo,
puede ser desfavorable si la maloclusión inicial se presenta con una
mínima sobremordida horizontal y vertical.
Los alineadores transparentes ofrecen un excelente control vertical
en casos con mínima sobremordida horizontal y vertical. La cobertura
oclusal de los alineadores en los dientes, así como la capacidad de
programar mecánicas intrusivas en el plan de tratamiento, permiten
nivelar y alinear con un excelente control de la dimensión vertical.
Corrección de la línea media
Los elásticos transversales anteriores intraorales se usan comúnmente
con aparatos fijos para la corrección de la línea media. Esto depende
del cumplimiento del paciente y a menudo es frustrante para el médico
cuando
Tai_Chap_02.indd 15
MECÁNICA DE TRATAMIENTO
ALINEADORES CLAROS
Excelente control de la inclinación de los incisivos
Excelente control vertical en casos con mínima
sobremordida horizontal y vertical
Previsible
Puede calcularse con precisión utilizando el
software ClinCheck
la línea media no se corrige, ya que los elásticos anteriores son difíciles
de usar.
La corrección de la línea media con alineadores transparentes es
más predecible, ya que la reducción interproximal suele incorporarse al
plan de tratamiento para corregir las líneas medias dentales. Si las
líneas medias se corrigen en la oclusión final que se ve en el plan de
tratamiento del software, es muy probable que se corrijan clínicamente.
Discrepancia del tamaño del diente
En el tratamiento con aparatos fijos, la discrepancia en el tamaño del
diente anterior de Bolton generalmente se calcula o ajusta para la mitad
del tratamiento. Por lo general, esto sucede cuando el médico tiene
dificultades para cerrar espacios en el arco maxilar o para mover al
canino a una relación sólida de Clase I. Para resolver esta
discrepancia, se debe tomar una decisión entre dejar espacio alrededor
de los incisivos laterales relativamente más pequeños o comprometer
la oclusión bucal y dejar los caninos en una relación leve de Clase II.
En el tratamiento con alineador transparente, el software de
planificación del tratamiento calcula con precisión la discrepancia del
tamaño del diente y la resolverá según la preferencia del médico, ya
sea dejando espacio alrededor de los incisivos laterales o incluyendo
una reducción interproximal en el arco opuesto. Esto se decide en la
etapa de planificación del tratamiento y se integra en la oclusión final.
15
5/3/18 11:52 a. M.
 2 UNA COMPARACIÓN ENTRE ELECTRODOMÉSTICOS EDGEWISE Y LOS ALINEADORES CLAROS
CONCLUSIÓN
Las diferencias en los mecanismos de movimiento de los dientes entre
los aparatos fijos de borde y los alineadores transparentes que se
analizan en este capítulo deben dar al médico una idea de cómo aplicar
los principios de la ortodoncia a la técnica del alineador transparente. Al
tomar la decisión sobre qué aparato de ortodoncia es el más adecuado
para resolver una maloclusión, el médico debe ser consciente de que la
decisión no es cuestión de elegir entre un aparato estético y un aparato
antiestético. La elección no es entre dos materiales diferentes de
plástico o metal. Es una decisión entre diferentes mecanismos de
acción para mover los dientes.
Tradicionalmente, los ortodoncistas están entrenados para ser
reactivos. Se realiza un ajuste en el aparato y, según la respuesta al
tratamiento del paciente y el movimiento dental resultante, se toma otra
decisión de tratamiento en la próxima cita y el arco se ajusta en
consecuencia. Cada decisión de tratamiento se toma de forma reactiva,
en función de la respuesta del tratamiento al ajuste del aparato de
ortodoncia realizado previamente.
La técnica del alineador transparente requiere un enfoque más
proactivo y disciplinado. Antes de mover un solo diente, la corrección
de la maloclusión se visualiza a través de una serie de movimientos
dentales realizados en un programa de software y la oclusión final
diseñada en el resultado del tratamiento. Esto requiere un cambio de
paradigma en el proceso de pensamiento de ser un ortodoncista
reactivo a ser un ortodoncista proactivo.
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5/3/18 11:52 a. M.
 SELECCIÓN DE CASO
PARA CLARO ALINEADOR
TRATAMIENTO

EN ESTO Discrepancias en la longitud del arco 18

CAPÍTULO
Discrepancias verticales 18

Discrepancias transversales 19

Discrepancias anteroposteriores 20

Indicaciones para el tratamiento con Clear Aligner 21

17

Tai_Chap_03.indd 17 5/3/18 11:52 a. M.

 3 SELECCIÓN DE CASO PARA EL TRATAMIENTO DE CLEAR ALIGNER
Apiñamiento
Sencillo Moderar Avanzado
Figura 3-1 Técnicas para la resolución de aglomeraciones y sus respectivos grados de dificultad.
La selección de casos es uno de los factores críticos para el éxito del
tratamiento con alineadores transparentes. Para lograr resultados de
calidad, los médicos deben seleccionar casos y utilizar opciones de
tratamiento que reflejen su experiencia con alineadores transparentes.
Al igual que con cualquier aparato y técnica de ortodoncia, el médico
puede ampliar el alcance de las maloclusiones tratadas con alineadores
transparentes a medida que su habilidad en la técnica de alineadores
transparentes aumenta con la experiencia. Aquellos con menos
experiencia en el uso de alineadores transparentes deben comenzar
seleccionando casos simples y luego construir su experiencia
seleccionando casos más moderadamente difíciles; sólo después de
haber tratado con éxito varios casos deben intentar casos con dificultad
avanzada. Al evaluar la dificultad del caso, es una buena práctica
formular sistemáticamente una lista de problemas de acuerdo con las
diversas dimensiones: discrepancias en la longitud del arco,
DISCREPANCIAS EN LA LONGITUD DEL ARCO
Las discrepancias en la longitud del arco dan como resultado el
apiñamiento o el espaciamiento de la dentición. El apiñamiento leve
puede resolverse mediante las opciones sin extracción de expansión,
proinclinación o reducción interproximal (IPR). En el formulario de
prescripción ClinCheck, el médico debe priorizar cómo
18
Tai_Chap_03.indd 18
Grave
Severe
Extracción de premolares
Premolar extraction
el hacinamiento debe resolverse indicando el orden de preferencia de
las opciones anteriores. El apiñamiento moderado puede requerir la
extracción de un incisivo mandibular o la distalización del arco además
de la expansión, proclinación o IPR. Y el apiñamiento severo puede
requerir extracciones de premolares además de todo lo anterior (Fig.
3-1).
Estas opciones de tratamiento varían de simples a complejas con un
nivel de dificultad creciente. Como muestra la figura 3-1, el apiñamiento
leve puede ser fácil de resolver, pero a medida que aumenta el grado
de apiñamiento, también aumenta el grado de dificultad para tratar el
caso. El tratamiento de extracción de premolares es un caso avanzado
con tratamiento con alineador transparente. Consulte el capítulo 7 para
obtener más información sobre la resolución del hacinamiento.
DISCREPANCIAS VERTICALES
En las maloclusiones de mordida profunda, hay tres opciones en el
software que pueden prescribirse para corregir la mordida profunda.
“Mostrar la sobremordida resultante después de la alineación” se puede
seleccionar en el formulario de prescripción cuando los incisivos maxilares
y mandibulares están muy erguidos o retroinclinados. A medida que los
dientes se inclinan para alinearse, habrá una intrusión relativa y esto da
como resultado una superposición reducida de los dientes anteriores, lo
que conduce a la corrección de la mordida profunda. Las mordeduras
profundas también pueden
5/3/18 11:52 a. M.
 DISCREPANCIAS TRANSVERSALES

Vertical

Extrusión anterior y
intrusión posterior
(TAD)

Anterior extrusion and

posterior intrusion
(TADs)
Intrusión anterior y
extrusión posterior Sencillo Moderar Avanzado

Anterior
Figura 3-2 Técnicas para intrusion
el tratamiento and verticales y sus respectivos grados de dificultad.
de las discrepancias
posterior extrusion

Transverso

Maxilar no fusionado Maxilar fusionado

(Paciente en crecimiento) (Paciente que no crece)

Unfused maxilla Fused maxilla

(Growing patient) (Nongrowing
Asistida por microimplantes patient)
Maxilar rápido maxilar rápido
expansión (RME) expansión (MARPE)
seguido de alineadores transparentes
seguido de alineadores transparentes
Micro-implant-assisted
Rapid maxillary rapid maxillary
expansion (RME) expansion (MARPE)
followed by clear aligners followed by clear aligners
Sencillo Moderar Avanzado

Figura 3-3 Técnicas para el tratamiento de las discrepancias transversales y sus respectivos grados de dificultad.

corregirse mediante la intrusión de los incisivos maxilares y Los capítulos 8 y 9 discuten el tratamiento de mordida profunda y el

mandibulares. Finalmente, también se puede prescribir una tratamiento de mordida abierta anterior, respectivamente.

combinación de intrusión anterior y extrusión posterior. Los casos

tratados variarán de simples a avanzados como se muestra en la figura
3-2.
En las maloclusiones de mordida abierta anterior, la mordida abierta
anterior puede cerrarse mediante extrusión anterior con o sin intrusión
posterior concurrente. La intrusión posterior menor será predecible,
pero la intrusión posterior de más de 1 mm puede requerir un anclaje
adicional en el hueso basal con dispositivos de anclaje temporal (TAD).
La complejidad del caso aumenta con la gravedad de la mordida
abierta anterior y la discrepancia esquelética vertical (v. Fig. 3-2).
DISCREPANCIAS TRANSVERSALES
Una discrepancia transversal podría ser de origen dental o esquelético.
Una mordida cruzada de un solo diente es un caso simple de
alineadores transparentes que pueden corregirse mediante una
pequeña expansión o proinclinación (Fig. 3-3). Los alineadores
actuarán como un plano de mordida para disociar los dientes y eliminar
la interferencia oclusal, ayudando con la corrección de la mordida
cruzada.

19

Tai_Chap_03.indd 19 5/3/18 11:53 a. M.

 3 SELECCIÓN DE CASO PARA EL TRATAMIENTO DE CLEAR ALIGNER
Anteroposterior
Sencillo Moderar Avanzado
Figura 3-4 Técnicas para el tratamiento de las discrepancias AP dentarias y sus respectivos grados de dificultad.
La mordida cruzada de varios dientes puede ser más desafiante
(ver Fig. 3-3). La expansión posterior con alineadores es predecible
hasta un rango de 2 mm o menos por cuadrante. Es posible que se
requiera un tratamiento auxiliar con elásticos cruzados para ayudar a
que la expansión posterior se exprese clínicamente.
Si la mordida cruzada es de origen esquelético, entonces deberá
considerarse la expansión rápida del maxilar para corregir la mordida
cruzada antes del tratamiento con alineador transparente (ver Fig. 3-3).
ANTEROPOSTERIOR
DISCREPANCIAS
Dental
Una discrepancia anteroposterior (AP) que se refleja en la oclusión
bucal puede corregirse mediante IPR posterior, desgaste elástico
intraoral o distalización secuencial de los dientes posteriores. La
corrección bucal AP a través del movimiento dentario se aplicaría para
patrones esqueléticos de Clase I o cuando la discrepancia esquelética
es muy leve pero existe una discrepancia dental AP.
Si la discrepancia es de 2 mm o menos (media cúspide o menos),
entonces se puede corregir mediante IPR posterior y / o desgaste
elástico intraoral. Si la discrepancia AP varía de 2 a 4 mm (media
cúspide a cúspide completa), puede ser necesaria una combinación de
IPR, desgaste elástico y distalización secuencial. Si la discrepancia es
de 4 mm o más
20
Tai_Chap_03.indd 20
> 4 mm
Discrepancia AP
> 4 mm
AP discrepancy
Considerar
extracciones
Consider
extractions
(cúspide completa), considere mantener la oclusión bucal existente o
extracciones para corregir la maloclusión. El grado de dificultad para
tratar el caso aumenta con la cantidad de discrepancia AP (fig. 3-4).
Esquelético
Cuando la discrepancia AP se debe a una discrepancia esquelética
subyacente, la discrepancia esquelética deberá abordarse en pacientes
en crecimiento con modificación del crecimiento (Fig. 3-5). En los
patrones esqueléticos de Clase II, los métodos de modificación del
crecimiento en ortodoncia han consistido tradicionalmente en aparatos
funcionales, arneses para la cabeza o correctores fijos de Clase II. Una
vez que el patrón esquelético se corrigió a la Clase I, se podrían usar
alineadores transparentes en la segunda fase del tratamiento para
alinear la dentición. Las innovaciones recientes en la tecnología de
alineadores transparentes han reemplazado la necesidad de estos
aparatos funcionales en casos de retrognatia mandibular. Ahora se
pueden usar alineadores transparentes con una característica de
avance mandibular para abordar las discrepancias esqueléticas de
Clase II en pacientes en crecimiento con retrognatia mandibular. Una
vez corregido el patrón esquelético,
En los patrones esqueléticos de Clase III con retrusión maxilar, se
debe intentar la modificación del crecimiento con expansión maxilar
rápida y
5/3/18 11:53 a. M.

Anteroposterior
Figura 3-5 Técnicas para el tratamiento de las discrepancias AP esqueléticas y sus respectivos grados de dificultad.
CUADRO 3-1 Indicaciones para el tratamiento con alineador transparente
• Espaciado de clase I con apiñamiento leve / moderado y buena oclusión•bucal
existente
Mordida
abierta anterior
• Media cúspide Clase II con poco apiñamiento
• Clase III con sobremordida horizontal / vertical mínima
casos de no extracción
terapia de mascarilla de prolongación. Una vez que se ha corregido el
patrón esquelético, se pueden usar alineadores transparentes en la
segunda fase del tratamiento para alinear la dentición.
En pacientes que no crecen con una discrepancia esquelética leve,
se puede intentar el camuflaje dental mediante desgaste elástico o
extracción de premolares. Los casos de extracción de premolares son
casos avanzados con alineadores transparentes y pueden requerir un
médico más experimentado. En pacientes en crecimiento con una
discrepancia esquelética grave que está más allá del ámbito del
camuflaje dental, se requerirá cirugía ortognática para corregir el
problema esquelético subyacente (ver Fig. 3-5).
Los capítulos 10 y 11 se centran en el tratamiento de las
maloclusiones de clase II y clase III, respectivamente.
Tai_Chap_03.indd 21
INDICACIONES PARA EL TRATAMIENTO DE CLEAR ALIGNER
Alineadores transparentes
Clear aligners
Sencillo
Moderar
Extracciones
Avanzado
Extractions
profunda• Mordida
• Extracción de incisivos inferiores
• Extracciones de premolares con menor apiñamiento
• Cirugía ortognática
INDICACIONES PARA CLARO
TRATAMIENTO ALIGNER
El cuadro 3-1 muestra la amplia gama de maloclusiones que pueden
tratarse de manera predecible con alineadores transparentes.
Inselectmaloclusiones, tratamiento con clear
Los alineadores se pueden completar de manera más eficiente y
predecible y con mejor control vertical que con los aparatos fijos de
borde. Sin embargo, al igual que con cualquier aparato de ortodoncia,
el grado de dificultad del tratamiento aumenta con la gravedad de la
maloclusión. Los médicos con mucha experiencia utilizan alineadores
transparentes para tratar las maloclusiones complejas más allá del
alcance de las indicaciones que se muestran en el Cuadro 3-1. Una
comprensión adecuada de la biomecánica de la técnica del alineador
transparente junto con la capacidad de la planificación del tratamiento
digital y los protocolos de tratamiento adecuados conducirán a un
tratamiento con alineador transparente exitoso.
21
5/3/18 11:53 a. M.
 3 SELECCIÓN DE CASO PARA EL TRATAMIENTO DE CLEAR ALIGNER
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5/3/18 11:53 a. M.
 CLINCHECK
DISEÑO DE SOFTWARE

EN ESTO La evolución del diseño de software y los

archivos adjuntos 24
CAPÍTULO

Archivos adjuntos 24

Revisión del plan ClinCheck 26

Consejos para comunicarse con el técnico 34

Estadificación de los movimientos de los dientes en el

software ClinCheck 37

Hacer que los movimientos dentales difíciles sean

clínicamente predecibles 47

Reporte de un caso 51

23

Tai_Chap_04.indd 23 5/3/18 11:53 a. M.

 4 DISEÑO DE SOFTWARE CLINCHECK
LA EVOLUCIÓN DEL DISEÑO DE
SOFTWARE Y LOS ADJUNTOS
ClinCheck es el software patentado de Align Technology que simula la
secuencia de movimiento del diente en la oclusión final. Es una
poderosa herramienta digital de planificación de tratamiento mediante
la cual el médico puede determinar la secuencia de movimiento de los
dientes, las posiciones finales de los dientes y la oclusión final.
En la terapia tradicional con aparatos fijos, los ajustes en el aparato
para el movimiento de los dientes se realizan en cada cita hacia el
objetivo del tratamiento. Cada decisión de tratamiento que se toma se
basa en la respuesta al movimiento del diente que se logra al modificar
el aparato en la cita anterior. Se realizan una serie de ajustes en cada
cita hasta lograr la oclusión final.
Los alineadores transparentes utilizan una planificación de
tratamiento digital que permite al médico determinar y configurar la
secuencia del movimiento del diente que conduce a la oclusión final en
un programa de software antes de mover un solo diente. Requiere un
cambio de paradigma en la mentalidad del clínico, que ahora debe
"comenzar con el fin en mente". La planificación digital del tratamiento
permite configurar diferentes opciones de tratamiento en el programa
de software (p. Ej., Extracción frente a no extracción, dejando espacio
abierto frente a cerrado, quirúrgico frente a no quirúrgico). Cada opción
de tratamiento se puede visualizar en términos de duración del
tratamiento, grado de dificultad de los movimientos de los dientes y
resultado del tratamiento. El médico y el paciente pueden entonces
seleccionar la opción de tratamiento que mejor se adapte a los
objetivos del tratamiento. Adicionalmente,
En los primeros días de la tecnología de alineadores transparentes,
hace 20 años, la mayoría de los médicos entendían que los alineadores
transparentes eran capaces de realizar movimientos dentales simples
que requerían una reducción interproximal (IPR) para resolver el
apiñamiento y alinear la dentición. Los únicos accesorios disponibles
eran de forma elipsoidal y se colocaron principalmente con fines de
anclaje. Finalmente, la tecnología evolucionó para incluir accesorios
rectangulares que se podían colocar vertical u horizontalmente. Estos
aditamentos convencionales actuaron como "mangos" para aumentar el
acoplamiento del alineador para mover los dientes o controlar la
inclinación de la raíz.
24
Tai_Chap_04.indd 24
En el estado actual de la tecnología de alineadores transparentes,
algoritmos sofisticados en el programa de software establecen la
secuencia de movimientos de los dientes, también conocida como puesta
en escena. Estos algoritmos también configuran la oclusión final de
acuerdo con los objetivos de tratamiento detallados por el médico en el
formulario de prescripción.
Los archivos adjuntos han evolucionado significativamente. El
diseño del accesorio ahora se basa en el tipo de movimiento del diente
requerido, la cantidad de fuerza biológica necesaria para lograr este
movimiento en dientes específicos según su forma y morfología de la
raíz, y la fuerza ejercida por la elasticidad del material del alineador
transparente para mover el diente . Estos archivos adjuntos se conocen
como accesorios optimizados. Las formas optimizadas de los
accesorios se definen mediante un algoritmo informático y el software
las coloca automáticamente cuando se detectan ciertos umbrales de
movimiento dental.
Previamente, el médico comunicó el plan de tratamiento y las
posiciones dentales deseadas con
un técnico de software a través de instrucciones y comentarios escritos.
Con la versión actual del software ClinCheck Pro, los controles
tridimensionales (3D) le permiten al médico modificar las posiciones
individuales de los dientes, agregar y quitar accesorios convencionales
y cortes de precisión y ajustar la cantidad de IPR. El médico también
tiene la capacidad de evaluar los contactos oclusales y realizar
modificaciones en la oclusión final.
Las innovaciones futuras en el diseño de software permitirán al
médico tratar maloclusiones más complejas con alineadores
transparentes. El poder de la planificación del tratamiento digital, con la
capacidad de determinar y diseñar la oclusión final, es el camino del
futuro para la ortodoncia.
ARCHIVOS ADJUNTOS
El principio de acoplamiento del alineador es el material del alineador
envuelto alrededor de los dientes. Si el diente está completamente
registrado en el escaneo digital o la impresión, entonces el material de
alineación que cubre las caras oclusal, bucal, lingual, mesial y distal del
diente enganchará al diente y hará que se mueva. Un error común es
asumir que los aditamentos funcionan como brackets y los alineadores
como el arco de alambre y que cada diente requiere un aditamento
para que el alineador lo encaje. Los dientes no requieren accesorios
para moverse. Sin embargo, se requieren accesorios para varios
5/3/18 11:53 a. M.
 ARCHIVOS ADJUNTOS

TABLA 4-1 Gama de implementos convencionales y optimizados

SITUACIÓN TAMAÑO / COLOCACIÓN POR DEFECTO EJEMPLOS

Control radicular de maxilar Aditamentos optimizados para el control de la raíz: en el incisivo lateral, un accesorio
central y lateral bucal y hasta dos puntos de presión cuando sea necesario
incisivos

Control radicular de caninos y Aditamentos optimizados para el control de la raíz: en premolares, dos aditamentos
premolares bucales (si el espacio lo permite) o un aditamento y un punto de presión

Movimiento multiplano de Características optimizadas de múltiples planos: un accesorio optimizado en la zona

incisivos laterales maxilares bucal y un punto de presión en la lingual (cuando sea necesario)

Rotación de caninos y Accesorios de rotación optimizados

premolares

Extrusión de individuo Accesorios de extrusión optimizados

y varios dientes

Extracción de premolares Aditamentos optimizados para el control de la raíz en caninos y aditamentos

cierre de espacio rectangulares verticales de 1 mm en dos dientes distales

Incisivo mandibular Aditamentos rectangulares verticales de 1 mm colocados en dos dientes adyacentes al

cierre del espacio de extracción sitio

Intrusión anterior Accesorio horizontal de 1 mm biselado oclusalmente y colocado bilateralmente en

sin premolar el primer premolar (uno en cada cuadrante)
rotación

Intrusión anterior con Accesorio horizontal de 1 mm biselado oclusalmente: se aplican accesorios

rotación premolar optimizados a los premolares que necesitan rotación; si ambos están girando, no se
coloca ningún accesorio de retención

(Reimpreso con permiso de Align Technology, Inc.)

razones. Ciertos tipos de movimientos dentales (p. Ej., Intrusión)
requieren anclaje en diferentes partes del arco dental. Otros
movimientos dentales, como la traslación, pueden requerir el control de
la raíz para mantener la inclinación de la raíz. Las rotaciones en dientes
con morfología de corona circular, como los premolares, pueden
requerir un acoplamiento adicional del alineador mediante el uso de
aditamentos para ayudar a que estos movimientos dentales se
expresen completamente clínicamente. Los estudios han demostrado
que se necesitan accesorios para que ciertos tipos de movimientos
dentales se expresen clínicamente.
Accesorios convencionales
Los aditamentos convencionales son aditamentos pasivos que
aumentan el enganche del alineador en el diente. Actúan como mangos
para que los alineadores muevan los dientes. Estos aditamentos se
pueden colocar en los dientes de forma predeterminada a través del
software, mediante solicitud por escrito al técnico del software o
mediante la función de "arrastrar y soltar" en los controles 3D. Hay tres
tipos de accesorios convencionales.

Los archivos adjuntos se pueden clasificar en dos categorías: ( 1) accesorios

convencionales y ( 2)
1. Accesorios elipsoides
accesorios optimizados. La Tabla 4-1 muestra las indicaciones para los Los accesorios elipsoides son accesorios pasivos que se utilizan
distintos tipos de accesorios disponibles. principalmente para retención o anclaje. Son los archivos adjuntos
originales del

25

Tai_Chap_04.indd 25 5/3/18 11:53 a. M.

 4 DISEÑO DE SOFTWARE CLINCHECK
los primeros días de los alineadores transparentes. Todavía se utilizan a
veces, especialmente cuando el área de la superficie del diente es
limitada, por ejemplo, la superficie labial de los incisivos laterales
superiores o la superficie lingual de un segundo molar mandibular
inclinado lingual.
2. Accesorios rectangulares
Los accesorios rectangulares son accesorios pasivos y pueden ser
verticales u horizontales.
Accesorios rectangulares verticales. Vertical
los adjuntos rectangulares son útiles para el control de la raíz y se
pueden utilizar en lugar de los adjuntos de control de raíz optimizados
donde el software no puede colocarlos debido a conflictos en el
programa de software. De forma predeterminada, el programa de
software no coloca accesorios en los incisivos mandibulares para el
control de la raíz, excepto en los casos de extracción de incisivos
inferiores. Si hay una punta radicular significativa para corregir las
inclinaciones radiculares en los incisivos mandibulares, entonces se
debe colocar un accesorio rectangular vertical.
Accesorios rectangulares horizontales. Hori-
Los aditamentos rectangulares zontales también se pueden usar para
el control de la raíz, particularmente en la dimensión vestibulolingual
para efectuar el torque de la raíz bucal en los molares. También se
pueden utilizar cuando una corona clínica corta o una interferencia
oclusal no permiten la colocación de un accesorio rectangular vertical.
3. Accesorios biselados
Tanto los accesorios verticales como horizontales también se pueden
biselar. Un hecho importante para recordar es que la superficie biselada
es la superficie activa. El bisel proporciona una superficie plana para
que el alineador empuje para efectuar el movimiento dental deseado.
Para movimientos dentales extrusivos en molares posteriores, será
eficaz un accesorio horizontal biselado en la encía. Para la intrusión,
utilice un accesorio horizontal biselado en el oclusal.
Adjuntos optimizados
El software coloca automáticamente los accesorios optimizados cuando
detecta ciertos umbrales de movimiento de los dientes. Son
26
Tai_Chap_04.indd 26
diseñado para controlar el punto de aplicación de la fuerza, la dirección
de la fuerza y la cantidad de fuerza aplicada, que se personaliza para
cada diente individual. Todos los accesorios optimizados tienen una
superficie activa que varía en geometría según la morfología única de
cada diente. El alineador está diseñado en un ángulo más agudo que la
superficie activa del accesorio para ejercer una fuerza sobre la
superficie activa para mover el diente en la dirección deseada. Por lo
tanto, el tamaño del accesorio en el diente será diferente al tamaño del
espacio en el alineador para el accesorio. Por esta razón, si es
necesario reemplazar un aditamento optimizado a la mitad del
tratamiento, el médico tendrá que usar la plantilla de aditamento
original o pedir una plantilla de repuesto para volver a unir el
aditamento en lugar de usar el último alineador.
A medida que evoluciona la tecnología de alineadores transparentes
y se producen nuevas innovaciones, la forma futura de los accesorios
puede cambiar. El principio básico de los accesorios,
independientemente de la forma y el tamaño, es que proporcionan
enganche y un punto de aplicación de fuerza para que el alineador
mueva los dientes.
REVISIÓN DEL PLAN DE CLINCHECK
El plan de software ClinCheck se genera cuando el médico evalúa los
registros de ortodoncia, hace un diagnóstico de la maloclusión y
formula un plan de tratamiento. Luego, el plan de tratamiento para ese
paciente individual se comunica al técnico de software al completar un
formulario de prescripción que prescribe los movimientos dentales y los
objetivos del tratamiento para ese paciente individual. A continuación,
el programa de software genera una simulación de los movimientos de
los dientes en la oclusión final. El médico revisa el plan de software
ClinCheck, realiza modificaciones en el plan y luego aprueba el plan
final. Tras la aprobación, se fabrican los alineadores. A continuación, el
médico debe ejecutar clínicamente el plan para tratar el caso hasta la
oclusión final planificada (véase la figura 5-2). El plan ClinCheck puede
revisarse sistemáticamente de la siguiente manera (Cuadro 4-1):
5/3/18 11:53 a. M.
 REVISIÓN DEL PLAN DE CLINCHECK

CUADRO 4-1 Diez pasos en la revisión del plan ClinCheck

1. Revise la oclusión inicial. 7. Revise la Evaluación del movimiento de los dientes (TMA).
2. Revise la pestaña Comentarios.
3. Revise el número de etapas del tratamiento. 8. Revise el diseño del adjunto.
4. Revise la pestaña de animación y puesta en escena. 9. Revise la reducción interproximal.
5. Revise la oclusión final. 10. Revise el diseño de cortes de precisión.
6. Revise la herramienta de superposición.

Figura 4-1 Compruebe la configuración de la oclusión inicial con las fotografías intraorales para asegurarse de que esté configurada correctamente.

1. Revise la oclusión inicial
La oclusión inicial debe compararse con las fotografías para asegurarse
de que la oclusión esté ajustada correctamente. Si se toman
impresiones, se puede proporcionar un registro de mordida junto con
las impresiones para registrar la relación oclusal inicial. También se
pueden tomar fotografías con marcas de papel articuladas para ayudar
al técnico a establecer la oclusión inicial. Escaneos digitales
tienen un mayor grado de precisión porque también se escanea la
relación oclusal. Si hay un cambio funcional en la maloclusión inicial,
entonces la oclusión inicial en el software debe configurarse hasta el
punto de contacto inicial. En este caso, el registro de mordida y las
fotografías deben reflejar
el punto de contacto inicial en themaloclusion también. La oclusión
inicial puede comprobarse desde la vista anterior, las proyecciones
bucales derecha e izquierda y la proyección horizontal anterior (fig.
4-1).

27

Tai_Chap_04.indd 27 5/3/18 11:53 a. M.

 4 DISEÑO DE SOFTWARE CLINCHECK
Figura 4-2 Consulte la pestaña Comentarios a la derecha para conocer la comunicación del técnico.
2. Revise la pestaña Comentarios.
La sección de comentarios es cómo el técnico se comunica con el
médico (Fig. 4-2). Esta sección puede incluir lo siguiente:
• Comentarios sobre la calidad de las impresiones y captura de los
dientes más distales de la arcada.
• Una solicitud de más instrucciones del médico para lograr un
objetivo de tratamiento específico
• Comentarios sobre el accesorio y la colocación de cortes de precisión
Si hay un comentario sobre distorsiones en la impresión o
interferencia de tejidos blandos en el diente más distal que provoque un
acortamiento del alineador, entonces el médico deberá decidir si tomar
nuevas impresiones que no estén distorsionadas y / o remover
quirúrgicamente el tejido blando para permitir un mejor registro. del
diente más distal y tomar nuevas impresiones o un nuevo escaneo
digital. Para la distalización de los molares maxilares o mandibulares,
es mejor capturar la superficie distal del diente más distal en el arco
para el acoplamiento del alineador.
28
Tai_Chap_04.indd 28
3. Revise el número de etapas del
tratamiento.
El número de etapas del tratamiento activo y pasivo se indica en una
barra en la parte inferior de la pantalla. Las etapas del alineador activo
son azules, las etapas del alineador pasivo son de color azul claro y los
alineadores de sobrecorrección son grises (Fig. 4-3). El número de
etapas variará según la gravedad de la maloclusión y los movimientos
dentales necesarios. Si la corrección de la maloclusión depende del
crecimiento o del desgaste elástico intraoral, el médico debe
asegurarse de que haya suficientes alineadores durante el período de
tiempo necesario para lograr la corrección de la maloclusión.
4. Revise la pestaña de animación y puesta en
escena
El siguiente paso es verificar la animación de los movimientos de los
dientes presionando el botón Reproducir en la esquina inferior izquierda
de la pantalla. Esto mostrará una animación del movimiento del diente
desde la maloclusión inicial hasta la oclusión final. Al mismo tiempo, la
pestaña Staging mostrará el
5/3/18 11:53 a. M.
 REVISIÓN DEL PLAN DE CLINCHECK

Figura 4-3 Verifique el número de etapas del tratamiento.

Figura 4-4 Verifique la animación y la pestaña Puesta en escena.

dientes que se mueven en cada etapa (Fig. 4-4). La animación del movimientos dentales individuales, así como la secuencia de movimiento de

movimiento del diente debe verse desde la vista anterior, vistas los dientes, denominada puesta en escena. La estadificación de los

vestibulares derecha e izquierda y vistas oclusales maxilar y movimientos dentales se describe más adelante en este capítulo.

mandibular. El médico debe evaluar la

29

Tai_Chap_04.indd 29 5/3/18 11:53 a. M.

 4 DISEÑO DE SOFTWARE CLINCHECK

5. Revise la oclusión final

El médico debe evaluar la configuración de la oclusión final para ver si

la oclusión cumple con las metas y los objetivos del tratamiento para el
caso. Las seis claves de oclusión de Andrews son una buena guía para
evaluar la configuración de oclusión final. La radiografía panorámica
previa al tratamiento también puede verse en este momento para
asegurarse de que todas las inclinaciones radiculares previas al
tratamiento se hayan corregido en la oclusión final. Los puntos clave a un

evaluar son los siguientes:

• Vista anterior (Fig 4-5a): -

Alineación estética
- Líneas medias dentales

- Sobremordida

- Forma de arco / pasillos bucales segundo

• Vista bucal, derecha e izquierda (Fig. 4-5b): - Torque
del incisivo / ángulo interincisal - Relaciones canino y
molar - Interdigitación bucal

- Alineación del segundo molar

• Vista horizontal (Fig 4-5c):
- Contactos de resalte anterior y oclusal anterior

- Sobremordida bucal (posterior derecha e izquierda)

• Vista oclusal, maxilar y mandibular (Fig. 4-5d):

- Forma de arco C

- alineación
- Crestas marginales y fosas centrales
• Vista lingual (Fig 4-5e):
- Relaciones cúspide-fosa
- Inclinación bucolingual de los dientes posteriores

6. Revise la herramienta de superposición.

La herramienta de superposición compara las posiciones de re

pretratamiento y postratamiento de los dientes (Fig. 4-6). Puede usarse

para evaluar lo siguiente:

• Posiciones labiolinguales de los incisivos maxilares y mandibulares

• Cantidad de retracción o proclinación de los incisivos

• Expansión del arco
• Disparo redondo durante la alineación
• Cantidad de distalización o pérdida de anclaje en casos de
mi
extracción
• Cantidad de intrusión o extrusión Figura 4-5 Configuración de oclusión final. ( un) Vista anterior. ( segundo) Vista bucal. ( C) Vista
horizontal. ( re) Vista oclusal. ( mi) Vista lingual.

30

Tai_Chap_04.indd 30 5/3/18 11:53 a. M.


Figura 4-6 La herramienta de superposición que muestra la cantidad de intrusión de los
incisivos mandibulares para este caso.
Figura 4-7b El TMA.
7. Revise la Evaluación del movimiento de los
dientes (TMA)
El software ClinCheck ha establecido rangos de movimiento de los
dientes que se dividen en tres categorías: simple, moderado o
avanzado, para intrusión, extrusión, movimiento de raíz y rotación. Esto
ayuda al médico a evaluar el grado de dificultad para corregir la
maloclusión. El TMA alertará al médico cuando un diente entra en la
categoría avanzada (Fig. 4-7). Cuando esto ocurre, el médico puede
necesitar preguntar qué se puede hacer para ayudar a que este
movimiento dental se exprese clínicamente. Esto se analiza con más
detalle más adelante en el capítulo.
Tai_Chap_04.indd 31
REVISIÓN DEL PLAN DE CLINCHECK
Figura 4-7a La dificultad de los movimientos de los dientes puede visualizarse como
puntos azules y negros en los dientes en el programa de software.
8. Revise el diseño del archivo adjunto.
El diseño de los accesorios debe revisarse en función de los
movimientos dentales que están programados en el alineador (Fig.
4-8). De forma predeterminada, el software no coloca accesorios en
molares e incisivos mandibulares a menos que siga los protocolos para
casos de extracción o extrusión anterior. Los movimientos dentales en
los molares y los incisivos mandibulares deben evaluarse para ver si es
necesario algún accesorio para facilitar los movimientos dentales que
se han programado. Por ejemplo, la punta de la raíz significativa en un
incisivo mandibular puede requerir la colocación de
31
5/3/18 11:53 a. M.
 4 DISEÑO DE SOFTWARE CLINCHECK

Figura 4-8 En este caso, hay aditamentos extrusivos optimizados en los incisivos
superiores y aditamentos de control de la raíz en los caninos maxilares y mandibulares
y el primer premolar derecho superior. Hay una inserción de mordida profunda
optimizada en el segundo premolar mandibular derecho.

un segundo

Figura 4-9 ( un) En el arco mandibular se prescribe 0,3 mm de IPR de canino a canino. ( segundo) El IPR se rediseña como 0,5 mm mesial y distal a los caninos y 0,2 mm
entre los incisivos centrales.

un accesorio rectangular vertical. Un torque significativo de la raíz bucal
en un molar axilar puede requerir un accesorio rectangular horizontal
para un mejor encaje del alineador, particularmente en casos con
coronas clínicas cortas. Otra consideración a la hora de colocar
accesorios es para fines de anclaje. Los requisitos de anclaje varían
según los movimientos dentales programados en el software. Por
ejemplo, en los casos de mordida profunda, se requieren anclajes en
los premolares para facilitar la intrusión de los incisivos.
solución del apiñamiento (véase la figura 4-10). El médico tiene la
capacidad de aumentar o disminuir la cantidad de IPR prescrita
mediante el uso de los controles 3D o mediante instrucciones escritas
en el cuadro de comentarios. En pacientes más jóvenes, puede ser
aconsejable hacer un plan de tratamiento con un mínimo de IPR. Para
pacientes mayores con dientes triangulares y los correspondientes
triángulos negros entre los dientes, se puede prescribir más IPR.

9. Revise la reducción interproximal
La IPR es una opción para resolver el apiñamiento de la alineación de
los dientes. La prescripción formal permite al médico prescribir IPR
anteriormente y / o en los segmentos posteriores derecho e izquierdo.
Se debe evaluar la cantidad, ubicación y momento de los DPI.
Cantidad de DPI
La cantidad de DPI en el plan de control de la clínica debe evaluarse
para ver si es razonable para los
Ubicación de IPR
El programa de software calculará la cantidad de IPR necesaria para
resolver cualquier apiñamiento o discrepancia en el tamaño de los
dientes. Si el médico prescribió el IPR anteriormente, la cantidad de
IPR requerida se dividirá uniformemente entre las áreas de contacto
anterior. En el ejemplo que se muestra en la figura 4-9a, hay 0.3 mm de
IPR por área de contacto distribuidos uniformemente entre los caninos.
Sin embargo, el médico puede optar por redistribuir el IPR según la
morfología de los dientes (más IPR en dientes con esmalte más
grueso). En la figura 4-9b, el IPR para el mismo paciente se ha
rediseñado en menos áreas de contacto, principalmente mesial y distal.

32

Tai_Chap_04.indd 32 5/3/18 11:53 a. M.

 REVISIÓN DEL PLAN DE CLINCHECK

Figura 4-10 La pestaña Estadificación a la derecha muestra que el IPR se realizará en la etapa 14 o antes.

a los caninos mandibulares, con IPR menor en la línea media, donde se

rotan los incisivos centrales.

Calendario de los derechos de propiedad intelectual

El software establece el IPR para que se realice en determinadas

etapas del tratamiento. De forma predeterminada, el software alineará
los dientes primero para permitir que el médico acceda a las áreas de
contacto para IPR y luego retraerá los dientes en el espacio IPR. Si hay
un desplazamiento redondo significativo de los dientes para la
alineación, el médico puede querer revisar la pestaña de animación
etapa por etapa para determinar si el IPR se puede realizar en una
etapa anterior del tratamiento para minimizar cualquier desplazamiento
Figura 4-11 Se colocan ganchos de corte de precisión en los primeros molares superiores y en
redondo en el movimiento de los dientes (Fig. 4-10). los caninos mandibulares para un desgaste elástico de Clase III.

10. Revisar el diseño de cortes de

precisión
Los cortes de precisión pueden o no haber sido recetados en el
formulario de prescripción original. Sin embargo, al evaluar los
movimientos dentales programados, el médico tiene la oportunidad de
agregar o modificar los cortes de precisión en los controles 3D
arrastrando y soltando
un gancho o un botón de corte de precisión en los dientes. Los cortes
de precisión ofrecen la posibilidad de usar elásticos intraorales con
fines de anclaje y se recomiendan cuando se considera anteroposte-
Corrección previa de la oclusión bucal (Fig. 4-11). También se pueden
agregar cortes de botón para ayudar con algunos movimientos dentales
extrusivos difíciles (Fig. 4-12).

33

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 4 DISEÑO DE SOFTWARE CLINCHECK
Figura 4-12 Se colocan cortes de botón en los caninos maxilares y
mandibulares para ayudar con los movimientos dentales extrusivos.
CONSEJOS PARA LA COMUNICACIÓN
CON EL TÉCNICO
Una vez que se haya revisado el plan ClinCheck inicial, el médico hará
modificaciones al plan. Estas modificaciones pueden incluir la oclusión
final, la posición final del diente, la estadificación, el diseño del
accesorio, el diseño IPR y el diseño de corte de precisión. Las
modificaciones se realizan mediante una solicitud por escrito al técnico
de software o mediante el uso de los controles 3D para realizar ajustes.
Si la modificación es menor, por ejemplo, ajustando una inclinación final
de la raíz o agregando un accesorio convencional o un corte de
precisión, entonces se pueden usar los controles 3D. Si la modificación
implica ajustar la oclusión final y los patrones de estadificación, es
mejor comunicarla al técnico mediante una solicitud por escrito en el
cuadro de comentarios. A continuación se ofrecen algunos consejos de
comunicación al realizar modificaciones al plan ClinCheck (cuadro 4-2):
1. Lea la pestaña Comentarios
La comunicación es un proceso bidireccional. La pestaña Comentarios
es la forma en que el técnico se comunica con el médico (Fig. 4-13).
Estos comentarios pueden indicar que no se alcanzaron los objetivos
de tratamiento prescritos y que el técnico necesita más instrucciones
del médico para lograr un objetivo de tratamiento específico. También
puede haber comentarios estándar sobre las preferencias del software,
la ubicación de los archivos adjuntos y las limitaciones de la impresión
o el escaneo digital.
2. Identificar la vista
Es útil identificar la vista para que el técnico mire la misma vista al
intentar
34
Tai_Chap_04.indd 34
CUADRO 4-2 Ocho consejos sobre
comunicación con el técnico
1. Lea la pestaña Comentarios.
2. Identifique la vista.
3. Identifique el diente.
4. Cuantificar el movimiento del diente.
5. Especifique la dirección del movimiento del
diente.
6. Exprese el problema y dé la solución.
7. Utilice puntos de referencia.
8. Detalle los comentarios.
para comprender cualquier modificación. También se puede realizar
una captura de pantalla para mostrar la vista que el médico desea que
vea el técnico (Fig. 4-14). Por ejemplo, el médico puede escribir, "En la
vista anterior, las líneas medias dentales no coinciden en la oclusión
terminada" o "En la vista oclusal mandibular, utilizando la herramienta
de superposición, no expanda el ancho intercanino".
3. Identifica el diente
Es importante articular claramente qué diente requiere corrección. En la
figura 4-15, los incisivos superiores aún no están completamente
alineados y el médico desea realizar alguna sobrecorrección para los
dientes más rotados. En esta situación, en lugar de indicar que los
incisivos superiores no están completamente alineados, sea específico
al indicar el número de diente de acuerdo con el sistema de
numeración utilizado (por ejemplo, diente 1.1, nº 8 o incisivo central
superior derecho).
4. Cuantifique el movimiento del diente
Indique la cantidad de movimiento dental deseado en una cantidad
numérica: "Corregir en exceso la rotación distobucal en 0,2 mm".
Alternativamente, el movimiento dental deseado puede establecerse
como un objetivo del tratamiento: "Corregir en exceso la rotación
distobucal hasta que la superficie labial pase justo después del área de
contacto".
5/3/18 11:53 a. M.
 CONSEJOS PARA LA COMUNICACIÓN CON EL TÉCNICO

Figura 4-13 Lea la pestaña Comentarios para obtener información comunicada por el técnico.

un segundo

Figura 4-14 Identifica la vista. ( un) Vista oclusal mandibular. ( segundo) Ubicación de la herramienta de captura de pantalla.

5. Especifique la dirección del movimiento del

diente
Se debe especificar la dirección del movimiento del diente (mesial /
distal, bucal / lingual, oclusal / gingival). En el caso de la Fig. 4-15, por
ejemplo, “Corregir en exceso la rotación distobucal del incisivo central
derecho superior en 0,2 mm. Trae lo distal hacia adentro ".

Figura 4-15 Identifica el diente.

35

Tai_Chap_04.indd 35 5/3/18 11:53 a. M.

 4 DISEÑO DE SOFTWARE CLINCHECK

Figura 4-16 Enuncie el problema y dé la solución. Figura 4-17 Utilice puntos de referencia.

6. Exprese el problema y dé la solución.

En la figura 4-16, no hay contacto oclusal en la oclusión final entre el

canino maxilar y el canino mandibular y el primer premolar. Este
problema debe establecerse específicamente como "El canino derecho
superior no tiene contacto con el canino derecho mandibular y el primer
premolar". Luego, la solución debe ofrecerse en términos del objetivo
del tratamiento: "Extruya el canino superior derecho para establecer
Figura 4-18 Detalla los comentarios.
contacto oclusal y guía canina".

"Mantenga la posición de los incisivos mandibulares mientras mueve el

7. Utilice puntos de referencia
Indique un punto de la oclusión que pueda usarse como punto de
referencia. En la figura 4-17, si la instrucción es simplemente "Alinear
los incisivos", entonces el movimiento del diente sería equivalente a
colocar un arco de níquel-titanio en el arco mandibular. El incisivo más
labial, el incisivo central derecho, se movería lingualmente, pero los
otros incisivos también se moverían labialmente y la posición final del
incisivo estaría en algún lugar entre el diente más labial y el más lingual
en la maloclusión inicial. En una circunstancia en la que no sea
deseable proclinar más los incisivos mandibulares, estos incisivos
pueden usarse como un punto de referencia fijo, por ejemplo,
incisivo central derecho mandibular hacia lingual".
8. Detallar los comentarios
Al detallar cualquier comentario como una lista de verificación
numérica, funciona como una lista de tareas pendientes para el técnico
y también ayuda al médico a verificar que se hayan realizado los
cambios solicitados. Por ejemplo, los comentarios para el arco
mandibular en la figura 4-18 pueden leerse como sigue:
1. Coloque un hastial de 15 grados entre los incisivos centrales
mientras cierra el espacio.
2. Intrusión de los incisivos mandibulares para disminuir la mordida
profunda.

36

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 PROGRAMACIÓN DE LOS MOVIMIENTOS DE LOS DIENTES EN EL SOFTWARE CLINCHECK

MOVIMIENTOS DE DIENTES POR ETAPAS

EN EL SOFTWARE CLINCHECK
El objetivo de la estadificación de los movimientos de los dientes en el
software ClinCheck es configurar un plan de tratamiento ClinCheck que
será biológicamente posible y clínicamente predecible. Debido a que la
serie de movimientos dentales configurados por el software es una
simulación por computadora, los médicos deben preguntarse si el plan
es biológicamente posible y clínicamente predecible.

COMENTARIOS DEL DOCTOR

¿Es esto biológicamente posible? ¿Es esto
clínicamente predecible? Espacio abierto mesial y distal del diente 4.5 antes de enderezar el
diente
Curva de nivel de los incisivos inferiores de Spee y procline a medida que se alinea

Esta sección presenta escenarios de movimientos dentales que

ocurren comúnmente y ofrece sugerencias para secuencias de Figura 4-19 Se solicita abrir el espacio mesial y distal al segundo premolar
estadificación. derecho mandibular en erupción lingual antes de enderezar y alinear.

Dientes desplazados lingualmente

Puesta en escena

Primero abra el espacio, luego comience a enderezarse o moverse labialmente.

diente erupcionado antes de mover el diente a la línea del arco. Este

espacio puede obtenerse mediante una combinación de movimiento de
los dientes adyacentes, así como IPR para abrir las áreas de contacto,
Principio de modo que el diente pueda moverse libremente por vía bucal.
Los dientes necesitan espacio para moverse. El software está
programado para el movimiento simultáneo de los dientes para la
alineación, lo que significa que cada diente se mueve al mismo tiempo.
Si no hay espacio suficiente, los dientes colisionarán con los dientes Expansión versus distalización
adyacentes y es posible que los movimientos de los dientes no se
Puesta en escena
expresen por completo. Como resultado, estos movimientos dentales
no se rastrearán en el alineador. Por lo tanto, es preferible retrasar el Primero expanda, luego distalice.
movimiento de un diente desplazado lingualmente hasta que se haya
abierto el espacio; solo entonces el diente debe estar erguido o movido
labialmente. Esto es similar a colocar un resorte helicoidal abierto para
Principio
crear espacio antes de unir un soporte en un incisivo lateral superior Es difícil ejecutar movimientos dentales en dos planos de espacio
con erupción palatina o un segundo premolar mandibular con erupción simultáneamente. Cuando los dientes están distalizados, el arco
lingual. maxilar ya se vuelve estrecho en relación con el arco mandibular. Por lo
tanto, los dientes deben distalizarse en una forma de arco más ancha
para que el arco maxilar se coordine con la forma del arco mandibular.
En un escenario clínico donde ya existe una mordida cruzada posterior,
se vuelve más difícil corregir la mordida cruzada en el caso de que
también se requiera distalización para corregir una discrepancia
Aplicacion clinica anteroposterior en la oclusión bucal.
En la figura 4-19, el segundo premolar derecho mandibular ha
erupcionado lingualmente. Se hace una solicitud para abrir el espacio
mesial y distal a lingualmente

37

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 4 DISEÑO DE SOFTWARE CLINCHECK
un Nivel 1
C Etapa 29
mi Etapa 48
Aplicacion clinica
En la figura 4-20, el caso se presenta con una maloclusión de clase II de
media cúspide con mordida cruzada inposterior del segundo premolar,
primer molar y segundo molar derecho del maxilar. TheClinCheckplan se
configuró para corregir la mordida cruzada en las 12 etapas iniciales
antes de la distalización secuencial para lograr las relaciones molares y
caninas de Clase I. Se pueden utilizar elásticos cruzados que van desde
los botones colocados en la zona lingual de los dientes posteriores
superiores hasta los botones colocados en la zona vestibular de los
dientes posteriores mandibulares para ayudar a que este movimiento
dental sea clínicamente predecible (Fig. 4-21).
38
Tai_Chap_04.indd 38
segundo Etapa 12
re Etapa 39
Figura 4-20 ( a y B) Las primeras 12 etapas del movimiento de los dientes son
para expandir solo el arco maxilar. ( c a e) Una vez que se ha corregido la mordida
cruzada, los dientes posteriores se distalizan secuencialmente en una relación de
clase I molar y canina. (Reimpreso con permiso de Align Technology, Inc.)
En casos con una mordida cruzada posterior unilateral, puede ser
útil pasar estos elásticos cruzados bilateralmente, porque puede haber
un cambio funcional de la relación céntrica-oclusión céntrica que
contribuya a la apariencia clínica de una mordida cruzada unilateral.
Mordida profunda con incisivos maxilares
retroinclinados hipereruptos
Puesta en escena
Primero proclive, luego inmiscuirse y finalmente retraerse (Fig. 4-22).
5/3/18 11:53 a. M.
 PROGRAMACIÓN DE LOS MOVIMIENTOS DE LOS DIENTES EN EL SOFTWARE CLINCHECK

un segundo

C re

Figura 4-21 ( a a d) Elásticos transversales bilaterales que van desde la lingual de los molares superiores hasta la vestibular de los molares inferiores. (Reimpreso con
permiso de Align Technology, Inc.)

Principio Procline

Es difícil ejecutar mecánicamente movimientos dentales en varios

planos del espacio simultáneamente. Al organizar los movimientos
dentales en diferentes planos del espacio por separado, existe una
mayor probabilidad de que estos movimientos dentales difíciles se
expresen clínicamente.

Entrometerse

Aplicacion clinica
Cuando los incisivos superiores están retroinclinados, las fuerzas
intrusivas dirigirán los ápices contra la placa cortical labial. En este
caso, la intrusión no se expresará clínicamente o puede haber riesgo
de reabsorción radicular. El movimiento de los dientes debe ser
escalonado para proclinar primero los incisivos superiores utilizando
crestas de potencia y rampas de mordida. Una vez que el diente está Retraer
inclinado, la intrusión puede tener lugar a lo largo del eje longitudinal
del diente. Finalmente, si hay un exceso de resalte, los incisivos
pueden retraerse libremente sin interferencia oclusal una vez que se
corrige la mordida profunda. Al utilizar innovaciones desarrolladas para

Figura 4-22 Primero procline, luego inmiscuirse y finalmente retractarse.

39

Tai_Chap_04.indd 39 5/3/18 11:53 a. M.

 4 DISEÑO DE SOFTWARE CLINCHECK

un Nivel 1 segundo Etapa 44

Figura 4-23 ( a a c) En el estadio 44, los bordes incisales son desiguales y el incisivo central superior derecho deja de moverse varias etapas antes del incisivo central superior
izquierdo.

corrección de mordida, se pueden colocar crestas de potencia junto con Principio

rampas de mordida en las superficies linguales de los incisivos
superiores en las etapas iniciales de proinclinación. Una vez
completada la proinclinación, las rampas de mordida se pueden mover
a los caninos superiores y se pueden colocar áreas de presión en la
zona lingual de los incisivos maxilares para la intrusión a lo largo del eje
largo del diente.
Cuando un paciente presenta inicialmente incisivos centrales
superiores con bordes incisales nivelados, es incómodo cuando, a
mitad del tratamiento, un incisivo central puede estar intruido o extruido
en relación con el incisivo contralateral. Aunque los bordes incisales
pueden estar nivelados en la oclusión final, a veces la estadificación
crea bordes incisales desiguales a la mitad del tratamiento (fig. 4-23).

Intrusión desigual de los incisivos centrales

superiores
Puesta en escena
Revise el plan ClinCheck etapa por etapa para verificar la posición de los
dientes en las etapas intermedias. Vuelva a colocar los movimientos de los
dientes según sea necesario para mantener los bordes incisales nivelados
durante todo el tratamiento.
Aplicacion clinica
Solicite que ambos incisivos centrales superiores se muevan juntos y
que incluso los bordes incisales se mantengan durante las distintas
etapas del movimiento de los dientes (Fig. 4-24).

40

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 PROGRAMACIÓN DE LOS MOVIMIENTOS DE LOS DIENTES EN EL SOFTWARE CLINCHECK
Figura 4-24 Después de varias modificaciones, finalmente los dos incisivos se mueven al mismo ritmo con los bordes incisales nivelados durante todo el tratamiento.
Extrusión del segundo molar maxilar con
intrusión concurrente del segundo molar
mandibular
Puesta en escena
Considere rediseñar el plan ClinCheck para facilitar los movimientos de
los dientes y dejar una curva suave de Spee sin corregir.
Principio
Tanto la extrusión del segundo molar superior como la intrusión del
segundo molar mandibular son movimientos dentales de moderados a
avanzados con alineadores transparentes. El segundo molar
mandibular generalmente tiene una corona clínica corta, y si la
superficie distal del diente apenas erupciona (en pacientes más
jóvenes) o no se captura completamente en el escaneo digital o la
impresión, entonces este movimiento del diente no es clínicamente
predecible. La previsibilidad también depende de la cantidad de
extrusión e intrusión programada. Si el segundo molar maxilar
sobresale pero el man-
Tai_Chap_04.indd 41
El segundo molar dibular no se inmiscuye, esto dará lugar a una
prematuridad en la oclusión posterior, lo que resultará en una mordida
abierta bucal.
Aplicacion clinica
En el ejemplo que se muestra en la figura 4-25, el segundo molar
superior izquierdo ha sido extruido 1.1
mm, que se muestra como un movimiento dental avanzado en el TMA
(de color negro). Ha superado el rango de previsibilidad del movimiento
de los dientes con alineadores transparentes. El segundo molar
mandibular se ha intruido 0,7 mm, lo que se manifiesta como un
movimiento dentaria moderadamente difícil (de color azul). Ambos
serían movimientos dentales clínicamente impredecibles de ejecutar.
Al modificar el plan para extruir el segundo molar superior e intruir
menos el segundo molar mandibular, los movimientos dentales vuelven
al rango fácil y al ámbito de la previsibilidad clínica. Una curva suave de
Spee es tanto anatómica como fisiológica y no necesariamente
requiere corrección (Fig. 4-26).
41
5/3/18 11:54 a. M.
 4 DISEÑO DE SOFTWARE CLINCHECK

un segundo

Figura 4-25 ( a y B) La herramienta de superposición muestra la extrusión del segundo molar superior y la intrusión del segundo molar
mandibular. ( C) El TMA muestra que estos movimientos dentales se encuentran en las categorías de dificultad moderada y avanzada, lo que
los hace clínicamente impredecibles.

un segundo

Figura 4-26 ( a y B) Oclusión previa y posterior al tratamiento después de que se realizaron modificaciones para dejar una curva suave de Spee sin corregir.

42

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 PROGRAMACIÓN DE LOS MOVIMIENTOS DE LOS DIENTES EN EL SOFTWARE CLINCHECK
Distalización secuencial versus en masa
Puesta en escena
La distalización secuencial es una forma más predecible de corregir
una discrepancia anteroposterior en la oclusión bucal.
Principio
Esto se relaciona con el concepto de anclaje. Cuando el software está
programado para la distalización en masa, esto puede verse en el plan
ClinCheck como el arco completo desviándose distalmente. Sin
embargo, no existe un anclaje para ejecutar esto clínicamente, a menos
que se utilicen dispositivos de anclaje temporal. En la distalización
secuencial, el segundo molar se distaliza primero, con todo el arco
dental desde el primer molar hasta el primer molar actuando como un
segmento de anclaje para empujar el segundo molar distalmente.
Cuando el segundo molar se distaliza a la mitad, el primer molar
comienza a moverse distalmente. El segmento del arco desde el
segundo premolar al segundo premolar es el segmento de anclaje para
empujar el primer molar distalmente. Cuando el segundo molar deja de
moverse, el segundo premolar comienza a moverse distalmente,
Aplicacion clinica
La distalización secuencial puede programarse en el arco maxilar para
corregir una relación bucal de Clase II. También se puede programar
en el arco mandibular para corregir una relación bucal de Clase III. La
distalización secuencial es una forma predecible de corregir una
maloclusión por discrepancia bucal de media cúspide. También se
puede incorporar un anclaje entre arcos en forma de desgaste elástico
de Clase II o Clase III para reforzar el anclaje y ayudar a estos
movimientos dentales (véanse los capítulos 10 y 11).
La distalización masiva puede programarse cuando se utilizan
dispositivos de anclaje temporal para la retracción masiva de los arcos
dentales maxilares o mandibulares. En el ejemplo que se muestra en la
Fig. 4-27a, el primer plan ClinCheck corrige la maloclusión de Clase III
mediante la distalización en masa del arco mandibular. En la pestaña
Estadificación en el lado derecho de la pantalla, cada diente del arco se
ve moviéndose simultáneamente. Después de la modificación para
volver a colocar el movimiento del diente
Tai_Chap_04.indd 43
En los casos con distalización secuencial (Fig. 4-27b), la pestaña
Estadificación se asemeja al patrón V clásico. Desde una perspectiva
de anclaje, este es un movimiento dentario clínicamente más realista
que conducirá a un resultado de tratamiento predecible.
Gestión de overjet
Puesta en escena
En determinados casos, puede resultar ventajoso retrasar el inicio del
tratamiento en un arco para gestionar las interferencias oclusales o el
resalte excesivo.
Principio
Los valores predeterminados del plan de software ClinCheck están
programados para iniciar simultáneamente el tratamiento en ambas
arcadas dentales, con alineadores pasivos en la arcada que completan
el tratamiento con menos etapas. Sin embargo, en las maloclusiones
de Clase II, a menudo hay más etapas en el arco maxilar, donde se ha
programado la distalización secuencial. Esto puede resultar en etapas
intermedias en el plan ClinCheck con un resalte aumentado, ya que la
retracción del incisivo maxilar solo ocurre en las últimas etapas del
tratamiento después de que los dientes posteriores superiores han sido
distalizados. De manera similar, para las maloclusiones de Clase III,
puede haber interferencias oclusales en las etapas intermedias de la
corrección de una mordida cruzada anterior.
Aplicacion clinica
En el ejemplo que se muestra en la figura 4-28a, se programó la
distalización secuencial en el arco maxilar para la corrección de Clase
II. Con este tratamiento, el arco mandibular completa el tratamiento en
la etapa 15. Sin embargo, el resalte aumenta significativamente durante
las primeras 15 etapas del tratamiento. Aunque los incisivos superiores
finalmente se retraen en un resalte ideal, el aumento del resalte en las
etapas intermedias puede no ser aceptable para el paciente. Por lo
tanto, se puede solicitar la modificación de la estadificación en el
software ClinCheck para retrasar el inicio del tratamiento en el arco
mandibular. En este caso, se solicitó una modificación para comenzar
con alineadores pasivos en el arco mandibular para facilitar el desgaste
elástico Clase II en el maxilar; con este plan ClinCheck, ambos arcos
completarían el tratamiento al mismo tiempo (Fig. 4-28b).
43
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 4 DISEÑO DE SOFTWARE CLINCHECK

un

segundo

Figura 4-27 ( un) El primer plan ClinCheck vuelve con la distalización masiva del arco mandibular. La pestaña Estadificación muestra que todos los dientes se mueven al
mismo tiempo. ( segundo) Después de la modificación, el arco mandibular se vuelve a ajustar para la distalización secuencial con el patrón V clásico de movimiento dental.

44

Tai_Chap_04.indd 44 5/3/18 11:54 a. M.

 PROGRAMACIÓN DE LOS MOVIMIENTOS DE LOS DIENTES EN EL SOFTWARE CLINCHECK

un

segundo

Figura 4-28 ( un) Distalización secuencial en el arco maxilar para corrección de Clase II. El arco mandibular completa el tratamiento en la etapa 15, pero en esta etapa hay un
resalte intermedio aumentado. ( segundo) El tratamiento se vuelve a programar para comenzar con alineadores pasivos en el arco mandibular para que los arcos completen el
tratamiento juntos. Note la diferencia en el resalte en la misma etapa del tratamiento (etapa 15).

45

Tai_Chap_04.indd 45 5/3/18 11:54 a. M.

 4 DISEÑO DE SOFTWARE CLINCHECK

Mandibular de disparo redondo

incisivos

Puesta en escena

Vuelva a colocar los movimientos dentales y ejecute IPR interior para

evitar disparos.

Principio
El viaje redondo es un escenario común en ortodoncia, incluso en el
tratamiento de aparatos fijos; es particularmente un problema en casos
de extracción con apiñamiento, donde los incisivos se alinean primero
antes de cerrar el espacio de extracción. En el tratamiento con
alineador transparente, a menudo los incisivos mandibulares se alinean
hasta que existe un acceso adecuado a los contactos interproximales
para realizar la IPR. Una vez realizado el IPR, se retraen los incisivos.
Aunque la superposición final puede mostrar que la posición
labiolingual de los incisivos mandibulares es similar a las posiciones
previas al tratamiento, el plan de tratamiento ClinCheck debe revisarse un

etapa por etapa para garantizar que no se produzca un disparo

redondo significativo en las etapas intermedias, ya que esto puede
resultar en complicaciones periodontales perjudiciales ( Figura 4-29a).

Aplicacion clinica
Los viajes de ida y vuelta se pueden abordar de dos maneras. Primero,
se puede realizar una IPR posterior entre los premolares y se puede
solicitar la retracción secuencial del segundo premolar en el espacio de
la IPR, seguida de la retracción del primer premolar, el canino y
finalmente los incisivos. Esto proporcionará espacio para la alineación
de los incisivos y minimizará la cantidad de disparos. En segundo lugar,
se puede especificar un punto de referencia fijo, como el incisivo
mandibular más labial, para el movimiento del diente. Las instrucciones
podrían incluir mantener la posición del incisivo mandibular más
desplazado labialmente mientras se retraen los caninos y premolares
hacia el espacio IPR posterior y finalmente se alinea el segmento
anterior mandibular (Fig. 4-29b).

segundo

Figura 4-29 ( un) Aunque se programó IPR para este caso, la vista de
superposición de las etapas intermedias del tratamiento muestra que los incisivos
mandibulares estaban severamente inclinados antes de retraerse hacia el
espacio IPR. ( segundo) El tratamiento se modificó para mantener la posición del
incisivo mandibular más labial mientras se retraían los dientes hacia el espacio
IPR y se alineaban los incisivos mandibulares restantes. El incisivo más labial
también se retrajo para alinearlo, evitando así el desplazamiento redondo.

46

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 HACER LOS MOVIMIENTOS DIFÍCILES DE LOS DIENTES CLÍNICAMENTE PREDECIBLES
Configurar ClinCheck para el éxito
• Diseñe movimientos dentales en ClinCheck que sean
biológicamente posibles y clínicamente predecibles.
• Diseñe movimientos dentales en ClinCheck que estén dentro del
rango de TMA fácil a moderado. Los movimientos dentales que
ocurren en más de un plano del espacio son difíciles de ejecutar.
• Organice los movimientos de los dientes con cuidado para lograr
sus objetivos de tratamiento. A veces, es posible que sea necesario
reevaluar los objetivos del tratamiento o rediseñar el plan ClinCheck
varias veces para lograr un resultado biológicamente aceptable y
clínicamente predecible.
HACIENDO UN DIENTE DIFÍCIL
MOVIMIENTOS CLÍNICAMENTE
PREVISIBLE
A pesar de nuestros mejores esfuerzos para rediseñar los movimientos
de los dientes para la previsibilidad clínica, el plan de tratamiento final
del software aún puede involucrar movimientos dentales en el rango de
moderado a avanzado. Esto se puede ver en el TMA en el software
ClinCheck. Luego, los médicos deben preguntarse qué se podría hacer
en la ejecución clínica del plan para que estos movimientos dentales de
moderados a avanzados sean clínicamente predecibles. Esto puede
involucrar lo siguiente:
• Tratamiento adyuvante previo a la impresión
• Auxiliares como botones y elásticos
• Aparatos fijos segmentarios
• Elásticos Interarch Clase II o Clase III
• Refuerzo de anclaje con dispositivos de anclaje temporal
Tai_Chap_04.indd 47
Maxilar con erupción bucal
segundo molar
En el escenario clínico que se muestra en la figura 4-30a, el segundo
molar maxilar ocluía vestibular al segundo molar mandibular. Los
movimientos dentales se programaron en el plan de software ClinCheck
para la corrección de la mordida cruzada. El TMA mostró que estos
movimientos caían en el rango de moderado a avanzado (Fig. 4-30b).
En este caso, se agregaron cortes de botón en el alineador para
permitir que los elásticos se desplazaran desde la zona vestibular del
segundo molar superior hasta la lingual del segundo molar mandibular
para facilitar la corrección de la mordida cruzada. También se añadió
un tope de resina oclusal a la superficie oclusal del alineador para
desocular los dientes, ya que el grosor del alineador en sí era
insuficiente para hacerlo (Fig. 4-30c).
Molares posteriores mesializantes
Para el paciente de la figura 4-31 con una maloclusión de clase III, la
corrección del resalte anterior y la relación bucal requirió una
combinación de IPR anterior mandibular y mesialización posterior
maxilar. Sin embargo, la TMA mostró que este sería un movimiento
dental avanzado y desafiante para el segundo molar superior izquierdo
(ver Fig. 4-31d). La pestaña Estadificación muestra que el primer molar
superior izquierdo se mesializa entre las etapas 15 y 24 (ver Fig.
4-31e). El segundo molar superior izquierdo comienza a moverse en la
etapa 15 y continúa moviéndose hasta que se completa el tratamiento
(ver Fig. 4-31f).
Por lo tanto, se colocaron cortes de precisión para elásticos de
Clase III desde el primer molar superior hasta el primer premolar
mandibular entre las etapas 15 y 24, cuando el primer molar superior
completa el movimiento del diente (ver Fig. 4-31e). Luego, el corte del
botón se movió al segundo molar superior desde la etapa 25 hasta el
final para ayudar con la protracción del molar superior (ver Fig. 4-31f).
47
5/3/18 11:54 a. M.
 4 DISEÑO DE SOFTWARE CLINCHECK

un

segundo

Figura 4-30 ( un) El segundo molar superior izquierdo está en mordida cruzada bucal con el segundo molar inferior izquierdo. ( segundo) Los
movimientos dentales planificados se encuentran en el rango de moderado a avanzado. ( C) Se colocaron elásticos transversales desde vestibular del
segundo molar superior hasta lingual del segundo molar mandibular. También se incluyó un tope de resina en la oclusión de los primeros molares
mandibulares para desocular los dientes.

48

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 HACER LOS MOVIMIENTOS DIFÍCILES DE LOS DIENTES CLÍNICAMENTE PREDECIBLES

un

segundo C

re

Figura 4-31 ( a a c) Maloclusión de clase III. ( re) TMA que muestra un movimiento dentario avanzado para el segundo molar superior izquierdo.

49

Tai_Chap_04.indd 49 5/3/18 11:54 a. M.

 4 DISEÑO DE SOFTWARE CLINCHECK

mi

Figura 4-31 ( cont) ( mi) Recorte de botón de precisión colocado en el primer molar superior izquierdo de las etapas 15 a 24. ( F) Recorte de botón de precisión colocado en el segundo molar
superior izquierdo desde la etapa 25 hasta el final.

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Tai_Chap_04.indd 50 5/3/18 11:54 a. M.


REPORTE DE UN CASO:
Maloclusión clase III con espaciamiento generalizado
un segundo
re
Figura 4-32 ( un dedo del pie) Registros de pretratamiento. El paciente tiene una maloclusión Clase III con mordida cruzada anterior y
espaciamiento en ambas arcadas.
Una mujer de 36 años se presentó con una maloclusión de clase III con
mordida cruzada anterior y espaciamiento generalizado del arco maxilar y
mandibular (Figs. 4-32a a 4-32e). Se decidió construir la oclusión final
utilizando la relación canina como punto de referencia.
El espaciamiento del arco mandibular se cerró en las etapas iniciales
retrayendo los incisivos mandibulares para facilitar la corrección de la
mordida cruzada anterior. Una vez que se corrigió la mordida cruzada
anterior, se cerró el espacio remanente en la parte posterior mesializando el
segmento bucal posterior. De las etapas 1 a 18, cuando los incisivos
mandibulares se retraen
Tai_Chap_04.indd 51
REPORTE DE UN CASO
C
mi
ed, se usaron elásticos de Clase III desde cortes de botón en los primeros
molares maxilares hasta ganchos cortados con precisión en los caninos
mandibulares para facilitar la corrección de la mordida cruzada anterior (Fig.
4-32f). De los estadios 19 a 35, cuando se mesializaron los segmentos
posteriores para cerrar los espacios restantes, los cortes de precisión se
cambiaron a una configuración de Clase II, con ganchos de corte de
precisión en los caninos superiores y cortes de botón en los primeros
molares mandibulares (Fig. ).
El tratamiento se completó en 12 meses con cambios semanales de
alineador (Figs. 4-32h a 4-32v). No fueron necesarios alineadores
adicionales.
51
5/3/18 11:54 a. M.
 4
4 CLLIINCHEECK SSOFFTTWAREEDEESSIIGN
C NCH CK O WAR D
GN

REPORTE DE UN CASO ( cont): Maloclusión clase III con espaciamiento generalizado

F gramo

Figura 4-32 ( F) Desde la etapa 1 a la 18, se usaron elásticos de Clase III para facilitar la retracción de los incisivos mandibulares y la corrección
de la mordida cruzada anterior. ( gramo) Desde los estadios 19 a 35, se usaron elásticos de Clase II para facilitar la mesialización del cuadrante
izquierdo mandibular para corregir las relaciones caninas y molares de Clase I.

h yo j

k l

Figura 4-32 ( h a l) Registros de progreso a los 4 meses. Se ha corregido la mordida cruzada anterior. Se ven botones
en los primeros molares superiores para uso elástico de Clase III.

52

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 REPORTE DE UN CASO

metro norte o

pags q

Figura 4-32 ( ma q) Registros de progreso a los 6 meses. Los espacios anteriores están cerrados. La relación canina es una clase II
infantil. Ahora se ven botones en los primeros molares mandibulares para el desgaste elástico de Clase II.

r s t

tu v

Figura 4-32 ( r a v) Registros postratamiento a los 12 meses. El tratamiento se completó sin una fase de alineación
adicional.

53

Tai_Chap_04.indd 53 5/3/18 11:54 a. M.

 4 DISEÑO DE SOFTWARE CLINCHECK
BIBLIOGRAFÍA
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Tai_Chap_04.indd 54
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5/3/18 11:54 a. M.
 FLUJO DE TRABAJO DIGITAL
Y MONITOREANDO
TRATAMIENTO

EN ESTO Flujo de trabajo digital 56

CAPÍTULO
Seguimiento del tratamiento 59

55

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 5 TRATAMIENTO DE SEGUIMIENTO Y FLUJO DE TRABAJO DIGITAL

FLUJO DE TRABAJO DIGITAL

CUADRO 5-1 El flujo de trabajo digital
La incorporación de la tecnología digital ha revolucionado la práctica de
la odontología y la ortodoncia. La radiografía digital ha reemplazado al
procesamiento de película y tanque químico. El escaneo digital ha
1. Consulta de nuevo paciente
reemplazado la toma de impresiones para modelos de estudio dental y
2. Registros, diagnóstico y planificación del tratamiento
la fabricación de alineadores transparentes. Finalmente, la planificación
del tratamiento digital y la capacidad de programar los movimientos de
3. Revisión y aprobación del plan ClinCheck
los dientes y diseñar la oclusión final en un programa de software ha
4. Inserción de alineadores transparentes
elevado la planificación del tratamiento a un nuevo grado de precisión.
5. Borrar citas de ajuste de alineadores

6. Registros de alineadores adicionales y escaneos digitales

La secuencia de citas de ortodoncia para el tratamiento con

7. Inserción de alineadores adicionales
alineadores transparentes es similar a la de otros tratamientos de
8. Borrar citas de ajuste de alineadores
ortodoncia, con el paso adicional de revisar el plan de tratamiento en el
software, realizar modificaciones en los movimientos y posiciones de
9. Registros posteriores al tratamiento
los dientes y finalmente aprobar la fabricación de los alineadores. Esta
10. Retención
secuencia, llamada flujo de trabajo digital, se describe aquí (Cuadro
5-1):

1. Consulta de nuevo paciente
En la cita de consulta del nuevo paciente, se realiza un examen clínico
intraoral y extraoralmente para determinar un diagnóstico de
maloclusión. Con base en una evaluación de factores esqueléticos,
dentales y de tejidos blandos, el médico llega a un diagnóstico
provisional con un plan de tratamiento tentativo. Este plan de
tratamiento tentativo debe tener en cuenta lo siguiente:
Resolución de hacinamiento
¿Cuánto hacinamiento hay? ¿Se requieren extracciones y, de ser así,
qué dientes se pueden extraer? Si no se requieren extracciones,
¿ganamos espacio mediante expansión del arco o reducción
interproximal?
Mordida profunda o mordida abierta anterior
En el plano vertical del espacio, la estética de la sonrisa debe evaluarse
a nivel macro y micro. ¿Cuánta visualización de los incisivos está
mostrando cuando está en reposo y cuando sonríe? ¿El arco de la
sonrisa está en armonía con la línea de la sonrisa? ¿Podemos
permitirnos la intrusión o extrusión de los incisivos superiores para
resolver la mordida profunda o la mordida abierta anterior? ¿Está
inclinado el plano oclusal?
Corrección anteroposterior
¿Se trata de una maloclusión esquelética o dental? Si el paciente está
creciendo, ¿se requiere una modificación del crecimiento para abordar
la discrepancia esquelética? Si el paciente no crece y la discrepancia
esquelética es leve, ¿se requieren extracciones para el camuflaje
dental? En el caso de una discrepancia esquelética severa, ¿se
requiere cirugía ortognática?
Una vez que el médico tiene un plan de tratamiento tentativo, es
necesario tener en cuenta el tipo de movimientos dentales y la
biomecánica. ¿Qué tipo de movimiento dental se requiere (es decir,
intrusión, extrusión, torque, punta, movimientos corporales o
movimientos radiculares)? ¿Cuáles son las consideraciones de
anclaje? ¿Necesitamos anclaje en hueso basal?
Finalmente, basándose en el diagnóstico provisional del patrón
esquelético, la maloclusión dental y el perfil de tejido blando, y teniendo
en cuenta los tipos de movimientos dentales y los requisitos de anclaje
necesarios para resolver la maloclusión, el médico decide qué aparato
de ortodoncia puede ejecutar mejor esos movimientos dentales y
cumplir con los requisitos de anclaje para lograr esos objetivos de
tratamiento. El aparato recomendado puede ser fijo (aparatos de borde)
o extraíble (alineadores transparentes), intraoral o extraoral (Fig. 5-1).
Está claro que el futuro está avanzando hacia el tratamiento con alineadores

transparentes. Como tecnología de alineador transparente

56

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Diagnóstico:
Tratamiento
esquelético/ plan
dental
Diagnosis:
Treatment
skeletal/
plan
dental
Figura 5-1 El camino de la decisión.
sigue evolucionando con nuevas innovaciones, el médico podrá tratar
una gama cada vez mayor de maloclusiones con estos aparatos.
2. Registros, diagnóstico y
planificación del tratamiento
Los registros de ortodoncia incluyen de forma rutinaria modelos de
estudio, fotografías intraorales y extraorales y radiografías panorámicas
y cefalométricas laterales. Los registros de diagnóstico adicionales
pueden incluir una tomografía computarizada de haz cónico (CBCT)
tridimensional (3D), radiografías periapicales, radiografías
cefalométricas posteroanterior, radiografías de mano y muñeca,
imágenes de resonancia magnética de la articulación
temporomandibular y cualquier otro registro de diagnóstico que se
considere necesario para el caso. Con base en los registros de
ortodoncia, el médico hará un diagnóstico definitivo con un plan de
tratamiento recomendado.
La incorporación de la tecnología de escáner en el consultorio
dental ha revolucionado la práctica de la odontología. Muchas oficinas
en Norteamérica están tomando registros de diagnóstico completos en
la primera cita, incluso antes de que el médico realice el examen
clínico. En el momento en que el médico se reúna con el paciente para
el examen clínico, es posible una discusión más profunda de la
propuesta del plan de tratamiento basada en el análisis del médico de
los registros de ortodoncia.
Una vez que se toman exploraciones digitales de la dentición y la
oclusión del paciente, es posible utilizar el escáner para simular la
oclusión final para que el paciente visualice el resultado del tratamiento.
Los escáneres digitales pueden enviarse de forma inalámbrica al
laboratorio dental local, donde se utilizarán para fabricar aparatos o
para imprimir modelos de estudio, si así se desea. Las exploraciones
digitales, radiografías y fotografías también se pueden cargar en un
sitio web donde se completa una receta para el tratamiento con
alineadores transparentes según el diagnóstico del médico y los
objetivos del tratamiento para ese paciente.
Tai_Chap_05.indd 57
FLUJO DE TRABAJO DIGITAL
Tratamiento Claro
mecánica: intrusión, alineadores
extrusión, resolución versus fijo
de hacinamiento, raíz accesorios
Treatment Clear
inclinaciones
mechanics: intrusion, aligners
extrusion, resolution versus fixed
of crowding, root appliances
inclinations
3. Revisión y aprobación del plan
ClinCheck
El diagrama de flujo de trabajo digital de la figura 5-2 es una ilustración
simple del proceso de flujo de trabajo digital. Después de que se realiza
un diagnóstico y un plan de tratamiento basado en los registros de
ortodoncia, los objetivos del tratamiento se comunican posteriormente a
un técnico de software al completar un formulario de prescripción en
línea. Esto genera un plan de software ClinCheck que muestra los
movimientos de los dientes en la oclusión final. El médico revisa el plan
de software y realiza modificaciones en los movimientos dentales y la
oclusión final (consulte el capítulo 4). Con el programa de software
como configuración de diagnóstico, se pueden diseñar múltiples
opciones de tratamiento para un paciente en particular. Luego, cada
opción de tratamiento puede evaluarse en términos de duración del
tratamiento, grado de dificultad de los movimientos dentales y resultado
oclusal final. El plan de tratamiento también se puede compartir
virtualmente con el paciente, así como con el médico remitente. El
paciente puede optar por volver al consultorio para discutir las diversas
opciones de tratamiento con el médico. A veces, pueden ser necesarias
varias modificaciones para llegar a un plan de tratamiento digital que
cumpla con las metas y objetivos de tratamiento del médico.
Finalmente, el médico aprueba el plan de tratamiento y los alineadores
se fabrican y envían al consultorio dental.
4. Inserción de alineadores transparentes
La cita en la que se insertan los alineadores transparentes es
equivalente a la cita de colocación de bandas cuando se colocan
aparatos fijos en los dientes. El médico puede optar por aplazar la
colocación de los accesorios en los alineadores hasta la etapa 2, 3 o 4
seleccionando esta opción en el software en Preferencias clínicas
globales. Aplazar la colocación de los aditamentos hasta una cita
posterior le permite al médico
57
5/3/18 11:56 a. M.
 5 TRATAMIENTO DE SEGUIMIENTO Y FLUJO DE TRABAJO DIGITAL

Tratamiento Prescripción
Diagnóstico
plan formar

Treatment Prescription
Diagnosis
plan form

ClinCheck
Clínico
planifica eso
ejecución
Final Satisface
del
oclusión tratamiento
tratamiento ClinCheck
Clinical metas y
plan plan that
execution objetivos
Final meets
of the
occlusion treatment
treatment
Figura 5-2 Proceso de flujo de trabajo digital.
goals and
plan
objectives
céntrese en las instrucciones postoperatorias de inserción y extracción 6. Registros de alineadores adicionales y escaneos
de los alineadores y las instrucciones de higiene bucal. También
digitales
permite que el paciente se acostumbre a usar los alineadores sin los
accesorios en su lugar, cuando son más fáciles de quitar. El paciente Al finalizar la primera serie de alineadores, el médico debe evaluar si el
puede regresar al consultorio varias semanas más tarde para que le tratamiento está completo o si el paciente necesitará alineadores
coloquen los accesorios. adicionales. Si se prevé que se requieren más alineadores para
completar el tratamiento, entonces se retiran los adjuntos y se toman
fotografías de progreso y un escaneo digital o nuevas impresiones. En
Por otro lado, en una consulta concurrida o cuando los pacientes los casos en los que hubo movimientos radiculares importantes durante
tienen que viajar largas distancias hasta el consultorio dental, el médico el tratamiento, como casos de extracción de premolares e incisivos
puede optar por colocar los aditamentos en la misma cita en que se inferiores, o en casos interdisciplinarios con preparación del lecho del
insertan los alineadores. Esto es más eficiente, ya que se dispensan los implante, también se puede tomar una radiografía panorámica de
alineadores y el paciente no tendrá que regresar al consultorio hasta progreso para evaluar las inclinaciones radiculares. Se requerirán
que se realice la próxima cita de ajuste. diferentes tipos de movimientos dentales en la fase del alineador
adicional y, por lo tanto, se requerirán diferentes aditamentos. El
formulario de prescripción para alineadores adicionales se completa en
línea,

5. Borrar citas de ajuste de alineadores

Los pacientes con alineadores transparentes pueden ser atendidos a

intervalos variables, según el tipo de maloclusión y el tipo de
movimientos dentales programados en los alineadores. En general, se
acepta que estos pacientes pueden ser atendidos a intervalos más
largos que los pacientes con aparatos fijos, siempre que el
cumplimiento no sea un problema. Los alineadores se cambian
7. Inserción de alineadores adicionales
semanalmente a quincenalmente, según el sistema de alineadores Los alineadores adicionales se insertan y los nuevos accesorios se
transparentes que se utilice. Los casos de alineación simple pueden unen en la misma cita. Los elásticos intraorales, si es necesario,
verse en intervalos de hasta 10 a 12 semanas. Los casos más también se pueden usar desde la etapa 1.
complejos, como los casos de extracción de premolares, pueden
requerir un seguimiento más estrecho. Hacia las últimas etapas del
tratamiento, el médico puede querer ver al paciente a intervalos más
8. Borrar citas de ajuste de alineadores
cortos para hacer "curvas de acabado" en los alineadores o incorporar
algunas técnicas de asentamiento (consulte el capítulo 6).
Dependiendo de los movimientos dentales programados, la edad del
paciente y la respuesta biológica del paciente al tratamiento en la
primera

58

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serie de alineadores, se puede ver al paciente a intervalos variables.
Durante esta fase del tratamiento, los alineadores se cambian
comúnmente cada 7 días, ya que la mayoría de los movimientos
dentales importantes se habrían realizado en la serie inicial de
alineadores.
9. Registros posteriores al tratamiento
Cuando se completa el tratamiento, se eliminan todos los accesorios y
botones. Se toman registros posteriores al tratamiento que incluyen
modelos de estudio, fotografías y radiografías panorámicas y
cefalométricas. También se toman escaneos o impresiones digitales
para retenedores. Si los retenedores Vivera (Align Technology) son los
retenedores de elección, se pueden pedir en línea sin una nueva
impresión o escaneo si el último alineador encaja bien. Sin embargo, si
se han producido algunos movimientos de asentamiento mediante la
sección de los alineadores o el desgaste elástico, se requerirá una
nueva impresión o escaneo digital. Los retenedores Vivera también se
pueden fabricar sobre alambres adheridos fijos, siempre que la
impresión o el escaneo digital se tome después de que los alambres
estén adheridos.
10. Retención
Los retenedores se fabrican e insertan en una cita siguiente. Los
retenedores se controlarán de acuerdo con el protocolo del médico. El
diseño del retenedor y el protocolo de retención se analizan en el
capítulo 6.
TRATAMIENTO DE SEGUIMIENTO
Para los médicos que están pasando de una práctica de “brackets y
alambres” a una práctica de alineadores claros, a veces existe cierta
incertidumbre sobre lo que se debe hacer en una cita de ajuste.
Después de todo, no hay ataduras elastoméricas que quitar ni arcos
que doblar para los pacientes con alineadores transparentes. Aquí hay
una lista de verificación que servirá como guía para la cita de ajuste del
alineador transparente:
1. Cumplimiento del paciente
2. Higiene bucal
3. Seguimiento de dientes
4. Contactos interproximales
5. Acciones necesarias para esta cita
6. Ajuste del próximo alineador
7. Conclusión del nombramiento
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TRATAMIENTO DE SEGUIMIENTO
1. Cumplimiento del paciente
Una buena pregunta para hacerle al paciente es: "¿Ha estado usando
sus alineadores tanto como le hubiera gustado?" Verifique que el
paciente haya usado el alineador durante el número requerido de días y
haya estado cambiando los alineadores según lo programado. Se debe
evaluar el cumplimiento del paciente, debatir cualquier obstáculo para
el cumplimiento adecuado y ofrecer soluciones.
2. Higiene bucal
Debe evaluarse la salud de los dientes y los tejidos gingivales para
asegurarse de que el paciente mantiene una buena higiene bucal. Los
alineadores deben estar claros y limpios. Las instrucciones de higiene
bucal pueden reforzarse según sea necesario.
3. Seguimiento de dientes
Deben evaluarse tres áreas:
1. Ajuste del alineador actual: Compruebe el ajuste de
el alineador actual para asegurarse de que se adapta bien a los
dientes.
2. Ajuste de accesorios: Verifique los adjuntos
para asegurarse de que estén intactos. Reemplace cualquier
accesorio faltante o fracturado. Si es necesario volver a unir un
aditamento, seccione la plantilla de aditamento original y utilice la
plantilla seccionada para volver a adherir el aditamento al diente.
3. Seguimiento general: El plan ClinCheck puede
revisarse en la etapa actual y comparar con las posiciones
intraorales de los dientes. ¿Son las posiciones de los dientes
intraoralmente representativas de la misma etapa en el plan
ClinCheck?
4. Contactos interproximales
Use hilo dental para verificar las áreas de contacto estrechas,
particularmente alrededor de los dientes más desplazados en el arco.
Si hay contactos apretados y vinculantes, aflójelos con una tira de
metal de diamante, incluso si no se solicitó reducción interproximal.
Esto le dará a los dientes el espacio necesario para alinearse.
59
5/3/18 11:56 a. M.
 5 TRATAMIENTO DE SEGUIMIENTO Y FLUJO DE TRABAJO DIGITAL
5. Acciones necesarias para esta cita
Se puede ver la hoja de tratamiento para ver si es necesario realizar
alguna reducción interproximal durante esta cita. Es posible que deban
adherirse nuevos aditamentos en determinadas etapas del tratamiento.
A veces, el plan de tratamiento puede incluir botones de unión y
elásticos para asentar la oclusión. Se puede revisar el desgaste
elástico intraoral.
6. Ajuste del próximo alineador
Se debe insertar el siguiente alineador y verificar que esté
completamente asentado y se adapte bien a los dientes.
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60
Tai_Chap_05.indd 60
7. Conclusión del nombramiento
Al final de la cita, se dispensa la siguiente serie de alineadores y se
programa la próxima cita.
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5/3/18 11:56 a. M.
 SOLUCIÓN DE PROBLEMAS,
ACABADO Y
RETENCION

EN ESTO Los dientes no encajan en el alineador 62

CAPÍTULO
Intrusión indeseable de incisivos laterales maxilares 63

Manejo de rotaciones severas 66

Manejo de caninos con erupción bucal 68

Gestión de inclinaciones de raíces 72

Desarrollo de la mordida abierta posterior 74

Técnicas de acabado 76

Sobrecorrección versus sobretratamiento 78

Principios de acabado 79

Retencion 80

61

Tai_Chap_06.indd 61 5/3/18 11:57 a. M.

 6 SOLUCIÓN DE PROBLEMAS, ACABADO Y RETENCIÓN

un segundo

Figura 6-1 ( a y B) Cuando se haya programado la extrusión en el alineador, puede haber un espacio entre los dientes y el alineador en la inserción inicial. Morder los
“masticables” del alineador ayudará a asentar el alineador, enganchar los accesorios y extruir los dientes en su posición.

Las complicaciones son inherentes a la práctica de la odontología y es
fundamental para el éxito del tratamiento de ortodoncia saber cómo
solucionar problemas y abordar las complicaciones a medida que
surgen. Las complicaciones que se encuentran comúnmente con el
tratamiento con alineador transparente incluyen las siguientes:
Debe haber un pequeño espacio entre el borde incisal del diente y el
alineador en la inserción inicial. En este caso, se le debe recomendar al
paciente que muerda los "masticables" del alineador. Esto ayudará al
alineador a acoplar los aditamentos en los dientes para ayudar a que la
extrusión programada se exprese clínicamente (Fig. 6-1).

• Los dientes no encajan en el alineador

• Intrusión indeseable de incisivos laterales superiores
Archivos adjuntos sin seguimiento
• Manejo de rotaciones severas El médico puede usar los aditamentos como guía para verificar si los
• Manejo de caninos con erupción bucal dientes están siguiendo como estaba planeado. Los accesorios se
• Gestionar las inclinaciones de las raíces pueden marcar con un lápiz para ver si encajan en el espacio del
• Desarrollo de mordida abierta posterior accesorio en el alineador (Fig. 6-2). Los aditamentos rectangulares son
más retentivos pero menos tolerantes si hay una discrepancia entre las
posiciones intraorales de los dientes y las posiciones de los dientes en

LOS DIENTES NO ENCAJAN EN EL
ALINEADOR
La primera señal de que los dientes no encajan en el alineador es un
espacio entre el alineador y los bordes incisales de los dientes o un
espacio alrededor de los accesorios al momento de la inserción. Esto
puede ocurrir por varias razones:
el alineador. La falta de acoplamiento del accesorio puede introducir
fuerzas no deseadas que produzcan movimientos indeseables de los
dientes (Fig. 6-3). Considere quitar el accesorio para permitir que el
alineador se adapte mejor a la morfología del diente. Los accesorios
optimizados son más tolerantes y el alineador está hecho para ejercer
presión sobre la superficie activa de un accesorio optimizado. Se ha
diseñado deliberadamente un pequeño espacio alrededor del accesorio
optimizado para que el diente se mueva.

La extrusión ha sido
programado en el alineador
Esto podría ser perfectamente normal si se ha programado la extrusión
en el alineador. Habrá

62

Tai_Chap_06.indd 62 5/3/18 11:57 a. M.

 INTRUSIÓN INDESEABLE DE INCISORES LATERALES MAXILARES

un segundo

Figura 6-2 ( a y B) Marcar los aditamentos con un lápiz permite al médico ver qué tan bien encaja el alineador. En este
caso, la corrección de una rotación no se realiza según lo planeado. (Reimpreso con permiso de Align Technology, Inc.)

un segundo

Figura 6-3 ( a y B) La falta de acoplamiento del aditamento produce una colisión no deseada entre el alineador y el aditamento que puede resultar en un
movimiento indeseable del diente.

Una discrepancia entre las posiciones de INTRUSIÓN INDESEABLE DE

los dientes en el alineador e intraoralmente INCISORES LATERALES MAXILARES

Esto ocurre cuando hay incumplimiento y el paciente está cambiando

los alineadores cuando el movimiento del diente no ha tenido tiempo de
expresarse completamente. Si el alineador no encaja debido a un
desfase entre el movimiento de los dientes y el alineador, considere la
posibilidad de volver a colocar los alineadores. Revise la configuración
del plan del software ClinCheck y encuentre la etapa que más se
parezca a las posiciones intraorales de los dientes (Fig. 6-4). Pruebe el
alineador que mejor se adapte a la disposición de los dientes
intraoralmente y vuelva al alineador actual. Vigile al paciente de cerca
hasta que el tratamiento vuelva a estar en marcha.
Causa de intrusión
Una causa común de intrusión es la falta de espacio. Una pregunta clave
para hacer es: ¿Los dientes tienen suficiente espacio para moverse? Los
dientes no pueden chocar con otros para alcanzar la posición ideal de los
dientes (Fig. 6-5). Una ecuación importante para recordar es:
Fuerza + Espacio = Movimiento
Si se ejerce una fuerza sobre un diente pero no hay suficiente
espacio para llevarlo al arco y alinearlo, no se moverá. Del mismo
modo, si hay suficiente espacio pero no se ejerce fuerza sobre el
diente, no se moverá. Los dientes requieren tanto fuerza como espacio
para moverse.

63

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 6 SOLUCIÓN DE PROBLEMAS, ACABADO Y RETENCIÓN

un segundo

Figura 6-4 ( a y B) En este caso, la posición de los dientes intraoralmente se parece mucho a la etapa 14 del plan de software ClinCheck. Se le pidió al paciente que usara el alineador
14 nuevamente y que trabajara nuevamente en alineadores.

Los dientes no pueden chocar con otros para alcanzar la ¿Los dientes tienen suficiente espacio para moverse?
posición ideal de los dientes.
un segundo

Figura 6-5 ( a y B) Una causa común de intrusión es el espacio insuficiente.

En el ejemplo de la figura 6-6, el incisivo lateral con erupción lingual
no tiene espacio ni se le aplica fuerza. En el tratamiento con aparatos
fijos, habitualmente creamos espacio para que el diente se mueva
hacia adentro con un resorte helicoidal abierto, luego unimos un
soporte y lo enganchamos al arco de alambre para aplicar una fuerza
para alinear el diente.
Estadificación del movimiento del diente en la etapa
de diseño del software
En la etapa de diseño del software ClinCheck, solicite al técnico que se
asegure de que haya contactos abiertos (sin colisiones) mesial y distal
a cualquier incisivo lateral rotado o con erupción lingual antes de mover
el diente. Este principio también puede aplicarse a segundos
premolares con erupción lingual. Esto es importante porque la
estadificación predeterminada en el software es el movimiento
simultáneo de los dientes. Re-
La puesta en escena del movimiento del diente para crear espacio primero
antes de moverlo en alineación hace que este movimiento del diente sea
más predecible clínicamente.
Ejecución clínica
El incisivo lateral superior es el diente más pequeño del arco maxilar.
Cuando no hay suficiente espacio en el arco para que los dientes se
muevan, el diente más pequeño tiende a salirse del arco y, como
resultado, se produce una intrusión. Los contactos mesial y distal a los
incisivos laterales superiores deben revisarse con hilo dental en cada
cita. Si se encuentra que los contactos están apretados, lijarlos
ligeramente para asegurarse de que los dientes tengan espacio para
moverse, incluso si no se solicitó una reducción interproximal (IPR)
(Fig. 6-7).

64

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 INTRUSIÓN INDESEABLE DE INCISORES LATERALES MAXILARES
un
Figura 6-6 ( a y B) Un escenario común en el que un incisivo lateral con erupción lingual requiere espacio
antes de que pueda alinearse.
Figura 6-7 Lije ligeramente los contactos mesial y distal a los incisivos laterales para
evitar una intrusión no deseada y para asegurarse de que los dientes tengan espacio
para moverse.
Solución de problemas
Si, a pesar de los mejores esfuerzos de un médico para organizar los
movimientos de los dientes en el diseño del software y en la ejecución
clínica, los incisivos laterales superiores se entrometen, entonces los
botones se pueden unir bucal y lingual al incisivo lateral, y se puede
usar un elástico extrusivo para extruir el diente. en la posición
planificada en el alineador. Será necesario quitar cualquier accesorio
en el incisivo lateral para evitar interferencias entre el accesorio y el
alineador. los
Tai_Chap_06.indd 65
segundo
un
segundo
C re
Figura 6-8 ( a a d) El alineador debe recortarse en la zona vestibular y lingual
para acomodar los botones y crear espacio para la extrusión del diente con un
elástico. (Reimpreso con permiso de Align Technology, Inc.)
El accesorio se puede volver a unir después de que el diente haya
salido a su posición.
Será necesario recortar el alineador en las caras vestibular y lingual
para permitir la cantidad de extrusión requerida. Es decir, si necesita
que el diente extruya 2 mm, asegúrese de que haya 2 mm de espacio
libre entre el botón y el borde del alineador (Fig. 6-8). Los elásticos
extrusivos (3⁄16 de pulgada, medianos) deben usarse todo el tiempo
junto con los alineadores hasta que el diente se haya extrudido en el
alineador (Fig. 6-9).
sesenta y cinco
5/3/18 11:57 a. M.
 6 SOLUCIÓN DE PROBLEMAS, ACABADO Y RETENCIÓN
un
Figura 6-9 ( a y B) Extruir los incisivos laterales con un elástico. Los botones de plástico se adhieren bucal y lingual a los incisivos laterales cerca del margen gingival, y se
usa un elástico extrusivo de bucal a lingual.
GESTIÓN DE ROTACIONES IMPORTANTES
El rango de rotación que se puede corregir de manera predecible con
alineadores transparentes es de 30 a 35 grados. Como regla general, si
una rotación es de más de 35 grados, considere corregir la rotación
antes de tomar una impresión o escanear para el tratamiento con
alineador. Esto puede aumentar la predictibilidad clínica del resultado
final, así como reducir el número de alineadores necesarios para el
tratamiento.
El principio de una pareja de fuerza.
Se puede crear un par de fuerzas para derrotar un diente antes del
tratamiento con alineador. Un par de fuerzas es un par de fuerzas
iguales y opuestas aplicadas a un cuerpo; da como resultado la
creación de un momento puro con tendencia a girar alrededor del
centro de resistencia. Para crear un par de fuerza, adhiera los botones
bucal y lingual al diente con rotación severa y use cadenas
elastoméricas para corregir la rotación antes del tratamiento con
alineador. Las cadenas elastoméricas se pueden cambiar cada 3
semanas hasta que se corrija la rotación. La rotación no tiene que
corregirse por completo; sólo tiene que incorporarse al ámbito de la
capacidad del alineador de 35 grados o menos de rotación.
Ejemplo 1
La figura 6-10 muestra una rotación premolar mandibular de 45 grados
que se corrigió en 6 semanas con botones y cadenas elastoméricas.
66
Tai_Chap_06.indd 66
segundo
Ejemplo 2
En el caso clínico que se muestra en la figura 6-11, la rotación de 90
grados del segundo premolar superior izquierdo fue bastante severa y
las cadenas elastoméricas tuvieron que cambiarse varias veces antes
de corregir la rotación. Para este caso, era deseable rotar el canino
superior izquierdo mesiolingualmente, y se seleccionó como diente
opuesto para la contrarrotación. El primer molar, al ser un diente de tres
raíces, actuó como diente de anclaje.
Estadificación del movimiento del diente en la etapa
de diseño del software
En la etapa de diseño del software ClinCheck, solicite al técnico que se
asegure de que haya contactos abiertos (sin colisiones) mesial y distal
a cualquier diente girado para permitir que la rotación se corrija
libremente. Reajustar el movimiento del diente para crear espacio
primero antes de alinearlo hace que este movimiento del diente sea
más predecible clínicamente. El programa de software colocará
automáticamente un accesorio de rotación optimizado una vez que
detecte que se requiere una rotación de 5 grados o más.
Ejecución clínica
Siempre lije ligeramente los contactos mesial y distal a los dientes muy
rotados para asegurarse de que los dientes tengan espacio para
moverse, incluso si no se solicitó IPR.
5/3/18 11:57 a. M.
 GESTIÓN DE ROTACIONES IMPORTANTES

un segundo

Figura 6-10 ( a y B) Botones y cadenas elastoméricas colocadas para corregir una rotación severa antes del tratamiento del alineador.

un segundo

Figura 6-11 ( a a c) La rotación severa del segundo premolar superior izquierdo

requirió varias cadenas elastoméricas para su corrección. Se seleccionó el canino
maxilar izquierdo como diente opuesto para la contrarrotación y el primer molar
actuó como diente de anclaje.

Solución de problemas

Si una rotación no sigue durante el tratamiento, se pueden aplicar los

C
siguientes pasos:

1. Retire cualquier accesorio para eliminar cualquier interferencia no

deseada al movimiento de los dientes.

En el ejemplo clínico que se muestra en la figura 6-12, la rotación en

2. Pegue los botones con una cadena elastomérica para desrotación
con cortes de botones en los alineadores.
3. Asegúrese de que todos los alineadores posteriores que se le
entreguen al paciente tengan cortes de botones para acomodar
los botones y las cadenas elastoméricas.
el canino superior izquierdo no siguió. Se retiró el accesorio y se
adhirieron botones linguales en este diente, así como en el primer
molar superior izquierdo con una cadena elastomérica para la
desrotación. El canino rotará hasta que encaje en el alineador, y el
alineador evitará cualquier contrarrotación no deseada del primer
molar.

67

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 6 SOLUCIÓN DE PROBLEMAS, ACABADO Y RETENCIÓN
un
GESTIONAR BUCCALLY ERUPTED
Caninos
Compensación de erupción o
pónticos en el alineador
A veces es difícil encajar caninos en erupción bucal en el alineador.
Incluso cuando los caninos ectópicos se registran en la impresión o el
escaneado digital, las limitaciones de fabricación a veces impiden la
inclusión de los dientes erupcionados bucalmente en el alineador.
Si se solicita un producto Invisalign Teen, se puede incorporar una
compensación de erupción en el alineador, que es esencialmente un
póntico virtual en la posición canina. Para un caso InvisalignFull, se
puede solicitar un apóntico con un ancho mesiodistal específico en el
formulario de prescripción para proporcionar espacio para la erupción
canina y la alineación. Se recomienda que se solicite un espacio más
amplio que el ancho mesiodistal estimado del canino con erupción
bucal para el póntico, de modo que el diente tenga el espacio adecuado
para entrar en su lugar.
68
Tai_Chap_06.indd 68
segundo
Figura 6-12 Ejemplo clínico que muestra una rotación del canino superior izquierdo
que no siguió. ( un) Maloclusión inicial. ( segundo) Tratamiento en curso. El arco
dentario está bien alineado a excepción del canino superior izquierdo. ( C) Alineador
en su lugar con botones y cadenas elastoméricas.
Elásticos extrusivos para convertir
caninos en pónticos virtuales
Se pueden usar elásticos extrusivos para hacer erupción caninos en
estos pónticos virtuales. Las figuras 6-13a a 6-13c muestran caninos
con erupción bucal que son bastante apicales. Las exploraciones
digitales en las figuras 6-13d a 6-13f muestran que los caninos fueron
capturados en la exploración. Sin embargo, en el plan ClinCheck, los
caninos no están incluidos en los alineadores. Se solicitó la
compensación de la erupción y se incorporaron pónticos virtuales en el
alineador para la erupción canina (Figs. 6-13g a 6-13i). Cuando los
caninos erupcionaron, se adhirieron botones en la zona vestibular y
lingual de estos dientes para extruirlos y hacerlos erupcionar en los
pónticos virtuales (Fig. 6-13j). Los pónticos tuvieron que recortarse para
evitar interferir con la erupción del diente. Después de la erupción de
los caninos (Figs. 6-13k a 6-13m), se tomó una nueva exploración para
incorporarlos al alineador (Figs. 6-13n a 6-13p).
5/3/18 11:57 a. M.
 GESTIÓN DE CANINOS BUCALAMENTE ERUPTADOS

un segundo C

re mi F

gramo h yo

k l metro

norte o pags

Figura 6-13 ( a a c) Maloclusión de clase I con apiñamiento severo del arco maxilar y caninos con erupción bucal. ( d a f) Modelos digitales en OrthoCAD que muestran que los
caninos fueron capturados en el escaneo. ( g a i) El plan ClinCheck tiene pónticos virtuales o compensación de erupción incorporada en el alineador. ( j) Se utilizan elásticos
extrusivos para hacer erupcionar los caninos en los pónticos virtuales. Se hicieron alineadores adicionales para incluir los caninos en el alineador después de la erupción. ( k am) Fotografías
intraorales después de la erupción.
(n ap) Diseño del software ClinCheck con caninos incorporados en el plan.

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 6 SOLUCIÓN DE PROBLEMAS, ACABADO Y RETENCIÓN

un segundo C

re mi

F gramo h

yo j

Figura 6-14 ( un dedo del pie) Registros de pretratamiento. El paciente tiene una oclusión asimétrica, falta del primer premolar mandibular derecho y un canino superior
izquierdo con erupción bucal. ( f a j) Plano ClinCheck que muestra los pónticos en gris. El canino con erupción bucal se omite del alineador. En cambio, se ha creado un
póntico virtual en ese sitio.

Caninos con erupción bucal en casos de primeros premolares maxilares y cierre de espacios. La oclusión se

extracción de premolares terminaría como un molar de clase I en el derecho y un molar de clase

Los caninos con erupción bucal presentan un desafío en los casos de
extracción de premolares porque los caninos requieren tanto extrusión
como retracción en el sitio de extracción. En el caso que se muestra en
la figura 6-14, un paciente de 23 años se presentó con una maloclusión
asimétrica y
primer premolar derecho dibular (Figs. 6-14a a 6-14e). El plan de
tratamiento incluyó la extracción del
II en el izquierdo.
En el software ClinCheck, se cerró el espacio de extracción en el
cuadrante derecho maxilar
mientras se mantiene el máximo coraje. Cómo-
nunca, en el cuadrante superior izquierdo, el canino ectópico no se
incluyó en el alineador. En su lugar, se proporcionó un póntico virtual
(Figs. 6-14f a 6-14j). No parece haber ningún movimiento de este
póntico canino en el software.

70

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 GESTIÓN DE CANINOS BUCALAMENTE ERUPTADOS

k l metro

norte o pags

q r s

Figura 6-14 ( cont) ( k tom) Después de la extracción de los primeros premolares maxilares. El canino maxilar izquierdo se retrae con una cadena elastomérica. ( n ap) Se
utilizan elásticos extrusivos unidos a los botones bucal y lingual en el canino superior izquierdo para hacer erupción en el espacio póntico. El espacio de extracción en el
cuadrante superior derecho se está cerrando. ( q a s) El canino maxilar izquierdo se ha retraído y extruido con éxito en su lugar. El espacio de extracción del lado derecho se
ha cerrado con alguna pérdida de anclaje. En esta etapa, se harán alineadores adicionales para detallar las inclinaciones de la raíz, abordar cualquier pérdida de torque y
completar la corrección de la oclusión bucal derecha en la Clase I.

Las figuras 6-14k a 6-14m muestran el canino superior izquierdo
retraído mediante una cadena elastomérica que va desde un botón
lingual en este diente hasta un botón bucal en el primer molar. Debido a
que el canino fue rotado mesiobucalmente en la maloclusión inicial,
correr la cadena hacia un botón lingual ejerció una fuerza de rotación
mesiolingual para ayudar en la corrección de la rotación. Después de
retraer el canino, se adhirió un botón adicional en la superficie bucal
para ejecutar elásticos extrusivos para hacer erupción
diente en el espacio póntico. Se recortó el póntico del alineador para
eliminar cualquier interferencia con el fin de permitir que el diente
saliera y se extruyera en su lugar (Figs. 6-14n a 6-14p).
En las figuras 6-14q a 6-14s, se ha cerrado el espacio de extracción
del lado derecho. El canino maxilar izquierdo se ha retraído y extruido
con éxito a su posición, y el paciente está listo para alineadores
adicionales para detallar las inclinaciones de la raíz, abordar cualquier
pérdida de torque y completar la corrección de la oclusión bucal
derecha en Clase I.

71

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 6 SOLUCIÓN DE PROBLEMAS, ACABADO Y RETENCIÓN

un segundo C

re mi F

gramo h yo

Figura 6-15 ( a a f) Registros de pretratamiento. El paciente presentó recaída de mordida profunda y apiñamiento dentario. El cuadrante izquierdo mandibular tenía raíces muy
inclinadas. ( g a i) Los brackets segmentarios se utilizan junto con los alineadores para corregir las inclinaciones de la raíz en el cuadrante inferior izquierdo.

MANEJO DE INCLINACIONES DE RAÍCES Caso 1: Inclinaciones radiculares severas en

La corrección de inclinaciones radiculares severas puede estar más allá
del ámbito de la capacidad del alineador, pero estos casos aún pueden
tratarse con alineadores transparentes junto con algún tratamiento
auxiliar con brackets segmentarios. Estos movimientos de raíz se
pueden incorporar al diseño del software. Sin embargo, los movimientos
radiculares superiores a 6,0 mm pueden aparecer como movimientos
dentales avanzados en la Evaluación del movimiento dental y pueden
no expresarse clínicamente. A medida que la tecnología de alineadores
transparentes mejore en el futuro, debería brindarnos la capacidad de
corregir mejor las inclinaciones de las raíces y aumentar el rango de
movimiento de estas correcciones.
cuadrante izquierdo mandibular
Este paciente se presentó después de haber tenido un tratamiento de
ortodoncia previo con extracción de cuatro premolares. Hubo una
recaída de la mordida profunda y apiñamiento (Figs. 6-15a a 6-15e). La
radiografía panorámica previa al tratamiento mostró fuertes
inclinaciones radiculares en el cuadrante inferior izquierdo (Fig. 6-15f).
Los movimientos de los dientes se establecieron en el diseño del
software con el entendimiento de que se necesitarían aparatos fijos
segmentarios para corregir estas inclinaciones de la raíz. Se cortó una
ventana en el alineador para acomodar la colocación de soportes
segmentarios; las posiciones de los soportes fueron exageradas para
permitir que las raíces

72

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 MANEJO DE INCLINACIONES DE RAÍCES

un segundo C

re mi F

gramo h yo

Figura 6-16 ( a a f) Registros de pretratamiento. El paciente tiene molares severamente inclinados en el cuadrante derecho mandibular así como espacios resultantes de
extracciones previas de premolares. ( g a i) Aparatos fijos segmentarios en su lugar. El alineador mandibular se secciona distal al segundo premolar.

en posición vertical rápidamente. El alineador actuó como un factor
limitante para controlar el anclaje y la cantidad de verticalización
expresada (Figs. 6-15g a 6-15i). El paciente cambió los alineadores
según lo programado y se cortaron ventanas en cada alineador que se
le dio al paciente. Una vez que se corrigieron las inclinaciones de la
raíz, se quitaron los aparatos fijos y se tomó un nuevo escaneo o
impresión digital para alineadores adicionales para detallar y terminar.
Caso 2: Inclinaciones radiculares severas en
cuadrante derecho mandibular
Este paciente presentó molares severamente inclinados en el
cuadrante derecho mandibular después de un tratamiento de
ortodoncia previo (Figs. 6-16a a 6-16f). El enderezado de los molares
estaba integrado en el alineador, pero debido a que el
Las inclinaciones radiculares superaban el rango de 6,0 mm, las
inclinaciones radiculares debían corregirse mediante aparatos fijos
segmentarios.
Se colocaron aparatos fijos segmentarios en el cuadrante derecho
mandibular. Las posiciones de los soportes fueron exageradas para
permitir que los molares se erguieran rápidamente. En este caso, el
alineador tuvo que seccionarse distal al primer premolar derecho
mandibular porque los molares se enderezaban más rápido que los
movimientos dentales integrados en el alineador (Figs. 6-16g a 6-16i).
El alineador seccionado mantuvo 2 mm de extensión vestibular así
como la cobertura oclusal y lingual del canino mandibular derecho.
Después de que se enderezaron los molares, se retiraron los brackets
segmentarios y se hicieron alineadores adicionales para completar el
cierre del espacio (Figs. 6-16j a 6-16l).
Para obtener más información sobre el manejo de las inclinaciones radiculares en casos de

extracción de premolares, consulte el capítulo 13.

73

Tai_Chap_06.indd 73 5/3/18 11:58 a. M.

 6 SOLUCIÓN DE PROBLEMAS, ACABADO Y RETENCIÓN
j k
Figura 6-16 ( cont) ( j a l) Comparación de la oclusión antes del tratamiento, en la etapa de alineador adicional después de que se enderezaron los molares y se retiraron los
aparatos fijos, y después del tratamiento, respectivamente.
DESARROLLO DE POSTERIOR
MORDIDA ABIERTA
La mordida abierta posterior es una complicación común del
tratamiento con alineador transparente. Hay tres hipótesis principales
detrás de este fenómeno: ( 1)
espesor del alineador, ( 2) contactos anteriores prematuros, y ( 3) falta
de espacio en el alineador para reducir la longitud del arco.
Espesor del alineador
Porque:
• Intrusión transitoria de los dientes posteriores debido al material del
alineador en la superficie oclusal (para casos de mordida no
abierta). Esto puede ocurrir más en pacientes con patrones
esqueléticos braquifaciales y en pacientes que rechinan o aprietan
los dientes. En estos casos, la dentición posterior está nivelada y
alineada, pero hay falta de contacto oclusal.
Solución:
• Vaya al uso nocturno en retención para permitir que la oclusión se
asiente.
• Corte el alineador distal a los caninos o premolares, si es necesario,
para permitir que los dientes posteriores erupcionen en oclusión. En
los pacientes adolescentes, los dientes erupcionarán rápidamente y
será necesario vigilar al paciente de cerca para asegurarse de que
no se desarrolle una mordida abierta anterior.
74
Tai_Chap_06.indd 74
l
Contactos anteriores prematuros
Porque:
• Sobremordido estrecho
• Ángulo interincisal inadecuado
• La intrusión del incisivo no se expresa completamente
Solución:
• El overjet predeterminado en el software se establece en 0.5
mm. Esto es para eliminar cualquier contacto prematuro debido a la
configuración del software, así como cualquier intrusión no
expresada y también para compensar el grosor de los alineadores.
• Asegúrese de que la configuración del software tenga un torque
incisivo adecuado integrado en la oclusión final, especialmente en
casos de extracción de premolares para compensar la pérdida de
torque incisivo durante la retracción y para eliminar cualquier
contacto incisivo prematuro debido a un ángulo interincisal
inadecuado.
• Utilice todas las innovaciones para la corrección de mordida profunda,
como rampas de mordida, accesorios optimizados de mordida profunda y
áreas de presión. Los casos de mordida profunda también pueden
sobretratarse a una sobremordida de 0 mm en la etapa de diseño del
software.
Falta de espacio en el alineador para reducir la
longitud del arco
Porque:
• Pérdida de inclinación de los incisivos durante el cierre del espacio
(extracción o no extracción)
• Intrusión no deseada debido a la oclusión o configuración
• IPR insuficiente durante el cierre del espacio o la retracción de los
incisivos
5/3/18 11:58 a. M.
 DESARROLLO DE MORDIDA ABIERTA POSTERIOR

un segundo

C re

Figura 6-17 ( un) Maloclusión inicial, proyección bucal derecha. Note el espacio distal al canino derecho maxilar. ( segundo) Una vez completado el tratamiento con
alineador, se intruye la cúspide del primer molar maxilar. ( C) Botones y elásticos en su lugar, con el alineador maxilar seccionado distal al segundo premolar y un corte de
botón en el alineador mandibular. ( re) Oclusión terminada. El primer molar superior se ha puesto en oclusión.

Signo clínico: El alineador maxilar se seccionó distal al segundo premolar derecho

El primer signo de longitud insuficiente del arco suele verse
clínicamente como la intrusión de la cúspide mesial del primer molar
superior. El alineador se dobla por falta de espacio
anteroposteriormente y la cúspide mesial del primer molar se
entromete.
para permitir que el primer molar saliera hacia la oclusión. Se hizo un
corte de botón en el alineador mandibular para que el primer molar
mandibular no se saliera también inadvertidamente. La figura 6-17d
muestra el primer molar superior derecho puesto en oclusión.

Solución:
Solución de problemas
• Asegúrese de que el IPR prescrito se lleve a cabo de manera
adecuada y en la etapa correcta del tratamiento con alineador.
Cierre de la mordida abierta posterior
mediante erupción pasiva
• Incorpore un torque incisivo adecuado en la oclusión terminada. Si la mordida abierta posterior es leve (es decir, contactos oclusales
leves), corte los alineadores distalmente a los caninos para permitir que

• Utilice técnicas de estadificación adecuadas para el cierre del espacio en los dientes posteriores erupcionen en oclusión. Estos alineadores

casos de extracción de premolares (consulte el capítulo 13). seccionados deben usarse durante varias semanas. Esta erupción
pasiva ocurre rápidamente en pacientes más jóvenes, que pueden
necesitar ser monitoreados cada 3 semanas hasta que se establezca la

En el ejemplo clínico que se muestra en la figura 6-17, el paciente oclusión posterior.

presentaba una maloclusión de clase I con un apiñamiento menor en la

arcada mandibular y 3 mm de espacio distal al canino superior derecho
(figura 6-17a). Una vez completado el desgaste del alineador, se
Cierre de la mordida abierta posterior
resolvió el apiñamiento y se cerró el espacio. Sin embargo, la cúspide
mediante extrusión posterior
de la cúspide del primer molar maxilar derecho estaba intruida (Fig.
6-17b). Se pegaron botones en los primeros molares superiores Si la mordida abierta es obvia, corte los alineadores distalmente a los

derechos maxilares y mandibulares para un desgaste elástico (Fig. caninos, adhiera botones en los dientes posteriores y ejecute elásticos

6-17c). de asentamiento. Si hay una curva residual de Spee en el arco

mandibular,

75

Tai_Chap_06.indd 75 5/3/18 11:58 a. M.

 6 SOLUCIÓN DE PROBLEMAS, ACABADO Y RETENCIÓN
un
segundo
C necesario debido a un retraso en el movimiento del diente que resulta
Figura 6-18 ( a a c) Alineadores seccionados con botones unidos para elásticos de
asentamiento vertical para cerrar una mordida abierta posterior
Se pueden hacer cortes de botón en el alineador maxilar y se puede
seccionar el alineador mandibular. La extrusión de los dientes
posteriores mandibulares ayudará a nivelar la curva de Spee en el arco
mandibular.
La extrusión es un movimiento difícil para los alineadores. Incluso si
se planean alineadores adicionales, será clínicamente más predecible
cerrar la mordida abierta posterior de manera proactiva con botones y
elásticos antes de hacer alineadores adicionales (Fig. 6-18).
76
Tai_Chap_06.indd 76
Cerrar la mordida abierta posterior
mediante intrusión anterior
Alternativamente, si la mordida abierta posterior se debe a una
nivelación incompleta de la curva de Spee o una pérdida de torque
incisivo que resulta en un contacto incisivo prematuro, entonces se
pueden hacer alineadores adicionales para terminar de nivelar la curva
de Spee y establecer el torque incisivo adecuado. La extrusión
posterior también puede ser indeseable en pacientes con patrones
esqueléticos verticales. En estos casos, se pueden hacer alineadores
adicionales para entrometer aún más los incisivos para terminar de
nivelar la curva de Spee. Una vez que se elimina la interferencia oclusal
anterior, el cierre de mordida abierta posterior se verá como un salto de
simulación en el plan de software.
TÉCNICAS DE ACABADO
Los estuches de alineadores transparentes deben tener un acabado con
el mismo estándar de excelencia que los tratados con aparatos fijos de
borde. Las siguientes secciones tratan sobre las técnicas de acabado
adecuadas con alineadores transparentes.
Alicates térmicos y para hoyuelos
Hay una variedad de alicates de acabado disponibles para permitir al
médico hacer dobleces de acabado en el alineador. A veces, esto es
en una diferencia entre la posición intraoral del diente y la posición del
diente en el alineador. La elasticidad del material del alineador también
conduce a veces a distorsiones en el propio alineador, lo que resulta en
una menor presión sobre el diente para colocarlo en su posición en las
etapas finales del tratamiento.
Align Technology tiene una pinza de detalles simple que crea puntos
de presión o hoyuelos en el alineador que empujarán los dientes en
posiciones ya integradas en el alineador (Figs. 6-19 y 6-20). Raintree
Essix también tiene una serie de alicates que harán varias hendiduras
en el alineador para el movimiento de los dientes. Estos alicates
requieren un precalentamiento a 175 ° F a 200 ° F antes de su uso (Fig.
6-21). Hu-Friedy tiene una serie de cuatro alicates que le permiten al
médico hacer ganchos de corte de precisión, cortes de botón,
hendiduras verticales y hendiduras horizontales en el alineador (Fig.
6-22).
5/3/18 11:58 a. M.
 TÉCNICAS DE ACABADO

un segundo C

Figura 6-19 ( a a c) Los puntos de presión se hacen en el distobucal de los incisivos centrales mandibulares para detallar la posición final del incisivo. (Reimpreso con
permiso de Align Technology, Inc.)

un segundo C

Figura 6-20 ( a a c) Usando el principio de un par de fuerzas, se colocan puntos de presión en el mesiobucal y distolingual para corregir una rotación residual. (Reimpreso
con permiso de Align Technology, Inc.)

En las últimas 3 etapas del tratamiento, el médico debe poder

evaluar si el tratamiento terminará después de que se complete el uso
del alineador o si el paciente necesitará alineadores adicionales. En
ciertos casos, las curvas de acabado en los últimos alineadores pueden
terminar la caja sin necesidad de alineadores adicionales. Por lo tanto,
se recomienda que los pacientes sean atendidos cuando tengan
aproximadamente tres alineadores en tratamiento activo para que se
puedan realizar curvas de acabado en estos últimos alineadores, si es
necesario para completar el tratamiento.

Cadenas C virtuales
Figura 6-21 Alicates térmicos de Raintree Essix.
Las cadenas en C virtuales aprietan los contactos anteriores de canino
a canino solamente y son una opción para tres alineadores al finalizar
el tratamiento activo. Las cadenas c virtuales se pueden configurar
como preferencia en Preferencias clínicas globales en el programa de
software ClinCheck. En este caso, cada paciente recibirá tres
alineadores virtuales de cadena C al final del tratamiento activo. Si no podría provocar que se repita el hacinamiento o una intrusión no deseada.

se establece como una preferencia, aún se pueden solicitar cadenas en

c virtuales para un paciente individual cuando el plan de tratamiento lo
considere necesario.
Si los contactos anteriores ya están ajustados al completar todos los
alineadores activos, no se deben dispensar las cadenas en C virtuales,
ya que
Si hay contactos posteriores abiertos, particularmente en casos de
extracción, entonces se pueden ordenar cadenas en C virtuales de arco
completo para apretar estos contactos posteriores. Si el último
alineador se ajusta bien, las cadenas en C virtuales se pueden pedir
como alineadores adicionales sin tomar una nueva impresión o
escaneo digital (Fig. 6-23).

77

Tai_Chap_06.indd 77 5/3/18 11:58 a. M.

 6 SOLUCIÓN DE PROBLEMAS, ACABADO Y RETENCIÓN
El gancho de corte de precisión en forma de lágrima
La rotación vertical de entrada y salida
Figura 6-22 Alicates Clear Collection de Hu-Friedy. (Cortesía de Hu-Friedy.)
un
Figura 6-23 ( a y B) Alineadores virtuales de cadena c.
SOBRECORRECCION VERSUS
SOBRE TRATAMIENTO
Sobrecorrección se refiere a configurar posiciones individuales de los
dientes en el plan de software que están más allá del resultado clínico
deseado. La sobrecorrección se puede incluir en el plan de tratamiento
en las siguientes situaciones:
• Se prevé una dificultad para corregir determinadas posiciones de los
dientes.
• Se prevé una diferencia en la posición final de los dientes debido a
un desfase entre la posición de los dientes intraoralmente y en el
alineador.
• Se anticipa una posible recaída.
Sobretratamiento se refiere a configurar un oclusión final en el plan
de software que está más allá del resultado clínico deseado. Esto se
hace a menudo en maloclusiones donde hay un anticipado
78
Tai_Chap_06.indd 78
El perforador de corte de precisión
recorte de botón
El par de raíz horizontal
segundo
diferencia entre la oclusión final incorporada en el programa de
software y el resultado clínico real. Esta diferencia puede deberse a un
desfase entre la posición de los dientes intraoralmente y en el
alineador, así como a variaciones en la respuesta biológica de
pacientes individuales y a la biomecánica del diseño del sistema de
fuerza.
Sobrecorrección
Las posiciones individuales de los dientes como la rotación, la posición
labiolingual, la punta y el torque pueden estar sobrecorregidas. La
sobrecorrección se puede realizar de las siguientes formas:
• Corrija en exceso las posiciones individuales de los dientes en la
oclusión final en la configuración del software ClinCheck utilizando
los controles tridimensionales (3D) o realizando una solicitud por
escrito al técnico del software.
5/3/18 11:58 a. M.

• Sobrecorregir solicitando sobrecorrección en dientes individuales.
Por lo general, esto se traducirá en tres alineadores de corrección
excesiva proporcionados al final del tratamiento activo. El médico
tiene la opción de dispensar estos tres últimos alineadores o no,
según la respuesta individual del paciente al tratamiento.
• Debido a la imprevisibilidad en la expresión del movimiento de los
dientes para pacientes individuales, considere la posibilidad de
incorporar una sobrecorrección al hacer alineadores adicionales.
Después de que se haya completado la primera serie de
alineadores, quedará claro qué movimientos dentales no se
expresaron completamente clínicamente y esos movimientos
dentales pueden corregirse en exceso en la etapa de alineadores
adicionales.
Sobretratamiento de vertical
discrepancias
Mordida abierta anterior
• Trate en exceso las mordidas abiertas anteriores hasta +2 mm de sobremordida.
• Termine con contactos oclusales anteriores pesados.
Mordida profunda
• Trate en exceso las mordidas profundas hasta 0 mm de sobremordida.
• Termine la oclusión con una curva inversa de Spee en el arco
mandibular.
• Termine con contactos oclusales posteriores pesados.
Tai_Chap_06.indd 79
SOBRECORRECCIÓN VERSUS SOBRETRATAMIENTO
Sobretratamiento de transverso
discrepancias
Expansión del arco maxilar
• Trate en exceso la expansión maxilar hasta que las cúspides
linguales de los dientes posteriores superiores estén en contacto con
las cúspides bucales de los dientes posteriores mandibulares.
• Asegúrese de que exista un par de torsión de raíz bucal adecuado en
los dientes posteriores superiores para contrarrestar el efecto de la
inclinación del molar a medida que se expande el arco.
Sobretratamiento en premolares
casos de extracción
• Trate en exceso el torque de los incisivos maxilares y mandibulares
en los casos de extracción de premolares para contrarrestar la
pérdida de torque cuando los incisivos se retraen. Esto está
integrado en el protocolo G6 (tecnología de alineación), pero puede
haber otros casos de extracción que no cumplan los criterios del
protocolo G6 y que requieran un torque adicional integrado en la
oclusión final.
• Trate en exceso las inclinaciones de las raíces adyacentes al sitio de
extracción. Utilice los controles 3D o solicite que las inclinaciones de la
raíz se establezcan para inclinarse hacia el sitio de extracción en lugar
de alejarse.
79
5/3/18 11:58 a. M.
 6 SOLUCIÓN DE PROBLEMAS, ACABADO Y RETENCIÓN
RETENCION
Una vez finalizado el tratamiento, se retiran todos los aditamentos y
auxiliares, como los botones, se pulen los dientes de todos los residuos
de composite y se puede realizar una exploración o impresión digital
para la fabricación de los retenedores. Si Vivera (tecnología de
alineación) es el retenedor de elección, se pueden pedir en línea sin un
nuevo escaneo o impresión digital si el último alineador encaja bien. Sin
embargo, si se han producido algunos movimientos de asentamiento al
seccionar el alineador para permitir que los dientes posteriores
erupcionen pasivamente, o si se han desgastado los elásticos de
asentamiento, se requerirá una nueva impresión de escáner digital.
Los retenedores pueden ser fijos o removibles. Los retenedores
extraíbles incluyen retenedores Hawley, retenedores transparentes
formados al vacío y retenedores Vivera. También se pueden considerar
retenedores transparentes formados al vacío con cobertura palatina
completa en los casos en que ha habido expansión del arco maxilar.
Los retenedores fijos suelen ser alambres adheridos a las superficies
linguales de los dientes anteriores maxilares y / o mandibulares. Vivera
y los retenedores transparentes formados al vacío se pueden fabricar
sobre alambres linguales adheridos. En este caso, primero se debe
adherir el alambre lingual y luego tomar una impresión digital de
escaneo para los retenedores.
Existen muchas filosofías diferentes con respecto a la retención de
ortodoncia. Una pauta general puede ser que cuanto mayor sea el
tiempo de tratamiento, mayor será la estabilidad. Si el tratamiento de
ortodoncia se completó en un período corto de varios meses, el médico
puede elegir
hacer que el paciente use retenedores todo el tiempo hasta que la
oclusión sea estable y luego disminuya gradualmente el desgaste del
retenedor. Si el tratamiento de ortodoncia se completó durante varios
años, es probable que el uso del retenedor a tiempo parcial sea
suficiente para la estabilidad. El médico debe monitorear al paciente
durante el período de retención para determinar el potencial de recaída
del paciente individual y la estabilidad de la oclusión final.
80
Tai_Chap_06.indd 80
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5/3/18 11:58 a. M.
 RESOLUCIÓN DE
APIÑAMIENTO

EN ESTO Expansión 82

CAPÍTULO
Proclinación 87

Reducción interproximal 87

Principios para resolver el hacinamiento 94

81

Tai_Chap_07.indd 81 5/3/18 11:59 a. M.

 7 RESOLUCIÓN DE MULTITUD
La ortodoncia aborda las discrepancias en varios planos del espacio:
discrepancia en la longitud del arco, transversal, vertical y
anteroposterior (AP). Las maloclusiones pueden presentarse con una
combinación de problemas en uno, dos o todos estos planos del
espacio. Por ejemplo, un paciente podría presentar una maloclusión de
Clase III (AP) con mordida abierta anterior (vertical) y apiñamiento
(discrepancia en la longitud del arco).
En la terapia con alineadores transparentes, el médico a veces tiene
que combinar diferentes protocolos para las discrepancias en la
longitud del arco en combinación con discrepancias verticales y / o AP
para resolver la maloclusión. Este capítulo se centra principalmente en
las discrepancias de longitud de las arcas en forma de hacinamiento.
Los capítulos siguientes discuten los protocolos para abordar las
discrepancias verticales (es decir, mordida abierta anterior, mordida
profunda) y discrepancias AP (es decir, maloclusiones de Clase II y
Clase III).
Hay varias opciones para resolver una discrepancia en la longitud
del arco (es decir, espaciado o apiñamiento). Para espaciar, existe la
opción de cerrar espacios o dejar espacios en sitios específicos (ver
capítulo
15). Para el apiñamiento, las opciones son expandir el arco dental,
proclinar los incisivos, realizar una reducción interproximal (IPR) o
extraer los dientes. Este capítulo analiza las tres primeras opciones. El
tratamiento de extracción de los incisivos inferiores se comenta en el
capítulo 12 y el tratamiento de extracción de premolares en el capítulo
13.
EXPANSIÓN
En este momento, los alineadores transparentes funcionan como un
dispositivo de expansión del arco dental que es capaz de limitar la
expansión del arco y enderezar los dientes inclinados lingualmente. Si
la forma del arco inicial es estrecha y constreñida, entonces el arco
puede desarrollarse en una forma de arco ovoide más amplia. En el
arco mandibular, los dientes posteriores inclinados lingualmente se
pueden enderezar con un torque de corona bucal para recuperar algo
de longitud del arco y resolver el apiñamiento.
82
Tai_Chap_07.indd 82
Preferencias clínicas globales
La cantidad de expansión del arco se puede especificar en las
Preferencias Clínicas Globales del software. Dependiendo de su
filosofía de ortodoncia, los médicos pueden especificar la expansión del
arco entre caninos, premolares y molares; caninos y premolares
solamente; o premolares y molares solamente. También existe la
opción de establecer y mantener formas de arco sin ninguna
expansión. La cantidad de expansión también se puede especificar
como 2 mm o menos por cuadrante, la preferencia predeterminada
establecida por Align Technology, o más de 2 mm. Los estudios han
demostrado que la expansión molar de 2 mm es un movimiento dental
predecible con alineadores. Una vez que se establezcan estas
preferencias en el software, se aplicarán a todos los pacientes de ese
médico. Sin embargo, se pueden hacer excepciones para un caso dado
al incluir instrucciones específicas en el cuadro de instrucciones
especiales del formulario de prescripción.
Expansión esquelética versus dental
En este momento, los alineadores transparentes no son capaces de
expandir el esqueleto. Si se requiere una verdadera expansión
esquelética con la apertura de la sutura del paladar medio, se puede
usar un dispositivo de expansión maxilar rápida antes de la terapia con
alineador transparente. Una vez completada la fase de expansión
inicial, se puede tomar una impresión o escaneo digital para la
fabricación de los alineadores. El arco maxilar puede retenerse con un
retenedor transparente formado al vacío con cobertura palatina hasta
que se inserten los alineadores.
Diseño de software ClinCheck
Si el paciente presenta una mordida cruzada en los segmentos
bucales, sería prudente sobreexpandir el arco maxilar. Una regla
general es sobreexpandir el arco hasta que las cúspides linguales de
los molares superiores entren en contacto con las cúspides vestibulares
de los molares mandibulares.
5/3/18 11:59 a. M.
 CASO 1

CASO 1:
Maloclusión leve de clase II con apiñamiento

Plan de diagnóstico y tratamiento

Un hombre de 45 años presentó una maloclusión leve de Clase II con

sobremordida mínima y moderada
a un apiñamiento severo en ambas arcadas dentarias (Figs. 7-1a a 7-1g).
Había un desgaste incisal severo en los incisivos superiores y faltaba el
primer molar superior izquierdo. En la mandíbula, había una serie de toros
linguales y segundos premolares en erupción lingual.

El apiñamiento se resolvería mediante una combinación de expansión del

arco maxilar y mandibular con IPR. El primer molar superior izquierdo
faltante se restauraría con un implante dental después de que se completara
el tratamiento de ortodoncia.

Diseño de software
En el arco maxilar, se programó IPR en el cuadrante derecho para crear
espacio para la alineación del canino superior derecho con erupción bucal.
En el cuadrante superior izquierdo, los premolares se distalizaron en el sitio
del primer molar faltante para crear espacio para la alineación del canino
izquierdo, así como la corrección de la oclusión bucal en una relación de
Clase I. Se colocaron aditamentos extrusivos anteriores optimizados en los
incisivos superiores para mejorar el arco de la sonrisa. Se colocó un
pequeño póntico en el sitio del primer molar superior. Los contactos abiertos
alrededor del póntico permitirían un mejor encaje del alineador alrededor de
los dientes adyacentes para controlar los movimientos de los dientes y las
inclinaciones de la raíz (Figs. 7-1h y 7-1i).
En el arco mandibular, el apiñamiento se resolvería mediante una
combinación de expansión del arco y RPI anterior (v. Fig. 7-1h). El objetivo
del tratamiento fue mantener el pretratamiento labiolingual
posición de los incisivos mandibulares. El movimiento del segundo premolar
se organizó de tal manera que los dientes adyacentes se movieron primero
para crear contactos abiertos mesial y distal a los segundos premolares
mandibulares antes de enderezar y alinear (Fig. 7-1j).
Resumen de tratamiento
El tratamiento se completó en 18 meses, con una serie de alineadores
adicionales. Se corrigió la oclusión bucal a Clase I, se mejoró el arco de la
sonrisa con la extrusión del incisivo superior y se alinearon ambos arcos
dentales (Figs. 7-1k a 7-1o). El manejo cuidadoso de la inclinación de los
incisivos maxilares y mandibulares y la estadificación de la alineación de los
segundos premolares mandibulares fueron fundamentales para un resultado
exitoso del tratamiento.

83

Tai_Chap_07.indd 83 5/3/18 11:59 a. M.

 7 RESOLUCIÓN DE MULTITUD

CASO 1 ( cont): Maloclusión leve de clase II con apiñamiento

un segundo C

re mi

F gramo

Figura 7-1 ( a a g) Registros de pretratamiento. El paciente tiene una maloclusión de clase II con apiñamiento, falta el primer molar superior izquierdo, varios toros mandibulares y segundos
premolares mandibulares con erupción lingual.

84

Tai_Chap_07.indd 84 5/3/18 11:59 a. M.

 CASO 1

yo j

Figura 7-1 ( h) Diseño del software ClinCheck que muestra los adjuntos y las cantidades de IPR incorporados en el plan de tratamiento. ( yo y j) Superposiciones de las posiciones de los dientes antes y
después del tratamiento. Se puede ver la cantidad de expansión del arco y el movimiento de los segundos premolares mandibulares.

85

Tai_Chap_07.indd 85 5/3/18 11:59 a. M.

 7 RESOLUCIÓN DE MULTITUD

CASO 1 ( cont): Maloclusión leve de clase II con apiñamiento

k l metro

norte o

Figura 7-1 ( k a o) Registros de postratamiento. La oclusión es de clase I y se ha resuelto el apiñamiento.

86

Tai_Chap_07.indd 86 5/3/18 11:59 a. M.


PROCLINACION
También se puede considerar la inclinación de los incisivos maxilares y
/ o mandibulares para aliviar el apiñamiento. Al evaluar los registros de
diagnóstico, el médico debe evaluar una serie de factores antes de
decidir si la proinclinación de los incisivos es un método apropiado para
resolver el apiñamiento.
Indicaciones y
contraindicaciones para
proclinación
La proinclinación funciona mejor si hay una mordida profunda y los
incisivos maxilares y / o mandibulares están en posición vertical o
retroinclinada. La proinclinación puede estar contraindicada si hay una
sobremordida anterior, si ya existen protrusión y proinclinación de los
incisivos maxilares y mandibulares, y si existe un soporte periodontal
dudoso, particularmente en el segmento anterior mandibular.
Seguimiento de la proclinación
Las posiciones de los incisivos antes y después del tratamiento se
pueden evaluar utilizando la herramienta de superposición en el
programa de software. El médico también debe reproducir la animación
de los movimientos de los dientes en el modo de herramienta de
superposición para evaluar la cantidad de disparo redondo de los
incisivos durante la alineación. Si bien la posición labiolingual final de
los incisivos puede ser satisfactoria, las posiciones intermedias de los
incisivos también deben evaluarse con respecto a la cantidad de
soporte periodontal presente. El Capítulo 4 trata sobre cómo manejar el
disparo redondo de los incisivos (consulte “Estadificación de los
movimientos dentales en el software ClinCheck”).
Control de la inclinación de los incisivos
mandibulares
Una ventaja de la técnica del alineador transparente es el control del
torque de los incisivos superiores y la posición de los incisivos
mandibulares. Si la proinclinación de los incisivos no es deseable, el
formulario de prescripción ofrece la opción de seleccionar "Ninguno" en
"Proclinación" para resolver el apiñamiento. El disparo redondo también
se puede monitorear cuidadosamente al observar la estadificación de
los movimientos de los dientes durante la alineación. Si los incisivos
mandibulares ya están inclinados antes del tratamiento, entonces una
solicitud
Tai_Chap_07.indd 87
REDUCCIÓN INTERPROXIMAL
En el recuadro de instrucciones especiales del formulario de
prescripción se puede hacer que los incisivos mandibulares sean
retroinclinados en un número específico de grados. El IPR puede
incorporarse al plan de tratamiento para permitir la alineación de los
incisivos sin proclinación o para retroclinar los incisivos mandibulares a
una inclinación adecuada de los incisivos.
REDUCCIÓN INTERPROXIMAL
IPR, también conocido como reducción del esmalte interproximal o decapado
con rotor de aire, ha sido una modalidad de tratamiento aceptada para
resolver el apiñamiento o la discrepancia en el tamaño de los dientes
en ortodoncia durante 70 años. En años más recientes, Sheridan lo
repopularizó. Se ha demostrado que, cuando se realiza de forma
adecuada, la IPR no compromete la salud ni la integridad de la
dentición o los tejidos periodontales.
Los DPI pueden prescribirse para los siguientes objetivos:
• Resolución del apiñamiento dental: IPR permite
alineación de los dientes sin excesiva proclinación o alteración en la
posición labiolingual de los dientes anteriores. Puede prescribirse en
maloclusiones donde la discrepancia en la longitud del arco no
justifica extracciones.
• Resolución de la discrepancia en el tamaño del diente: Debajo
Preferencias clínicas globales en el programa de software, el médico
puede establecer una preferencia para resolver una discrepancia en
el tamaño de los dientes anteriores. Las preferencias pueden
establecerse en dejar espacios distales a los incisivos laterales
superiores, dejando espacios mesiales y distales a los incisivos
laterales superiores, o IPR en el arco opuesto para resolver la
discrepancia del tamaño del diente. Esto también se puede recetar
caso por caso con instrucciones específicas en el formulario de
receta.
• Corrección menor de AP: Se puede recetar IPR
en las áreas de contacto premolar y molar para mejorar la
interdigitación bucal en una relación cúspide-tofosa. Esto está
indicado cuando los molares están en una relación de Clase I pero
los caninos son de Clase II leve. En este caso, se puede prescribir
algo de IPR en las áreas de contacto de los premolares para permitir
la retracción de los caninos superiores en una relación de Clase I. El
IPR también se puede utilizar en combinación con la distalización
secuencial para la corrección AP cuando puede haber una gran
cantidad de alineadores en el
87
5/3/18 11:59 a. M.
 7 RESOLUCIÓN DE MULTITUD
un
Figura 7-2 ( a y B) Calibradores para medir la cantidad de IPR.
tratamiento. La prescripción de IPR en combinación con la
distalización significa que se requerirá menos distalización para
corregir la oclusión bucal a la Clase I, disminuyendo así el número
de alineadores necesarios para el tratamiento.
• Corrección de la línea media dental: Línea media dental
La corrección con IPR unilateral es un método muy predecible para
corregir la línea media dental en el tratamiento con alineador
transparente. Las líneas medias deben evaluarse clínicamente con
el paciente en el sillón dental para determinar si las líneas medias
dentales maxilar y mandibular coinciden con las líneas medias
faciales. Esto es particularmente crítico en el raro caso en el que las
líneas medias dentales coinciden pero se desvían de la línea media
facial.
Técnica de IPR
IPR puede prescribirse en incrementos de 0,2, 0,3,
0,4 y 0,5 mm por área de contacto. Estos valores están por debajo de
la cantidad máxima de esmalte interproximal que puede eliminarse
según lo recomendado por Sheridan. Hay varios calibres de medición
disponibles para medir el
88
Tai_Chap_07.indd 88
segundo
cantidad de IPR realizada (Fig. 7-2). El IPR también se puede realizar
en incrementos durante varias citas.
Hay varios instrumentos disponibles para realizar IPR, incluidas tiras
de papel de lija de diamante, sierras interproximales, discos giratorios y
fresas de diamante de alta velocidad (Fig. 7-3). Para cantidades
menores de IPR (es decir, 0,2 o 0,3 mm), se puede utilizar un método
manual con tiras de papel de lija de diamante o sierras interproximales.
Para 0,4 o 0,5 mm de IPR, los discos giratorios o las fresas de
diamante de alta velocidad pueden ser el instrumento de elección.
Al decidir la ubicación de la IPR, el médico debe tener en cuenta la
anatomía y morfología originales del diente. Los dientes de forma
triangular con áreas de contacto cortas y triángulos negros entre los
dientes son más susceptibles a la IPR (Fig. 7-4). Por el contrario, los
dientes de forma rectangular con áreas de contacto largas o incisivos
mandibulares largos y estrechos requieren una técnica IPR más precisa
(Fig. 7-5). La técnica de IPR es fundamental, y solo deben eliminarse
con prudencia cantidades mínimas planificadas de esmalte,
conservando la anatomía y morfología originales del diente.
5/3/18 11:59 a. M.
 REDUCCIÓN INTERPROXIMAL

un

Tiras de diamantes Medidores de IPR

Medio
0,3 mm

Multa
0,2 mm

Extrafino

Discos de diamante 0,1 mm

Fresas

Mosquito

Aguja
Fondo revestido Recubierto ambos Tapa revestida
segundo
lado lados lado

Figura 7-3 ( a y B) Tiras de papel de lija de diamante, sierras interproximales, discos giratorios y fresas de diamante de alta velocidad para IPR.

Figura 7-4 Dientes de forma triangular. Figura 7-5 Dientes de forma rectangular.

89

Tai_Chap_07.indd 89 5/3/18 11:59 a. M.

 7 RESOLUCIÓN DE MULTITUD

CASO 2:
Maloclusión leve de clase II con apiñamiento

Plan de diagnóstico y tratamiento

Una mujer de 38 años se presentó con una maloclusión leve de Clase II con
apiñamiento moderado en ambas arcadas dentarias y una mínima
sobremordida horizontal y vertical (Figs. 7-6a a 7-6g). Tanto los incisivos
maxilares como mandibulares eran protrusivos. Faltaba el primer molar
superior derecho y había un puente fijo de tres unidades en su lugar.
También faltaba el segundo molar superior izquierdo. El primer molar
mandibular derecho fue reemplazado por un implante de un solo diente.

El apiñamiento se resolvería principalmente a través de IPR sin una

proinclinación adicional de los incisivos maxilares y mandibulares. El plan de
tratamiento también incluyó el establecimiento de una sobremordida
horizontal y vertical positiva para la guía anterior y la corrección de la
oclusión bucal a Clase I.

Diseño de software
En el plan de software, el puente fijo de tres unidades en el cuadrante
superior derecho y el implante de un solo diente que reemplaza el primer
molar inferior derecho faltante no se movieron. La IPR posterior mesial y
distal a los primeros premolares superiores y los primeros y segundos
premolares mandibulares se realizó antes de la exploración digital para que
los espacios de la IPR se registraran con precisión en la exploración digital y
se incorporaran al plan de tratamiento.
En el cuadrante superior derecho, el canino se retrajo al espacio IPR en
una relación canina de Clase I. En el cuadrante maxilar izquierdo, el primer
molar, el segundo premolar y el primer premolar se distalizaron
secuencialmente en una relación de Clase I. Esto también proporcionó un
espacio adecuado para la alineación y retracción de los dientes anteriores
superiores.
alineación sin proclinación. Tanto los incisivos maxilares como los
mandibulares se retroinclinaron y extruyeron para aumentar la sobremordida
en la oclusión final (Figs. 7-6h a 7-6j).
Resumen de tratamiento
El tratamiento se completó en 16 meses, con una serie de alineadores
adicionales. Al finalizar la serie inicial de alineadores, ambas arcadas
dentarias estaban bien alineadas, la oclusión bucal se había corregido a
Clase I y se estableció una sobremordida positiva. Sin embargo, después de
la alineación, había algunos triángulos negros entre los incisivos
mandibulares y el paciente quería que estos triángulos negros se
minimizaran por razones estéticas. Se hicieron alineadores adicionales con
IPR menor entre los incisivos mandibulares para completar el tratamiento
(Figuras 7-6k a 7-6p).

En el arco mandibular, hubo IPR de 0.2 mm entre los incisivos

mandibulares que permitieron

90

Tai_Chap_07.indd 90 5/3/18 11:59 a. M.

 CASO 2

un segundo C

re mi

F gramo

Figura 7-6 ( a a g) Registros de pretratamiento. El paciente tiene una maloclusión de Clase II con apiñamiento y falta de varios dientes.

91

Tai_Chap_07.indd 91 5/3/18 11:59 a. M.

 7 RESOLUCIÓN DE MULTITUD

CASO 2 ( cont): Maloclusión leve de clase II con apiñamiento

yo j

Figura 7-6 ( h a j) Diseño de software ClinCheck que muestra la maloclusión inicial con aditamentos de rotación optimizados en los caninos y premolares, aditamentos extrusivos optimizados en
los incisivos centrales y laterales izquierdos mandibulares y cortes de precisión para elásticos de Clase II en el bucal izquierdo para ayudar con la distalización para corregir a caninos de Clase I y
relaciones molares. Tenga en cuenta las cantidades de IPR incluidas en el plan de tratamiento.

92

Tai_Chap_07.indd 92 5/3/18 11:59 a. M.

 CASO 2

k l metro

norte o

pags

Figura 7-6 ( k ap) Registros de postratamiento. La oclusión ahora es de Clase I, los arcos dentales están alineados y hay una
sobremordida positiva.

93

Tai_Chap_07.indd 93 5/3/18 11:59 a. M.

 7 RESOLUCIÓN DE MULTITUD
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5/3/18 11:59 a. M.
 MORDIDA PROFUNDA
TRATAMIENTO

EN ESTO Innovaciones para la corrección profunda de la mordida 96

CAPÍTULO
Diagnóstico y biomecánica para la corrección profunda de la
mordida 97

Anclaje en corrección de mordida profunda 98

Diseño de software ClinCheck 99

Reportes del caso 100

Principios del tratamiento de mordida profunda 111

95

Tai_Chap_08.indd 95 5/3/18 12:00 p.m.

 8 TRATAMIENTO DE MORDEDURA PROFUNDA
EL PROBLEMA
Alineador
efectivo
Resultante
fuerza
un
Figura 8-1 Zonas de presión para intrusión en el protocolo Deep Bite. ( un) Las pruebas biomecánicas han demostrado que la fuerza intrusiva de los alineadores puede no
dirigirse a lo largo del eje largo de los dientes anteriores. ( segundo) La incorporación de una zona de presión en la superficie lingual del alineador redirige la fuerza intrusiva a
través del eje longitudinal del diente. (Reimpreso con permiso de Align Technology, Inc.)
INNOVACIONES PARA LA CORRECCIÓN PROFUNDA
DE LA MORDIDA
En 2014, Align Technology lanzó su protocolo Deep Bite. Este
protocolo buscaba mejorar la predictibilidad de la corrección de mordida
profunda en el tratamiento con alineador transparente a través de
varias innovaciones, incluidas áreas de presión, accesorios de mordida
profunda optimizados y rampas de mordida de precisión.
Áreas de presión
Los alineadores transparentes siempre han funcionado bien en la
intrusión debido a la capacidad del material del alineador para
acoplarse a las superficies oclusal, bucal y lingual de los dientes. Sin
embargo, estas fuerzas intrusivas no siempre se dirigieron a lo largo del
eje longitudinal del diente (Fig. 8-1a), lo que resultó en una corrección
incompleta de la mordida profunda. Esto requirió que el médico
incorporara un sobretratamiento en la oclusión terminada en el
programa de software ClinCheck.
Para abordar este problema, Align Technology desarrolló áreas de
presión, o concavidades diseñadas en la superficie del alineador en el
área cingulumara lingual de los incisivos, y las incorporó en su
protocolo Deep Bite. Estas áreas de presión permitieron que la fuerza
intrusiva se redirigiera a lo largo del eje longitudinal del diente (Fig.
8-1b), haciendo que la intrusión fuera más predecible.
96
Tai_Chap_08.indd 96
LA SOLUCIÓN
Área de presión
Alineador
efectivo
Resultante
segundo
fuerza
Mordida profunda optimizada
archivos adjuntos
Se diseñan accesorios optimizados para la mordida profunda
ser pasivo o activo. Los aditamentos de mordida profunda pasivos
optimizados generalmente se colocan en el primer o segundo premolar,
o en ambos, para proporcionar anclaje para la intrusión de los dientes
anteriores (Fig. 8-2a). Los accesorios de mordida profunda activos
optimizados tienen una superficie activa incorporada en su superficie
gingival. Cuando el alineador se acopla a la superficie activa, se
administran fuerzas de extrusión a los premolares para la extrusión
posterior para ayudar a nivelar la curva de Spee (Fig. 8-2b).
Rampas de mordida de precisión
En el tratamiento de ortodoncia tradicional de oclusiones de mordida
profunda, puede haber interferencia oclusal con los brackets colocados
en el arco mandibular; en tales casos, se pueden colocar turbos de
mordida en la superficie palatina de los incisivos superiores para
desocular los dientes y ayudar en la corrección profunda de la mordida.
De manera similar, en los alineadores transparentes Invisalign
(tecnología Align), las rampas de mordida de precisión pueden
colocarse en las superficies palatinas de los incisivos centrales y
laterales superiores o de los caninos maxilares. Estas rampas de
mordida de precisión son prominencias linguales incorporadas en el
alineador en el área del cíngulo de estos
5/3/18 12:00 p.m.
 DIAGNÓSTICO Y BIOMECÁNICA PARA LA CORRECCIÓN DE MORDIDA PROFUNDA

ANCLAJE PARA INTRUSIÓN ANTERIOR EXTRUSIÓN PREMOLAR

un segundo

Figura 8-2 Accesorios de mordida profunda optimizados en el protocolo Deep Bite. ( un) Los aditamentos pasivos optimizados de mordida profunda en los premolares mandibulares están
diseñados para proporcionar anclaje para la intrusión de los dientes anteriores mandibulares. ( segundo) Los accesorios de mordida profunda optimizados activos proporcionan fuerzas
extrusivas a los premolares mandibulares cuando es necesario. (Reimpreso con permiso de Align Technology, Inc.)

Figura 8-3 Rampas de mordida de precisión. Estas prominencias linguales se

pueden ajustar durante el tratamiento para mantener el contacto con los dientes.
(Reimpreso con permiso de Align Technology, Inc.)

dientes maxilares (Fig. 8-3). La profundidad de las rampas de mordida DIAGNÓSTICO Y BIOMECÁNICA
de precisión puede ser de hasta 3 mm para adaptarse al resalte. La
PARA UNA CORRECCIÓN DE MORDEDURA PROFUNDA
característica única de estas rampas de mordida es que son dinámicas.
Su posición se ajusta y varía para mantener el contacto con los Diagnosticar la causa de la mordida profunda es de vital importancia
incisivos mandibulares durante todas las etapas del tratamiento a para determinar qué biomecánica se utilizará en su corrección.
medida que los dientes se alinean y cambian de posición.

Causas de una mordida profunda

Debido a que las rampas de mordida de precisión y las áreas de
presión ocupan la misma superficie palatina de los incisivos superiores, • Incisivos maxilares y / o mandibulares verticales o retroinclinados
no pueden coexistir en estos dientes en el mismo alineador. El médico
deberá priorizar la función que prefiera para cada paciente específico • Incisivos maxilares hipereruptos
con mordida profunda. • Curva pronunciada de Spee en el arco mandibular
• Patrón esquelético braquifacial u horizontal

97

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 8 TRATAMIENTO DE MORDEDURA PROFUNDA

Fuerza intrusiva

un

segundo C

Figura 8-4 Consideraciones de anclaje. ( un) Cuando se aplica fuerza intrusiva a los dientes anteriores, la parte posterior del alineador puede levantarse. ( segundo) Se colocan
accesorios de mordida optimizados para evitar el desplazamiento posterior del alineador (ver Fig. 8-2).
(C) Formulario de prescripción.

Biomecánica para corrección de mordida La biomecánica específica se puede solicitar en el formulario de

prescripción en el programa de software ClinCheck para generar un
profunda
plan ClinCheck que cumpla con los objetivos de tratamiento del médico
• Procline incisivos maxilares y / o mandibulares en posición vertical o (ver Fig. 5-2).
retroinclinada
• Nivelar la curva de Spee en el arco mandibular

• Intrusión de incisivos maxilares y / o mandibulares ANCLAJE EN CORRECCIÓN DE MORDIDA

• Extrusión selectiva de premolares
Consideraciones sobre el patrón esquelético
El patrón esquelético del paciente debe tenerse en cuenta al planificar
el tratamiento con la biomecánica específica para la corrección de la
mordida profunda. Por ejemplo, en pacientes braquifaciales, puede ser
conveniente incorporar algo de extrusión en los premolares para ayudar
con la corrección profunda de la mordida. En pacientes con un patrón
esquelético vertical o dolicofacial, sería prudente evitar cualquier
extrusión posterior, y el médico puede considerar la intrusión de los
incisivos maxilares y mandibulares sin extrusión posterior. Una clara
ventaja de utilizar alineadores transparentes para tratar las
maloclusiones de mordidas profundas es el control vertical que ofrecen
en pacientes con patrones esqueléticos dolicofaciales.
PROFUNDA
Cuando se colocan fuerzas intrusivas para la intrusión anterior
mandibular, la fuerza recíproca sobre el alineador tiende a alejar la
parte posterior de los dientes (Fig. 8-4a). Por lo tanto, se requieren
accesorios en el primer o segundo premolar para proporcionar un
anclaje posterior adecuado para evitar que el alineador se levante (Fig.
8-4b), asegurando así que las fuerzas de ortodoncia puedan dirigirse
para la intrusión en la parte anterior del alineador (Fig. 8-4c). Si bien
hay muchos diseños de accesorios disponibles, siempre que eviten el
desplazamiento posterior del alineador, serán adecuados. Por el
contrario, los dientes anteriores que se intruyen no requieren
accesorios.

98

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DISEÑO DE SOFTWARE CLINCHECK
Rampas de mordida de precisión
Se pueden solicitar rampas de mordida de precisión en los incisivos
superiores para ayudar en la corrección de mordida profunda. Si hay un
resalte excesivo, las rampas de mordida se pueden colocar en los
caninos maxilares. El mecanismo exacto de acción de estas rampas de
mordida no está claro en este momento. Manteniendo el contacto
oclusal anterior, podrían ejercer una fuerza intrusiva tanto en los
incisivos maxilares como en los mandibulares. También pueden actuar
para desocular la oclusión posterior, permitiendo que los incisivos
mandibulares se proclinen hacia adelante y, por lo tanto, disminuyan la
sobremordida.
Diseño de accesorios
En el protocolo ClinCheck actual, si un premolar se gira 5 grados o
más, los accesorios de rotación optimizados tienen prioridad sobre los
accesorios de mordida profunda optimizados. Es probable que este
protocolo cambie en el futuro y que los médicos tengan la flexibilidad de
seleccionar los aditamentos de su elección.
La primera configuración de ClinCheck a menudo contará con
accesorios de rotación optimizados en los premolares y tendrá que
modificarse para sustituir los accesorios de mordida profunda
optimizados (consulte el capítulo
4). Para propósitos de anclaje, los diseños de accesorios preferidos en
orden de preferencia son los siguientes:
• Accesorio de mordida profunda optimizado
• Accesorio rectangular horizontal, biselado en la encía.
• Accesorio de rotación optimizado (si hay rotaciones de premolares)
• Accesorio rectangular vertical
Áreas de presión
El médico deberá priorizar si colocar áreas de presión o rampas de
mordida de precisión en la superficie palatina de los incisivos maxilares.
No se pueden colocar rampas de mordida ni áreas de presión.
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DISEÑO DE SOFTWARE CLINCHECK
el mismo diente al mismo tiempo porque ocupan el mismo espacio en
el área palatina del diente. Una solución es solicitar rampas de mordida
en los caninos maxilares y áreas de presión en los incisivos superiores.
Puesta en escena
Puesta en escena se refiere a la secuencia de movimientos de los
dientes en el software ClinCheck. En los casos de mordida profunda
con incisivos maxilares retroinclinados e hipereruptos, la estadificación
cuidadosa conduce a una corrección más predecible de la inclinación
de los incisivos y la mordida profunda. Los movimientos de los dientes
en más de un plano del espacio son difíciles de ejecutar. La corrección
de los incisivos maxilares retroinclinados e hiperuptados se debe
realizar en la siguiente secuencia: ( 1) proclina, 2) entrometerse, y ( 3) luego
retraiga (vea la Fig. 4-22). La separación de los movimientos
individuales de los dientes en esta secuencia conduce a una corrección
clínicamente más predecible de la mordida profunda.
En las etapas iniciales, la función de cresta de potencia para la
torsión de la raíz lingual y las rampas de mordida deben colocarse para
ayudar en la torsión de la raíz lingual de los incisivos superiores
durante la fase de proclinación. Una vez que se han inclinado los
incisivos superiores, se pueden quitar las rampas de mordida y luego
se pueden colocar áreas de presión para ayudar a la intrusión a lo largo
del eje largo de los dientes. Las rampas de mordida pueden luego
transferirse a los caninos maxilares si son deseables para disociar los
dientes.
Sobretratamiento
En casos de mordida profunda severa donde la sobremordida es del
80% o más, el sobretratamiento debe integrarse en la oclusión
terminada en el software ClinCheck. Este sobretratamiento puede
hacer lo siguiente:
• Corregir a 0 mm de sobremordida
• Diseñar una curva inversa de Spee en el arco mandibular
• Termine la oclusión con contactos oclusales posteriores pesados
99
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 8 TRATAMIENTO DE MORDEDURA PROFUNDA

CASO 1:
Mordida profunda en maloclusión Clase I

Plan de diagnóstico y tratamiento

Un adolescente de 15 años se presentó con una maloclusión de Clase I con
mordida profunda y apiñamiento menor (Figs. 8-5a a 8-5j). Tanto los
incisivos maxilares como los mandibulares estaban retroinclinados y había
una pronunciada curva de Spee en el arco mandibular.

El plan de tratamiento incluía la intrusión y proclinación de los incisivos

maxilares y mandibulares para corregir la mordida profunda y resolver
cualquier apiñamiento, así como nivelar la curva de Spee.

Diseño de software
Se solicitaron rampas de mordida en el paladar de los incisivos superiores
en el plan de diseño del software. Se colocaron crestas de potencia en los
incisivos mandibulares para la proinclinación de los incisivos. Las
superposiciones de las figuras 8-5k a 8-5n muestran la intrusión de los
incisivos planificada en ambos arcos para corregir la mordida profunda. La Resumen de tratamiento
vista oclusal maxilar muestra las rampas de mordida en la superficie palatina El caso fue tratado con 16 alineadores maxilares y 18 alineadores
de los incisivos (ver figura 8-5m), y la vista oclusal mandibular muestra un mandibulares reemplazados a intervalos de 2 semanas. El tiempo total de
leve movimiento labial de los incisivos como resultado de la proinclinación tratamiento fue de 10 meses y no se requirieron alineadores adicionales. Se
(ver figura 8-5n). Se construyó una extrusión suave de menos de 1.0 mm en corrigió la mordida profunda (figs. 8-5o a 8-5s), y la radiografía cefalométrica
los primeros premolares mandibulares para nivelar la curva de Spee. postratamiento muestra la mejora en la inclinación de los incisivos y el
ángulo interincisal (fig. 8-5t).

100

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 CASO 1

un segundo C

re mi F

gramo h

yo j

Figura 8-5 ( a a j) Registros de pretratamiento. El paciente tiene una maloclusión de clase I con mordida profunda y apiñamiento menor.

101

Tai_Chap_08.indd 101 5/3/18 12:00 p.m.

 8
8 TRATAMIENTO DE MORDEDURA PROFUNDA

CASO 1 ( cont): Mordida profunda en maloclusión Clase I

k l

metro norte

Figura 8-5 ( k an) Diseño de software ClinCheck. Se incluyeron rampas de mordida en la superficie palatina de los incisivos superiores y se colocaron crestas de potencia en los incisivos
mandibulares.

102

Tai_Chap_08.indd 102 5/3/18 12:00 p.m.

 CASO 1

o pags q

r s t

Figura 8-5 ( o a s) Oclusión postratamiento. Tenga en cuenta la corrección de mordida profunda. ( t) Radiografía cefalométrica postratamiento.

103

Tai_Chap_08.indd 103 5/3/18 12:00 p.m.

 8 TRATAMIENTO DE MORDEDURA PROFUNDA

CASO 2:
Mordida profunda en maloclusión Clase II

Plan de diagnóstico y tratamiento

Un adolescente de 15 años se presentó con una maloclusión de Clase II con
mayor resalte y arcos dentales constreñidos (Figs. 8-6a a 8-6j). La oclusión
bucal fue Clase I a la derecha y Clase II a la izquierda. Mordida profunda con
apiñamiento moderado en el arco maxilar. Una curva pronunciada de Spee
estaba presente en el arco mandibular.

Se planeó la expansión del arco tanto para el maxilar como para la

mandíbula para resolver el apiñamiento. El plan de tratamiento también
implicó nivelar la curva de Spee en el arco mandibular para corregir la
mordida profunda. La relación bucal de Clase II se corregiría con elásticos
de Clase II. anclaje para nivelar la curva de Spee (ver Fig. 8-6l). Se agregó un salto de
simulación en la última etapa del plan de software para corregir la oclusión
bucal a Clase I.

Diseño de software
Ambos arcos se expandieron para corregir la forma del arco de un arco
estrecho en forma de V a un arco más amplio en forma de U. Las
superposiciones de las figuras 8-6k a 8-6n muestran la cantidad de
expansión del arco programada, particularmente en los cuadrantes bucal
maxilar derecho y mandibular derecho. En este caso, las uniones
rectangulares horizontales en los primeros premolares mandibulares
aseguraron una adecuada
Resumen de tratamiento
El caso fue tratado en 21 meses con cambios de alineadores cada 2
semanas y una serie de alineadores adicionales. Se logró una expansión
significativa del arco en ambos arcos y se corrigió la asimetría del arco. Se
corrigió la mordida profunda y la oclusión bucal en ambos lados (Figs. 8-6o a
8-6x).

10044

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 CASO 2

un segundo C

re mi F

gramo h

yo j

Figura 8-6 ( a a j) Registros de pretratamiento. El paciente tiene una maloclusión de clase II con mayor resalte y arcos dentales constreñidos.

105

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 8
8 TRATAMIENTO DE MORDEDURA PROFUNDA

CASO 2 ( cont): Mordida profunda en maloclusión Clase II

k l

metro norte

Figura 8-6 ( k an) Diseño de software ClinCheck. Se planificó una expansión significativa del arco y se colocaron accesorios rectangulares horizontales en los primeros premolares
mandibulares.

106

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 CASO 2

o pags q

r s t

tu v w

Figura 8-6 ( o a v) Registros posteriores al tratamiento que muestren la corrección de la mordida profunda y la asimetría del arco. ( w) Radiografía cefalométrica postratamiento.

TRATAMIENTO PREVIO POSTOPERATORIO

Figura 8-6 ( X) Expansión del arco lograda durante el tratamiento.

107

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 8 TRATAMIENTO DE MORDEDURA PROFUNDA

CASO 3:
Mordida profunda severa en maloclusión Clase II con apiñamiento

Plan de diagnóstico y tratamiento

Una mujer de 21 años se presentó con una maloclusión de Clase II con una
mordida profunda del 90% y apiñamiento de moderado a severo en ambos
arcos (Figs. 8-7a a 8-7g). La línea media dentaria superior se desvió hacia la
izquierda. El análisis cefalométrico reveló un patrón esquelético de Clase II
con una posición normal de los incisivos (ver Fig. 8-7f).

El plan de tratamiento incluía la corrección de la maloclusión de Clase II

mediante la distalización secuencial de los dientes posteriores superiores
(véase el capítulo 10). La sobremordida profunda se resolvería mediante la
intrusión de los incisivos maxilares y mandibulares. Los arcos dentales se
alinearían mediante una combinación de expansión del arco y reducción
interproximal en el arco mandibular.
Se observan inserciones de mordida profunda optimizadas en los segundos
premolares superiores y los primeros premolares mandibulares. Se planificó
una reducción interproximal de 1,2 mm del arco mandibular para resolver el
apiñamiento.
Diseño de software
La intrusión de los incisivos maxilares y mandibulares se programó en el
plan de software para corregir la mordida profunda (Figs. 8-7h a 8-7k). En
este caso, se decidió colocar rampas de mordida en los caninos maxilares y
Resumen de tratamiento
áreas de presión en los incisivos maxilares y mandibulares para la intrusión. El tratamiento inicial comprendió 41 alineadores. La oclusión bucal de Clase
Se observan crestas de potencia en el incisivo central superior derecho y en II se corrigió a Clase I, se corrigieron la discrepancia de la mordida profunda
los incisivos centrales y laterales mandibulares derechos. y la línea media del maxilar y se alinearon ambas arcadas dentales (Figs.
8-7l a 8-7q).

108

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 CASO 3

un segundo C

re mi

F gramo

Figura 8-7 ( a a g) Registros de pretratamiento. El paciente tiene una mordida profunda severa, apiñamiento de moderado a severo y un patrón esquelético de Clase II con una posición normal de los incisivos.

109

Tai_Chap_08.indd 109 5/3/18 12:01 p.m.

 8
8 TRATAMIENTO DE MORDEDURA PROFUNDA

CASO 3 ( cont): Mordida profunda severa en maloclusión Clase II con apiñamiento

h yo

j k

Figura 8-7 ( h a k) Diseño de software ClinCheck. Se colocaron rampas de mordida en los caninos maxilares, áreas de presión en los incisivos maxilares y mandibulares, y crestas de
potencia en el incisivo central superior derecho y en los incisivos centrales y laterales mandibulares derechos. También se colocaron accesorios optimizados de mordida profunda en los
segundos premolares superiores y los primeros premolares mandibulares.

l metro norte

o pags q

Figura 8-7 ( l a p) Oclusión postratamiento. Se ha corregido la mordida profunda y se han alineado los arcos. ( q) Radiografía cefalométrica postratamiento.

11100

Tai_Chap_08.indd 110 5/3/18 12:01 p.m.


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 ABIERTO ANTERIOR
TRATAMIENTO DE MORDEDURA

EN ESTO Innovaciones para la corrección de mordida

CAPÍTULO abierta anterior 114

Diagnóstico y biomecánica para la corrección de

mordida abierta anterior 114

Anclaje en corrección de mordida abierta

anterior 115

Diseño de software ClinCheck 116

Reportes del caso 118

Principios del tratamiento de mordida

abierta anterior 130

113

Tai_Chap_09.indd 113 5/3/18 12:01 p.m.

 9 TRATAMIENTO ANTERIOR DE MORDIDA ABIERTA
Figura 9-1 Aditamentos extrusivos anteriores optimizados. (Reimpreso con permiso de Align Technology, Inc.)
INNOVACIONES PARA ANTERIOR
CORRECCIÓN DE MORDEDURA ABIERTA
En 2012, Align Technology anunció su innovación G4, que incluía
accesorios extrusivos anteriores de múltiples dientes para la corrección
de mordida abierta anterior (Fig. 9-1). Esta innovación, junto con la
posibilidad de una mecánica intrusiva para los molares posteriores,
convierte a los alineadores transparentes en el aparato de ortodoncia
de elección para la corrección de las maloclusiones de mordida abierta
anterior.
DIAGNÓSTICO Y
BIOMECÁNICA PARA ANTERIORES
CORRECCIÓN DE MORDEDURA ABIERTA
Causas de la mordida abierta anterior
Las causas de la mordida abierta anterior son multifactoriales y han
sido controvertidas durante mucho tiempo. En el clima de ortodoncia
actual, existe una tendencia hacia un énfasis en la terapia miofuncional.
El propósito de este texto no es profundizar en las muchas teorías y
causas de la mordida abierta anterior, sino más bien ofrecer estrategias
para el tratamiento de la mordida abierta anterior con alineadores
transparentes.
114
Tai_Chap_09.indd 114
Biomecánica para la corrección de mordida abierta
anterior
La biomecánica para el cierre de mordida abierta anterior con aparatos
fijos tiende a ser de naturaleza extrusiva. Históricamente, los médicos
han tratado a los pacientes en combinación con un arnés de tiro alto o
planos de mordida posteriores en un esfuerzo por integrar la mecánica
intrusiva para resolver la mordida abierta, particularmente si había un
componente esquelético vertical involucrado.
La biomecánica para la corrección de mordida abierta anterior con
alineadores transparentes implica lo siguiente:
• Extrusión relativa de los incisivos cuando los incisivos inclinados se
retroinclinan (fig. 9-2).
• Extrusión pura de incisivos utilizando accesorios extrusivos
optimizados para múltiples dientes (Fig. 9-3). La cantidad de
exposición incisal y gingival debe evaluarse clínicamente antes de
decidir si se desea una extrusión pura desde el punto de vista de la
estética de la sonrisa.
• Intrusión posterior de dientes maxilares y mandibulares con cierre
mandibular hacia arriba y hacia adelante concurrente. Esto se ve
como un "salto de simulación" en el programa de software
ClinCheck.
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 ANCLAJE EN CORRECCIÓN DE MORDEDURA ABIERTA ANTERIOR
Figura 9-2 Diagrama que explica la extrusión relativa y el efecto de puente
levadizo.
Fuerza extrusiva
El alineador empuja hacia arriba en la
parte posterior
Fuerza intrusiva
un
Figura 9-4 Diseño de anclaje en corrección de mordida abierta anterior. ( un) Sin archivos adjuntos. ( segundo) Con archivos adjuntos.
Consideraciones sobre el patrón esquelético
Las mordidas abiertas anteriores se tratan de forma más predecible cuando
se cumplen las siguientes características:
• La mordida abierta anterior es dental y no esquelética.
• Los incisivos están inclinados y hay espaciamiento presente.
• El arco maxilar es estrecho con dientes posteriores inclinados hacia
lingual que se pueden expandir.
En patrones esqueléticos verticales, sería deseable programar la
intrusión posterior, particularmente en los molares superiores, de modo
que la mandíbula pueda girar hacia arriba y hacia adelante para cerrar
la mordida abierta anterior, similar al efecto de un arnés de alta
tracción. Esto también disminuirá la cantidad de extrusión anterior
necesaria para cerrar la mordida abierta. Los molares mandibulares
también se pueden intruir en casos de mordida abierta más grave.
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Figura 9-3 Diagrama que ilustra la extrusión pura.
Fuerza extrusiva
Fuerza intrusiva
segundo No se requieren archivos adjuntos
La biomecánica específica se puede solicitar en el formulario de
prescripción en el programa de software ClinCheck para generar un
plan ClinCheck que cumpla con los objetivos de tratamiento del médico
(ver Fig. 5-2).
ANCLAJE EN ANTERIOR
CORRECCIÓN DE MORDEDURA ABIERTA
Cuando se colocan fuerzas extrusivas en la parte anterior del alineador
para la extrusión anterior, la fuerza recíproca en la parte posterior del
alineador es intrusiva. Esto actúa para entrometerse en los molares
posteriores independientemente de que la intrusión activa esté
programada o no en el software ClinCheck. Por tanto, la fuerza
recíproca es favorable para la corrección de la mordida anterior. Se
requieren accesorios
para los dientes anteriores que se van a extruir. Por el contrario, no se
requieren accesorios en los dientes posteriores para la intrusión (Fig.
9-4).
115
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 9 TRATAMIENTO ANTERIOR DE MORDIDA ABIERTA
Figura 9-5 Formulario de prescripción solicitando extrusión anterior e intrusión posterior.
DISEÑO DE SOFTWARE CLINCHECK
Formulario de prescripción
De acuerdo con el diagnóstico y plan de tratamiento del médico, la
mordida abierta anterior puede cerrarse mediante una combinación de
extrusión de dientes anteriores maxilares y / o mandibulares, así como
intrusión posterior. Esto se puede solicitar marcando las casillas
correspondientes en el formulario de prescripción (Fig. 9-5).
Aditamentos y anclajes
El software coloca automáticamente los aditamentos extrusivos
anteriores optimizados en los incisivos cuando se detecta una extrusión
pura de 0,5 mm o más. Si la mordida abierta se cierra principalmente
mediante extrusión relativa al inclinar los incisivos inclinados hacia
atrás, es posible que no se requieran accesorios.
La intrusión posterior también se puede programar en el software
para pacientes con patrones esqueléticos verticales o en quienes la
extrusión anterior excesiva puede ser perjudicial para la estética de la
sonrisa. La cantidad de intrusión posterior puede variar desde menos
de 0,5 mm hasta un máximo de 1,0 mm. Más allá del rango de
previsibilidad de los movimientos del alineador, puede ser necesario
116
Tai_Chap_09.indd 116
Aumente el anclaje para la intrusión posterior con el uso de dispositivos
de anclaje temporal (TAD; consulte el capítulo 15). No se requieren
accesorios en los dientes posteriores que se van a intruir. Sin embargo,
es posible que se requieran accesorios en los dientes adyacentes para
proporcionar anclaje.
Puesta en escena
En la mayoría de las maloclusiones de mordida abierta anterior, no es
necesario programar una estadificación personalizada. Las fuerzas
extrusivas anteriores y las fuerzas intrusivas posteriores recíprocas trabajan
en sinergia para cerrar la mordida abierta anterior.
Sin embargo, en las maloclusiones de mordida abierta anterior más
graves, la intrusión posterior puede clasificarse secuencialmente para
obtener un resultado clínico más predecible. En el ejemplo que se
muestra en la figura 9-6, la mordida abierta anterior grave se cerró
mediante una combinación de extrusión anterior e intrusión posterior.
Debido a la gravedad de la discrepancia esquelética subyacente, la
intrusión posterior se clasificó secuencialmente: primero los segundos
molares superiores (ver figura 9-6a), luego los primeros molares (ver
figura 9-6b) y luego los segundos premolares (ver figura 9-6). 6c). Si
bien el diente que se va a intruir no requiere un accesorio,
5/3/18 12:01 p.m.
 DISEÑO DE SOFTWARE CLINCHECK

los dientes a cada lado funcionan como unidades de anclaje y, por lo

tanto, requieren accesorios.
En la figura 9-6a, los segundos molares maxilares y mandibulares
están intruidos, por lo que no hay inserciones en estos dientes. Sin
embargo, los aditamentos se colocan en los primeros molares de modo
que el alineador sea retentivo y la fuerza intrusiva pueda dirigirse hacia
el segundo molar sin que el alineador se separe de los dientes
posteriores restantes. En la figura 9-6b, se ha completado la intrusión un

de los segundos molares y ahora se están intruyendo los primeros

molares maxilares y mandibulares. Se colocan nuevos aditamentos en
los segundos molares y segundos premolares como anclaje para
entrometer estos primeros molares. En la figura 9-6c, se ha completado
la intrusión de los primeros molares,

segundo

Sobretratamiento
Se debe solicitar finalizar la oclusión con contactos oclusales anteriores
intensos y tratar en exceso la corrección de mordida abierta anterior
hasta al menos 2 mm de sobremordida positiva en la oclusión final.

Figura 9-6 Diseño de fijación para corrección de mordida abierta anterior con intrusión
posterior escalonada. ( un) Intrusión del segundo molar. ( segundo) Intrusión del primer
molar. ( C) Intrusión del segundo premolar.

117

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 9 TRATAMIENTO ANTERIOR DE MORDIDA ABIERTA

CASO 1:
Mordida abierta anterior en maloclusión Clase I con desviación de la línea media

Plan de diagnóstico y tratamiento

Un niño adolescente de 14 años presentado con una clase

I maloclusión con una mordida abierta anterior de 3 mm, un resalte
aumentado de 4 mm, desviación de la línea media mandibular y un patrón
esquelético dolicofacial de Clase II con protrusión de los incisivos (Figs. 9-7a
a 9-7j).
El plan de tratamiento consistió en corregir la mordida abierta anterior
retroinclinando los incisivos maxilares y mandibulares e introduciendo los
dientes posteriores. También se incluyó una solicitud de extrusión anterior
superior e intrusión posterior en el formulario de prescripción ClinCheck. Se
realizaría una reducción interproximal para corregir la protuberancia de los
incisivos y reducir el resalte, y se alinearían las arcadas dentarias.

Resumen de tratamiento

Este caso se completó en 11 meses sin necesidad de alineadores

Diseño de software
El software colocó automáticamente uniones extrusivas anteriores de
múltiples dientes en los incisivos maxilares y en el incisivo lateral izquierdo
mandibular porque había una extrusión pura de más de 0,5 mm programada
en estos dientes. Los otros incisivos mandibulares se retroinclinaron para
corregir la protuberancia incisiva con la correspondiente extrusión relativa,
por lo que no se requirieron inserciones extrusivas.
adicionales. Inmediatamente después de completar el uso del alineador,
hubo una mordida abierta posterior leve en las áreas premolar y molar (Figs.
9-7o a 9-7q). Esto se debió a la mínima intrusión posterior que se programó
en el diseño del software ClinCheck. Luego, el paciente usó retenedores
Vivera (tecnología Align) por la noche y la oclusión se asentó bien en la parte
posterior con una mínima pérdida de sobremordida (figs. 9-7r a 9-7t).

Se programó una cantidad mínima de intrusión posterior y se planificó la
reducción interproximal para permitir la corrección de la protrusión y
alineación de los incisivos sin proclinación adicional (Figs. 9-7k a 9-7n).
Las mediciones cefalométricas posteriores al tratamiento mostraron una
disminución en el ANB y una reducción en el ángulo del plano mandibular de
1,3 grados a medida que la mandíbula giraba automáticamente hacia arriba
y hacia adelante con intrusión posterior. Tanto los incisivos maxilares como
los mandibulares se retroinclinaron, lo que resultó en una mejora en el
ángulo interincisal (Figs. 9-7u y 9-7v).

118

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 CASO 1

un segundo C

re mi F

gramo h

yo j

Figura 9-7 ( a a j) Registros de pretratamiento. El paciente tiene una maloclusión de Clase I con una mordida abierta anterior de 3 mm y un resalte horizontal de 4 mm. La línea media dentaria mandibular se
desvía hacia la derecha y el patrón esquelético es de Clase II con protrusión de los incisivos.

119

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 9 TRATAMIENTO ANTERIOR DE MORDIDA ABIERTA

CASO 1 ( cont): Mordida abierta anterior en maloclusión Clase I con desviación de la línea media

k l

metro norte

Figura 9-7 ( k an) Diseño de software ClinCheck. Tenga en cuenta las uniones extrusivas anteriores.

o pags q

Figura 9-7 ( o a q) Resultados inmediatos del postratamiento. Hay una ligera mordida abierta posterior.

120

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 CASO 1

r s t

Figura 9-7 ( r a t) Oclusión 14 meses después del tratamiento. Se ha corregido la mordida abierta posterior.

tu v

Figura 9-7 ( u) Radiografía cefalométrica postratamiento. ( v) Superposiciones cefalométricas.

12211

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 9 TRATAMIENTO ANTERIOR DE MORDIDA ABIERTA

CASO 2:
Mordida abierta anterior en maloclusión Clase I con apiñamiento menor

Plan de diagnóstico y tratamiento

Un muchacho adolescente de 16 años presentado con una clase

I maloclusión con mordida abierta anterior de 2 mm, resalte aumentado de 5
mm y apiñamiento menor en ambas arcadas dentarias (Figs. 9-8a a 9-8j).
Tenía un perfil convexo con postura labial incompetente y un patrón
esquelético dolicofacial de clase II severo (ANB

+ 8 grados) con saliente del incisivo maxilar.

El plan de tratamiento incluyó la corrección de la mordida abierta anterior
mediante extrusión anterior y retroinclinación de los incisivos superiores e
intrusión posterior. El resalte se reduciría retrayendo y retroinclinando los
incisivos superiores, estableciendo contacto oclusal anterior y posterior.

Resumen de tratamiento

Diseño de software
La extrusión anterior y la intrusión posterior se programaron para corregir la
mordida abierta anterior (Figs. 9-8k a 9-8n). La mordida abierta se cerraría
mediante extrusión relativa retroinclinando los incisivos inclinados y
protrusivos. Se incorporó reducción interproximal en el arco mandibular para
resolver el apiñamiento sin inclinar excesivamente los incisivos
mandibulares. Se colocaron aditamentos extrusivos anteriores optimizados
en los incisivos centrales y laterales superiores izquierdos. Se colocaron
crestas de potencia en los incisivos centrales mandibulares para el torque de
la raíz lingual. Debido al patrón esquelético vertical, la intrusión posterior
también se programó en el software. No se requirieron aditamentos en los
dientes posteriores a intruir. A medida que se introducen los dientes
posteriores, se desarrolla una mordida abierta posterior que se cierra
mediante un salto de simulación en el software.
Este caso tenía 14 alineadores en ambas arcadas dentarias cambiados a
intervalos de 2 semanas, por lo que el tratamiento se completó en 6 meses.
No se requirieron alineadores adicionales. La mordida abierta anterior se
cerró con éxito y se alinearon ambas arcadas dentarias (Figs. 9-8o a 9-8v).
La comparación de las radiografías cefalométricas del pretratamiento (ver
Fig. 9-8i) y el postratamiento (Fig. 9-8w) muestra la mejora en la inclinación
de los incisivos. Si bien el paciente inicialmente tenía una postura labial
incompetente (v. Fig. 9-8a), el cierre de la mordida abierta anterior y la
retracción del incisivo superior dieron como resultado una postura labial
competente (v. Fig. 9-8o).

122

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 CASO 2

un segundo C

re mi F

gramo h

yo j

Figura 9-8 ( a a j) Registros de pretratamiento. El paciente tiene una maloclusión de Clase I con una mordida abierta de 2 mm, un resalte de 5 mm, apiñamiento menor, un perfil convexo y un patrón esquelético
de Clase II severo.

123

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 9 TRATAMIENTO ANTERIOR DE MORDIDA ABIERTA

CASO 2 ( cont): Mordida abierta anterior en maloclusión Clase I con apiñamiento menor

k l

metro norte

Figura 9-8 ( k an) Diseño de software ClinCheck. Se colocaron aditamentos extrusivos anteriores optimizados en los incisivos superiores y se colocaron crestas de potencia en los incisivos
centrales mandibulares. Observe la herramienta de superposición que muestra la cantidad de intrusión posterior programada en los molares superiores.

124

Tai_Chap_09.indd 124 5/03/18 12:02 p.m.

 CASO 2

o pags q

r s t

tu v w

Figura 9-8 ( o a w) Registros de postratamiento. Tenga en cuenta la competencia labial establecida con la corrección de mordida abierta ( o) y la mejora en la inclinación de los incisivos ( w).

125

Tai_Chap_09.indd 125 5/03/18 12:02 p.m.

 9 TRATAMIENTO ANTERIOR DE MORDIDA ABIERTA

CASO 3:
Mordida abierta anterior en maloclusión Clase II

Plan de diagnóstico y tratamiento

Un niño adolescente de 13 años presentaba una maloclusión de Clase II con
una mordida abierta superior de 3 mm y un resalte aumentado de 5 mm
(Figs. 9-9a a 9-9j). No hubo contacto oclusal del primer premolar al primer
premolar. El paciente tenía antecedentes de chuparse el dedo y empujar la
lengua.

El plan de tratamiento incluía la distalización secuencial en relaciones

molares y caninas de clase I apoyadas por elásticos de clase II, corrección
de la mordida abierta anterior por extrusión relativa de los incisivos
superiores y extrusión pura de los incisivos mandibulares, alineación de los
arcos dentales, reducción de la sobremordida horizontal por retracción de los
incisivos superiores y establecimiento del contacto oclusal anterior y
posterior.
accesorios angulares para acomodar el gancho de corte de precisión (Figs.
9-9k y 9-9l).
Las superposiciones muestran la cantidad de extrusión de los incisivos
maxilares y mandibulares (figs. 9-9m y 9-9n) y la distalización de media
Diseño de software
cúspide para la corrección en las relaciones de clase I molares y caninas. La
En el formulario de prescripción se solicitó la extrusión de los incisivos superposición bucal también muestra la retroinclinación y la extrusión
maxilares y mandibulares para cerrar la mordida abierta anterior. El relativa de los incisivos superiores (Fig. 9-9o).
apiñamiento se resolvió principalmente mediante la expansión del arco
dentario. En el cuadro de instrucciones especiales, también se solicitó
retroclinar y retraer los incisivos superiores para disminuir el resalte. La
corrección de la Clase II a la Clase I se logró mediante la distalización
secuencial (consulte el capítulo 10).
Resumen de tratamiento
El tratamiento se completó en 15 meses sin necesidad de alineadores
adicionales. La mordida abierta anterior se cerró con éxito y la oclusión bucal
Se colocaron aditamentos extrusivos anteriores de múltiples dientes en se corrigió a las relaciones de clase I canina y molar. Los elásticos de Clase
los incisivos mandibulares, lo que indica que se detectó una extrusión pura II (1/4 de pulgada, 4.5 oz) se usaron a tiempo completo y se suspendieron 6
de 0,5 mm o más en el programa de software. También se colocaron semanas antes de completar el tratamiento.
accesorios extrusivos anteriores optimizados en el incisivo central derecho
superior y en el incisivo lateral izquierdo. El incisivo lateral derecho superior
tenía un accesorio multiplano que combinaba movimientos de extrusión y La comparación del pretratamiento (ver Fig. 9-9i) y el postratamiento (Fig.
rotación. También se incorporaron cortes de precisión para elásticos de 9-9p), las radiografías cefalométricas y las superposiciones (Fig. 9-9q)
Clase II. Esto significó que los accesorios optimizados en los caninos muestran que tanto los incisivos maxilares como los mandibulares se
maxilares tuvieron que ser sustituidos por rectángulos verticales enderezaron con éxito con mejoría en el ángulo interincisal. El ángulo del
convencionales. plano mandibular mostró un aumento mínimo de 0,6 grados.

126

Tai_Chap_09.indd 126 5/03/18 12:02 p.m.

 CASO 3

un segundo C

re mi F

gramo h

yo j

Figura 9-9 ( a a j) Registros de pretratamiento. El paciente tiene una maloclusión de Clase II con una mordida abierta anterior de 3 mm, un resalte de 5 mm y sin contacto oclusal del primer
premolar al primer premolar.

127

Tai_Chap_09.indd 127 5/03/18 12:02 p.m.

 9 TRATAMIENTO ANTERIOR DE MORDIDA ABIERTA

CASO 3 ( cont): Mordida abierta anterior en maloclusión Clase II

k l

metro norte

Figura 9-9 ( k a o) Diseño de software ClinCheck. Tenga en cuenta los accesorios extrusivos
optimizados y los cortes de precisión para elásticos de Clase II.

128

Tai_Chap_09.indd 128 5/03/18 12:02 p.m.

 CASO 3

pags q

Figura 9-9 ( pags) Radiografía cefalométrica postratamiento. ( q) Superposiciones cefalométricas.

129

Tai_Chap_09.indd 129 5/03/18 12:02 p.m.

 9 TRATAMIENTO ANTERIOR DE MORDIDA ABIERTA
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5/03/18 12:02 p.m.
 CLASE II
TRATAMIENTO

EN ESTO Diagnóstico y selección de casos 132

CAPÍTULO
Innovaciones para anteroposterior
Corrección 135

Reducción interproximal posterior 136

Salto de simulación elástica de clase II 137

Principios de la corrección de simulación elástica de clase

II 145

Distalización secuencial 145

Modificación del crecimiento con la función de avance

mandibular 161

Principios del tratamiento de clase II con la característica

de avance mandibular 177

131

Tai_Chap_10.indd 131 5/3/18 12:03 p.m.

10 TRATAMIENTO CLASE II
Opciones de tratamiento para
Maloclusión clase II
Figura 10-1 Diagrama de flujo de tratamiento para la maloclusión Clase II.
DIAGNÓSTICO Y CASO
SELECCIÓN
Las maloclusiones de clase II pueden ser esqueléticas o dentales. En
una discrepancia esquelética de Clase II, el maxilar puede ser
prognático, la mandíbula puede ser retrognática o ambas condiciones
pueden estar presentes. En estos pacientes, el ángulo ANB se
incrementa y el análisis de Wits es positivo. Las compensaciones
dentales para un patrón esquelético de Clase II suelen ser evidentes.
Los incisivos maxilares estarán en posición vertical o retroinclinada, y
los incisivos mandibulares estarán inclinados. Además, puede haber un
componente esquelético vertical. Pacientes con un patrón esquelético
facial braquial con una mandibular baja
132
Tai_Chap_10.indd 132
El ángulo plano generalmente tiene un patrón de crecimiento favorable
que ayuda con la corrección de Clase II. Los pacientes con un patrón
esquelético dolicofacial con un ángulo del plano mandibular alto, que a
menudo se asocia con una mordida abierta anterior, generalmente
tienen un peor pronóstico para el tratamiento porque la mandíbula
tiende a crecer hacia abajo y hacia atrás, acentuando la relación de
Clase II.
En la figura 101 se proporciona un enfoque general para el
tratamiento de la maloclusión de Clase II. El diagnóstico es de vital
importancia para determinar qué mecanismos de tratamiento se
utilizarán para corregir la maloclusión. Una pregunta clave de
diagnóstico que determinará la modalidad de tratamiento es si la
maloclusión es esquelética o dental.
5/3/18 12:03 p.m.

un segundo
re mi
gramo
Figura 10-2 Caso de maloclusión dental Clase I con discrepancia esquelética subyacente Clase II. ( a a h) Registros de pretratamiento. Nótese la mandíbula retrognática.
¿Es esquelético o dental?
Una maloclusión esquelética en un paciente en crecimiento requerirá
una modificación del crecimiento para abordar la discrepancia
esquelética. Los métodos tradicionales de modificación del crecimiento
para las discrepancias esqueléticas de Clase II en pacientes en
crecimiento incluyen el arnés cervical y occipital; aparatos funcionales
como Bionator, Frankel o Twin Block; y correctores fijos de Clase II
como MARA (Aparato de reposicionamiento anterior mandibular),
Carriere o Forsus. Una vez que se ha abordado la discrepancia
esquelética mediante la modificación del crecimiento, se pueden usar
alineadores transparentes en la segunda fase para alinear los dientes y
corregir cualquier discrepancia restante en la maloclusión.
Tai_Chap_10.indd 133
DIAGNÓSTICO Y SELECCIÓN DE CASOS
C
F
h
En pacientes que no crecen con una maloclusión de clase II dental o
una discrepancia esquelética muy leve, se puede intentar el tratamiento
sin extracciones con alineadores transparentes con elásticos de clase II
y distalización secuencial de los molares superiores. Donde la
discrepancia esquelética es mayor pero aún dentro del ámbito del
camuflaje dental, pueden ser necesarias extracciones. Los patrones de
extracción comunes para la corrección de Clase II se muestran en la
Figura 101. En las maloclusiones esqueléticas severas de Clase II,
particularmente en pacientes que no están creciendo y sin posibilidad
de modificación del crecimiento, se requerirá cirugía ortognática para
corregir la discrepancia esquelética (ver capítulo 14). ).
En el caso que se muestra en la Fig. 102, un examen superficial de
los dientes reveló una maloclusión de Clase I con un apiñamiento
menor y un aumento de la sobrecarga (Figs. 102a a 102h). El paciente
tenía un perfil facial convexo con disminución de la longitud de la
garganta y retrognatia mandibular (v. Fig. 102a). A primera vista, este
caso puede parecer un simple
133
5/3/18 12:04 p.m.
10 TRATAMIENTO CLASE II

yo

Figura 10-2 ( cont) ( yo) Análisis cefalométrico que indica maloclusión esquelética de Clase II (ANB de +6
grados).

TABLA 10-1 Indicaciones para el tratamiento de Clase II

CLASE II EXTRACCIONES
SIMULACIÓN SECUENCIAL MANDIBULAR (DENTAL ORTOGNÁTICO
SALTAR CAMUFLAJE DE AVANCE DE DISTALIZACIÓN) CIRUGÍA

Años Creciente Cualquier edad Adolescentes en crecimiento Preferiblemente No crecer

adolescentes, y mas joven no crecer pacientes
no crecer pacientes
adultos

Dental Hasta un completo Media cúspide o Hasta una cúspide completa Clase de cúspide completa Cúspide completa
cúspide de clasificación (2 a <4 más (2 a <4 (2 a <4 mm) para II o donde Clase II donde
mm) para adolescentes, mm) para adolescentes, menos adolescentes o menores saliente extracciones
media cúspide o media cúspide (2 y hacinamiento para odontología
para adultos mm) o menos para indicar el camuflaje es
adultos extracciones No indicado

Esquelético Clase esquelética ANB +4 a ANB +4 grados ANB +4 a +6 ANB +8 a +10

patrón I o clase II + 5 grados, o más grados grados
tendencia, pero Clase II esquelética
clase dental II tendencia

Tejido suave Ortognático Ortognático Perfil convexo Levemente convexo Muy convexo /
perfil facial Levemente convexo Levemente convexo con perfil mandibular donde retrognático
retrognatia postura de los labios perfil que requiere
requiriendo facial puede tolerar cambio facial
cambio extracciones

maloclusión dental que puede tratarse con alineación del arco y
elásticos de clase II. Sin embargo, el análisis cefalométrico (Fig. 102i)
reveló una discrepancia esquelética de Clase II subyacente con
prognatia maxilar de una desviación estándar y una diferencia ANB de
+6 grados. Porque el paciente tenía solo 13,5 años con crecimiento
potencial, se decidió abordar primero la discrepancia esquelética
subyacente con la modificación del crecimiento.
El resto de este capítulo analiza las opciones sin extracción para el
tratamiento de Clase II (Tabla 101).

134

Tai_Chap_10.indd 134 5/3/18 12:04 p.m.

 INNOVACIONES PARA LA CORRECCIÓN ANTEROPOSTERIOR

un segundo C

Figura 10-3 Innovaciones para la corrección anteroposterior de Clase II. ( un) Los cortes de precisión son precortes en el alineador que crean ganchos mesiales y distales,
proporcionando anclaje para los elásticos. Los recortes de botones se adaptan a los botones adheridos al diente. ( segundo) Las crestas de energía están integradas en los alineadores
para proporcionar un torque de la raíz lingual al optimizar las fuerzas en los incisivos, lo que facilita el movimiento deseado sin tener que unir accesorios. ( C) Los accesorios optimizados
para el control de la raíz brindan múltiples puntos de contacto bucal para crear un momento que es favorable para controlar el movimiento en la punta de la raíz. (Reimpreso con
permiso de Align Technology, Inc.)

INNOVACIONES PARA Ganchos de corte de precisión en el arco

mandibular
ANTEROPOSTERIOR
CORRECCIÓN A veces, una maloclusión de Clase II se presenta con
incisivos mandibulares retroinclinados. Esto se observa en pacientes
Las innovaciones para la corrección anteroposterior (AP) de Clase II son con lipentrapmento o succión del pulgar.
cortes de precisión, crestas de potencia y accesorios optimizados para el hábito. En este caso, sería deseable tener una fuerza mesial en todo el
control de la raíz (Fig. 103). arco mandibular con proinclinación de los incisivos mandibulares.
Luego se pueden solicitar ganchos de corte de precisión en los
primeros molares mandibulares para desgaste elástico de Clase II.
Cortes de precisión
Se pueden solicitar cortes de precisión como ganchos de corte de
precisión o cortes de botones. Estos permiten usar elásticos intraorales
Recortes de botones en el arco maxilar
para corregir la maloclusión de Clase II con movimiento diferencial de
ambas arcadas dentales.
Se pueden solicitar cortes de botones en el arco maxilar para la
corrección de Clase II en los siguientes escenarios:

Ganchos de corte de precisión en el

arco maxilar
Cuando se colocan ganchos de corte de precisión en el arco maxilar en
los caninos o en los primeros premolares, el elástico intraoral ejerce
una fuerza distal en todo el arco porque el elástico se engancha
directamente al alineador. Esto funciona bien en casos de Clase II,
división 1, donde los incisivos maxilares están inclinados, ya que la
fuerza distal actuará favorablemente para retraer estos dientes y
reducir el resalte. Este mismo principio también es útil para reforzar un
coraje en los casos en que se ha programado la distalización
secuencial para la corrección de Clase II, utilizando el arco mandibular
para reforzar la edad de anclaje para la distalización de los molares
superiores.
• Maloclusión de clase II, división 2 donde los incisivos superiores
están retroinclinados
• Maloclusión de clase II donde los caninos maxilares erupcionan
bucal y apicalmente, requiriendo extrusión
En las macroclusiones de Clase II, división 2 con incisivos maxilares
retroclinados, estos incisivos deberán inclinarse para corregir la
inclinación de los incisivos, la mordida profunda y la alineación de los
incisivos. En este caso, una fuerza distal sobre todo el alineador puede
ser indeseable porque los incisivos superiores requieren libertad para
moverse labialmente mientras se inclinan. Puede ser indeseable
enganchar un elástico directamente al alineador a través de un gancho
de corte de precisión, por lo que se pueden solicitar cortes de botones
en los caninos maxilares para aislar la fuerza elástica.

135

Tai_Chap_10.indd 135 5/3/18 12:04 p.m.

10 TRATAMIENTO CLASE II
TABLA 10-2 Corte de precisión
configuración para corrección de Clase II
GANCHO BOTÓN
Maxilar
Proclinada anterior X
Retroinclinado anterior X están retroinclinados. Antes del advenimiento de las crestas de poder,
Mandibular
Proclinada anterior X inclinación de los incisivos superiores.
Retroinclinado anterior X
desde el alineador. Los recortes de botón también funcionan bien para
caninos con erupción bucal que pueden requerir extrusión para
alineación. Alternativamente, en los casos de Clase II, división 2, el
gancho de corte de precisión puede colocarse más distalmente, por
ejemplo en los primeros premolares, para distanciar la fuerza elástica
del movimiento del diente incisivo superior.
Recortes de botones en el arco mandibular
En las maloclusiones de clase II, los incisivos mandibulares a menudo
se inclinan en un intento de compensación dental. Sin embargo, es
fundamental manejar la inclinación de los incisivos mandibulares con
cuidado por razones de estabilidad y periodontales, y los alineadores
transparentes ofrecen un mejor control de esta inclinación. El software
de planificación del tratamiento permite a los médicos ( 1) solicitar que
se mantenga la inclinación del pretratamiento del incisivo mandibular,
(2) incorporar la reducción interproximal en el plan de tratamiento para
retroclinar el mandibular en cisors, y ( 3) Utilice la herramienta de
superposición para comparar las posiciones de estos dientes antes y
después del tratamiento.
En los casos en los que los incisivos mandibulares ya están
inclinados, no sería deseable aumentar aún más la proclinación, que a
menudo se considera un efecto perjudicial del desgaste elástico de
Clase II. Por lo tanto, los cortes de botón se solicitan a menudo en los
molares mandibulares. Esta
136
Tai_Chap_10.indd 136
aísla la fuerza elástica del alineador y proporciona más control sobre la
inclinación de los incisivos mandibulares.
La razón fundamental para la colocación de ganchos de corte de precisión
frente a los cortes de botones se detalla en la Tabla 102.
Crestas de poder
En las maloclusiones de Clase II, división 2, los incisivos superiores
era muy difícil corregir esta inclinación de los incisivos y su mordida
profunda asociada. Ahora se pueden colocar crestas de potencia en los
incisivos superiores para que el torque de la raíz lingual corrija la
Control de raíz optimizado
archivos adjuntos
Los accesorios optimizados para el control de la raíz permiten la
traslación corporal de los dientes al distalizar los molares, premolares y
caninos superiores para corregir una maloclusión de Clase II.
INTERPROXIMAL POSTERIOR
REDUCCIÓN
La reducción interproximal posterior (IPR) junto con la IPR anterior se
puede prescribir por las siguientes razones:
• Para resolver el hacinamiento
• Para corregir cualquier discrepancia en el tamaño de los dientes,
especialmente si los segundos premolares superiores tienen una pequeña
inmorfología.
• Para retraer los caninos maxilares en una relación de Clase I
• Para disminuir la cantidad de distalización total del molar superior
requerida
Se puede prescribir IPR posterior para la corrección AP, donde los
molares pueden estar en una relación de Clase I pero los caninos están
en una relación leve de Clase II. También se puede recetar cuando hay
apiñamiento posterior o un canino desplazado bucalmente. En este
caso, el espacio creado a través de la IPR posterior permite que el
canino se alinee y se retraiga en una relación de Clase I. El formulario
de prescripción indicaría “Mejorar la relación canina únicamente” (Fig.
104).
5/3/18 12:04 p.m.
 SALTO ELÁSTICO DE SIMULACIÓN CLASE II

Figura 10-4 Formulario de prescripción ClinCheck que incluye IPR posterior.

Cual es tu
objetivo del tratamiento?

Cómo quieres
para llegar a la Clase I?

Figura 10-5 Formulario de prescripción ClinCheck que incluye IPR posterior y distalización secuencial.

Alternativamente, se puede prescribir IPR posterior junto con la
distalización secuencial para disminuir la cantidad de distalización
requerida para corregir las relaciones molares y caninas de Clase I. En
este caso, el objetivo del tratamiento sería corregir tanto el canino como
el molar a Class
I. Las opciones de movimiento del diente seleccionadas serían “IPR
posterior” y “Distalización” (Fig. 105).
SALTO ELÁSTICO DE SIMULACIÓN CLASE II
Los elásticos de clase II son una modalidad de tratamiento común para
la corrección de una maloclusión dental de clase II y sus efectos son
principalmente dentoalveolares.
Si se solicita un salto de simulación en el formulario de prescripción,
se requerirán elásticos de Clase II

137

Tai_Chap_10.indd 137 5/3/18 12:04 p.m.

10 TRATAMIENTO CLASE II
para ser usado a tiempo completo. El paciente puede comenzar con un
elástico de ¼ de pulgada y 2 oz (ligero), aumentando hasta un elástico
de ¼ de pulgada y 4.5 oz (medio) a medida que avanza el tratamiento.
Los elásticos se pueden usar de forma unilateral o bilateral,
dependiendo de la presentación de la maloclusión. El efecto del
elástico de Clase II se verá como un salto de simulación en el software
ClinCheck.
En la última versión del software, hay varias opciones para ver el
salto de simulación. Estas opciones se pueden cambiar en el menú
Herramientas, en “Visualización de corrección de mordida” (ver Fig
141). La vista predeterminada de la corrección de mordida AP
(AnteroPosterior) es "durante todo el tratamiento". Esta opción
distribuye la corrección AP a lo largo del número de alineadores que se
usarán. Esto es útil para monitorear al paciente cuando él o ella regresa
a las citas regulares, proporcionando un marco de referencia sobre si el
paciente está adelantado o retrasado en la corrección AP. La
corrección AP puede cambiarse para verla como un solo salto de
simulación en la última etapa del tratamiento. Esto es útil para
determinar cómo se vería la oclusión final si el paciente no cumpliera
con el uso de los elásticos.
Es importante recordar que el recuento del alineador no tiene
correlación con el tiempo requerido para corregir a la Clase I con
desgaste elástico. En casos menores con pocos alineadores,
particularmente con un protocolo de cambio de 7 días, la alineación
dental se puede completar antes de la cirugía bucal.
138
Tai_Chap_10.indd 138
la oclusión se corrige a la Clase I. El médico debe utilizar su juicio
clínico para evaluar cuántos meses de desgaste elástico se requerirían
para corregir a la Clase I y asegurarse de que haya suficientes
alineadores para facilitar el desgaste elástico que se requiere. Cuanto
más severa sea la discrepancia de Clase II, más elásticos se deben
usar para corregir a Clase I.
Se pueden solicitar cortes de precisión en la etapa del alineador
adicional para facilitar el desgaste elástico continuo. Alternativamente,
si se completa el tratamiento pero se requiere más ropa elástica, el
médico puede solicitar retenedores transparentes moldeados al vacío
Vivera (tecnología Align) y hacer cortes de precisión personalizados en
los retenedores para que el paciente pueda continuar usando elásticos
hasta que se corrija la oclusión. Clase I.
La ventaja del tratamiento elástico de Clase II con alineadores
transparentes es que los elásticos intraorales se pueden usar desde el
principio con el primer alineador. Por el contrario, los elásticos
generalmente no se usan inicialmente con aparatos fijos hasta que el
paciente ha progresado a un alambre de acero inoxidable cuadrado o
rectangular que sea lo suficientemente rígido para contrarrestar los
efectos adversos del desgaste elástico. Esto puede significar que el
paciente con aparatos fijos solo comenzará a usar elásticos entre 6 y 8
meses después del tratamiento. Debido a que la corrección de la
relación bucal de Clase II está relacionada con el tiempo de uso del
elástico, el tratamiento elástico de Clase II con alineadores
transparentes es generalmente más eficiente que con aparatos fijos.
5/3/18 12:04 p.m.
 CASO 1

CASO 1:
Simulación elástica de clase II

Plan de diagnóstico y tratamiento

Una niña de 12 años se presentó con un apiñamiento leve y una

discrepancia leve de Clase II con aumento del resalte (Figs. 106a a 106h). El
plan de tratamiento fue simplemente nivelar y alinear los arcos y corregir la
relación oclusal con la Clase I con desgaste elástico.

Diseño de software
La configuración inicial en el software mostró una relación bucal leve de
Clase II. Se construyó una extrusión en los incisivos centrales y laterales
superiores derechos para cerrar la mordida abierta anterior. Se colocaron
accesorios de rotación optimizados en los premolares maxilares y Resumen de tratamiento
mandibulares. También se prescribieron ganchos de corte de precisión en
los caninos superiores y cortes de botón para los primeros molares dibulares Este caso se completó en 7 meses con 15 alineadores cambiados cada 2
masculinos para elásticos de Clase II. Se incorporó un salto de simulación semanas, sin necesidad de alineadores adicionales. Elásticos de clase II (¼
de Clase II en el software para simular el efecto de usar elásticos de Clase II de pulgada,
(Figuras 106i a 106l). 4.5 oz) se usaron a tiempo completo durante 5 meses y se suspendieron 6
semanas antes de completar el tratamiento. Las figuras 106m a 106o
muestran los resultados del tratamiento.

139

Tai_Chap_10.indd 139 5/3/18 12:04 p.m.

1 00 TRATAMIENTO CLASE II

CASO 1 ( cont): Simulación elástica de clase II

un segundo C

re mi F

gramo h

Figura 10-6 ( a a h) Registros de pretratamiento. El paciente tiene un apiñamiento leve y una discrepancia leve de Clase II con un resalte elevado.

140

Tai_Chap_10.indd 140 5/3/18 12:04 p.m.

 CASO 1

yo j

k l

Figura 10-6 ( yo a l) Diseño de software ClinCheck que incorpora ganchos de corte de precisión, cortes de botones y un salto de simulación.

metro norte o

Figura 10-6 ( yo tambien) Oclusión postratamiento.

141

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10 TRATAMIENTO CLASE II

CASO 2:
Simulación elástica de clase II

Plan de diagnóstico y tratamiento

A 28 años de edad presentado con media cúspide Clase

II maloclusión con resalte aumentado y apiñamiento menor en ambas
arcadas (Figs. 107a a 107h). El canino superior derecho se desplazó
bucalmente (véase la figura 107g) y la línea media dentaria del maxilar se
desvió 3 mm hacia la derecha (véase la figura 107e).

Se decidió tratar el caso con elásticos Clase II y alguna RPI anterior

maxilar para ( 1) corregir la relación bucal de Clase II con la Clase I (molar y
canino), ( 2) corregir la desviación de la línea media maxilar, y ( 3) alinee los
arcos y cree espacio para la alineación del canino superior derecho.

molares. Se incorporó al software un salto de simulación de Clase II para

Diseño de software
La configuración inicial en el software mostró una relación bucal de Clase II
con la erupción bucal maxilar
desviación de la línea media canina y maxilar derecha. Se incluyó IPR en el
segmento anterior del maxilar y al canino con erupción bucal se le aplicó una
rotación optimizada / inserción extrusiva. Debido a que ciertos accesorios
optimizados no pueden coexistir con un gancho de corte de precisión, se
decidió mantener el accesorio optimizado en el canino maxilar derecho y
colocar el gancho de corte de precisión en el primer premolar superior
derecho en su lugar. En el cuadrante superior izquierdo, el gancho de corte
de precisión se colocó en el canino superior izquierdo.
simular el efecto del uso de elásticos de Clase II (Figuras 107i a 107l).
Resumen de tratamiento
El tratamiento se completó en 14 meses, con una serie de alineadores
adicionales. Se usaron elásticos de Clase II (³ / 16 pulgadas, 4.5 oz) durante
todo el tratamiento, incluso durante la fase de alineación adicional. Se eligió
un elástico de Clase II más corto para este paciente porque el gancho de
corte de precisión en el lado derecho estaba en el primer premolar en lugar
del canino.

La oclusión bucal se corrigió a Clase I, las líneas medias dentales

Se colocaron accesorios de rotación optimizados en los caninos y coincidieron en la oclusión final y las arcadas dentarias maxilar y mandibular
premolares mandibulares, y se colocaron recortes de tonelada en la se alinearon (Figs. 107m a 107o).
mandíbula primero

142

Tai_Chap_10.indd 142 5/3/18 12:04 p.m.

 CASO 2

un segundo C

re mi F

gramo h

Figura 10-7 ( a a h) Registros de pretratamiento. El paciente tiene una maloclusión de Clase II con un resalte elevado y un apiñamiento menor, así como una desviación del canino maxilar y de la línea
media maxilar con desplazamiento bucal.

143

Tai_Chap_10.indd 143 5/3/18 12:04 p.m.

1 00 TRATAMIENTO CLASE II

CASO 2 ( cont): Simulación elástica de clase II

yo j

k l

Figura 10-7 ( yo a l) Diseño de software ClinCheck. El IPR está programado en el diseño, así como un salto de simulación de Clase II. Se colocan aditamentos extrusivos / de rotación
optimizados en el canino en erupción bucal, así como en los caninos y premolares mandibulares, y se colocan ganchos de corte de precisión en el primer premolar superior derecho, el canino
izquierdo superior y los primeros molares mandibulares.

metro norte o

Figura 10-7 ( yo tambien) Oclusión postratamiento.

144

Tai_Chap_10.indd 144 5/3/18 12:04 p.m.


Distalización secuencial
Distalización secuencial
Figura 10-8 Patrón de estadificación para la distalización secuencial de Clase II, división 1. Tenga en cuenta la forma de V.
PRINCIPIOS DE LA SIMULACIÓN
ELÁSTICA DE CLASE II
CORRECCIÓN
DISTALIZACIÓN SECUENCIAL
La distalización secuencial de los molares superiores es una forma
predecible de corregir una maloclusión de clase II de media cúspide. La
distalización secuencial también se puede prescribir en combinación
con IPR posterior y / o simulación elástica de Clase II. Por ejemplo, en
una maloclusión de clase II de cúspide completa, la distalización
secuencial se puede programar en media cúspide y se puede agregar
un salto de simulación elástica para otra mitad de cúspide para corregir
completamente a la clase I.Cuando la distalización secuencial es previa
Tai_Chap_10.indd 145
DISTALIZACIÓN SECUENCIAL
Alineación y retracción
descrito en combinación con IPR posterior, se reduce la cantidad de
distalización requerida para corregir una relación de Clase I molar y
canina.
La distalización secuencial puede estar respaldada por un desgaste
elástico de Clase II para la edad de anclaje entre arcos. Por lo tanto,
también se pueden solicitar cortes de precisión para elásticos de Clase
II. Se usan elásticos de clase II para reforzar el anclaje y ayudar a los
movimientos de los dientes ya integrados en el alineador. Esto no
significa necesariamente que habrá un salto de simulación para corregir
a la Clase I, a menos que se haya solicitado específicamente un salto
de simulación. Dependiendo de la edad del paciente y la cantidad de
distalización requerida, los elásticos de Clase II se pueden usar a
tiempo completo o parcial.
También se puede intentar la visualización masiva
colocando dispositivos de anclaje temporal (TAD) si se requiere más
anclaje. Los TAD colocados bucalmente pueden engancharse con
elásticos intraorales removibles unidos a ganchos de corte de precisión
en los caninos maxilares del alineador. Alternativamente, el TAD puede
acoplarse con un hilo de energía, una cadena elastomérica o una
espiral de cierre de níquel-titanio a un brazo de energía en los caninos
maxilares o primeros premolares. Los TAD colocados en el paladar
pueden requerir un arco transpalatino adherido para su enganche.
La distalización secuencial también se conoce comúnmente como
estadificación de “patrón V” (Fig. 108). Un hecho importante para
recordar es que los alineadores
empujar en los dientes. El arco dental desde el primer molar hasta el
primer molar actúa como un segmento de anclaje para empujar los
segundos molares distalmente. Cuando el segundo molar se ha movido
a la mitad, el primer molar comienza a distalizarse. Cuando el primer
molar se ha movido hasta la mitad, el segundo premolar comienza a
145
5/3/18 12:04 p.m.
10 TRATAMIENTO CLASE II
Distalización secuencial
Proclinación, alineación y retracción
Distalización secuencial
Figura 10-9 Patrón de estadificación para la distalización secuencial de Clase II, división 2.
distalizar. Para entonces, el segundo molar habría dejado de moverse.
Cuando el primer molar deja de moverse, entonces el primer premolar
comienza a moverse, luego el canino y finalmente el segmento anterior.
Esta es una configuración de anclaje muy conservadora, y los
alineadores transparentes nos permiten distalizar los molares sin el
movimiento labial concurrente de los incisivos superiores.
Existe una leve diferencia en el patrón de estadificación para los
casos de Clase II, división 2. Los dientes posteriores se mueven en un
patrón en V similar, pero los incisivos maxilares también comienzan a
moverse desde la etapa 1. Los casos de clase II, división 2 se clasifican
de manera muy similar a cómo se tratarían con aplicaciones fijas.
146
Tai_Chap_10.indd 146
ances. En el tratamiento con aparatos fijos, los incisivos se alinean y se
inclinan primero a su inclinación adecuada, convirtiendo esencialmente
una maloclusión de Clase II, división 2 en una maloclusión de Clase II,
división 1. A continuación, se nivelan las arcadas dentarias y se reduce
el resalte mediante la retracción de los incisivos. En el tratamiento con
alineador transparente, el movimiento del diente incisivo superior se
realiza en una secuencia de "proclinar, entrometer, retraer". Primero se
inclinan los incisivos maxilares para corregir el incisivo a su inclinación
adecuada. Luego se introducen a lo largo de su eje longitudinal y,
finalmente, después de nivelar las arcadas dentarias, se retraen para
reducir el resalte (Fig. 109).
5/3/18 12:04 p.m.
 CASO 3

CASO 3:
Maloclusión clase II, división 1 con distalización secuencial

Plan de diagnóstico y tratamiento

Un adolescente de 16 años se presentó con una maloclusión de Clase II con

aumento de resalte, poco apiñamiento en ambas arcadas dentarias y
segundos molares superiores con erupción bucal. Su línea media dentaria
mandibular estaba desviada 2 mm hacia la derecha y la oclusión bucal era
50% Clase II en ambos lados (Figs. 1010a a 1010k).

El plan de tratamiento consistió en disminuir el resalte, alinear las arcadas

dentarias, alinear la línea media dentaria mandibular para que coincidiera
con la línea media facial y corregir la relación bucal de Clase II con la Clase I
(molar y canino). La distalización secuencial se solicitaría en el formulario de
prescripción ClinCheck.

de los segundos molares superiores para una distalización predecible. Los

Diseño de software
Puesta en escena. La estadificación de los movimientos dentales en el
software se configuró para la distalización secuencial. La figura 1010l
muestra la clásica estadificación de Vpattern en el software ClinCheck. Se
solicitó la rotación mesiobucal de los primeros molares maxilares para
ayudar en la corrección de Clase II a Clase I. Los molares también se
distalizaron en una forma de arco más ancha, incorporando así algo de
expansión del arco maxilar. El tratamiento del arco mandibular se
completaría primero, y luego se proporcionarían alineadores pasivos para
ese arco hasta que se completara el tratamiento del arco maxilar para que el
paciente pudiera continuar usando elásticos de Clase II para reforzar el
anclaje.
Archivos adjuntos. La gran superficie de las coronas del primer y segundo
molar ofrece un ajuste muy bueno del material del alineador, por lo que no
se requirieron uniones para la distalización. Es imperativo capturar un buen
registro de la superficie distal
aditamentos de control de la raíz se colocan a menudo en premolares y
caninos para la traslación corporal. Las inserciones en los primeros
premolares mandibulares representaron un anclaje suficiente para la
intrusión y nivelación del arco mandibular (Figs. 1010m a 1010p).
Cortes de precisión. Se solicitaron ganchos de precisión y cortes de
botones para el desgaste elástico de Clase II. La distalización se incorporó a
los movimientos de los dientes del alineador. Los elásticos de Clase II
utilizaron el principio de anclaje entre arcos, mediante el cual el arco man
dibular actuaba como anclaje para la distalización del arco maxilar. Algunos
accesorios optimizados no pueden coexistir con un gancho de corte de
precisión; en este caso, se decidió mantener las inserciones optimizadas en
los caninos maxilares y pasar un elástico corto de Clase II desde ganchos de
corte de precisión en los primeros premolares hasta botones adheridos en
los primeros molares inferiores (ver Figs. 1010m a 1010p).

147

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1 00 TRATAMIENTO CLASE II

CASO 3 ( cont): Maloclusión clase II, división 1 con distalización secuencial

un segundo C

re mi F

gramo h yo

j k

Figura 10-10 ( a a k) Registros de pretratamiento. El paciente tiene una maloclusión de clase II con resalte aumentado, apiñamiento menor, segundosmolares superiores con erupción vestibular y
desviación de la línea media mandibular.

148

Tai_Chap_10.indd 148 5/3/18 12:04 p.m.

 CASO 3

Figura 10-10 ( l) Patrón de estadificación ClinCheck.

metro norte

o pags

Figura 10-10 ( m ap) Configuración ClinCheck de la maloclusión inicial que muestra el diseño del accesorio y los cortes de precisión.

149

Tai_Chap_10.indd 149 5/3/18 12:04 p.m.

1 00 TRATAMIENTO CLASE II
CASO 3 ( cont): Maloclusión clase II, división 1 con distalización secuencial
q r
t tu
Figura 10-10 ( q a v) La configuración del software ClinCheck y las fotografías intraorales en la etapa 21 muestran que el tratamiento avanza bien. En esta etapa, los primeros molares se
han distalizado en una relación de Clase I.
Resumen de tratamiento
Este caso tenía 41 alineadores en el arco maxilar y 14 alineadores en el arco
mandibular. El tiempo total de tratamiento activo fue de 18 meses. No se
requirieron alineadores adicionales. Los alineadores se cambiaron cada 2
semanas hasta el alineador 21, cuando los primeros molares se distalizaron
con éxito en una relación de clase I (Figs. 1010q a 1010v). Después de la
etapa 21, los alineadores se cambiaron cada 10 días. Se usaron elásticos de
clase II (3⁄16 pulgadas, 4.5 oz) por la noche.
La oclusión final muestra que se han corregido la sobremordida horizontal y
vertical (Figs. 1010w a 1010y). La oclusión bucal se ha corregido a Clase
I. Las líneas medias dentales ahora son coincidentes. La radiografía
cefalométrica postratamiento y la superposición muestran una disminución en
la proinclinación de los incisivos maxilares y mandibulares y la distalización
molar en el arco maxilar (Figs. 1010z y 1010aa).
150
Tai_Chap_10.indd 150
s
v
Biomecánica del alineador transparente para el tratamiento de
Clase II, división 1
• Utilice la distalización secuencial comenzando con los segundos molares y
procediendo a los primeros molares, premolares y finalmente al segmento
anterior.
• Gire los primeros molares superiores en sentido mesiobucal con la
expansión del arco maxilar a medida que se distalizan los dientes
posteriores.
• Se requerirán accesorios en premolares y caninos para la traslación
corporal.
• Si la pérdida de torque de los incisivos superiores no es deseable, aplique torque
de la raíz lingual con la función de cresta de potencia durante la retracción de los
incisivos.
• Admite la distalización secuencial con el uso de elásticos de clase II a
tiempo parcial o completo.
• En pacientes adultos o adolescentes tardíos, considere la posibilidad de extraer los
terceros molares superiores justo antes de insertar los alineadores para optimizar el
tiempo del tratamiento.
5/3/18 12:04 p.m.
 CASO 3

w X y

z Automóvil club británico

Figura 10-10 ( w ay) Oclusión postratamiento. ( z) Radiografía cefalométrica postratamiento. ( Automóvil club británico) Superposiciones cefalométricas.

151

Tai_Chap_10.indd 151 5/3/18 12:04 p.m.

10 TRATAMIENTO CLASE II

CASO 4:
Maloclusión clase II, división 2 con distalización secuencial

Plan de diagnóstico y tratamiento

Una adolescente de 16 años presentada con una clase

II, maloclusión división 2 con una mordida profunda del 90%, un resalte de 2
mm, incisivos centrales superiores retroinclinados e hipereruptos, incisivos
laterales maxilares ensanchados labialmente y un canino superior izquierdo
girado 45 grados (Figs. 1011a a 1011j). También se rotó la mandibular en
cisores y la línea media dental mandibular se desvió 2 mm hacia la derecha.
El análisis cefalométrico indicó una tendencia esquelética de Clase II con
retrusión de los incisivos y aumento del ángulo terincisal (Fig. 1011k).

El plan de tratamiento consistía en corregir la mordida profunda mediante

la intrusión de los incisivos maxilares y dibulares masculinos y la resolución
del apiñamiento mediante la inclinación de los incisivos (con expansión
según fuera necesario). Las crestas de potencia se colocarían en el maxilar
en cisores para el torque de la raíz lingual, y la línea media dental trude, retractarse ". Como se discutió anteriormente en el capítulo

mandibular se movería hacia la izquierda con IPR unilateral según sea
necesario. La distalización secuencial se usaría para mover las relaciones
molares y caninas a la Clase I, y el anclaje se apoyaría con desgaste
elástico de Clase II.
Diseño de software
Puesta en escena. La estadificación de los movimientos dentales en el
software se configuró para la distalización secuencial. La figura 1011l muestra
la clásica estadificación de Vpattern en el software ClinCheck. Una diferencia
crítica en el patrón de estadificación para los casos de Clase II, división 2 es
que los incisivos maxilares comienzan a moverse desde el escenario.
1. En los casos de Clase II, división 2, con la clásica presentación de
incisivos maxilares retroinclinados e hipereruptos, es importante organizar
los movimientos de los dientes anteriores en una secuencia adecuada para
que sean clínicamente predecibles. Es difícil ejecutar movimientos dentales
en más de un espacio de forma simultánea. Los movimientos de los incisivos
superiores deben organizarse en la secuencia de "proclina, en
8, los incisivos retroinclinados primero deben inclinarse. Las crestas
eléctricas se pueden usar en combinación con rampas de mordida en esta
etapa del tratamiento. Una vez completada la proclinación, es posible que se
intruyan los incisivos superiores. Durante la intrusión, se pueden quitar las
rampas de mordida; alternativamente, estas rampas de mordida se pueden
mover a los caninos maxilares y se pueden solicitar áreas de presión para
ayudar con la intrusión a lo largo del eje largo del diente. Finalmente, los
incisivos pueden retraerse para corregir cualquier exceso de resalte restante.
En este caso, los protocolos para AP y corrección de mordida profunda se
aplicaron en combinación para resolver la maloclusión.
Primero se completaría el tratamiento del arco mandibular, después de lo
cual se proporcionarían alineadores pasivos para ese arco hasta que se
completara el tratamiento del arco maxilar para que el paciente pudiera
continuar usando elásticos de Clase II para reforzar el anclaje.
Archivos adjuntos. No se requirieron aditamentos en el primer y segundo
molares para la distalización porque sus coronas ofrecen un muy buen
enganche de

152

Tai_Chap_10.indd 152 5/3/18 12:04 p.m.

 CASO 4

un segundo C

mi
re F

gramo h yo

j k

Figura 10-11 ( a a k) Registros de pretratamiento. El paciente tiene una maloclusión de Clase II, división 2 con una mordida profunda severa, un resalte de 2 mm, una desviación de la línea media dibular del hombre y
dientes rotados y abocinados.

153

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1 00 TRATAMIENTO CLASE II

CASO 4 ( cont): Maloclusión clase II, división 2 con distalización secuencial

Figura 10-11 ( l) Patrón de estadificación para la distalización secuencial de Clase II, división 2. Los dientes posteriores se mueven en forma de
V. Los incisivos maxilares también se mueven simultáneamente al proclinar, entrometerse y luego retraerse.

metro norte

o pags

Figura 10-11 ( m ap) Diseño de software ClinCheck.

el material del alineador. Los aditamentos de control de la raíz a menudo se los primeros premolares superiores ofrecerían un buen coraje para la intrusión
colocan en premolares y caninos para la traslación corporal. En este caso, se de los incisivos superiores. La función de cresta de potencia se incorporó en
decidió mantener los aditamentos optimizados en los caninos superiores. todos los incisivos superiores durante todo el tratamiento (Figs. 1011m a
Accesorios rectangulares verticales colocados en 1011p).

154

Tai_Chap_10.indd 154 5/3/18 12:04 p.m.


q r
t tu
Figura 10-11 ( q a u) Oclusión postratamiento.
Cortes de precisión. Se solicitaron ganchos de corte de precisión para el
desgaste elástico de Clase II. La distalización se incorporó a los movimientos
de los dientes del alineador. Los elásticos de Clase II utilizaron el principio de
la edad de anclaje entre arcos, mediante el cual el arco mandibular actuaba
como anclaje para la distalización del arco maxilar. Algunos accesorios
optimizados no pueden coexistir con un gancho de corte de precisión; en este
caso, se decidió mantener las inserciones optimizadas en los caninos
maxilares y ejecutar un elástico corto de Clase II desde los primeros
premolares hasta los primeros molares inferiores (ver Figs. 1011m a 1011p).
Resumen de tratamiento
Este caso tenía 41 alineadores en el arco maxilar y 20 alineadores en el arco
mandibular. El tiempo total de tratamiento activo fue de 17 meses. Sin
alineación adicional
Tai_Chap_10.indd 155
CASO 4
s
Se requerían ers. Los alineadores se cambiaron cada 2 semanas hasta la
etapa 20, cuando los primeros molares se distalizaron con éxito en una
relación de Clase I. Después de la etapa 20, los alineadores se cambiaron
cada 10 días. Se usaron elásticos de clase II (3⁄16 pulgadas, 4.5 oz) por la
noche.
La oclusión final muestra que se han corregido la mordida profunda y el
resalte (Figs. 1011q a 1011u). La oclusión bucal se ha corregido a Clase I, las
líneas medias dentales ahora coinciden y ambas arcadas dentales están bien
alineadas. La radiografía cefalométrica posterior al tratamiento y las
superposiciones muestran que los incisivos maxilares y mandibulares se
apretaron con éxito 13 grados y 8,6 grados, respectivamente (Figs. 1011v y
1011w). Como resultado, mejoró el soporte labial de tejido blando. El ángulo
del plano mandibular siguió siendo el mismo a pesar de que el paciente usaba
elásticos de Clase II.
155
5/3/18 12:04 p.m.
1 00 TRATAMIENTO CLASE II
CASO 4 ( cont): Maloclusión clase II, división 2 con distalización secuencial
v w
Figura 10-11 ( v) Radiografía cefalométrica postratamiento. ( w) Superposiciones cefalométricas.
Puede haber varias razones por las que los alineadores ofrecen un buen
control vertical incluso cuando se usan elásticos de Clase II, que podrían tener
un efecto extrusivo. Los alineadores ofrecen una cobertura oclusal que inhibiría
la extrusión y erupción de los molares mandibulares. Los alineadores solo
requieren elásticos ligeros en lugar de fuerzas elásticas pesadas. Para los
casos que no dependen de un salto de simulación elástica para corregir la
oclusión mal de Clase II, los elásticos se pueden usar a tiempo parcial en lugar
de tiempo completo. Todos estos factores pueden mitigar los efectos
perjudiciales del desgaste elástico pesado a largo plazo.
156
Tai_Chap_10.indd 156
Biomecánica del alineador transparente para el tratamiento de
Clase II, división 2
• Utilice la distalización secuencial comenzando con los segundos molares y
procediendo a los primeros molares, premolares y finalmente al segmento
anterior.
• Configure el software ClinCheck para secuenciar el movimiento de los
incisivos superiores para primero proclinar, luego entrometerse y finalmente
retraerse. Es difícil ejecutar lindos movimientos dentales en más de un
plano de espacio. La estadificación cuidadosa de los movimientos de los
incisivos superiores hace que los movimientos dentales desafiantes sean
más predecibles clínicamente.
• La función de cresta de potencia es eficaz para agregar torsión radicular
lingual a los incisivos maxilares y masculinos para corregir la inclinación del
incisivo y el ángulo interincisal.
• Apoye la distalización con elástico de clase II a tiempo parcial
5/3/18 12:04 p.m.
 CASO 5

C SEE 5# ::
California
COMO
C maloclusión de mordida abierta anterior con distalización secuencial
lassesNIIaam
California

Plan de diagnóstico y tratamiento

Una adolescente de 14 años presentó una maloclusión Clase II con mordida

abierta anterior (Figs. 1012a a 1012k). Su línea media dentaria maxilar
estaba desviada 2 mm hacia la derecha (ver Fig. 1012e), y su canino
derecho maxilar estaba desplazado bucalmente (ver Fig. 1012g).

El plan de tratamiento consistió en corregir la mordida abierta anterior,

mover la línea media dentaria maxilar hacia la izquierda, alinear los arcos
dentales maxilar y mandibular y corregir las relaciones bucales molares y
caninas a la Clase I. La distalización secuencial se solicitaría en el formulario
de prescripción ClinCheck. así como IPR para resolver el hacinamiento.

Diseño de software Aditamentos y cortes de precisión. En este caso,

Puesta en escena. El software se configuró para la distalización secuencial
en combinación con IPR posterior para corregir las relaciones molares y
caninas con la Clase I, así como para resolver el apiñamiento (ver Fig. 105).
La distalización en el lado izquierdo permitió la corrección de la línea media
del maxilar. La distalización en el lado derecho creó espacio para la
alineación del canino superior derecho.
Primero se completaría el tratamiento del arco mandibular, después de lo
cual se proporcionarían alineadores pasivos para ese arco hasta que se
completara el tratamiento del arco maxilar para que el paciente pudiera
continuar usando elásticos de Clase II para reforzar el anclaje.
Se decidió mantener las inserciones optimizadas en los caninos superiores
para corregir su rotación y extrusión y colocar en su lugar los ganchos de
corte de precisión para elásticos de Clase II en los primeros premolares
(Figs. 1012l a 1012o). Alternativamente, se podría haber solicitado un corte
de botón en los caninos maxilares, particularmente el canino derecho, ya
que esto habría ayudado con la extrusión. Sin embargo, también existe el
riesgo de que este diente gire mesiobucalmente con un elástico conectado
directamente a un botón del diente. En casos como este, el médico debe
elegir si se prefiere un gancho de corte de precisión en el premolar o un
corte de botón en el canino.

157

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1 00 TRATAMIENTO CLASE II

CASO 5 ( cont): Maloclusión de mordida abierta anterior clase II con distalización secuencial

un segundo C

re mi F

gramo h yo

j k

Figura 10-12 ( a a k) Registros de pretratamiento. El paciente tiene una maloclusión de clase II con mordida abierta anterior y desviación de la línea media maxilar.

158

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 CASO 5

l metro

norte o

Figura 10-12 ( l a o) Diseño de software ClinCheck. Se colocaron accesorios optimizados en los caninos superiores y se colocaron ganchos de corte de precisión en los primeros premolares.

Resumen de tratamiento
Este caso tenía 40 alineadores en el arco maxilar y 10 alineadores en el arco
mandibular. El tiempo total de tratamiento activo fue de 18 meses. No se
requirieron alineadores adicionales. Los alineadores se cambiaron cada 2
semanas hasta la etapa 10, cuando los primeros molares se distalizaron con
éxito en una relación de Clase I. Después de la etapa 10, los alineadores se
cambiaron cada 10 días. Se usaron elásticos de clase II (3⁄16 pulgadas, 4.5 oz)
por la noche.
canine se ha extruido y alineado con éxito utilizando el accesorio optimizado
(Figs. 1012p a 1012t). La radiografía cefalométrica muestra una leve
proinclinación de los incisivos superiores (Fig. 1012u) y el ángulo incisivo
mandibular (IMPA) permaneció igual. La sobremordida horizontal y vertical
posterior al tratamiento también fueron similares a las de la oclusión inicial. Si
este caso se hubiera tratado con aparatos fijos de borde, habría sido un gran
desafío mantener la sobremordida y el resalte iniciales sin extracciones. Por lo
tanto, los alineadores transparentes brindan un excelente control vertical, así
como el control de la inclinación de los incisivos mandibulares.

La oclusión final muestra que la oclusión bucal se ha corregido a Clase I,

las líneas medias dentales ahora coinciden y el maxilar derecho

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Tai_Chap_10.indd 159 5/3/18 12:04 p.m.

1 00 TRATAMIENTO CLASE II

CASO 5 ( cont): Maloclusión de mordida abierta anterior clase II con distalización secuencial

pags q r

s t tu

Figura 10-12 ( p a t) Oclusión postratamiento. ( u) Radiografía cefalométrica postratamiento.

Biomecánica del alineador transparente para el tratamiento de
mordida abierta anterior de Clase II
• Utilice la distalización secuencial comenzando con los segundos molares y
procediendo a los primeros molares, premolares y finalmente al segmento
anterior.
• La IPR debe realizarse en los segmentos posteriores para permitir la
alineación sin inclinar los dientes anteriores.
• Los alineadores transparentes brindan un excelente control vertical con la
posibilidad de programar en intrusión posterior junto con distalización.
Habría sido extremadamente difícil mantener la sobremordida si este caso
se hubiera tratado con aparatos fijos.
• La ventaja de los alineadores transparentes es el mayor anclaje que se
logra al realizar la distalización unilateral para corregir las discrepancias de
la línea media o las maloclusiones asimétricas.

160

Tai_Chap_10.indd 160 5/3/18 12:04 p.m.

 MODIFICACIÓN DEL CRECIMIENTO CON LA FUNCIÓN DE AVANCE MANDIBULAR
MODIFICACIÓN DEL CRECIMIENTO
CON EL MANDIBULAR
CARACTERÍSTICA DE AVANCE
Históricamente, los alineadores transparentes no tenían el potencial de
abordar las discrepancias esqueléticas de Clase II. Los pacientes en
crecimiento con retrognatismo mandibular ia primero se tratarían con
un arnés o un aparato funcional como Bionator, Twin Block o Herbst
para corregir la discrepancia esquelética. Una vez que el caso se
corrigió a la Clase I, se usarían alineadores transparentes en la
segunda fase del tratamiento para alineación, nivelación y acabado. El
caso 6 es un ejemplo de una clase
Maloclusión II, división 2 que se trató con aparatos funcionales Twin
Block en la dentición mixta seguida de alineadores transparentes en la
dentición permanente completa.
Tai_Chap_10.indd 161
En 2017, Align Technology introdujo In visalign con la función de
avance mandibular. Este aparato se asemeja a un alineador
transparente con la adición de una característica llamada "alas de
precisión" colocadas en la superficie bucal de ambos alineadores.
Estas alas de precisión se entrelazan en oc clusión para colocar la
mandíbula hacia adelante para la corrección de Clase II. Este nuevo
aparato para la corrección de Clase II es muy prometedor en la
corrección de las discrepancias esqueléticas de Clase II con la
retrognatia dibular man. Los datos preliminares de un estudio
multicéntrico iniciado en 2015 demuestran una disminución en la
sobremordida horizontal y vertical, una disminución en el ángulo ANB,
un aumento en SNB y una disminución en la convexidad facial para la
corrección de Clase II (datos no publicados, 2017). Los casos 7 y 8
muestran el tratamiento de maloclusiones de clase II con estos nuevos
alineadores.
161
5/3/18 12:04 p.m.
10 TRATAMIENTO CLASE II

CASO 6:
Maloclusión Clase II, división 2 tratada con Twin Blocks y alineadores transparentes

Plan de diagnóstico y tratamiento

Un niño de 12 años se presentó en la dentición mixta con una maloclusión

de Clase II, división 2 con una sobremordida horizontal del 110% y un resalte
significativo de 2 a 6 mm (Figs. 1013a a 1013k). Había un apiñamiento
moderado en el arco maxilar y una curva pronunciada de Spee en el arco
mandibular. El paciente tenía un perfil convexo con mandíbula retrognática y
una altura facial inferior disminuida, así como un pliegue labiomental
pronunciado (v. Fig. 1013a). El análisis cefalométrico mostró que el paciente
tenía un patrón esquelético braquifacial moderado de Clase II (véanse las
figuras 1013i y 1013k).

El plan de tratamiento incluyó la corrección de la discrepancia esquelética

de Clase II mediante la modificación del crecimiento con aparatos
funcionales Twin Block (mejorando así el perfil facial), alineación de los
incisivos superiores con brackets segmentarios, expansión del arco maxilar
para crear espacio para una mayor erupción del dientes permanentes, y la
corrección de la relación bucal canina y molar a la Clase I. La fase II
comenzaría con alineadores transparentes para completar la alineación,
nivelar la curva de Spee y corregir cualquier relación bucal de Clase II
residual resultante de la fase I.
durante la transición a la dentición permanente se controló durante 2 años
antes de iniciar la segunda fase del tratamiento con alineadores
transparentes. En la segunda fase del tratamiento, se usaron alineadores
transparentes junto con elásticos de Clase II.
Después de la primera fase del tratamiento, la maloclusión de Clase II de
cúspide completa inicial se había corregido a Clase II de media cúspide a la
derecha y Clase I a la izquierda. Se redujo la sobremordida y se alinearon
los incisivos maxilares y mandibulares (Figs. 1013l a 1013s). El ángulo ANB
disminuyó, SNB aumentó y los incisivos maxilares y dibulares masculinos se
inclinaron hacia un ángulo interincisal más normal (Fig. 1013t).

Resumen de tratamiento
Los aparatos funcionales Twin Block, junto con los brackets en los dientes
anteriores maxilares, fueron usados durante esta primera fase del Después de la segunda fase de tratamiento, la oclusión bucal se corrigió
tratamiento. Después de que se interrumpió el uso funcional del aparato y se a Clase I, la sobremordida horizontal y vertical se encontraban dentro de los
quitaron las bandas de los soportes externos, se colocó un retenedor Hawley límites normales y los arcos dentales estaban bien alineados (Figuras 1013u
de plano inclinado para su retención nocturna. El crecimiento y el desarrollo a 1013bb). Se mantuvo la corrección esquelética de la fase I (Fig. 1013cc).
dental del paciente.

162

Tai_Chap_10.indd 162 5/3/18 12:04 p.m.

 CASO 6

un segundo C

re mi F

gramo h yo

j k

Figura 10-13 ( a a k) Registros de pretratamiento. El paciente tiene una maloclusión Clase II, división 2 con sobremordida severa y resalte significativo, apiñamiento moderado en el arco
maxilar y una curva pronunciada de Spee en el arco mandibular. Su perfil es convexo y su mandíbula es retrognática. Tiene un patrón esquelético braquifacial de Clase II.

163

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1 00 TRATAMIENTO CLASE II

CASO 6 ( cont): Maloclusión Clase II, división 2 tratada con Twin Blocks y alineadores transparentes

l metro norte

o pags q

r s t

Figura 10-13 ( l a s) Después de la primera fase de tratamiento con aparatos funcionales Twin Block. La maloclusión inicial de clase II de cúspide completa se ha corregido a una media
cúspide de Clase II a la derecha y Clase I a la izquierda. ( t) Radiografía cefalométrica después de la fase I. El ángulo ANB disminuyó, SNB aumentó y los incisivos maxilares y mandibulares
se inclinaron hacia un ángulo interincisal más normal.

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 CASO 6

tu v w

X y z

Automóvil club británico cama y desayuno cc

Figura 10-13 ( u a bb) Oclusión postratamiento. La oclusión bucal ahora es de Clase I y los arcos están bien alineados. ( cc) Radiografía cefalométrica postratamiento.

165

Tai_Chap_10.indd 165 5/3/18 12:04 p.m.

10 TRATAMIENTO CLASE II
Indicaciones de alineadores transparentes
con mandibular
característica de avance
Las indicaciones para el tratamiento de Clase II con avance mandibular
se describen en la Tabla 101. En resumen, el paciente debe cumplir
con los tres criterios de Clase II, en crecimiento y retrognático.
• Años: Pacientes en crecimiento
• Dental: Hasta maloclusión de cúspide completa Clase II
• Esquelético: Patrón esquelético de clase II con retrognatia dibular
del hombre
• Perfil facial: Perfil facial convexo con tercio inferior facial reducido,
longitud de garganta corta y mandíbula retrognática
Diseño de software ClinCheck
Puesta en escena
Fase de avance pre-mandibular (pre-MA).
El software tiene varias etapas distintas para los casos de avance
mandibular. La primera etapa es una fase preMA que no incluye las
alas de precisión. El software programa la fase preMA cuando se
detecta lo siguiente:
• En los casos de Clase II, división 2, los incisivos superiores se
inclinarán para crear al menos 2 mm de resalte para el primer salto
de avance.
• En casos de mordida profunda severa de más de 8 mm, la curva de
Spee se nivelará para alcanzar un mínimo de 8 mm de
sobremordida antes de la fase de avance.
• Los primeros molares que tienen una rotación amesiobucal de más
de 20 grados se desrotarán para permitir la colocación de las alas
de precisión.
• Si existe una mordida cruzada posterior, se corregirá en la fase
preMA.
La fase preMA esencialmente prepara el caso para la fase de
avance mandibular del tratamiento. Un médico también puede solicitar
la alineación estética del maxilar en cisores antes de la fase de avance.
Los adjuntos se colocarán en la etapa 1 de la fase previa a la MA y no
se permiten derechos de propiedad intelectual en esta fase. Esta fase
es un mínimo de cuatro alineadores. Sin embargo, la fase preMA no
debe durar más de 3 a 4 meses, ya que es deseable seguir adelante.
166
Tai_Chap_10.indd 166
a la fase de avance lo más rápido posible para aprovechar el
crecimiento del paciente.
Fase de avance mandibular (MA). los
La fase MA es un mínimo de 26 etapas. A intervalos de cambio de 7
días, eso equivale a 6 meses de tiempo de tratamiento. El médico
puede solicitar más alineadores según el tiempo estimado necesario
para corregir la oclusión a una relación molar de Clase I. Una
maloclusión de Clase II de cúspide completa requerirá más tiempo para
corregir que una Maloclusión de Clase II de media cúspide. El tiempo
de tratamiento necesario para corregir a la Clase I también depende del
momento del estirón del crecimiento del paciente.
Las alas de precisión se colocan en los alineadores maxilares y
mandibulares durante la fase MA. La ubicación de las alas de precisión
es dinámica y puede cambiar a medida que avanza la mandíbula. El
protocolo predeterminado es avanzar secuencialmente la mandíbula 2
mm cada 8 alineadores (es decir, 2 mm cada 2 meses). La mandíbula
avanzará en una serie de saltos de simulación hasta que el avance final
coloque los incisivos en una posición de borde a borde, a menos que el
médico prescriba lo contrario. El médico también puede estipular una
secuencia de avance diferente. Por ejemplo, para un resalte de 6 mm,
el primer avance puede ser de 2 mm seguido de un avance de 4 mm.
Esto resultará en un salto de dos pasos en lugar de un salto de tres
pasos de 2 mm cada uno en la posición de borde a borde. La posición
final de borde a borde se mantendrá hasta el final de la fase MA.
Otra ventaja de los alineadores transparentes diseñados
digitalmente sobre los dispositivos funcionales tradicionales es que
también se producirán movimientos dentales simultáneos durante la
fase de MA. Estos incluyen la alineación de los dientes anteriores, la
expansión del arco maxilar a medida que avanza el arco mandibular, la
nivelación de la curva de Spee en el arco mandibular y la intrusión de
los incisivos maxilares y mandibulares para corregir una mordida
profunda.
Existe un movimiento dentario limitado para los dientes que se
encuentran debajo de las alas de precisión. No es posible una
estadificación personalizada para esta etapa del tratamiento. Sin
embargo, el médico todavía tiene la capacidad de personalizar la
oclusión final mediante el uso de controles tridimensionales o
instrucciones específicas para el técnico de software.
5/3/18 12:04 p.m.
 MODIFICACIÓN DEL CRECIMIENTO CON LA FUNCIÓN DE AVANCE MANDIBULAR
El médico debe hacer hincapié en corregir la oclusión bucal en lugar
del resalte. La oclusión bucal debe corregirse a las relaciones caninas y
molares de Clase I después del salto de simulación al final de la fase
MA. En los casos en que exista una discrepancia en el tamaño de los
dientes anteriores debido a pequeños incisivos laterales superiores, un
resalte ideal en la oclusión terminada puede significar dejar la oclusión
bucal en una relación leve de Clase II. Si es así, sería preferible abrir
espacios distales a estos pequeños incisivos laterales para que cuando
se complete el salto de simulación, el segmento bucal esté en una
relación sólida de Clase I. La discrepancia en el tamaño de los dientes
puede manejarse en la segunda fase del tratamiento incorporando IPR
en el arco mandibular para permitir el cierre del espacio en el arco
maxilar.
La curva de Spee en el arco mandibular debe nivelarse tanto como
sea posible durante la fase MA. De lo contrario, habrá un contacto
incisivo prematuro después de que la mandíbula haya completado el
avance, lo que resultará en una mordida abierta bucal después de que
se complete la fase MA.
Avance post-mandibular (post-MA)
fase. Cuando se ha completado el avance mandibular, se utilizan
alineadores pasivos con alas de precisión para mantener la mandíbula
en la posición avanzada. Align Technology proporciona cuatro
alineadores de transición para este propósito. Nuevo
Tai_Chap_10.indd 167
Luego se toman registros para fabricar alineadores adicionales sin alas
de precisión que completarán cualquier movimiento dentario requerido.
Cualquier rotación no corregida, mordida profunda residual o relación
bucal leve de Clase II puede corregirse en la fase adicional del
alineador.
Archivos adjuntos
Los aditamentos en la fase preMA se colocan en la etapa 1. Cuando los
alineadores pasan a la fase MA, se deberán quitar los aditamentos
posteriores. Los accesorios no se pueden colocar debajo de las alas de
precisión. Si hay una curva profunda de Spee o incisivos maxilares
hipereruptos, asegúrese de que haya aditamentos en los primeros
molares primarios o primeros premolares para asegurar un anclaje
adecuado para la intrusión y corregir una mordida profunda. También
se pueden colocar aditamentos en los incisivos, dependiendo de si son
necesarios para los movimientos dentales programados.
Cortes de precisión
No es posible colocar cortes de precisión en un vector de Clase II
debido a la posición de las alas de precisión. En la fase de alineación
adicional posterior a la MA, se pueden colocar cortes de precisión para
ejecutar elásticos de Clase II para uso nocturno para mantener el
avance mandibular logrado.
167
5/3/18 12:04 p.m.
10 TRATAMIENTO CLASE II

CASO 7:
Maloclusión clase II, división 1 tratada con alineadores transparentes Invisalign con avance mandibular

Plan de diagnóstico y tratamiento

Una niña de 12 años presentó una maloclusión de Clase II, división 1 con
mayor resalte (8 mm) y sobremordida de 3 mm (Figs. 1014a a 1014j). Había
un apiñamiento menor en ambas arcadas dentarias y el paciente tenía un
perfil convexo con retracción mandibular y retrusión del labio inferior (ver Fig.
1014a). El análisis cefalométrico reveló un patrón esquelético de clase II con
una diferencia ANB de +8 grados con retrognatia mandibular moderada (Fig.
1014k).

Se decidió tratar a esta paciente con alineadores transparentes Invisalign

con avance mandibular para mejorar su perfil facial y abordar la discrepancia
esquelética de Clase II.

Diseño de software Resumen de tratamiento

Este paciente fue parte de un estudio clínico realizado en Norteamérica. Se
avanzó la mandíbula hasta una posición de borde a borde. El arco
mandibular fue nivelado y alineado simultáneamente. Se colocaron
aditamentos optimizados de rotación y control radicular en los premolares,
caninos y central maxilar en cisores. No se permitió ningún IPR en la fase de
avance. Las fijaciones en los primeros premolares mandibulares
proporcionaron anclaje para la intrusión de los incisivos mandibulares.
La fase de TheMA se completó en 9 meses. El paciente fue tratado en
exceso hasta una posición de borde a borde con contacto prematuro de los
incisivos. Mientras esperaba que llegaran alineadores adicionales, el
paciente solo usó los alineadores existentes durante 12 horas al día. En la
fase de alineación adicional, los elásticos triangulares de Clase II se usaron
a tiempo completo en el lado izquierdo y a tiempo parcial en el derecho. Se
realizó IPR en la zona de los incisivos mandibulares para retroclinar los
incisivos mandibulares.

La maloclusión de Clase II se corrigió a Clase

En la fase adicional del alineador después de que se completó el avance
mandibular, se completaron la nivelación y alineación. Para entonces, los
segundos molares permanentes habían erupcionado y se incluyeron en los
alineadores adicionales. Se prescribieron cortes de precisión para elásticos
triangulares de Clase II. Se solicitó IPR anterior mandibular para retroclinar
los incisivos mandibulares.
I, el resalte se redujo de 8 mm a 2 mm, y ambas arcadas dentales se
alinearon (Figs. 1014l a 1014s). El perfil facial mejoró con un aumento de la
altura facial inferior y la proyección de la barbilla (ver Fig. 1014l).
Cefalométricamente, después de la fase MA, el ángulo ANB disminuyó, SNB
aumentó, SNMP permaneció igual y los incisivos mandibulares se inclinaron
(Figs. 1014t y 1014u). Las figuras 1014v a 1014cc muestran registros de
progreso tomados 18 meses de tratamiento.

168

Tai_Chap_10.indd 168 5/3/18 12:04 p.m.

 CASO 7

un segundo C

re mi F

gramo h yo

j k

Figura 10-14 ( a a k) Registros de pretratamiento. El paciente tiene una maloclusión de Clase II, división 1 con aumento de resalte, sobremordida y apiñamiento menor. Su perfil es convexo y
tiene un patrón esquelético de Clase II.

169

Tai_Chap_10.indd 169 3/5/18 12:05 PM

1 00 TRATAMIENTO CLASE II

CASO 7 ( cont): Maloclusión clase II, división 1 tratada con alineadores transparentes Invisalign con avance mandibular

l metro norte

o pags q

r s

t tu

Figura 10-14 ( l a s) Después de la finalización de la fase de MA, que duró 9 meses. La oclusión ahora es de Clase I, el resalte es de 2 mm y ambas
arcadas dentales están bien alineadas. ( tyu) Radiografía cefalométrica y superposición tras la fase MA.

170

Tai_Chap_10.indd 170 3/5/18 12:05 PM

 CASO 7

v w X

y z Automóvil club británico

cama y desayuno cc

Figura 10-14 ( v a cc) Registros de progreso tomados 18 meses en tratamiento.

171

Tai_Chap_10.indd 171 3/5/18 12:05 PM

10 TRATAMIENTO CLASE II

CASO 8:
Maloclusión de clase II, división 2 tratada con alineadores transparentes Invisalign con avance mandibular

Plan de diagnóstico y tratamiento

Una niña de 11 años presentó una maloclusión clase II, división 2, con
resalte de 3 mm, mordida profunda y apiñamiento moderado en el arco
maxilar (Figs. 1015a a 1015j). Los incisivos maxilares se retroinclinaron, los
caninos maxilares erupcionaron bucalmente y había una curva pronunciada
de Spee en el arco mandibular. El paciente tenía un perfil convexo con
retrognatia mandibular y retrusión del labio inferior (v. Fig. 1015a). El análisis
cefalométrico reveló un patrón esquelético de Clase II con una diferencia de
ANB de +8 grados (Fig. 1015k).

Se decidió tratar a esta paciente con alineadores transparentes Invisalign
con avance mandibular para mejorar su perfil facial y abordar la discrepancia
esquelética de Clase II.
Diseño de software
Este paciente fue parte de un estudio clínico realizado en Norteamérica. Se
avanzó la mandíbula hasta una posición de borde a borde (Figs. 1015l a
1015s). Ambos arcos se nivelaron y alinearon simultáneamente. Se
colocaron aditamentos extrusivos anteriores optimizados en los caninos e
incisivos superiores, y no se permitió IPR en la fase de avance. Las
fijaciones en los primeros premolares mandibulares proporcionaron anclaje
para la intrusión de los incisivos mandibulares.
Resumen de tratamiento
La fase de MA se completó en 11 meses. La ventaja de usar alineadores
transparentes es que el arco maxilar se puede expandir y alinear y la curva
de Spee se puede nivelar en el arco mandibular mientras se avanza la
mandíbula. Al final de la fase MA, las arcadas dentarias estaban casi
alineadas. La curva de Spee en el arco mandibular fue nivelada, lo que
resultó en la corrección de la mordida profunda (Figuras 1015t a 1015cc).
En la segunda fase del tratamiento, se usaron elásticos de Clase II por la
noche para mantener el avance. Se realizó IPR en la zona de los incisivos
mandibulares para retroclinar estos incisivos.

La maloclusión de Clase II se corrigió a Clase

En la fase de alineación adicional después de la fase MA, se completaron
la nivelación y alineación. Para entonces, los segundos molares
permanentes habían erupcionado y se incluyeron en los alineadores
adicionales. Se prescribieron cortes de precisión para elásticos de Clase II.
Se solicitó IPR anterior mandibular para retroclinar los incisivos
mandibulares.
I, el resalte y la sobremordida horizontal se llevaron a los límites normales y
se alinearon las arcadas dentales (Figs. 1015dd a 1015kk). El perfil facial
mejoró con una mayor altura facial inferior y proyección del mentón.
Cefalométricamente, después de la fase MA, el ángulo ANB disminuyó y
SNB aumentó (Figs. 101511 y 1015 mm). Tanto los incisivos maxilares como
mandibulares estaban levemente inclinados con alineación.

172

Tai_Chap_10.indd 172 3/5/18 12:05 PM

 CASO 8

un segundo C

re mi F

gramo h yo

j k

Figura 10-15 ( a a k) Registros de pretratamiento. El paciente tiene una maloclusión de Clase II, división 2, con un resalte de 3 mm, una mordida profunda y un apiñamiento más moderno en el arco
maxilar. Su perfil es convexo debido a una mandíbula retrognática y tiene un patrón esquelético de clase II.

173

Tai_Chap_10.indd 173 3/5/18 12:05 PM

1 00 TRATAMIENTO CLASE II

CASO 8 ( cont): Maloclusión de clase II, división 2 tratada con alineadores transparentes Invisalign con avance mandibular

l metro norte

o pags q

r s

Figura 10-15 ( l a s) Fotografías con los alineadores colocados que muestran el acoplamiento de las alas de precisión. Tenga en cuenta que la mandíbula está colocada hacia adelante en una posición de
borde a borde.

174

Tai_Chap_10.indd 174 3/5/18 12:05 PM

 CASO 8

t tu v

w X y

z Automóvil club británico

cama y desayuno cc

Figura 10-15 ( t a aa) Después de la finalización de la fase de MA, que duró 11 meses. Las arcadas dentales están casi alineadas y la curva de Spee se ha nivelado, corrigiendo la
mordida profunda. ( bb y cc) Radiografía cefalométrica y superposiciones tras la fase MA.

175

Tai_Chap_10.indd 175 3/5/18 12:05 PM

1 00 TRATAMIENTO CLASE II

CASO 8 ( cont): Maloclusión de clase II, división 2 tratada con alineadores transparentes Invisalign con avance mandibular

dd ee ff

gg S.S ii

jj kk

ll mm

Figura 10-15 ( dd a kk) Registros de postratamiento. La oclusión ahora es de Clase I, el resalte y la sobremordida están dentro de los límites normales y los arcos dentales están bien
alineados. ( ll y mm) Radiografía cefalométrica postratamiento y superposiciones.

176

Tai_Chap_10.indd 176 3/5/18 12:05 PM


BIBLIOGRAFÍA
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177
3/5/18 12:05 PM
Tai_Chap_10.indd 178 3/5/18 12:05 PM
 CLASE III
TRATAMIENTO

EN ESTO Diagnóstico y selección de casos 180

CAPÍTULO
Innovaciones para anteroposterior
Corrección 182

Reducción interproximal posterior 183

Salto de simulación elástica de clase III 183

Principios del tratamiento de clase III 191

Distalización secuencial de molares mandibulares 191

Principios de corrección de clase III con distalización

secuencial de molares mandibulares 199

179

Tai_Chap_11.indd 179 5/3/18 12:12 p.m.

 11 TRATAMIENTO CLASE III
Opciones de tratamiento para
Maloclusión clase III
Figura 11-1 Diagrama de flujo de tratamiento para maloclusión Clase III.
DIAGNÓSTICO Y CASO
SELECCIÓN
Las maloclusiones de clase III pueden ser esqueléticas o dentales. En
una discrepancia esquelética de Clase III, el maxilar puede ser
retrognático, la mandíbula puede ser prognática o ambas condiciones
pueden estar presentes. En estos pacientes, el ángulo ANB se reduce
a 0 grados o menos y el análisis de Wits es negativo. Las
compensaciones dentales para un patrón esquelético de Clase III
suelen ser evidentes. Los incisivos superiores se inclinarán y los
incisivos mandibulares se retroinclinarán. Además, puede haber un
componente esquelético vertical. Las maloclusiones de clase III con un
patrón esquelético braquifacial con un ángulo del plano mandibular bajo
y un cambio de oclusión céntrica (CO) -relación céntrica (CR) tienen un
mejor pronóstico para los no superficiales.
180
Tai_Chap_11.indd 180
tratamiento gical. Los pacientes con un patrón esquelético dolicofacial
con un ángulo del plano mandibular alto, que a menudo se asocia con
una mordida abierta anterior, generalmente tienen un peor pronóstico
para el tratamiento.
En la figura 11-1 se proporciona un enfoque general para el
tratamiento de la maloclusión de clase III. El diagnóstico es de vital
importancia para determinar qué mecanismos de tratamiento se
utilizarán para corregir la maloclusión. Una pregunta clave de
diagnóstico que determinará la modalidad de tratamiento es si la
maloclusión es esquelética o dental.
¿Es esquelético o dental?
Una maloclusión esquelética en un paciente en crecimiento requerirá una
modificación del crecimiento para abordar la discrepancia esquelética. En este
momento, alineadores transparentes
5/3/18 12:12 p.m.

un segundo
re mi
gramo
Figura 11-2 Caso de maloclusión dental Clase I con discrepancia esquelética subyacente Clase III. ( a a h) Registros de pretratamiento. Note la mordida cruzada anterior.
no pueden efectuar ninguna modificación del crecimiento para las
maloclusiones esqueléticas de Clase III. En pacientes en crecimiento
con una discrepancia esquelética de Clase III subyacente, en particular
aquellos con algún componente de retrusión maxilar, se debe intentar
la modificación del crecimiento con una expansión maxilar rápida junto
con una mascarilla facial de prolongación. Turley y Ngan han propuesto
intentar la terapia con mascarilla facial de prolongación en pacientes de
hasta 14 años. Una vez que se ha abordado la discrepancia
esquelética mediante la modificación del crecimiento, se pueden usar
alineadores transparentes en la segunda fase para alinear los dientes y
corregir cualquier discrepancia restante en la maloclusión.
En pacientes que no crecen con una maloclusión dental de Clase III
o una discrepancia esquelética muy leve, se puede intentar el
tratamiento sin extracciones con alineadores transparentes con
reducción interproximal mandibular (IPR) junto con desgaste elástico de
Clase III y distalización molar mandibular. Donde la discrepancia
esquelética es mayor pero aún dentro del ámbito de la odontología
Tai_Chap_11.indd 181
DIAGNÓSTICO Y SELECCIÓN DE CASOS
C
F
h
camuflaje, pueden ser necesarias extracciones. Los patrones de
extracción comunes para la corrección de Clase III se muestran en la
Fig. 11-1. En las maloclusiones de clase III esqueléticas graves, en
particular aquellas con un componente de asimetría mandibular, será
necesaria una cirugía ortognática (véase el capítulo 14).
En el caso que se muestra en la figura 11-2, un examen rápido de
los dientes reveló una maloclusión de clase I con sobremordida
horizontal y vertical mínima, apiñamiento menor y los incisivos laterales
superiores en mordida cruzada anterior (figuras 11-2a a 11-2h). Hubo
un contacto inicial en los incisivos laterales superiores con un
desplazamiento de CO-CR hacia arriba y hacia adelante en la oclusión
(Figs. 11-2i a 11-2k). Este parece un caso sencillo para el tratamiento
con alineadores con algo de IPR mandibular y desgaste elástico de
Clase III. Los alineadores actuarían como un plano de mordida para
ayudar a corregir la mordida cruzada anterior y serían ideales para el
control vertical en la situación mínima de sobremordida horizontal y
vertical. Sin embargo, el análisis cefalométrico (Fig. 11-2l) reveló una
discrepancia esquelética de Clase III subyacente con retrusión maxilar
de una desviación estándar y una
181
5/3/18 12:12 p.m.
 11 TRATAMIENTO CLASE III
yo j k
Figura 11-2 ( cont) ( Está bien) Contacto inicial en los incisivos laterales superiores antes de ocluir en intercuspidación máxima. ( l) Análisis cefalométrico que indica una
maloclusión de clase III esquelética (ANB de –5 grados).
Diferencia ANB de –5 grados. Debido a que el paciente tenía solo 14,5
años de edad con potencial de crecimiento, se decidió abordar primero
la discrepancia esquelética subyacente con una terapia de mascarilla
facial de rápida expansión maxilar y prolongación. Una vez que se
corrigió la discrepancia esquelética, el paciente pudo ser tratado con
alineadores transparentes en la segunda fase del tratamiento.
El resto de este capítulo analiza las opciones de no extracción para
el tratamiento de Clase III (cuadro 11-1).
INNOVACIONES PARA
ANTEROPOSTERIOR
CORRECCIÓN
Las innovaciones para la corrección anteroposterior (AP) de Clase III
son las mismas que las del tratamiento de Clase II: cortes de precisión,
crestas de potencia y accesorios optimizados para el control de la raíz
(consulte la figura 10-3).
182
Tai_Chap_11.indd 182
Cortes de precisión
Se pueden solicitar cortes de precisión como ganchos de corte de
precisión o cortes de botones. Generalmente, para la corrección de la
maloclusión de Clase III con movimiento diferencial de los arcos
dentales maxilar y mandibular, se pueden colocar ganchos cortados
con precisión tanto en los molares superiores como en los caninos
mandibulares. Esto tendrá una fuerza mesial en todo el arco maxilar y
una fuerza distal en el arco mandibular. El fundamento para la
colocación de ganchos de corte de precisión versus los cortes de
botones se detalla en el capítulo 10 (ver
136).
Crestas de poder
En las maloclusiones de Clase III, se pueden colocar crestas de
potencia en los incisivos mandibulares para corregir la inclinación del
incisivo mandibular. Alternativamente, los incisivos mandibulares
pueden retroinclinarse en un intento de compensación dental.
5/3/18 12:12 p.m.
 SALTO ELÁSTICO DE SIMULACIÓN CLASE III

TABLA 11-1 Indicaciones para el tratamiento de clase III

CRECIMIENTO ELÁSTICO SECUENCIAL

MODIFICACIÓN SIMULACIÓN DISTALIZACION
(PROLONGACIÓN SALTAR CON DE EXTRACCIONES
MASCARILLA MANDIBULAR MANDIBULAR (DENTAL ORTOGNÁTICO
TERAPIA) IPR MOLARES CAMUFLAJE) CIRUGÍA

Años 7 a 9 años es Cualquier edad Cualquier edad Cualquier edad No crecer

la edad óptima, pacientes
pero podría ser como
viejo como 14 años

Dental Clase III, anterior Media cúspide o Media cúspide Media cúspide Cúspide completa

clasificación mordida cruzada menos (<2 mm) Clase III (2 a Clase III donde Clase III donde
para cualquier edad < 4 mm) saliente el esquelético
y hacinamiento discrepancia
indicar es demasiado severo

extracciones para odontología

camuflaje

Esquelético Clase esquelética III ANB +1 a ANB +1 a ANB +1 a ANB <–2

patrón con maxilar - 2 grados, - 2 grados, - 2 grados, grados
retrusión clase esquelética clase esquelética clase esquelética
III tendencia III tendencia III tendencia

Tejido suave Perfil cóncavo Ortognático Ortognático Levemente cóncava Severamente

perfil facial con media cara Ligeramente cóncava Ligeramente cóncava perfil con labio perfil cóncavo
deficiencia saliente con asimetría,
mandibular
prognatismo

Control de raíz optimizado SALTO ELÁSTICO DE SIMULACIÓN CLASE III

archivos adjuntos

Los aditamentos optimizados para el control de la raíz permiten la
traslación corporal de los dientes al distalizar premolares y caninos
mandibulares para corregir una maloclusión de Clase III.
Si se solicita un salto de simulación en el formulario de prescripción, se
requerirá el uso de elásticos de clase III a tiempo completo. El paciente
puede comenzar con un elástico de ¼ de pulgada y 2 onzas (ligero),
aumentando hasta un elástico de ¼ de pulgada y 4.5 onzas (medio) a
medida que avanza el tratamiento. Los elásticos se pueden usar de
forma unilateral o bilateral, dependiendo de la presentación de la

INTERPROXIMAL POSTERIOR maloclusión. El efecto del elástico de Clase III se verá como un salto de
simulación en el software ClinCheck.
REDUCCIÓN
Se puede prescribir IPR posterior junto con IPR anterior por las
siguientes razones: En la última versión del software, hay varias opciones para ver el
salto de simulación. Estas opciones se pueden cambiar en el menú
• Para resolver el hacinamiento Herramientas, en “Visualización de corrección de mordida” (consulte la
• Para corregir una discrepancia en el tamaño de un diente anterior de Fig. 14-1). La vista predeterminada de la corrección de mordida AP
Bolton (anteroposterior) es "durante todo el tratamiento". Esta opción
• Para retraer los incisivos mandibulares para corregir una mordida distribuye la corrección AP a lo largo del número de alineadores que se
cruzada anterior usarán. Esto es útil para monitorear
• Para disminuir la cantidad de distalización molar mandibular total
requerida

183

Tai_Chap_11.indd 183 5/3/18 12:12 p.m.

 11 TRATAMIENTO CLASE III
Dar al paciente cuando regrese para sus citas periódicas,
proporcionando un marco de referencia sobre si el paciente está
adelantado o retrasado en la corrección AP. La corrección AP puede
cambiarse para verla como un solo salto de simulación en la última
etapa del tratamiento. Esto es útil para determinar cómo se vería la
oclusión final si el paciente no cumpliera con el uso de elásticos.
Es importante recordar que el recuento del alineador no tiene
correlación con el tiempo de
184
Tai_Chap_11.indd 184
requerido para corregir a Clase I con desgaste elástico. En casos
menores con pocos alineadores, particularmente con un protocolo de
cambio de 7 días, la alineación del diente puede completarse antes de
que la oclusión bucal se corrija a la Clase I. El médico debe usar su
juicio clínico para evaluar cuántos meses de ropa elástica se
necesitarían. para corregir a Clase I y asegurar que hay suficientes
alineadores para facilitar el desgaste elástico que se requiere.
5/3/18 12:12 p.m.
 CASO 1

CASO 1:
IPR mandibular con elásticos de clase III

Plan de diagnóstico y tratamiento

Un hombre de 19 años presentó una maloclusión clase III con resalte

negativo de 1 mm y sin sobremordida (0 mm). Su incisivo central maxilar
derecho al primer premolar izquierdo estaban en mordida cruzada, y sus
segundos premolares mandibulares estaban rotados 45 grados. La línea
media dentaria mandibular se desvió 2 mm hacia la izquierda (Figs. 11-3a a
11-3j). El análisis cefalométrico mostró que tenía un patrón esquelético de
Clase I con una protuberancia incisiva moderada (Fig. 11-3k).

El plan de tratamiento consistió en colocar botones y cadenas para

derrotar los segundos premolares mandibulares antes de escanear para la
fabricación de alineadores, corregir la mordida cruzada anterior y aumentar
la sobremordida horizontal y vertical para establecer la guía anterior. La IPR
se realizaría en el cuadrante derecho mandibular para desplazar la línea Las Figuras 11-3l y 11-3m muestran la sobremordida horizontal de
media dentaria hacia la derecha, y se usarían elásticos de Clase III para pretratamiento y postratamiento proyectada. Las vistas de superposición de
apoyar la corrección de la mordida cruzada anterior. (No se solicitaría las figuras 11-3n y 11-3o muestran la cantidad de retracción del incisivo
simulación elástica). mandibular desde el IPR.

Diseño de software
La mordida cruzada anterior y la maloclusión de Clase III se corregirían
mediante una combinación de IPR mandibular y desgaste elástico de Clase
III. El apiñamiento en el arco maxilar se resolvería mediante una
combinación de expansión y proclinación. Se planificó una cantidad
significativa de IPR en el arco mandibular para permitir la resolución del
apiñamiento, la corrección de la línea media y la retracción de los incisivos
mandibulares. Se solicitaron cortes de precisión para elásticos de Clase III.
En el recuadro de instrucciones especiales, se solicitó que los incisivos
mandibulares se retroinclinaran a medida que se cerraban los espacios IPR
y que se dejara sin corregir una suave curva de Spee en el arco mandibular
para terminar la oclusión con sobremordida horizontal y vertical positiva.
Resumen de tratamiento
Este caso se completó en 7 meses, sin necesidad de alineadores
adicionales. Las rotaciones de 45 grados de los segundos premolares
mandibulares se corrigieron con botones y cadenas elastoméricas durante 8
semanas antes de la fabricación de los alineadores. Esta técnica, discutida
en el capítulo 6, aumenta la predictibilidad de la corrección de las rotaciones
y potencialmente disminuye el número de alineadores necesarios para el
tratamiento.
Todo el IPR se completó durante la primera cita. Se usaron elásticos de
clase III (¼ de pulgada, 2 onzas) a tiempo completo. Después de seis
alineadores, se corrigieron la mordida cruzada anterior y la línea media
dentaria mandibular. Los incisivos mandibulares se retroinclinaron a medida
que se retraían para aumentar la sobremordida horizontal y vertical (Figs.
11-3p a 11-3s). El paciente fue retenido con retenedores Vivera (Align
Technology).

185

Tai_Chap_11.indd 185 5/3/18 12:12 p.m.

 11 TRATAMIENTO CLASE III

CASO 1 ( cont): IPR mandibular con elásticos de clase III

un segundo C

re mi F

gramo h yo

j k

Figura 11-3 ( a a k) Registros de pretratamiento. El paciente tiene una maloclusión de Clase III con resalte negativo, sobremordida cero, mordida cruzada anterior y desviación de la línea media. Tiene un patrón
esquelético de Clase I con protuberancia de los incisivos.

186

Tai_Chap_11.indd 186 5/3/18 12:12 p.m.

 CASO 1

l metro

norte o

Figura 11-3 ( l andm) Diseño del software ClinCheck que muestra el pretratamiento y el resalte proyectado posterior al tratamiento. ( nyo) Diseño de software ClinCheck que muestra la
cantidad de retracción de los incisivos mandibulares que se lograría con IPR.

pags q r

Figura 11-3 ( p a s) Oclusión postratamiento y radiografía cefalométrica.

187

Tai_Chap_11.indd 187 5/3/18 12:12 p.m.

 11 TRATAMIENTO CLASE III

CASO 2:
IPR mandibular con elásticos de clase III

Plan de diagnóstico y tratamiento

Un adolescente de 13 años presentó una maloclusión de clase III con

asimetría, un resalte negativo de 1 mm a +1 mm y sin sobremordida (0 mm).
Su incisivo central superior izquierdo a canino estaba en mordida cruzada.
Ambos arcos tenían un apiñamiento menor, la línea media dentaria
mandibular estaba desviada 2 mm hacia la izquierda y había un
desplazamiento CO-CR debido a la interferencia oclusal (Figs. 11-4a a
11-4j). El análisis cefalométrico indicó una tendencia esquelética de clase III
con protrusión de los incisivos mandibulares (fig. 11-4k). Además, el
paciente tenía antecedentes médicos de trastorno por déficit de atención con
hiperactividad (TDAH) y un defecto cardíaco congénito.

El plan de tratamiento consistió en eliminar el desplazamiento CO-CR,
corregir la mordida cruzada anterior y aumentar el resalte y la sobremordida
horizontal para establecer la guía anterior. La IPR se realizaría en el arco
mandibular para retroclinar los incisivos mandibulares y corregir la
protuberancia de los incisivos mandibulares, y se usarían elásticos de Clase
III para apoyar la corrección de la mordida cruzada anterior. (No se solicitaría
simulación elástica).
Las figuras 11-4l y 11-4m muestran el resalte de pretratamiento y
postratamiento proyectado, y las vistas de superposición en las figuras 11-4n
y 11-4o muestran que el apiñamiento del arco maxilar se resolverá
principalmente mediante la expansión del arco maxilar. También se puede
ver la cantidad de retracción del incisivo mandibular desde el IPR.

Diseño de software
La maloclusión de Clase III y la mordida cruzada anterior se corregirían
mediante una combinación de IPR mandibular y desgaste elástico de Clase
III. Al igual que en el caso clínico anterior, se solicitó en el recuadro de
instrucciones especiales que los incisivos mandibulares se retroinclinaran a
medida que se retraían para aumentar la sobremordida en la oclusión
terminada. También se solicitaron cortes de precisión para elásticos de
Clase III.
Resumen de tratamiento
Este caso se completó en 8 meses sin alineadores adicionales. Los
alineadores actuaron como un plano de mordida para desocular los dientes y
eliminar el desplazamiento CO-CR debido a un canino superior izquierdo
con erupción palatina. La IPR se completó durante la segunda cita porque el
paciente requirió antibióticos profilácticos. Los elásticos de clase III (¼ de
pulgada, 2 onzas) se usaban solo de noche. Las figuras 11-4p a 11-4s
muestran la oclusión terminada y la radiografía cefalométrica postratamiento.

188

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 CASO 2

un segundo C

re mi F

gramo h yo

j k

Figura 11-4 ( a a k) Registros de pretratamiento. El paciente tiene una maloclusión de Clase III con resalte negativo, sobremordida cero, mordida cruzada anterior, apiñamiento y desviación de la línea media.
Tiene un patrón esquelético de Clase III.

189

Tai_Chap_11.indd 189 5/3/18 12:12 p.m.

 11 TRATAMIENTO CLASE III

CASO 2 ( cont): IPR mandibular con elásticos de clase III

l metro

norte o

Figura 11-4 ( l andm) Diseño del software ClinCheck que muestra el pretratamiento y el resalte proyectado posterior al tratamiento. ( nyo) Diseño de software ClinCheck que muestra la resolución del
apiñamiento maxilar principalmente a través de la expansión del arco maxilar.

pags q r

Figura 11-4 ( p a s) Oclusión postratamiento y radiografía cefalométrica. Nótese la mejora en la inclinación de los incisivos y la retracción de los incisivos mandibulares logradas para la
corrección de la mordida cruzada anterior.

190

Tai_Chap_11.indd 190 5/3/18 12:12 p.m.

 DISTALIZACIÓN SECUENCIAL DE MOLARES MANDIBULARES
DISTALIZACIÓN SECUENCIAL DE
MOLARES MANDIBULARES
Una tercera opción para el movimiento dentario en la corrección de
Clase III es la distalización secuencial de los molares mandibulares. Es
posible corregir una relación molar de clase III de media cúspide con la
distalización molar mandibular. El formulario de prescripción tiene un
recuadro en el que se indica la “distalización secuencial” que se puede
marcar para realizar esta solicitud. A menudo, el técnico puede
entender que esto es una distalización del molar maxilar, por lo que
sería mejor aclarar en el cuadro de instrucciones especiales que esta
solicitud es para la distalización del molar mandibular.
Se puede prescribir la distalización secuencial de los molares
mandibulares en combinación con IPR posterior. Esto reduce la
cantidad de distal-
Tai_Chap_11.indd 191
ización requerida para corregir a una relación molar y canina de Clase
I. También se pueden solicitar cortes de precisión para elásticos de
Clase III. Se usan elásticos de clase III para reforzar el anclaje y ayudar
a los movimientos dentales ya integrados en el alineador. Esto no
significa necesariamente que habrá un salto de simulación para corregir
a la Clase I.
También se puede intentar la distalización masiva colocando
dispositivos de anclaje temporal (TAD) en el estante bucal de la
mandíbula en ambos lados. Los TAD se pueden acoplar con elásticos
intraorales extraíbles unidos a ganchos cortados con precisión en los
caninos mandibulares del alineador. Alternativamente, el TAD puede
acoplarse con un hilo de potencia, cadena elastomérica o espiral de
cierre de níquel-titanio a un brazo de potencia en los caninos
mandibulares.
191
5/3/18 12:12 p.m.
 11 TRATAMIENTO CLASE III

CASO 3:
Distalización secuencial de los molares mandibulares

Plan de diagnóstico y tratamiento

Una mujer de 19 años presentó una maloclusión clase III con asimetría,
sobremordida horizontal y vertical mínima y apiñamiento menor en ambas
arcadas. Su segundo premolar superior derecho y los incisivos centrales
estaban en mordida cruzada, pero sus líneas medias dentales coincidían
(Figs. 11-5a a 11-5j). El análisis cefalométrico reveló una tendencia
esquelética de Clase III con una posición normal de los incisivos (Fig. 11-5k).

El plan de tratamiento consistió en aumentar el resalte y la sobremordida

para establecer la guía anterior y corregir la oclusión bucal Clase III con
distalización de los molares mandibulares. Se realizaría IPR mandibular para
retroclinar los incisivos mandibulares y se usarían elásticos de Clase III para
apoyar la corrección de la mordida cruzada anterior. (No se solicitaría
simulación elástica).

Se colocaron accesorios en el canino superior derecho y en el incisivo lateral

y en el incisivo central superior izquierdo para su extrusión.
Diseño de software
Puesta en escena. El software se configuró para la distalización secuencial,
comúnmente conocida como estadificación de “patrón en V” (Fig. 11-5l). Con Cortes de precisión. Se solicitaron ganchos de corte de precisión en los
esta estadificación, los segundos molares se distalizan inicialmente, con el primeros molares superiores y caninos mandibulares. Colocar el elástico
primer molar al primer molar actuando como segmento de anclaje. Cuando directamente en el alineador crea una fuerza mesial en todo el arco maxilar y
el segundo molar se ha movido hasta la mitad, el primer molar comienza a una fuerza distal en todo el arco mandibular. Utilizando el principio de
distalizarse. Cuando el primer molar se ha distalizado a la mitad, el segundo anclaje entre arcos, el arco maxilar actúa como anclaje para la distalización
premolar comienza a distalizarse y finalmente el segmento anterior se retrae. del arco mandibular.
La IPR posterior se incorpora al plan de tratamiento para que se requiera
menos distalización para corregir las relaciones molares y caninas de Clase
I.

Archivos adjuntos. La gran área de superficie de las coronas del primer y
segundo molar ofrece un muy buen encaje del material del alineador, por lo
que no se requieren accesorios para la distalización. Se colocaron
accesorios de control de la raíz en los premolares y caninos para la
traslación corporal. Extrusivo anterior optimizado
Resumen de tratamiento
Todos los terceros molares se extrajeron 2 semanas antes de la inserción de
los alineadores. El paciente comenzó con un intervalo de cambio de
alineador de 2 semanas y cambió a un intervalo de cambio de 7 días
después de 6 meses, cuando se establecieron los primeros molares en
relación de Clase I.
Se usaron elásticos de clase III (¼ de pulgada, 2 oz) a tiempo completo para
reforzar el anclaje para la distalización.

192

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 CASO 3

un segundo C

re mi F

gramo h yo

j k

Figura 11-5 ( a a k) Registros de pretratamiento. El paciente tiene una maloclusión de clase III con asimetría, sobremordida horizontal y vertical mínimas, apiñamiento menor y mordida cruzada anterior.
Tiene un patrón esquelético de Clase III.

Después de la primera serie de alineadores, la relación bucal se corrigió a del primer premolar derecho mandibular requiere una mayor corrección. Se
Clase I y se establecieron la sobremordida horizontal y vertical positiva (Figs. realizarán alineadores adicionales para completar la corrección de la
11-5m a 11-5t). Queda una discrepancia leve en la línea media y la rotación maloclusión.

193

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 11 TRATAMIENTO CLASE III

CASO 3 ( cont): Distalización secuencial de los molares mandibulares

Figura 11-5 ( l) Estadificación ClinCheck para la distalización secuencial en el patrón V clásico.

metro norte o

pags q r

s t

Figura 11-5 ( m a t) En la etapa de alineador adicional 14 meses de tratamiento. La relación bucal se ha corregido a Clase I, y se han establecido la sobremordida horizontal y vertical
positiva.

194

Tai_Chap_11.indd 194 5/3/18 12:12 p.m.


CASO 4:
Distalización secuencial de los molares mandibulares
Plan de diagnóstico y tratamiento
Una mujer de 26 años presentó una maloclusión Clase III con mordida
abierta anterior (–2 mm) y resalte negativo (–1 mm). Su incisivo lateral
derecho superior al primer molar izquierdo (con la excepción del primer
premolar izquierdo) estaban en mordida cruzada, y todos sus terceros
molares estaban presentes. Tenía espaciamiento generalizado en ambas
arcadas dentarias y la línea media dentaria mandibular estaba desviada 4
mm hacia la izquierda (Figs. 11-6a a 11-6j). El análisis cefalométrico reveló
un patrón esquelético de clase III (ANB de –1,6 grados con protrusión de los
incisivos maxilares y mandibulares) (fig. 11-6k).
El plan de tratamiento consistió en corregir la mordida cruzada anterior y
la mordida abierta anterior y aumentar la sobremordida horizontal y vertical
para establecer la guía anterior. La distalización de los molares
mandibulares se realizaría para mover la oclusión a las relaciones molares y
caninas de Clase I, y se usarían elásticos de Clase III para apoyar la
corrección de la mordida cruzada anterior. (No se solicitaría simulación
elástica).
Diseño de software
Puesta en escena. Dado que la oclusión bucal de la izquierda era de clase I
y la oclusión bucal de la derecha era de clase III, el software se configuró
para la distalización secuencial unilateral en el cuadrante derecho
mandibular (fig. 11-6l). Esto ayudaría a desplazar la línea media mandibular
hacia la derecha. Hay un mayor anclaje al realizar la distalización unilateral
porque los dientes restantes en el arco actúan como segmento de anclaje
durante la distalización de los molares en ese cuadrante.
Con esta estadificación, el segundo molar mandibular derecho se
distaliza primero. Cuando el segundo molar se ha movido hasta la mitad, el
primer molar comienza a distalizarse. Cuando el primer molar se ha
distalizado a la mitad y el segundo molar ha dejado de moverse, la
Tai_Chap_11.indd 195
CASO 4
Un premolar comienza a distalizarse, seguido del primer premolar y
finalmente el segmento anterior se retrae. Esta es una forma muy
conservadora de administrar el anclaje requerido sin TAD. En este caso no
se solicitó IPR posterior porque el paciente presentaba espaciamiento en
ambas arcadas.
Archivos adjuntos. La gran área de superficie de las coronas del primer y
segundo molar ofrece un muy buen encaje del material del alineador, por lo
que no se requieren accesorios para la distalización. Los aditamentos de
control de la raíz a menudo se colocan en premolares y caninos para la
traslación corporal. En este caso, se colocó un único accesorio de control
radicular en los premolares mandibulares.
Se colocaron uniones extrusivas anteriores optimizadas en los incisivos
maxilares y mandibulares para cerrar la mordida abierta (consulte el
protocolo en el capítulo 9). La intrusión posterior también se programó en los
dientes posteriores superiores para ayudar con el cierre de la mordida
abierta anterior.
Cortes de precisión. Se solicitaron ganchos de corte de precisión en los
primeros molares superiores y caninos mandibulares. Como en el caso
anterior, unir el elástico directamente a los alineadores produjo una fuerza
mesial en todo el arco maxilar y una fuerza distal en todo el arco mandibular
a través de la
195
5/3/18 12:12 p.m.
 11 TRATAMIENTO CLASE III

CASO 4 ( cont): Distalización secuencial de los molares mandibulares

un segundo C

re mi F

gramo h yo

j k

Figura 11-6 ( a a k) Registros de pretratamiento. El paciente presenta una maloclusión de clase III con mordida abierta anterior, resalte negativo, desviación de la línea media mandibular, espaciamiento
generalizado en ambas arcadas dentarias y varios dientes en mordida cruzada. Tiene un patrón esquelético de Clase III.

196

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 CASO 4

Figura 11-6 ( l) Estadificación ClinCheck para la distalización secuencial unilateral en el cuadrante derecho mandibular.

metro norte o

Figura 11-6 ( my n) Los espacios mesial y distal al primer molar mandibular derecho se notan a los 5 meses de tratamiento, cuando el paciente se queja de sensibilidad asociada con este
diente. ( o) Radiografía periapical que muestra la distalización de los molares. Nótese el ensanchamiento del ligamento periodontal mesial a ambos dientes. Este espacio se está llenando de
hueso mesial al segundo molar, pero aún no ha comenzado a formarse hueso mesial al primer molar.

principio de anclaje entre arcos. Debido a que la intrusión posterior se para ayudar con el asentamiento del alineador y el movimiento de los dientes. Se usaron elásticos

programó en los molares superiores, un gancho de corte de precisión es más de clase III (¼ de pulgada, 2 onzas) a tiempo completo.

adecuado para este caso porque un corte de botón habría funcionado en
contra de la intrusión programada.
Resumen de tratamiento
Todos los terceros molares se extrajeron 2 semanas antes de la inserción de los
alineadores. El paciente fue colocado en un intervalo de cambio de 7 días y se le
dio un dispositivo de vibración.
A los 5 meses, la paciente refirió sensibilidad asociada al primer molar
mandibular derecho, que previamente había sido tratado endodónticamente.
Se observaron espacios mesial y distal a este diente (Figs. 11-6m y 11-6n). Se
tomó una radiografía periapical para evaluar si había alguna patología
asociada con la queja y se observó un ensanchamiento del espacio del
ligamento periodontal mesial al segundo molar mandibular derecho y al primer
molar (Fig. 11-6o).

197

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 11 TRATAMIENTO CLASE III

CASO 4 ( cont): Distalización secuencial de los molares mandibulares

pags q

Figura 11-6 ( pyq) Después de la distalización de los molares. Se está realizando la distalización del segundo premolar.

r s t

tu v w

X y

Figura 11-6 ( r a y) Registros demorados 12 meses en tratamiento. La oclusión bucal es casi de clase I, la mordida abierta anterior se ha cerrado de manera significativa y las líneas medias dentales
son casi coincidentes.

Se observó la formación de hueso nuevo en el espacio mesial al segundo
molar, pero debido a que el primer molar era el segundo diente a distalizar,
todavía no había oportunidad de que se formara hueso. Se observó que
ambos molares se distalizaban corporalmente.
Dos meses más tarde, el molar mandibular derecho se había distalizado
con éxito en una relación molar de Clase I, y se observaron espacios mesial y
distal al segundo premolar (figs. 11-6p y 11-6q).
En el momento de escribir este artículo, el paciente ha estado en
tratamiento durante 12 meses y ha completado el uso de la primera serie de
alineadores. Tanto el segmento bucal derecho como el izquierdo están casi
corregidos a Clase I, y la mordida abierta anterior se ha cerrado
significativamente. Las líneas medias dentales son casi coincidentes (Figs.
11-6r a 11-6y). Se fabricarán alineadores adicionales para completar la
corrección de la maloclusión.

198

Tai_Chap_11.indd 198 5/3/18 12:12 p.m.


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 11 TRATAMIENTO CLASE III

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200

Tai_Chap_11.indd 200 5/3/18 12:13 p.m.

 INCISOR INFERIOR
EXTRACCIÓN
TRATAMIENTO

EN ESTO Selección de caso 202

CAPÍTULO
Factores a considerar en la extracción 202

Software ClinCheck como configuración de diagnóstico 204

Gestión de inclinaciones de raíces 208

Manejo de la discrepancia en el tamaño del diente anterior de

Bolton 208

Reportes del caso 210

Principios del tratamiento de extracción de incisivos

inferiores 222

201

Tai_Chap_12.indd 201 5/3/18 12:15 p.m.

 12 TRATAMIENTO DE EXTRACCIÓN DE INCISIVO INFERIOR
Tradicionalmente, cuando se utilizan aparatos fijos de borde en el
tratamiento de extracción de incisivos inferiores, la oclusión final
resultante es un resultado comprometido, ya sea un resalte mayor de lo
habitual debido a una discrepancia en el tamaño del diente anterior
creada por la eliminación de la estructura del diente en el arco
mandibular, o una oclusión bucal que se termina en una relación de
Clase III leve para compensar.
Las ventajas de tratar los casos de extracción de incisivos inferiores
con alineadores transparentes incluyen las siguientes:
• La capacidad de controlar el torque de los incisivos maxilares.
• La capacidad de calcular con precisión la discrepancia anterior de
Bolton resultante
• La capacidad de programar la reducción interproximal (IPR) en el
arco maxilar para reducir la discrepancia de Bolton anterior
SELECCIÓN DE CASO
El caso ideal de extracción de incisivos inferiores debe tener las
siguientes características:
• Buena oclusión bucal de clase I: La restauración bucal
la relación se puede mantener cuando se tratan estos casos con
alineadores transparentes.
• Apiñamiento del arco maxilar menor: Esta reducción
es la cantidad de proinclinación o expansión necesaria para resolver
el apiñamiento, permitiendo así mantener la oclusión bucal
existente. También minimiza cualquier resalte excesivo que pueda
resultar de la proclinación de los incisivos necesaria para resolver el
apiñamiento.
• Pequeños incisivos laterales maxilares: Este mini-
Mide la discrepancia de Bolton resultante y reduce la cantidad de
IPR maxilar que puede ser necesaria.
• Apiñamiento significativo de los incisivos mandibulares:
Si hay 6 mm o más de apiñamiento anterior mandibular y no es
deseable la extracción de premolares, entonces la extracción de un
incisivo mandibular puede ser una buena opción. Los estudios a
largo plazo han demostrado que la extracción de un incisivo
mandibular es el patrón de extracción más estable con el menor
potencial de recaída en comparación con las extracciones de
premolares.
202
Tai_Chap_12.indd 202
FACTORES A CONSIDERAR EN LA
EXTRACCIÓN
Una cuestión importante a considerar es qué incisivo mandibular se
debe extraer. Esta decisión determinará el éxito o el fracaso del
tratamiento. Hay varios factores a considerar al tomar esta decisión:
• Inciso mandibular más severamente desplazado
sor: A veces, la oclusión se presenta claramente con un incisivo
mandibular muy desplazado o bloqueado (fig. 12-1). La extracción
del diente más mal posicionado deja intacto el arco dental restante,
y el médico solo debe prestar atención al manejo de las
inclinaciones de la raíz adyacente para terminar el caso.
• La mayora de las mandibulas periodontalmente comprometidas
incisivo ular: En casos de apiñamiento severo de los incisivos
mandibulares, debido a la ausencia de hueso alveolar de soporte en
la corteza labial y menos comúnmente en la corteza lingual, uno o
dos incisivos mandibulares pueden ser empujados a sus límites
biológicos con compromiso periodontal o recesión gingival
preexistente. En estos casos, sería deseable extraer el incisivo
mandibular más comprometido periodontalmente (fig. 12-2). Tenga
en cuenta que la presencia o ausencia de soporte periodontal, así
como la posición labiolingual de los incisivos mandibulares, también
es una consideración importante al decidir entre un tratamiento sin
extracción con IPR y la extracción de incisivos inferiores para
resolver el apiñamiento del arco mandibular.
• Inclinaciones de raíces adyacentes: La raíz adyacente
Las inclinaciones del incisivo mandibular a extraer son una
consideración importante. Las inclinaciones de las raíces
adyacentes que divergen del sitio de extracción serán difíciles de
manejar. Por el contrario, las inclinaciones de las raíces adyacentes
que se inclinan hacia el sitio de extracción son favorables para el
paralelismo de la raíz después de que se cierra el sitio de extracción
(Fig. 12-3).
• Línea media dental mandibular: Una buena pista para
seleccionar qué incisivo mandibular extraer es para evaluar la línea
media dental mandibular antes del tratamiento. En la medida de lo
posible, extraiga un incisivo mandibular que dejaría
5/3/18 12:15 p.m.
 FACTORES A CONSIDERAR EN LA EXTRACCIÓN

un segundo C

re mi

Figura 12-1 ( un dedo del pie) Este paciente presentó una oclusión de clase I con buena interdigitación bucal, apiñamiento menor del arco maxilar y apiñamiento
significativo de los incisivos mandibulares. El incisivo lateral izquierdo mandibular está gravemente mal colocado lingualmente. La extracción de este diente dejaría un
espacio mínimo para cerrar en el arco mandibular. La oclusión final, en términos de la relación bucal y la línea media dental mandibular, sería muy similar a la condición de
presentación.

un segundo C

re mi

Figura 12-2 ( un dedo del pie) Este paciente presentó una oclusión bucal de clase I, apiñamiento menor del arco maxilar y apiñamiento importante de los incisivos
mandibulares. El incisivo lateral derecho mandibular está muy rotado y desplazado labialmente, y hay recesión gingival en todos los incisivos mandibulares. En este caso,
se decidió extraer el incisivo lateral derecho mandibular.

203

Tai_Chap_12.indd 203 5/3/18 12:15 p.m.

 12 TRATAMIENTO DE EXTRACCIÓN DE INCISIVO INFERIOR

un segundo

Figura 12-3 ( a y B) Después de una cuidadosa evaluación clínica y radiográfica de las inclinaciones radiculares adyacentes, se decidió extraer el incisivo central derecho
mandibular. Esto eliminaría inmediatamente la mordida cruzada anterior. Las inclinaciones de las raíces adyacentes son tales que el cierre del sitio de extracción inclinaría
las coronas juntas y aseguraría que las raíces permanezcan bastante paralelas en la oclusión terminada.

un segundo C

re mi

Figura 12-4 ( un dedo del pie) Este paciente presentó una buena oclusión bucal de clase I, sobremordida horizontal y vertical mínimas, apiñamiento moderado del arco maxilar y
apiñamiento severo de los incisivos mandibulares. En este caso, se decidió extraer el incisivo mandibular más desplazado y rotado labialmente, el incisivo central derecho. El cierre del
espacio dará como resultado una posición de la línea media mandibular similar a la de la oclusión previa al tratamiento.

la línea media dentaria mandibular sin cambios (Fig. 12-4). Los
pacientes aceptan mejor el tratamiento cuando la línea media
dentaria mandibular no es significativamente diferente de la de la
oclusión previa al tratamiento.
En resumen, la ausencia de un soporte periodontal adecuado puede
ser el factor más importante para decidir qué incisivo mandibular
extraer. Si bien la línea media dentaria mandibular y las inclinaciones
de la raíz adyacente pueden ser difíciles de manejar, una cuidadosa
atención a la estadificación de los movimientos de los dientes y al
diseño de la inserción puede resultar en una buena oclusión final.
SOFTWARE CLINCHECK COMO CONFIGURACIÓN
DE DIAGNÓSTICO
Una de las ventajas de tratar un caso de extracción de incisivos
inferiores con alineadores transparentes es la capacidad de utilizar el
software ClinCheck como configuración de diagnóstico. El programa de
software es una herramienta útil para decidir entre el tratamiento sin
extracción con IPR y la extracción de los incisivos inferiores para
resolver el apiñamiento del arco mandibular. Ambas opciones se
pueden configurar para evaluar la cantidad de expansión del arco,
proclinación de los incisivos o IPR que pueden ser necesarias para
resolver el apiñamiento del arco mandibular (figs. 12-5 a 12-8).

204

Tai_Chap_12.indd 204 5/3/18 12:15 p.m.

 SOFTWARE CLINCHECK COMO CONFIGURACIÓN DE DIAGNÓSTICO

un segundo C

re mi

Figura 12-5 ( un dedo del pie) Este paciente presentaba una maloclusión de clase I con buena interdigitación bucal, apiñamiento menor del arco maxilar y apiñamiento anterior
mandibular moderado. Se decidió configurar dos opciones de tratamiento diferentes utilizando el software ClinCheck como configuración de diagnóstico.

un segundo C

Figura 12-6 ( a a c) Este tratamiento de no extracción requiere un total de 2,8 mm de IPR en el arco mandibular. Otras consideraciones son las inclinaciones radiculares
preexistentes que pueden ser difíciles de corregir. Hay 28 etapas en este tratamiento, y el resalte resultante en la oclusión final es muy estrecho.

un segundo C

Figura 12-7 ( a a c) Debido a las inclinaciones radiculares preexistentes, el tratamiento de extracción implica la extracción del incisivo central izquierdo mandibular. Esta
opción de tratamiento alternativo tiene 34 etapas, 6 etapas más que la opción sin extracción, pero el resalte en la oclusión terminada parece aceptable.

205

Tai_Chap_12.indd 205 5/3/18 12:16 p.m.

 12 TRATAMIENTO DE EXTRACCIÓN DE INCISIVO INFERIOR
un
Figura 12-8 ( un) Plan ClinCheck 1 (opción sin extracciones). ( segundo) Plan ClinCheck 2 (opción de extracción). Al comparar la vista de resalte anterior de ambos planes de
tratamiento, el médico puede revisar la interdigitación bucal, la forma del arco, las líneas medias y la cantidad de resalte para decidir qué oclusión posterior al tratamiento se
prefiere. La herramienta de superposición también se puede utilizar para evaluar si los incisivos mandibulares han avanzado o permanecen en la misma posición labiolingualmente.
Factores a considerar en el tratamiento de
extracción versus no extracción
Se deben considerar varios factores al seleccionar entre las opciones
de tratamiento de extracción y no extracción diseñadas por el software
ClinCheck:
• Número de etapas de tratamiento: El número de
Las etapas del tratamiento estarán correlacionadas con el tiempo
total de tratamiento. Esto le dará una idea de qué opción de
tratamiento tomaría más tiempo.
• Dificultad para mover los dientes: El diente
La evaluación del movimiento debe usarse para evaluar el grado de
dificultad para mover los dientes. Puede haber una opción de
tratamiento que involucre un mayor número de dientes en la
categoría de moderadamente difícil a avanzada.
• Inclinación del incisivo mandibular previo al tratamiento
ción: La inclinación de los incisivos mandibulares y la posición
labiolingual son consideraciones clave en la planificación del
tratamiento de ortodoncia. Hay varias escuelas de opinión en
ortodoncia con respecto a este componente crítico de la
planificación del tratamiento. Mientras que algunos defienden que la
posición más estable para los incisivos mandibulares es la posición
de pretratamiento, otros (basados en Tweed) sugieren que el
ángulo del plano incisivo mandibular debe ser de 90 grados para
lograr la máxima estabilidad. No obstante, esta medida nos dará una
indicación de si los incisivos mandibulares pueden inclinarse más en
alineación. La estadificación en el software ClinCheck debe
evaluarse etapa por etapa para ver si hay un desplazamiento
redondo significativo de los dientes. En los casos en que los
incisivos mandibulares ya están gravemente
206
Tai_Chap_12.indd 206
segundo
proclives, puede ser conveniente elegir un plan de extracción en su
lugar.
• Soporte periodontal: Es fundamental evaluar la cantidad de soporte
óseo alveolar, así como la cantidad de tejido gingival adherido
queratinizado antes del tratamiento de ortodoncia. A menudo, el
factor limitante para la alineación de los dientes será la cantidad de
soporte periodontal de los incisivos mandibulares. Con la
incorporación de la tomografía computarizada de haz cónico
tridimensional (CBCT), el médico puede evaluar la cantidad de
soporte óseo alveolar disponible al considerar el avance o la
inclinación de los incisivos mandibulares en el tratamiento sin
extracciones.
• Estabilidad en la retención: Finalmente, hay con-
Hay dudas de que la alteración significativa de la posición de los
incisivos mandibulares puede dar lugar a un resultado inestable y una
recaída en caso de que la retención se vea comprometida o
interrumpida.
Decidir qué mandibular
incisivo para extraer
El softwareClinChecks también permite varios tratamientos
Se establecerán planes de tratamiento con diferentes patrones de
extracción para evaluar la estadificación, el grado de dificultad para
mover los dientes y la duración del tratamiento para cada uno para
ayudar al médico a elegir el plan de tratamiento que sea más eficiente y
clínicamente predecible. Cuando se ha decidido que es necesaria la
extracción de un incisivo mandibular, se puede utilizar el software para
decidir qué incisivo mandibular se debe extraer para producir el mejor y
más predecible resultado final, ya que los dientes se extraen
virtualmente en el software (Figs. 12- 9 a 12-11).
5/3/18 12:16 p.m.
 SOFTWARE CLINCHECK COMO CONFIGURACIÓN DE DIAGNÓSTICO

un segundo C

re mi

Figura 12-9 ( un dedo del pie) Este paciente presentaba una buena oclusión bucal de Clase I sobre una base esquelética de Clase III, con incisivos mandibulares significativamente
desplazados. Ambos incisivos laterales mandibulares estaban severamente rotados. Debido a que el incisivo lateral izquierdo mandibular estaba más rotado que el incisivo lateral
derecho, se seleccionó para la extracción.

un segundo

Figura 12-10 ( un) En esta configuración de diagnóstico, el diente extraído se ha atenuado y reemplazado con un póntico. Hay un IPR anotado en el arco maxilar para
minimizar la discrepancia de Bolton anterior. ( segundo) Sin embargo, en la oclusión final, hay una diferencia de tamaño obvia entre el incisivo lateral derecho mandibular y
los incisivos centrales. Esto deja una asimetría visible en la morfología de los tres incisivos restantes.

un segundo

Figura 12-11 Se solicitó una segunda configuración diagnóstica, esta vez con extracción de un incisivo central mandibular para preservar la simetría de la forma del arco
anterior mandibular. ( un) Tenga en cuenta los accesorios rectangulares verticales largos a ambos lados del espacio de extracción. También hay IPR en el arco maxilar para
abordar la discrepancia de Bolton resultante. ( segundo) Esta disposición produce una mejor simetría en el arco mandibular y en la morfología de los incisivos mandibulares.

207

Tai_Chap_12.indd 207 5/3/18 12:16 p.m.

 12 TRATAMIENTO DE EXTRACCIÓN DE INCISIVO INFERIOR
Consentimiento informado
El plan de tratamiento del software también es una herramienta útil
para revisar el consentimiento informado con el paciente con respecto a
la cantidad de resalte en la oclusión final, la falta de una línea media
dentaria mandibular con extracción de incisivos inferiores y la
posibilidad de triángulos negros donde la papila interdental mandibular
está comprometido en el sitio de extracción.
MANEJO DE INCLINACIONES DE RAÍCES
Uno de los objetivos del tratamiento para los casos de extracción de
incisivos inferiores es lograr raíces paralelas a lo largo del sitio de
extracción. El manejo exitoso de las inclinaciones de las raíces se basa
en lo siguiente:
• Extracción de la inserción mandibular correcta
cisor: El incisivo que se extraerá debe seleccionarse en función de
las inclinaciones favorables de las raíces adyacentes que permitan
que las coronas se vuelquen juntas durante el cierre del espacio.
• Diseño de accesorio adecuado: Recta vertical
Deben colocarse aditamentos angulares en los incisivos a ambos
lados del sitio de extracción para el control de la raíz al cerrar el
espacio de extracción.
• Curva virtual a dos aguas: Se debe solicitar una curvatura del hastial
virtual de 15 grados a lo largo del sitio de extracción, y el espacio
debe cerrarse con la curvatura del hastial presente. El cuidado debe
ser
208
Tai_Chap_12.indd 208
teniendo en cuenta que el sitio de extracción no se cierra
simplemente inclinando las coronas de los dientes adyacentes.
• Pónticos: Se deben solicitar pónticos pequeños para permitir que el
material del alineador se acople completamente alrededor de los
dientes adyacentes al sitio de extracción. Una mejor aplicación del
material del alineador conduce a una expresión más predecible del
movimiento de los dientes.
• Evaluación radiográfica: Una radio de progreso
Se puede tomar un gráfico al completar la primera serie de
alineadores para evaluar las inclinaciones de las raíces. Si se
requieren alineadores adicionales, se puede realizar cualquier ajuste
en la inclinación de la raíz en las etapas finales del tratamiento.
GESTIONANDO EL ANTERIOR
TAMAÑO DEL DIENTE DE BOLTON
DISCREPANCIA
El análisis de Bolton es un análisis de los dientes que se utiliza para
determinar la discrepancia de tamaño entre los dientes maxilares y
mandibulares, que asiste indeterminadamente.
buscando la relación óptima entre las arcas. Cuando hay una
desproporción en la masa dentaria entre los arcos dentales maxilar y
mandibular, la relación entre los arcos será menos que ideal. Por
ejemplo, la extracción de un incisivo mandibular da como resultado una
menor masa dental en el arco mandibular, lo que introduce una
discrepancia en el tamaño de los dientes que impedirá una relación
ideal de sobremordida y resalte anterior en la oclusión final.
5/3/18 12:16 p.m.
 GESTIÓN DE LA DISCREPANCIA DEL TAMAÑO DEL DIENTE ANTERIOR DEL BOLTON
Figura 12-12 Herramienta de análisis de Bolton.
En un caso de extracción de incisivos inferiores tratado con
alineadores transparentes, la discrepancia de Bolton se puede calcular
utilizando el software ClinCheck y se puede programar el IPR en el arco
maxilar para minimizar esta discrepancia. Se puede acceder al análisis
de Bolton en el programa de software ClinCheck en Herramientas.
Aparecerá una tabla que mostrará el análisis y las medidas del tamaño
de los dientes para todos los dientes en ambos
Tai_Chap_12.indd 209
arcos dentales (Fig. 12-12). Se debe mantener el torque de los incisivos
superiores antes del tratamiento, y esto se puede solicitar
seleccionando "Procline - Ninguno" en el formulario de prescripción
ClinCheck. Una combinación de minimizar la discrepancia de Bolton
anterior a través del IPR del arco maxilar y controlar el torque del
incisivo maxilar asegurará una sobremordida horizontal y vertical más
óptimas en la oclusión final.
209
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 12 TRATAMIENTO DE EXTRACCIÓN DE INCISIVO INFERIOR

CASO 1:
Extracción de un incisivo lateral izquierdo mandibular

Plan de diagnóstico y tratamiento

Un hombre de 30 años presentó una oclusión de clase I con buena

interdigitación bucal, apiñamiento menor del arco maxilar y apiñamiento
significativo de los incisivos mandibulares (figs. 12-13a a 12-13f). El incisivo
lateral izquierdo mandibular estaba muy mal posicionado lingualmente (v.
Fig. 12-13e). Se decidió extraer este diente, lo que dejaría un espacio
mínimo para cerrar en el arco mandibular. La oclusión final, en términos de
la relación bucal y la línea media dentaria mandibular, sería muy similar a la
condición previa al tratamiento.

Diseño de software
El plan ClinCheck incorporó IPR en el arco maxilar para minimizar la
discrepancia de Bolton y los accesorios rectangulares verticales a ambos
lados del sitio de extracción (Fig. 12-13g). En este caso, debido a que el sitio
de extracción residual era tan pequeño, no se solicitó un póntico para un
mejor acoplamiento del material del alineador.
Resumen de tratamiento
El plan inicial constaba de 14 alineadores. Se hicieron dos series de
alineadores adicionales para intruir aún más los incisivos centrales
superiores y retraerlos lingualmente, así como para refinar las posiciones de
las raíces en el arco mandibular. El tiempo total de tratamiento fue de 14
meses.
mejoró, y aunque se extrajo un incisivo mandibular, el resalte se redujo de la
maloclusión inicial. La radiografía panorámica posterior al tratamiento
muestra que la raíz del canino mandibular izquierdo está inclinada
distalmente (fig. 12-13m). La comparación con la radiografía previa al
tratamiento (v. Fig. 12-13f) muestra que, si bien la inclinación de la raíz del
incisivo central izquierdo mandibular es paralela, la inclinación de la raíz del
canino mandibular izquierdo sigue siendo similar a su posición previa al
tratamiento. La lección que se debe aprender aquí es que el médico debe
examinar cuidadosamente las posiciones de la raíz antes del tratamiento y
solicitar cualquier corrección en el software para asegurar la corrección en la
oclusión terminada.

La oclusión bucal se mantuvo sin cambios (Figs. 12-13h a 12-13l). El

torque del incisivo maxilar

210

Tai_Chap_12.indd 210 5/3/18 12:16 p.m.

 CASO 1

un segundo C

re mi

Figura 12-13 ( a a f) Registros de pretratamiento. El paciente tiene una oclusión bucal de clase I con buena interdigitación pero apiñamiento significativo de los incisivos mandibulares.

gramo

Figura 12-13 ( gramo) Diseño de software ClinCheck que muestra la extracción del incisivo lateral izquierdo mandibular e incorpora IPR maxilar y accesorios rectangulares verticales a
ambos lados del sitio de extracción.

211

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 1 22 TRATAMIENTO DE EXTRACCIÓN DE INCISIVO INFERIOR

CASO 1 ( cont): Extracción de un incisivo lateral izquierdo mandibular

h yo j

k l

metro

Figura 12-13 ( h a m) Oclusión final. Tenga en cuenta la raíz inclinada distalmente del canino izquierdo mandibular, que debería haberse corregido en el diseño del software.

212

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 CASO 2

CASO 2:
Extracción de un incisivo central derecho mandibular

Plan de diagnóstico y tratamiento

Una mujer de 33 años se presentó con una oclusión bucal de clase I con
buena interdigitación, apiñamiento moderado del arco maxilar y apiñamiento
significativo de los incisivos mandibulares (figs. 12-14a a 12-14f). Se decidió
extraer el incisivo mandibular más desplazado, el incisivo central derecho,
que también estaba desplazado labialmente y tenía la menor cantidad de
soporte periodontal (v. Fig. 12-14e). La oclusión final, en términos de la
relación bucal y la línea media dentaria mandibular, sería muy similar a la
condición previa al tratamiento.

Diseño de software
El plan ClinCheck incorporó IPR en el arco maxilar para minimizar la
discrepancia de Bolton y las fijaciones rectangulares verticales a ambos
lados del sitio de extracción (Fig. 12-14g). Al igual que en el caso anterior,
debido a que el sitio de extracción residual era tan pequeño, no se solicitó
ningún póntico para un mejor acoplamiento del material del alineador. Sin eliminar los triángulos negros entre los dientes y afinar las posiciones de las
embargo, las inclinaciones de las raíces adyacentes presentaron un desafío raíces en el arco mandibular (Figs. 12-14m a 12-14q). La lección que se
para las raíces paralelas en la oclusión terminada porque se separaron unas debe aprender aquí es que cuando los incisivos se superponen
de otras (ver Fig. 12-14f). Afortunadamente, se puede incorporar alguna severamente, desenredarlos para alinearlos dejará triángulos negros entre
corrección excesiva en el diseño del software. Se debe prestar especial los dientes. Los triángulos negros pueden minimizarse realizando IPR y
atención a la estadificación para garantizar que los incisivos adyacentes no cerrando los espacios resultantes.
se inclinen simplemente hacia el sitio de extracción.

En el resultado final, la oclusión bucal se mantuvo sin cambios (Figs.

12-14r a 12-14v). Se mejoró el torque del incisivo maxilar y se manejó la
discrepancia de Bolton de manera que el resalte final fue normal. Se
lograron raíces paralelas a través del sitio de extracción (Fig. 12-14w). IPR
Resumen de tratamiento eliminó eficazmente los triángulos negros entre los incisivos mandibulares.
El plan inicial consistió en 32 alineadores maxilares y 19 mandibulares (Figs.
12-14h a 12-14l). Sin embargo, se hicieron dos series de alineadores
adicionales para

213

Tai_Chap_12.indd 213 5/3/18 12:16 p.m.

 1 22 TRATAMIENTO DE EXTRACCIÓN DE INCISIVO INFERIOR

CASO 2 ( cont): Extracción de un incisivo central derecho mandibular

un segundo C

re mi

Figura 12-14 ( a a f) Registros de pretratamiento. El paciente tiene una oclusión de clase I con buena interdigitación bucal pero apiñamiento significativo de los incisivos mandibulares.

gramo

Figura 12-14 ( gramo) Diseño de software ClinCheck que muestra la extracción del incisivo central derecho mandibular e incorpora IPR maxilar y accesorios rectangulares verticales a
ambos lados del sitio de extracción.

214

Tai_Chap_12.indd 214 5/3/18 12:16 p.m.

 CASO 2

h yo j

k l

Figura 12-14 ( h a l) Oclusión después del plan inicial con alineadores transparentes. Tenga en cuenta los triángulos negros.

metro norte o

pags q

Figura 12-14 ( mto q) Oclusión después del primer juego de alineadores adicionales hechos para abordar la preocupación del paciente acerca de los triángulos negros. Se han perfeccionado las inclinaciones de la raíz de
los incisivos mandibulares.

215

Tai_Chap_12.indd 215 5/3/18 12:16 p.m.

 1 22 TRATAMIENTO DE EXTRACCIÓN DE INCISIVO INFERIOR

CASO 2 ( cont): Extracción de un incisivo central derecho mandibular

r s t

tu v

Figura 12-14 ( r a w) Oclusión postratamiento y radiografía panorámica.

216

Tai_Chap_12.indd 216 5/3/18 12:16 p.m.

 CASO 3

CASO 3:
Extracción de un incisivo central izquierdo mandibular

Plan de diagnóstico y tratamiento

Un hombre de 26 años presentó una oclusión bucal de clase I con buena

interdigitación y una mordida profunda con una pronunciada curva de Spee
en el arco mandibular (figs. 12-15a a 12-15f). Había un apiñamiento leve en
el arco maxilar y un apiñamiento severo de los incisivos mandibulares. Se
decidió extraer el incisivo central izquierdo mandibular, que también estaba
desplazado labialmente con recesión gingival preexistente y soporte
periodontal comprometido (v. Fig. 12-15e).

Diseño de software
El plan ClinCheck incorporó IPR posterior mínima en el arco maxilar y
accesorios rectangulares verticales a cada lado del sitio de extracción (Figs.
12-15g y 12-15h). Tenga en cuenta las inserciones en los primeros
premolares mandibulares, que fueron necesarios para que el anclaje se
inmiscuya en el segmento anterior mandibular y nivele la curva de Spee para
una corrección profunda de la mordida. Debido a que el sitio de extracción En el resultado final, la oclusión bucal permaneció sin cambios y ambas
residual era tan pequeño, no se solicitó ningún póntico para un mejor arcadas dentales estaban bien alineadas (Figs. 12-15t a 12-15x). Se
acoplamiento del material del alineador. mantuvo el torque del incisivo maxilar previo al tratamiento, lo que dio lugar
a un aumento de resalte residual mínimo en la oclusión final. La pronunciada
curva de Spee en el arco mandibular se niveló con éxito, lo que llevó a la
corrección de la mordida profunda. La radiografía panorámica posterior al
tratamiento mostró que las raíces estaban paralelas a lo largo del sitio de
Resumen de tratamiento extracción (Fig. 12-15y). La lección que se debe aprender aquí es que el
El plan inicial consistió en 25 alineadores maxilares y mandibulares (Figs. médico debe esperar que se fabriquen series posteriores de alineadores
12-15i a 12-15n). Sin embargo, se hicieron dos series de alineadores adicionales para lograr un resultado clínico excelente.
adicionales para eliminar los triángulos negros entre los incisivos en ambos
arcos y para refinar las posiciones de la raíz en el arco mandibular (Figs.
12-15o a 12-15s).

217

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 1 22 TRATAMIENTO DE EXTRACCIÓN DE INCISIVO INFERIOR

CASO 3 ( cont): Extracción de un incisivo central izquierdo mandibular

un segundo C

re mi

Figura 12-15 ( a a f) Registros de pretratamiento. El paciente tiene una oclusión bucal de clase I con buena interdigitación pero una mordida profunda y apiñamiento de los incisivos mandibulares severo.

21188

Tai_Chap_12.indd 218 5/3/18 12:16 p.m.

 CASO 3

gramo h

Figura 12-15 ( gy h) El diseño del software ClinCheck incorpora un IPR maxilar mínimo, accesorios rectangulares verticales a cada lado del sitio de extracción y accesorios en los primeros
premolares mandibulares para el anclaje.

yo j k

l metro

norte

Figura 12-15 ( yo a m) Oclusión después del plan inicial con alineadores transparentes. Tenga en cuenta los triángulos negros. ( norte) Radiografía panorámica posterior al tratamiento inicial que muestra la necesidad de
detallar algunas inclinaciones radiculares.

219

Tai_Chap_12.indd 219 5/3/18 12:16 p.m.

 1 22 TRATAMIENTO DE EXTRACCIÓN DE INCISIVO INFERIOR

CASO 3 ( cont): Extracción de un incisivo central izquierdo mandibular

o pags q

r s

Figura 12-15 ( o a s) Oclusión después del primer juego de alineadores adicionales realizados para abordar la preocupación del paciente sobre los triángulos negros. Se requiere otro juego de
alineadores para detallar y terminar.

220

Tai_Chap_12.indd 220 5/3/18 12:16 p.m.

 CASO 3

t tu v

w X

Figura 12-15 ( t a y) Registros de postratamiento. La oclusión bucal es de Clase I, ambas arcadas dentarias están bien alineadas y se ha corregido la mordida profunda. Las raíces son paralelas a
través del sitio de extracción.

221

Tai_Chap_12.indd 221 5/3/18 12:16 p.m.

 12 TRATAMIENTO DE EXTRACCIÓN DE INCISIVO INFERIOR
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5/3/18 12:16 p.m.
 PREMOLAR
EXTRACCIÓN
TRATAMIENTO

EN ESTO El concepto de anclaje 224

CAPÍTULO
Biomecánica del cierre del espacio de extracción 225

Selección de caso 226

Patrones de estadificación en el software ClinCheck para el

tratamiento de extracción de premolares 229

Reportes del caso 233

Complicaciones en el tratamiento de extracción de

premolares 250

Principios del tratamiento de extracción de

premolares 252

223

Tai_Chap_13.indd 223 5/3/18 12:17 p.m.

13 TRATAMIENTO DE EXTRACCIÓN PREMOLAR
Las extracciones de premolares han sido una modalidad de tratamiento
aceptada en el tratamiento de ortodoncia desde que Charles Tweed las
propuso por primera vez por razones de "líneas faciales armoniosas" y
estabilidad oclusal.
Las extracciones pueden considerarse por las siguientes razones:
• Apiñamiento
• Saliente
• Patrón esquelético vertical
• Camuflaje dental de una discrepancia esquelética
• Mejora del perfil facial de tejidos blandos
Los patrones de extracción comunes para varias macroclusiones
incluyen los siguientes:
• Clase I: Todos los primeros premolares; todos los segundos premolares
• Clase II: Primeros premolares maxilares; primeros premolares
maxilares y segundos premolares mandibulares; primeros
premolares maxilares y un incisivo mandibular
• Clase III: Todos los primeros premolares; segundos premolares
maxilares y primeros premolares mandibulares; un incisivo
mandibular
En los últimos años, la evolución de la tecnología de alineadores
transparentes ha permitido al médico tratar una gama cada vez mayor de
maloclusiones complejas, incluidos los casos de extracción de
premolares, con éxito con alineadores transparentes.
EL CONCEPTO DE ANCLAJE
El anclaje es un concepto de ortodoncia importante en el tratamiento de
extracción. Anclaje puede definirse simplemente como la resistencia al
movimiento indeseado de los dientes. Este concepto se basa en la
tercera ley de Newton: "Para cada acción, hay una reacción igual y
opuesta". El manejo del anclaje y la comprensión de la biomecánica del
cierre del espacio de extracción son fundamentales en el tratamiento de
extracción de premolares. Hay tres tipos de anclaje que se deben
considerar en los casos de extracción de ortodoncia: ( 1) anclaje
recíproco, 2) anclaje máximo, y
(3) anclaje absoluto (Fig 13-1).
224
Tai_Chap_13.indd 224
Anclaje recíproco
El anclaje recíproco existe cuando los dientes posteriores actúan como
un segmento de anclaje para los dientes anteriores y los dientes
anteriores actúan como un segmento de anclaje para los dientes
posteriores (Fig. 13-1a). En un caso de extracción de premolares con
aparatología fija, a medida que se cierra el sitio de extracción, el
segmento anterior se moverá distalmente y el segmento posterior se
moverá mesialmente. Según el área de la superficie de la raíz de los
dientes posteriores, se moverán menos mesialmente de lo que se
retraerán los dientes anteriores. Por lo tanto, en un tratamiento de
extracción del primer premolar, normalmente se acepta que el sitio de
extracción se cerrará con los dientes anteriores retrayéndose dos
tercios hacia el espacio de extracción. El tercio restante del espacio de
extracción será cerrado por los dientes posteriores moviéndose
mesialmente. Este movimiento mesial posterior se llama pérdida de
anclaje. En muchos planes de tratamiento de extracción, el médico
anticipa esta pérdida de anclaje y la tiene en cuenta al planificar el
tratamiento del caso y gestionar el cierre del espacio de extracción.
Anclaje máximo
En los casos de extracción donde la pérdida de anclaje no es deseable,
el anclaje posterior puede reforzarse a través de varias fuentes. Por
ejemplo, se puede usar un arnés por la noche para reforzar el anclaje
posterior y evitar que el segmento posterior se mueva mesialmente.
También se pueden considerar fuentes de anclaje intraarco, como un
arco transpalatino que une los segmentos posteriores derecho e
izquierdo. El anclaje interarca utiliza el arco opuesto como segmento de
anclaje, generalmente mediante el uso de elásticos intraorales entre los
arcos dentales maxilar y mandibular. Sin embargo, incluso en una
situación que se considera que tiene el máximo coraje, se prevé que el
espacio de extracción se cierre en una proporción de 75%: 25% (Fig.
13-1b).
Anclaje absoluto
Con la introducción de los dispositivos de anclaje temporal (TAD),
ahora puede ser posible crear una situación de anclaje absoluta. Al
ligar el segmento posterior a un ancla fija en el hueso basal, el
segmento posterior se puede hacer
5/3/18 12:17 p.m.
 BIOMECÁNICA DEL CIERRE DEL ESPACIO DE EXTRACCIÓN

35% 35% 65% sesenta y cinco% 25% 25% 75% 75%

35% sesenta y cinco% 25% 75%

un segundo

Figura 13-1 ( un) Anclaje recíproco. ( segundo) Máximo anclaje. ( C) Anclaje

TAD TAD
absoluto.
TAD

0% 0% 100% 100%
0% 100%

un segundo

Figura 13-2 Propina versus traslación corporal al espacio de extracción. ( un) Cerrar el espacio con un alambre ligero permitirá que los dientes se incline hacia el espacio de extracción a medida que
el arco se deforma. ( segundo) Con los alineadores transparentes Invisalign (tecnología Align), se deben solicitar los accesorios de control de raíces, así como también curvaturas del hastial virtual de 15
grados para evitar que se vuelquen en el espacio de extracción.

inamovible, y todo el espacio de extracción puede cerrarse mediante la
retracción del segmento anterior (Fig. 13-1c).
permita que los dientes se incline hacia el espacio a medida que se
deforma el arco (Fig. 13-2a). Para evitar este vuelco, es una práctica
estándar con aparatos fijos de borde cerrar los espacios solo con arcos
rectangulares de acero inoxidable, que son lo suficientemente rígidos
para resistir el vuelco y permitirán que los dientes se trasladen

BIOMECÁNICA DE EXTRACCIÓN corporalmente a medida que se cierra el espacio de extracción. En la

terapia con alineadores transparentes, este problema puede superarse
CIERRE DEL ESPACIO
solicitando accesorios de control de raíz en los dientes adyacentes al
Hay tres problemas comunes en la ejecución de la biomecánica del sitio de extracción. Además, los espacios de extracción deben cerrarse
cierre del espacio de extracción, ya sea que se utilicen aparatos fijos de con las raíces de los dientes adyacentes convergiendo hacia el sitio de
borde o alineadores transparentes. extracción en lugar de alejarse de él (Fig. 13-2b).

Traducción corporal versus vuelco en el sitio

de extracción
Al cerrar los espacios de extracción con aparatos fijos de borde, el uso
de un cable ligero

225

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13 TRATAMIENTO DE EXTRACCIÓN PREMOLAR
un
Figura 13-3 ( un) A menudo se incorporan curvas inversas en el arco de alambre para ambos arcos para mantener la torsión incisiva y evitar que la sobremordida se profundice. ( segundo) Con
los alineadores transparentes Invisalign, se pueden colocar crestas de potencia para mantener la torsión de los incisivos y se puede programar la intrusión de los mismos para evitar que la
sobremordida se profundice. (Parte segundo reimpreso con permiso de Align Technology, Inc.)
Pérdida de torque debido a que los dientes retroceden en lugar
de retraerse corporalmente
Con aparatos fijos de borde, un arco de acero inoxidable rectangular
ayudará a expresar el torque incorporado en el soporte cuando los
dientes anteriores se retraen durante el cierre del espacio. Además, a
menudo se añaden curvas inversas en los arcos maxilar y mandibular
para mantener la torsión de los incisivos y evitar que la sobremordida
se profundice a medida que los incisivos se retraen (fig. 13-3a). En la
terapia con alineador transparente, se pueden colocar crestas de
potencia para mantener la torsión de los incisivos durante la retracción,
y se puede programar la intrusión de los incisivos en el software
durante la retracción de los incisivos y el cierre del espacio para evitar
que la sobremordida se profundice (fig.
Pérdida de anclaje durante el cierre del espacio
que resulta en una corrección incompleta de la
zona bucal.
relación
Con aparatos fijos de borde, el anclaje puede controlarse mediante el
cierre diferencial del espacio.
226
Tai_Chap_13.indd 226
segundo
Figura 13-4 Se colocan cortes de precisión para facilitar el desgaste elástico intraoral.
y usando elásticos intraorales. También se pueden utilizar fuentes
adicionales de anclaje, como arcos extraorales y arcos transpalatinos.
En la terapia con alineadores transparentes, se pueden prescribir
cortes de precisión para elásticos de clase II para el anclaje entre arcos
incluso en casos de extracción de clase I (fig. 13-4).
SELECCIÓN DE CASO
La selección de casos es fundamental para tratar con éxito los casos
de extracción de premolares con alineadores transparentes. Para los
casos de extracción de premolares, es esencial aplicar los principios
básicos de ortodoncia de mantener la torsión incisiva y las inclinaciones
radiculares adecuadas, controlar el anclaje durante el cierre del espacio
y terminar con una relación cúspide-fosa.
Los casos de extracción que pueden ser extremadamente difíciles de
terminar bien con alineadores transparentes incluyen los siguientes (figuras
13-5 a 13-7):
• Apiñamiento dental severo con rotaciones de más de 35 grados,
dientes en erupción lingual que requieren un torque significativo y
dientes que requieren movimientos radiculares de más de 6 mm.
5/3/18 12:17 p.m.
 SELECCIÓN DE CASO

un segundo C

re mi

Figura 13-5 ( un dedo del pie) Este caso está previsto para la extracción de todos los primeros premolares. Sin embargo, los caninos mandibulares derecho e izquierdo están inclinados
distalmente. Será muy difícil cerrar los sitios de extracción mandibular con estas inclinaciones radiculares desfavorables.

un segundo C

re mi

Figura 13-6 ( un dedo del pie) Este caso está previsto para la extracción de todos los primeros premolares. Sin embargo, los caninos con erupción bucal representan un desafío para la terapia
con alineadores transparentes, ya que el canino derecho maxilar no se insertará en el alineador debido a su posición apical (ver capítulo 6). El canino derecho mandibular también representa una
inclinación radicular desfavorable para el cierre del espacio.

Estos movimientos dentales pueden estar más allá de la capacidad de
la tecnología actual de alineadores transparentes y requerirán un
tratamiento auxiliar para terminar bien.
• Inclinaciones radiculares desfavorables de pretratamiento que se
alejan de los sitios de extracción. Debido a que los dientes tienden a
inclinarse hacia el sitio de extracción, es necesario evaluar las
inclinaciones de la raíz antes del tratamiento, ya que será
extremadamente difícil obtener raíces paralelas en el sitio de
extracción sin un tratamiento auxiliar.
• Mordida profunda o incisivos retroinclinados. A medida que los
incisivos se retraen en el cierre del espacio de extracción, tiende a
haber una pérdida de torque incisivo, con la consiguiente
profundización de la sobremordida. Si la sobremordida es profunda
en la maloclusión previa al tratamiento, esto plantea otro desafío
para resolver la dimensión vertical. Considere el tratamiento sin
extracciones en casos con mordida profunda o incisivos
retroinclinados.

227

Tai_Chap_13.indd 227 5/3/18 12:17 p.m.

13 TRATAMIENTO DE EXTRACCIÓN PREMOLAR

un segundo C

re mi

Figura 13-7 ( un dedo del pie) Este caso está previsto para la extracción de todos los primeros premolares. Sin embargo, los incisivos laterales mandibulares así como el incisivo lateral
izquierdo superior están muy desplazados lingualmente. Será muy difícil apretar las raíces labialmente para terminar la oclusión con el torque adecuado.

un segundo C

re mi

Figura 13-8 ( un dedo del pie) Este caso está previsto para la extracción de todos los primeros premolares. Tanto los incisivos maxilares como mandibulares están inclinados y protrusivos.
Alguna pérdida de torque durante la retracción de los incisivos ayudará a corregir la proclinación y la protuberancia. Los caninos tienen una inclinación mesial. Esta es una inclinación de la raíz
favorable si se inclinaran hacia el sitio de extracción. Este estuche es ideal para el tratamiento de extracción de premolares con alineador transparente.

El caso de extracción de premolares ideal tratado con alineadores
transparentes tendría las siguientes características (Figs. 13-8 a 13-10):
• Protuberancia maxilomandibular clase I o clase II leve
A medida que evoluciona la tecnología de alineadores transparentes
y donde el médico tiene más experiencia y está preparado para usar
algún tratamiento auxiliar para terminar el caso, se pueden intentar
maloclusiones más desafiantes que requieran extracciones de
premolares y tratarlas con éxito con alineadores transparentes.

• Incisivos maxilares y mandibulares inclinados, donde será aceptable

cierta pérdida de torque
• Caninos de punta mesial con inclinaciones radiculares favorables
adyacentes al sitio de extracción
• Hacinamiento menor

228

Tai_Chap_13.indd 228 5/3/18 12:17 p.m.

 PATRONES DE ESCENARIO EN EL SOFTWARE CLINCHECK PARA EL TRATAMIENTO DE EXTRACCIÓN PREMOLAR

un segundo C

re mi

Figura 13-9 ( un dedo del pie) Este paciente presentó una protuberancia significativa y una mordida abierta anterior. Tanto los incisivos maxilares como mandibulares están inclinados y
protrusivos. Los caninos están inclinados mesialmente. Este estuche es ideal para el tratamiento de extracción de premolares con alineador transparente.

un segundo C

re mi

Figura 13-10 ( un dedo del pie) Este paciente presentó una mordida abierta anterior Clase II con incisivos maxilares severamente inclinados. Themax- caninos illary aremesially
inclinados. Este caso es ideal para el tratamiento de extracción de premolares con alineador transparente, y está previsto extraer dos premolares superiores.

PATRONES DE ESCENARIO EN EL Retracción recíproca

SOFTWARE CLINCHECK PARA En la retracción recíproca, solo los dos dientes a cada lado del sitio de
extracción se mueven en las etapas iniciales del tratamiento. Los
EXTRACCIÓN PREMOLAR
dientes anteriores actúan como un segmento de anclaje anterior y los
TRATAMIENTO molares actúan como un segmento de anclaje posterior para empujar
Hay dos patrones de estadificación diferentes en el software para el los dos dientes juntos para cerrar el sitio de extracción (Fig. 13-11a).
cierre del espacio de extracción con un tratamiento de alineador
transparente: ( 1) retracción recíproca y
(2) el protocolo G6 MaximumAnchorage. La retracción recíproca es un patrón de estadificación muy eficaz.
Las extracciones se pueden realizar

229

Tai_Chap_13.indd 229 5/3/18 12:17 p.m.

13 TRATAMIENTO DE EXTRACCIÓN PREMOLAR

un

segundo

Figura 13-11 ( un) En las primeras 10 etapas del tratamiento, solo se mueven los dos dientes a cada lado del espacio de extracción. Los dientes
anteriores actúan como un segmento de anclaje anterior y los molares actúan como un segmento de anclaje posterior. ( segundo) Después de la etapa
20, hay un movimiento mínimo de los dientes a ambos lados del sitio de extracción. Los dos dientes adyacentes al sitio de extracción ahora actúan como
un segmento de anclaje a medida que los dientes anteriores se retraen y los dientes posteriores se mesializan.

7 a 14 días antes de la inserción de los alineadores, y el cierre del Anclaje máximo G6

espacio del sitio de extracción comienza inmediatamente desde el
primer alineador. A la mitad del tratamiento, se cierra el sitio de
extracción y los dos dientes a cada lado del sitio de extracción actúan
ahora como segmento de anclaje a medida que los dientes anteriores
se retraen y los dientes posteriores se mesializan para completar el
cierre del espacio (Fig. 13-11b).
El patrón de estadificación de retracción recíproca se puede aplicar
a casos de extracción de primer y segundo premolar y también cuando
el caso no cumple los criterios para el Protocolo de anclaje máximo G6.
Protocolo
El protocolo de anclaje máximo G6 fue diseñado específicamente por
Align Technology para casos de tratamiento de extracción de
premolares en los que se desea el máximo rendimiento. Este protocolo
maximiza el anclaje posterior mientras mantiene el paralelismo de la
raíz durante la retracción y el cierre del espacio. También mantiene el
torque de los incisivos y evita que la sobremordida se profundice
durante la retracción del incisivo.
Los casos deben cumplir con ciertos criterios para que el programa
de software aplique este protocolo; sólo

230

Tai_Chap_13.indd 230 5/3/18 12:17 p.m.

 PATRONES DE ESCENARIO EN EL SOFTWARE CLINCHECK PARA EL TRATAMIENTO DE EXTRACCIÓN PREMOLAR
Figura 13-12 Protocolo de anclaje máximo G6. En este ejemplo, solo los caninos y los dientes posteriores se mueven en las primeras 11 etapas
del tratamiento. Después de la etapa 11, los dientes posteriores dejan de moverse y solo el segmento anterior se retrae durante el resto del
tratamiento.
se aplica a los tratamientos de extracción de los primeros premolares
donde la pérdida posterior en el anclaje debe ser de 2 mm o menos
para terminar en una relación cúspide-fosa. El programa de software
aplica automáticamente G6 en los cuadrantes donde se cumplen los
criterios de anclaje máximo. Si, por alguna razón, no se desea un
anclaje máximo, el médico tendrá que escribir esto en el cuadro de
instrucciones especiales y especificar que se aplique el protocolo de
retracción recíproca.
En el protocolo G6, el canino primero se retrae un tercio del espacio
hacia el sitio de extracción. Durante este tiempo, se permite que el
segmento posterior se dialice hasta un máximo de 2 mm. Una vez que
el canino se ha retraído un tercio hacia el sitio de extracción, se
produce una retracción simultánea tanto del canino como de los
incisivos hasta que se cierra el sitio de extracción (fig. 13-12). Este
patrón de estadificación maximiza el anclaje en situaciones donde se
requiere la máxima retracción de los dientes anteriores para corregir la
maloclusión. Es menos eficiente en el cierre del espacio de extracción,
ya que el espacio de extracción no se cierra completamente hasta el
último alineador.
El protocolo G6 también incorpora tecnología SmartStage. La
tecnología SmartStage coloca una fuerza intrusiva además de la raíz
lingual
Tai_Chap_13.indd 231
torsión en los incisivos superiores para evitar la pérdida de torsión
durante la retracción de los incisivos. Esto mantiene el control vertical
para evitar la profundización de la sobremordida a medida que los
incisivos se retraen durante el cierre del espacio.
Tres elementos críticos componen el protocolo G6:
• Accesorios de retracción optimizados SmartForce en el canino para
mantener el paralelismo de la raíz
• Aditamentos de anclaje optimizados SmartForce en los segundos
premolares y primeros y segundos molares para maximizar el
anclaje posterior
• Activaciones del alineador SmartStage en los incisivos superiores
para evitar vuelcos no deseados, manteniendo así la torsión incisiva
y la extrusión anterior no deseada, evitando una profundización de
la sobremordida a medida que los incisivos se retraen
Técnica de puesta en escena escalonada
La técnica de estadificación escalonada no es un protocolo predeterminado
en el software, pero es una técnica de estadificación popular utilizada por
los médicos principalmente en
231
5/3/18 12:17 p.m.
13 TRATAMIENTO DE EXTRACCIÓN PREMOLAR

Figura 13-13 Técnica de puesta en escena escalonada. Los movimientos de los dientes se alternan cada 10 etapas entre caninos e incisivos. Los molares se mueven secuencialmente
hasta que están en una relación de cúspide a fosa y luego se detienen. (Cortesía del Dr. Hiroshi Samoto, Tokio, Japón).

Asia. Por lo tanto, el médico deberá especificar una preferencia por
este protocolo de estadificación escalonada en el cuadro de
instrucciones especiales. En este protocolo, el canino se retrae primero
durante 10 etapas, junto con una mesialización de los molares, y luego
se detiene. Luego, los incisivos se retraen durante 10 etapas y se
detienen. Luego, el canino se mueve nuevamente durante otras 10
etapas y se detiene, seguido de una mayor retracción de los incisivos.
Este patrón se repite hasta que los espacios de extracción
están cerrados y los incisivos están completamente retraídos (Fig.
13-13). El fundamento de este tratamiento es minimizar la inclinación
de los caninos y controlar el torque de los incisivos con un estricto
control de anclaje para una máxima retracción de los incisivos. Si bien
este patrón de estadificación da como resultado una gran cantidad de
alineadores, superó muchos de los problemas inherentes a los casos
de anclaje máximo antes de que se desarrollara el protocolo G6.

232

Tai_Chap_13.indd 232 5/3/18 12:17 p.m.

 CASO 1

CASO 1:
Protuberancia maxilomandibular de clase I con extracciones de los primeros premolares

Una mujer de 28 años se presentó con una maloclusión de clase I con

protrusión maxilomandibular y apiñamiento menor (figs. 13-14a a 13-14j).
Todos los primeros premolares se extrajeron de 10 a 14 días antes de la
inserción de los alineadores y los espacios se cerraron mediante retracción
recíproca. Se usaron elásticos de clase II utilizando el principio de anclaje
entre arcos. (Este caso fue tratado antes del desarrollo del protocolo G6.) Se
colocaron accesorios rectangulares verticales en los caninos, segundos
premolares y primeros molares para el control de la raíz. Había 41
alineadores en la serie inicial de alineadores. A los 14 meses en un protocolo
de cambio de 2 semanas, los sitios de extracción se cerraron (Figuras
13-14k a 13-14o). En este punto se tomó una radiografía panorámica de
progreso para evaluar las inclinaciones de las raíces adyacentes a los sitios
de extracción.

aparecieron en los sitios de extracción, y se hicieron alineadores adicionales

El paciente continuó usando alineadores hasta el final. Al finalizar la
primera serie de alineadores, hubo una mordida abierta posterior leve. Los
botones se pegaron para asentar los elásticos (Figs. 13-14q a 13-14s). Sin
embargo, los alineadores se cortaron distalmente a los caninos. Aunque la
oclusión se asentó bien, los contactos abiertos
para completar el cierre del espacio. Los registros finales se muestran en las
Figuras 13-14t a 13-14bb. Se corrigió la incompetencia labial y la protrusión
maxilomandibular y se mejoró el perfil facial. La comparación de las
radiografías cefalométricas antes y después del tratamiento muestra la
retracción de los incisivos y una mejora significativa en la inclinación de los
incisivos (figs. 13-14cc y 13-14dd).

233

Tai_Chap_13.indd 233 5/3/18 12:17 p.m.

1 33 TRATAMIENTO DE EXTRACCIÓN PREMOLAR

CASO 1 ( cont): Protuberancia maxilomandibular de clase I con extracciones de los primeros premolares

un segundo C

re mi F

gramo h

yo j

Figura 13-14 ( a a j) Registros de pretratamiento. El paciente tiene una maloclusión de clase I con protuberancia maxilomandibular y apiñamiento menor.

234

Tai_Chap_13.indd 234 5/3/18 12:17 p.m.

 CASO 1

k l metro

norte o

pags

Figura 13-14 ( k a o) Registros de progreso a los 14 meses. Los sitios de extracción han cerrado. ( pags) Progreso de la radiografía panorámica a los 14 meses. Las raíces adyacentes a los sitios de
extracción son paralelas.

q r s

Figura 13-14 ( q a s) Colocación de elásticos a los 20 meses.

235

Tai_Chap_13.indd 235 5/3/18 12:17 p.m.

1 33 TRATAMIENTO DE EXTRACCIÓN PREMOLAR

CASO 1 ( cont): Protuberancia maxilomandibular de clase I con extracciones de los primeros premolares

t tu v

w X y

z Automóvil club británico

cama y desayuno cc dd

Figura 13-14 ( t a bb) Registros finales. ( cc y dd) Comparación de radiografías cefalométricas pre y postratamiento. Nótese la retracción de los incisivos y la mejora significativa en la
inclinación de los incisivos.

236

Tai_Chap_13.indd 236 5/3/18 12:17 p.m.

 CASO 2

CASO 2:
Maloclusión de clase II con mordida abierta anterior con extracciones de los primeros premolares superiores

Una mujer de 24 años se presentó con una maloclusión grave de clase II

esquelética dolicofacial con mayor resalte y mordida abierta anterior (figs.
13-15a a 13-15j). Debido al grado de discrepancia esquelética, se planificó
una opción quirúrgica que incluía impactación maxilar, avance mandibular y
genioplastia. Sin embargo, el paciente prefirió una opción no quirúrgica. Por
tanto, se intentó el camuflaje dental con la extracción de los primeros
premolares superiores. Los sitios de extracción se cerraron mediante
retracción recíproca, con un manejo cuidadoso del anclaje del arco maxilar
porque los caninos maxilares eran una clase II de cúspide completa en la
maloclusión inicial. Se colocaron accesorios rectangulares verticales en los
caninos, segundos premolares y primeros molares para el control de la raíz.
Las superposiciones en el programa de software mostraron la cantidad de
retracción de los incisivos planificada (Figuras 13-15k a 13-15m). En el arco
mandibular, se programó cierta reducción interproximal para permitir la
alineación de los incisivos mandibulares sin proclinación (v. Fig. 13-15l).

la curva de Spee (Figs. 13-15v a 13-15x). Una radiografía panorámica de

Los primeros premolares superiores se extrajeron de 10 a 14 días antes
de la inserción de los alineadores. A los 10 meses en un protocolo de
cambio de 2 semanas, se cerraron los sitios de extracción (Figuras 13-15n a
13-15r). A los 17 meses, el paciente había terminado de usar todos los
alineadores. Sin embargo, había una mordida abierta residual vestibular en
la parte posterior (figs. 13-15s a 13-15u). Por lo tanto, se usaron elásticos de
asentamiento en los segmentos bucales posteriores. En este caso, el
alineador maxilar se dejó intacto porque no era deseable extruir tanto los
molares maxilares como los mandibulares debido a un patrón esquelético
vertical. Solo se seccionó el alineador mandibular para permitir la erupción
de los molares mandibulares y la nivelación completa
progreso tomada en este punto mostró raíces paralelas a través del sitio de
extracción en el cuadrante superior derecho. En el cuadrante maxilar
izquierdo, el segundo premolar estaba ligeramente inclinado hacia mesial
(Fig. 13-15y). Por lo tanto, se hicieron alineadores adicionales para agregar
la punta de la raíz mesial al segundo premolar superior izquierdo usando un
accesorio de control de raíz optimizado (Fig. 13-15z).
Los registros finales se muestran en las Figuras 13-15aa a 13-15jj. La
evaluación de la radiografía panorámica muestra raíces paralelas a través
de los sitios de extracción en los cuadrantes superior derecho e izquierdo.
La mordida abierta anterior se ha cerrado. La oclusión bucal se ha terminado
en una relación canina de clase I y una relación molar de clase II. Sin
embargo, ha habido una pérdida significativa de torque de los incisivos
maxilares. En retrospectiva, las crestas de potencia deberían haberse
utilizado en la etapa de alineación adicional para agregar torque de la raíz
lingual a los incisivos superiores.

237

Tai_Chap_13.indd 237 5/3/18 12:17 p.m.

1 33 TRATAMIENTO DE EXTRACCIÓN PREMOLAR

CASO 2 ( cont): Maloclusión de clase II con mordida abierta anterior con extracciones de los primeros premolares superiores

un segundo C

re mi F

gramo h

yo j

Figura 13-15 ( a a j) Registros de pretratamiento. El paciente tiene una maloclusión de clase II esquelética grave con aumento de resalte y mordida abierta anterior.

238

Tai_Chap_13.indd 238 5/3/18 12:18 p.m.

 CASO 2

k l metro

Figura 13-15 ( k am) Superposiciones en el programa de software que muestran las posiciones de los dientes antes y después del tratamiento.

norte o pags

q r

Figura 13-15 ( na r) A los 10 meses, los sitios de extracción están cerrados.

s t tu

Figura 13-15 ( sa u) A los 17 meses, se completó el uso del alineador. Sin embargo, hay una mordida abierta posterior en ambos lados.

239

Tai_Chap_13.indd 239 5/3/18 12:18 p.m.

1 33 TRATAMIENTO DE EXTRACCIÓN PREMOLAR

CASO 2 ( cont): Maloclusión de clase II con mordida abierta anterior con extracciones de los primeros premolares superiores

v w X

Figura 13-15 ( v hasta x) Se usan elásticos de asentamiento para cerrar la mordida abierta posterior. Se hacen cortes de botón en el alineador maxilar y el alineador mandibular se
secciona distal al canino.

y z

Figura 13-15 ( y) Progreso de la radiografía panorámica que muestra que la sección superior izquierda Figura 13-15 ( z) Fase de alineador adicional. Nótese que el premolar opuesto se inclina ligeramente hacia mesial.
Accesorio de control radicular optimizado para agregar la punta de la raíz mesial al
segundo premolar superior izquierdo.

240

Tai_Chap_13.indd 240 5/3/18 12:18 p.m.

 CASO 2

Automóvil club británico cama y desayuno cc

dd ee ff

gg S.S

ii jj

Figura 13-15 ( aa a jj) Registros finales. La mordida abierta anterior se ha cerrado, la oclusión bucal se ha corregido a canina de clase I y molar de clase II, y las raíces a través de los sitios de
extracción son paralelas, pero ha habido una pérdida significativa de torque de los incisivos superiores.

241

Tai_Chap_13.indd 241 5/3/18 12:18 p.m.

13 TRATAMIENTO DE EXTRACCIÓN PREMOLAR

CASO 3:
Maloclusión de clase II con extracciones de segundos premolares

Una adolescente de 17 años se presentó con una maloclusión Clase II con

protuberancia maxilomandibular.
y hacinamiento menor (Figs. 13-16a a 13-16j). Todos los segundos
premolares se extrajeron de 10 a 14 días antes de la inserción de los
alineadores y los espacios de extracción se cerraron mediante retracción
recíproca. Se colocaron aditamentos rectangulares verticales en los primeros
premolares y primeros y segundos molares para el control de la raíz. Se
colocaron accesorios optimizados para el control de la raíz en los caninos.
Se usaron elásticos de clase II utilizando el principio de anclaje entre arcos.

A los 14 meses en un protocolo de cambio de 2 semanas, los sitios de

extracción se cerraron (Figuras 13-16k a 13-16o). Sin embargo, una
radiografía panorámica de progreso tomada en ese punto mostró que todos
los primeros molares se habían inclinado mesialmente hacia los sitios de
extracción (Fig. 13-16p). Por lo tanto, se colocaron brackets segmentarios en
los primeros premolares y primeros molares para enderezar y paralelar las
raíces a través de los sitios de extracción. Se cortó una ventana en los
alineadores para acomodar los soportes (Figs. 13-16q a 13-16s).
El paciente continuó cambiando los alineadores a medida que avanzaba
el tratamiento. A los 19 meses, se completó el desgaste del alineador. Se
quitaron todos los soportes y accesorios, y se hicieron alineadores
adicionales para detallar y terminar (Figs. 13-16t a 13-16x). Los registros
finales se muestran en las Figuras 13-16y a 13-16ff.
Ambos arcos dentales estaban bien alineados con los sitios de extracción
cerrados y la oclusión bucal terminada en relaciones de Clase I con
sobremordida horizontal y vertical normales. La radiografía panorámica
muestra raíces paralelas a través del sitio de extracción (fig. 13-16gg).
Desafortunadamente, los terceros molares habían seguido desarrollándose
horizontalmente y requerirían una extracción quirúrgica. La comparación de
las radiografías cefalométricas antes y después del tratamiento muestra la
retracción de los incisivos y una mejoría en la inclinación de los mismos
(figs. 13-16hh y 13-16ii).

242

Tai_Chap_13.indd 242 5/3/18 12:18 p.m.

 CASO 3

un segundo C

re mi F

gramo h

yo j

Figura 13-16 ( a a j) Registros de pretratamiento. El paciente tiene una maloclusión de clase II con protrusión maxilomandibular y apiñamiento menor.

243

Tai_Chap_13.indd 243 5/3/18 12:18 p.m.

1 33 TRATAMIENTO DE EXTRACCIÓN PREMOLAR

CASO 3 ( cont): Maloclusión de clase II con extracciones de segundos premolares

k l metro

norte o

pags

Figura 13-16 ( k a o) Registros de progreso a los 14 meses con espacios de extracción cerrados. Se observa cierta inclinación mesial de los primeros molares. ( pags) Progresar la radiografía panorámica que
muestra que los primeros molares se han inclinado mesialmente en los sitios de extracción.

244

Tai_Chap_13.indd 244 5/3/18 12:18 p.m.

 CASO 3

q r s

Figura 13-16 ( q a s) Se colocaron soportes segmentados para gestionar las inclinaciones de las raíces en los sitios de extracción.

t tu v

w X

Figura 13-16 ( t hasta x) Fase de alineación adicional después de que los molares se hayan enderezado con brackets segmentarios.

245

Tai_Chap_13.indd 245 5/3/18 12:18 p.m.

1 33 TRATAMIENTO DE EXTRACCIÓN PREMOLAR

CASO 3 ( cont): Maloclusión de clase II con extracciones de segundos premolares

y z Automóvil club británico

cama y desayuno cc dd

ee ff

gg S.S ii

Figura 13-16 ( y a gg) Registros finales. ( hh y ii) Comparación de radiografías cefalométricas pre y postratamiento. Nótese la retracción de los incisivos y la mejora en la inclinación
de los mismos.

246

Tai_Chap_13.indd 246 5/3/18 12:18 p.m.

 CASO 4

CASO 4:
Maloclusión clase I con extracciones de primeros premolares con protocolo G6

Una mujer de 18 años se presentó con una maloclusión de clase I con

protrusión maxilomandibular, sobremordida horizontal y vertical mínima y
apiñamiento menor (Figs. 13-17a a 13-17j). Se había sometido a un
tratamiento de ortodoncia anterior, pero no estaba contenta con el resultado.
Su principal queja fue el perfil facial y la protuberancia de los labios.

Todos los primeros premolares se extrajeron de 7 a 14 días antes de la

inserción de los alineadores. Los espacios de extracción se cerraron
mediante el protocolo G6 MaximumAnchorage. El protocolo G6 se aplicó
solo en los cuadrantes mandibulares derecho e izquierdo, ya que los
cuadrantes maxilares no cumplían con los criterios del software (Figs. 13-17k
y 13-17l).

Había 42 alineadores en la primera serie de alineadores. Los registros de

progreso muestran que el cierre del espacio está casi terminado (Figuras
13-17m a 13-17t). Ha habido un buen control vertical con sobremordida
horizontal y vertical ideales (Fig. 13-17u). Las líneas medias dentarias
coinciden y las arcadas dentales están bien alineadas. Sin embargo, ha
habido una pequeña pérdida de anclaje y la relación bucal en el lado
izquierdo es leve de Clase II. Las fotografías faciales muestran una imagen
en la protrusión del labio, aunque la paciente todavía siente que su labio
superior está protrusivo y ha solicitado un mayor movimiento distal del arco
maxilar. Una radiografía panorámica muestra que las inclinaciones
radiculares a través del sitio de extracción son aceptables (fig. 13-17v). Se
fabricarán alineadores adicionales para refinar aún más la oclusión bucal
izquierda y detallar las inclinaciones de la raíz en los sitios de extracción.

247

Tai_Chap_13.indd 247 5/3/18 12:18 p.m.

1 33 TRATAMIENTO DE EXTRACCIÓN PREMOLAR

CASO 4 ( cont): Maloclusión clase I con extracciones de primeros premolares con protocolo G6

un segundo C

re mi F

gramo h

yo j

Figura 13-17 ( a a j) Registros de pretratamiento. El paciente tiene una maloclusión de Clase I con protuberancia maxilomandibular, sobremordida horizontal y vertical mínima y apiñamiento
menor. El alambre lingual adherido que se ve en la radiografía panorámica es del tratamiento de ortodoncia anterior.

248

Tai_Chap_13.indd 248 5/3/18 12:18 p.m.

 CASO 4

k l

Figura 13-17 ( k y l) Superposiciones en el programa de software que muestran la cantidad de retracción de los incisivos
planificada.

metro norte o

pags q r

s t

tu v

Figura 13-17 ( m a t) Registros de progreso. ( uyv) Progreso de radiografías panorámicas y cefalométricas.

249

Tai_Chap_13.indd 249 5/3/18 12:18 p.m.

13 TRATAMIENTO DE EXTRACCIÓN PREMOLAR
un segundo
re mi
gramo
COMPLICACIONES EN PREMOLAR
TRATAMIENTO DE EXTRACCIÓN
El caso de muestra de la figura 13-18 muestra el resultado del
tratamiento cuando los sitios de extracción se cierran utilizando un
modelo de anclaje máximo sin utilizar el protocolo G6. En este caso,
hubo un movimiento mínimo de los dientes posteriores y todo el sitio de
extracción se cerró mediante retracción anterior (Figs. 13-18a a 13-18f).
Como se discutió anteriormente en el capítulo 4, es necesario formular
dos preguntas clave: ¿Es esto biológicamente posible? ¿Es esto
clínicamente predecible? Ha habido una pérdida de torque de los
incisivos, lo que ha llevado a una sobremordida más profunda. Los
dientes adyacentes se han inclinado hacia el sitio de extracción, lo que
ha provocado el desarrollo de una mordida abierta bucal. Finalmente,
ha habido una pérdida de anclaje, lo que resultó en una corrección
incompleta a la Clase I (Fig. 13-18g).
Estas mismas complicaciones ocurren en casos de extracción de
premolares con aparatos fijos de borde cuando los espacios de
extracción se cierran con un alambre redondo ligero. El arco de
alambre ligero se deforma, lo que hace que los dientes se inclinen
hacia el sitio de extracción y el desarrollo de una mordida abierta bucal.
250
Tai_Chap_13.indd 250
C
F
Figura 13-18 ( a a c) Oclusión pretratamiento mostrando los primeros
premolares a extraer. ( d a f) Oclusión en la fase adicional del alineador. Los
espacios de extracción se han cerrado totalmente mediante retracción
anterior. ( gramo) La sobremordida se ha profundizado, los dientes se han
inclinado hacia el sitio de extracción y se ha perdido el anclaje.
El alambre redondo no puede aplicar el par de torsión integrado en los
brackets y, como resultado, los incisivos retroclinan, lo que provoca una
profundización de la sobremordida. Esto se conoce comúnmente como
el
efecto de montaña rusa Figura 13-19).
Con aparatos de borde fijo, hemos desarrollado protocolos de
tratamiento para mitigar estas complicaciones. El cierre del espacio no
se inicia hasta que haya un arco de alambre rectangular rígido en su
lugar que permitirá que los dientes se trasladen corporalmente a
medida que se cierra el espacio de extracción. Se agrega un par de
torsión de raíz lingual adicional a la parte anterior del arco de alambre,
y las curvas inversas que también actúan como dobleces en el hastial a
través del sitio de extracción se incorporan en el arco de alambre a
medida que se cierran los espacios de extracción. Todos ellos abordan
los problemas de mantener el control vertical y el torque incisivo
durante la retracción anterior. El anclaje puede reforzarse
extraoralmente a través del arnés o intraoralmente mediante elásticos
entre los arcos. En casos de anclaje máximo, los TAD también pueden
usarse para prevenir la pérdida de anclaje posterior.
Pero, ¿cómo podemos evitar estos mismos problemas de torsión, vuelco y
pérdida de anclaje cuando se utilizan alineadores transparentes en el
tratamiento de extracción de premolares?
5/3/18 12:18 p.m.
 COMPLICACIONES EN EL TRATAMIENTO DE EXTRACCIÓN PREMOLAR

Pérdida de torque

Desarrollo de llevando a
mordida abierta bucal profundización de
la sobremordida

Volcado en el sitio de extracción

Figura 13-19 Efecto “montaña rusa” de cerrar los espacios de extracción con un hilo ligero.

Torque inadecuado que conduce a
retroinclinación de los incisivos y profundización
de la sobremordida
• Selección de casos: seleccione casos de extracción con incisivos
inclinados en los que una cierta pérdida de torque será favorable
para corregir la inclinación de los incisivos.
• Solicite la función de cresta de potencia para mantener la torsión de los
incisivos durante la retracción de los mismos.
• Trate en exceso la posición final de los incisivos maxilares y
mandibulares hasta un ángulo interincisal adecuado en la oclusión
final.
• Mantenga una curvatura a dos aguas de 15 grados con las raíces de
los dientes adyacentes convergiendo hacia el sitio de extracción
durante el cierre del espacio.
• Tome una radiografía panorámica de progreso para evaluar las
inclinaciones de la raíz después de cerrar el espacio de extracción.
• Coloque brackets segmentarios si es necesario para paralelas a las
raíces a lo largo del sitio de extracción, o corrija las inclinaciones de
las raíces en la fase adicional del alineador. Si hay una mordida
abierta bucal, también se pueden usar elásticos de asentamiento
vertical para cerrar la mordida abierta simultáneamente, ya que las
inclinaciones de la raíz se tratan con soportes segmentarios.

Inclinación de dientes en el sitio de Pérdida de anclaje que conduce a una

extracción corrección incompleta de una relación
• Selección de casos: seleccione casos de extracción en los que las
cúspide-fosa
inclinaciones iniciales de las raíces converjan hacia el sitio de extracción.
• Control de anclaje con cierre de espacio diferencial.
• Solicite accesorios optimizados para el control de la raíz en los
dientes adyacentes al sitio de extracción. • Utilice elásticos de Clase II para reforzar el anclaje, incluso en los casos
de Clase I.

251

Tai_Chap_13.indd 251 5/3/18 12:18 p.m.

13 TRATAMIENTO DE EXTRACCIÓN PREMOLAR
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5/3/18 12:18 p.m.
 ORTOGNÁTICO
CIRUGÍA

EN ESTO Diagnóstico y planificación del tratamiento

Consideraciones 255
CAPÍTULO

Objetivos del tratamiento prequirúrgico 256

Diseño de software ClinCheck 257

Acabado y retención posquirúrgicos 260

Reportes del caso 261

Principios de la cirugía ortognática 280

253

Tai_Chap_14.indd 253 5/3/18 12:21 p.m.

14 CIRUGÍA ORTOGNÁTICA
Figura 14-1 Herramienta de visualización de corrección de mordida en el software ClinCheck.
En su texto clásico, Ortodoncia contemporánea,
William Proffit afirma que "la cirugía ortognática está indicada en
pacientes cuyos problemas de ortodoncia son tan graves donde ni la
modificación del crecimiento ni el camuflaje ofrecen una solución".
Continúa diciendo que la cirugía "debe coordinarse adecuadamente
con la ortodoncia y otros tratamientos dentales para lograr buenos
resultados generales". Cuando una discrepancia esquelética es tan
severa que no es posible camuflar la discrepancia mandibular
compensando con movimientos dentales solamente, o cuando la
estética facial del paciente está severamente comprometida, se debe
considerar la cirugía ortognática para reposicionar el hueso basal
subyacente y las mandíbulas para permitir para la corrección completa
de la estética facial, la discrepancia esquelética y la maloclusión dental.
Tradicionalmente, la cirugía ortognática incluía aparatos de borde
fijos completos en todos los dientes con bandas de metal en los
primeros y segundos molares y brackets en la dentición restante. El
tratamiento de ortodoncia en preparación para la cirugía implicaría la
laboriosa tarea de tomar una serie de moldes de yeso en varios
intervalos de tratamiento para evaluar la alineación de los dientes y la
coordinación del arco para ver si los arcos estaban listos para la cirugía
y si los dientes individuales encajarían juntos en el posquirúrgico
proyectado. oclusión. Con la llegada de la planificación del tratamiento
digital, ahora es posible planificar la alineación de los dientes y
coordinar las arcadas dentales mediante un programa de software que
simulará el salto quirúrgico para garantizar que las arcadas dentales y
la oclusión encajen bien en la oclusión posquirúrgica proyectada.
254
Tai_Chap_14.indd 254
La secuencia del tratamiento de ortodoncia junto con la cirugía
ortognática con alineadores transparentes puede seguir esta
secuencia:
1. Fase inicial del tratamiento de ortodoncia con alineadores
transparentes
2. Cirugía ortognática con colocación de dispositivos de anclaje
temporal (TAD) para la fijación maxilomandibular
3. Alineadores adicionales para detallar y refinar la oclusión
posquirúrgica
4. Retención
Para los defensores de la “cirugía primero”, el salto quirúrgico se
puede simular en el software diseñando el salto quirúrgico en la etapa 1
y luego alineando los dientes a partir de entonces (ver Fig. 14-2).
Utilizar software y diseño asistido por computadora / fabricación
asistida por computadora (CAD / CAM)
tecnología, los archivos STL se pueden exportar y se puede fabricar un
stent quirúrgico a partir de la oclusión proyectada después del salto
quirúrgico en la etapa 1 para ayudar a colocar la oclusión durante la
cirugía.
Usando la herramienta de visualización de corrección de mordida en
la pestaña Herramientas (Fig.14-1), el programa de software ClinCheck
permite a los médicos visualizar la simulación quirúrgica en tres puntos
del tratamiento: ( 1) al comienzo del tratamiento, ( 2)
durante todo el tratamiento, y ( 3) al final del tratamiento activo.
Visualizar el salto quirúrgico al comienzo del tratamiento permite a los
médicos evaluar si el paciente puede ser un buen candidato para una
opción de cirugía primero y cuánto den-
5/3/18 12:21 p.m.
 CONSIDERACIONES DE DIAGNÓSTICO Y PLANIFICACIÓN DEL TRATAMIENTO

un segundo C

Figura 14-2 Oclusión de un paciente que está planificado para cirugía ortognática. ( un) Oclusión previa al tratamiento. ( segundo) Oclusión con el salto quirúrgico
simulado en la etapa 1. Se puede fabricar un stent quirúrgico según la etapa 1 para colocar la dentición durante la cirugía. Posteriormente, se usan alineadores para mover
los dientes a la oclusión final ( C).

un segundo C

Figura 14-3 Mismo paciente que en la figura 14-2, pero con el salto quirúrgico simulado en la última etapa. ( un) Oclusión previa al tratamiento. ( segundo)
Oclusión prequirúrgica justo antes de la cirugía después de que se hayan completado los movimientos dentales iniciales. ( C) Oclusión posquirúrgica proyectada.

Se requiere un movimiento vertical para corregir la oclusión resultante Coordinación de arco

(Fig. 14-2). La visualización del salto quirúrgico al final del tratamiento
activo permite a los médicos evaluar si se cumplirán los objetivos del
tratamiento prequirúrgico antes de que se lleve a cabo la cirugía en sí
(fig. 14-3).
El ancho de la arcada dentaria a menudo compensa la maloclusión
preexistente. Esto significa que en una discrepancia esquelética de
Clase II, cuando se avanza la mandíbula, el arco maxilar se estrechará
en relación con el arco mandibular y requerirá cierta expansión para
que los arcos dentales encajen juntos en la oclusión posquirúrgica. Por
el contrario, en una maloclusión de Clase III cuando el maxilar está

DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO- avanzado o la mandíbula está retrasada, también hay un desajuste

correspondiente en el ancho relativo del arco. En los casos de Clase III,
CONSIDERACIONES DE PLANIFICACIÓN
el arco maxilar requerirá cierta constricción y el arco mandibular cierta

Extracción dental existente expansión para coordinar los anchos del arco para la oclusión
posquirúrgica.
compensaciones
En pacientes con una discrepancia esquelética, hay compensaciones
dentales integradas en la macroclusión que a menudo camuflan el
verdadero grado de la discrepancia esquelética subyacente. Estas
compensaciones dentales deben eliminarse antes de la cirugía como
Curva de Spee en el arco mandibular
parte de la preparación de ortodoncia para maximizar la cantidad de
corrección esquelética obtenida mediante la cirugía. Además, podría
haber otros factores como apiñamiento, protrusión y discrepancias La ortodoncia convencional ha enseñado tradicionalmente que la curva
verticales como mordida profunda o mordida abierta anterior presentes de Spee en el arco mandibular debe nivelarse antes de cirugía en
en la maloclusión que deberán resolverse. casos con ángulos altos del plano mandibular pero después

Cirugía en casos con ángulos del plano mandibular bajo. Cuando se

prepara a un paciente para una cirugía ortognática con alineadores
transparentes, la curva de Spee generalmente se nivelará antes de la
cirugía. Esto permite que la simulación del software ClinCheck salte

255

Tai_Chap_14.indd 255 5/3/18 12:21 p.m.

14 CIRUGÍA ORTOGNÁTICA

INICIAL PLAN 1 PLAN 2

un C mi

segundo re F

Figura 14-4 La oclusión inicial ( a y B) y dos oclusiones posquirúrgicas proyectadas diferentes. ( cyd) En el plano 1, se deja 0,5 mm de espacio distal a los incisivos
laterales superiores. Este espacio resulta insuficiente, ya que la relación canina y la interdigitación bucal todavía se encuentra en una relación leve de Clase II. El resalte
anterior es mínimo. ( eyf) En el plano 2, el espacio distal a los incisivos laterales superiores aumenta a 0,9 mm. El avance del segmento anterior permite un resalte
ligeramente aumentado sin un acoplamiento anterior estrecho. Esto también permite que la oclusión bucal encaje en una mejor interdigitación de cúspide a fosa.

para reflejar con precisión la oclusión posquirúrgica. La nivelación
incompleta de la curva de Spee antes de la cirugía dará como resultado
un contacto incisivo prematuro y una mordida abierta bucal en la
oclusión simulada posquirúrgica. En patrones esqueléticos donde esto
sea deseable, se pueden colocar botones y elásticos para extrusión
posterior mandibular después de la cirugía para completar la nivelación
de la curva de Spee.
ing apretado acoplamiento anterior en la oclusión posquirúrgica. Esto
permite que la oclusión encaje mejor en una relación sólida
cúspide-fosa después de la cirugía, aunque el resalte puede aumentar
ligeramente inmediatamente después de la cirugía (fig. 14-4). Estos
espacios pueden luego cerrarse en la fase de alineación adicional
posquirúrgica con o sin reducción interproximal (IPR) concurrente en el
arco mandibular para resolver cualquier discrepancia en el tamaño del
diente.

Líneas medias dentales

Una desviación de la línea media entre los arcos maxilar y mandibular

podría ser una desviación de la línea media dentaria o un reflejo de TRATAMIENTO PRESURGICO
asimetría maxilar o mandibular. Cuando una desviación de la línea
OBJETIVOS
media refleja una asimetría esquelética, debe dejarse sin corregir
ortodóncicamente y corregirse solo mediante el salto de simulación Los objetivos del tratamiento prequirúrgico incluyen los siguientes:
quirúrgica.

• Nivele y alinee las arcadas dentales.

Dejando espacio distal a los incisivos
laterales superiores
A menudo existe una discrepancia de Bolton anterior debido a incisivos
laterales superiores más pequeños. En este caso, se pueden dejar
espacios distales a los incisivos laterales superiores antes de la cirugía.
Estos espacios generalmente le dan al cirujano oral más libertad para
colocar la mandíbula y le dan al paciente cierta libertad de movimiento
anterior, previniendo
• Coloque los dientes sobre el hueso basal.
• Eliminar las compensaciones dentales existentes.
• Maximice la corrección esquelética mediante cirugía ortognática.
La Tabla 14-1 describe las compensaciones dentales para los
patrones esqueléticos de Clase II y Clase III y los movimientos dentales
prequirúrgicos deseados que se requerirán antes de la cirugía
ortognática.

256

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 DISEÑO DE SOFTWARE CLINCHECK

TABLA 14-1 Preparación quirúrgica para patrones esqueléticos de Clase II y Clase III

COMPENSACION DENTAL MOVIMIENTO DENTAL PRESURGICO

Clase II

Incisivos maxilares retroinclinados Procline los incisivos maxilares Retrocline los

Incisivos mandibulares proclinados incisivos mandibulares

Ancho de arco compensado Coordinar los anchos del arco para la oclusión posquirúrgica

Clase III

Incisivos maxilares inclinados Retrocline los incisivos superiores Procline

Incisivos mandibulares retroinclinados los incisivos mandibulares

Ancho de arco compensado Coordinar los anchos del arco para la oclusión posquirúrgica Mantenga la línea media

Las líneas medias pueden ser coincidentes o no mandibular con el labio inferior y el mentón

DISEÑO DE SOFTWARE CLINCHECK Se decidirá si el peralte se corregirá quirúrgicamente mediante un

procedimiento quirúrgico maxilar o de manera dental mediante intrusión
La oclusión final generalmente parece aceptable después del salto de anterior selectiva. El anclaje para la intrusión anterior selectiva puede
simulación quirúrgica ClinCheck. Sin embargo, al configurar el plan aumentarse mediante el uso de TAD (véase el capítulo 15).
ClinCheck, se debe prestar especial atención a los objetivos del
tratamiento prequirúrgico y a los movimientos dentales necesarios para
eliminar todas las compensaciones dentales preexistentes. La
herramienta de superposición del software es útil para evaluar qué Inclinación de los incisivos superiores. El maxilar inferior

movimientos dentales se han realizado. La oclusión debe evaluarse
una etapa antes del salto quirúrgico final para garantizar que se hayan
alcanzado los objetivos del tratamiento prequirúrgico.
Los incisivos deben inclinarse mediante el uso de la función de cresta
de potencia, si es necesario, particularmente en los casos de Clase II,
división 2, donde los incisivos superiores a menudo se retroinclinan.
Esto también debería ayudar a corregir la mordida profunda antes del
salto quirúrgico simulado.

Expansión del arco maxilar. El arco maxilar

Movimientos dentales prequirúrgicos de Será necesario expandir en la fase prequirúrgica para coordinar el
clase II ancho del arco maxilar con el arco mandibular después de que la
mandíbula haya avanzado.
Arco maxilar

Intrusión del incisivo maxilar. En casos con ver-

Exceso tical maxilar o exhibición gingival excesiva, los alineadores
transparentes funcionan bien para la intrusión de los incisivos
superiores antes de la cirugía ortognática. Esto puede eliminar la
necesidad de un procedimiento de maxilar superior si la intrusión de los
incisivos superiores logra dar al paciente una sonrisa más estética al
disminuir la visualización gingival.
Alternativamente, puede haber un peralte en el plano oclusal
maxilar. En este caso, tiene que
Torsión adecuada de la raíz bucal en el maxilar
molares posteriores. Un problema común en los casos quirúrgicos es
el contacto prematuro de las cúspides linguales de los molares
superiores con los molares inferiores debido a un torque inadecuado de
la raíz bucal (Fig. 14-5). Este problema se puede abordar en la etapa
de diseño del software asegurándose de que se incorpore el par de
torsión de raíz bucal adecuado en el

257

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14 CIRUGÍA ORTOGNÁTICA
un
segundo
Figura 14-5 ( un) El arco maxilar en el plano ClinCheck publicado por el técnico. Las cúspides linguales de los segundos molares superiores se extruyen debido a un torque
inadecuado de la raíz bucal. ( segundo) Las mismas vistas después de usar los controles tridimensionales (3D) en el software para agregar el torque apropiado de la raíz bucal a los
segundos molares superiores.
oclusión terminada en los primeros y segundos molares superiores.
Arco mandibular
Inclinación de los incisivos mandibulares. Themandibu-
Los incisivos laros generalmente están inclinados en una maloclusión
esquelética de Clase II. Los objetivos del tratamiento prequirúrgico
implicarán retroinclinar los incisivos mandibulares a un ángulo del plano
incisivo mandibular (IMPA) más normal antes de la cirugía. Debido a
que puede haber un apiñamiento del arco mandibular concurrente,
sería deseable incorporar algo de IPR mandibular para la resolución del
apiñamiento y para facilitar esta retroinclinación. Las extracciones
también pueden ser consideradas en el arco mandibular si hay
apiñamiento severo.
Curva de Spee. La curva de Spee en el arco mandibular debe
nivelarse antes de la cirugía. Los alineadores transparentes
funcionarán para nivelar el arco mandibular a través de la intrusión de
los incisivos mandibulares con o sin extrusión de los premolares
mandibulares. Para pacientes con un patrón esquelético braquifacial
(es decir, una cara corta) con un ángulo de plano mandibular bajo,
sería deseable programar la extrusión del premolar mandibular para
ayudar a nivelar el
258
Tai_Chap_14.indd 258
curva de Spee. En pacientes con un patrón esquelético dolicofacial (es
decir, una cara larga) con un ángulo del plano mandibular pronunciado,
la curva de Spee puede nivelarse principalmente a través de la
intrusión de los incisivos mandibulares, ya que la extrusión posterior
puede ser indeseable para este tipo de patrón facial.
Línea media dentaria mandibular. Cuando el dental
Las líneas medias no coinciden en la oclusión prequirúrgica, es
importante determinar dónde se ubican las líneas medias dentales en
relación con la línea media facial. A menudo hay un componente de
asimetría mandibular presente. Si la desviación de la línea media dental
es esquelética, debe mantenerse con el centro del labio inferior y el
mentón y corregirse mediante el salto de simulación quirúrgica en lugar
de mediante el movimiento del diente.
Oclusión prequirúrgica
La eliminación de las compensaciones dentales generalmente dará
como resultado un aumento horizontal en los casos de Clase II antes
de la cirugía. El arco maxilar debe tener un exceso de resalte bucal con
un torque apropiado de la raíz bucal en el primer y segundo molar
maxilar. La curva de Spee debe nivelarse tanto como sea posible antes
de la cirugía para permitir la
5/3/18 12:21 p.m.

un segundo
Figura 14-6 ( un) Maloclusión inicial de clase III. ( segundo) Primer plan ClinCheck configurado con un resalte negativo mínimo antes del salto quirúrgico. ( C) Plan
ClinCheck modificado con IPR incorporado en el arco maxilar y resalte negativo aumentado antes del salto quirúrgico.
clusión para encajar después de la cirugía. Esto a veces puede resultar
en una mordida abierta anterior antes de la cirugía. La ventaja de la
planificación del tratamiento digital es que los movimientos dentales
prequirúrgicos se pueden planificar con precisión y la oclusión
posquirúrgica se puede visualizar a través del salto de simulación
quirúrgica.
Movimientos dentales prequirúrgicos de
clase III
Arco maxilar
Inclinación de los incisivos superiores. El maxilar inferior
Los cisores suelen estar inclinados en una maloclusión esquelética de
Clase III y deben retroinclinarse antes de la cirugía. Esto puede
involucrar IPR maxilar o extracciones en el arco maxilar si hay
apiñamiento severo.
Extrusión de incisivos maxilares. En los casos de Clase III,
A menudo se requiere la extrusión del incisivo maxilar para lograr una
sobremordida adecuada en la oclusión posquirúrgica.
Pequeños incisivos laterales maxilares. Si la mor-
Si la fología de los incisivos laterales superiores es pequeña, lo que da
como resultado una discrepancia de Bolton anterior, es posible que sea
necesario crear espacios distales a los incisivos laterales superiores en
preparación para la cirugía.
Arco mandibular
Inclinación de los incisivos mandibulares. El mandib-
Los incisivos ulares tienden a retroinclinarse en una maloclusión
esquelética de Clase III. En este caso, la función de cresta de potencia
puede usarse para efectuar el torque de la raíz lingual y proclinar los
incisivos mandibulares antes de la cirugía.
Tai_Chap_14.indd 259
DISEÑO DE SOFTWARE CLINCHECK
C
Apiñamiento del arco mandibular. Si hay man-
apiñamiento del arco dibular, la resolución del apiñamiento se puede
priorizar en el orden de proclinar, expandir y realizar IPR solo si es
necesario. Esto ayuda a eliminar las compensaciones dentales antes
de la cirugía.
Línea media dentaria mandibular. Cuando hay un
componente de la asimetría mandibular con una desviación de la línea
media dental mandibular resultante, es importante alinear los dientes y
dejar la línea media dental mandibular alineada con el labio inferior y el
mentón. Esto asegura que la asimetría se corrija quirúrgicamente.
Oclusión prequirúrgica
Como resultado de la eliminación de las compensaciones dentales, el
resalte negativo en una maloclusión esquelética de Clase III aumentará
antes de la cirugía, ya que los incisivos superiores se retroinclinan y los
incisivos mandibulares se inclinan. El médico debe asegurarse de que
haya un resalte negativo adecuado antes de la cirugía para maximizar
la corrección quirúrgica del esqueleto (figura 14-6).
La figura 14-6a muestra el resalte inicial de una maloclusión
esquelética de Clase III que está planificada para cirugía ortognática de
avance maxilar. En el primer plan ClinCheck que se configura (Fig.
14-6b), hay muy poco resalte negativo en la oclusión justo antes del
salto quirúrgico. Esto limitará la cantidad de corrección esquelética que
se puede lograr mediante cirugía. Por lo tanto, el plan ClinCheck se
modifica para incluir algún IPR del arco maxilar para permitir una mayor
retroinclinación y retracción de los incisivos maxilares (figura 14-6c).
Esto aumenta el resalte negativo antes de la cirugía y maximiza la
cantidad de corrección esquelética lograda mediante la cirugía.
259
5/3/18 12:22 p.m.
14 CIRUGÍA ORTOGNÁTICA
ACABADO POSTURGICO Y
RETENCION
El paciente debe estar listo para la cirugía cuando haya terminado de
usar la primera serie de alineadores. La mayoría de los cirujanos orales
seguirán utilizando moldes de yeso para construir el stent quirúrgico y
para asegurarse de que la dentición encaje bien en la oclusión
posquirúrgica proyectada. Con la evolución de la impresión
tridimensional (3D), el stent quirúrgico pudo fresarse a partir del archivo
digital obtenido a través del software que proyecta la oclusión
posquirúrgica. Además, empresas de terceros ofrecen ahora servicios
de planificación de tratamientos quirúrgicos en 3D que utilizan
tomografía computarizada de haz cónico (CBCT) para planificar los
movimientos quirúrgicos y luego fabricar un stent quirúrgico para
ayudar a posicionar los maxilares durante la cirugía.
En un protocolo quirúrgico desarrollado con el cirujano oral del
autor, se colocan ocho miniimplantes o TAD en el momento de la
cirugía: cuatro se colocan en el maxilar en el molar derecho e izquierdo
y las áreas incisivo / canino lateral, y cuatro se colocan en el mandíbula
en lugares similares. Estos TAD se utilizan para ligar el stent quirúrgico
durante la cirugía y, después de retirar el stent, para ejecutar elásticos
maxilomandibulares (también conocidos como elásticos intermaxilares) en
el período posquirúrgico inmediato. La colocación de TAD anterior y
posterior en cada mandíbula permite
260
Tai_Chap_14.indd 260
elásticos posquirúrgicos para usar en múltiples patrones de
configuración. El paciente puede continuar usando los últimos
alineadores en la cirugía y en el período posquirúrgico inmediato hasta
que se hagan alineadores adicionales. Alternativamente, se pueden
solicitar alineadores pasivos para que el paciente los use en el período
posquirúrgico inmediato.
El paciente es visto para el primer control posquirúrgico 3 semanas
después de la cirugía ortognática. En esta cita, se revisa el patrón de
desgaste elástico y se puede reconfigurar, dependiendo de la oclusión
posquirúrgica. En los casos en los que la oclusión posterior no se
asiente y existe una mordida abierta posterior, se pueden adherir
botones a los dientes posteriores a las 6 semanas después de la
cirugía para facilitar el uso elástico para cerrar la mordida abierta. En
este momento, también se pueden quitar los TAD. Los elásticos de
asentamiento se usan durante 6 semanas y se toma una nueva
exploración intraoral a las 12 semanas después de la cirugía para
fabricar alineadores adicionales para detallar la oclusión posquirúrgica.
Los detalles posquirúrgicos pueden incluir la coordinación continua de
los anchos de los arcos, el detalle de las inclinaciones de la raíz, la
nivelación de cualquier curva residual de Spee y cualquier alineación
final que pueda ser necesaria.
Cuando se completa el tratamiento de ortodoncia, el paciente se
colocará en retención con retenedores transparentes maxilares y
mandibulares con o sin un retenedor unido lingual mandibular de
canino a canino, dependiendo de la maloclusión inicial.
5/3/18 12:22 p.m.
 CASO 1

CASO 1:
Maloclusión esquelética de clase II con avance mandibular y genioplastia

Plan de diagnóstico y tratamiento

Una mujer de 33 años presentó una maloclusión de clase II con un resalte

aumentado de 7 mm y una mordida profunda del 80% (Figs. 14-7a a 14-7k).
Presentaba apiñamiento leve en ambas arcadas dentarias, excesiva
exhibición gingival al sonreír, un perfil convexo con retrognatia mandibular y
un patrón esquelético dolicofacial de clase II severo (ANB +8 grados).

El plan de tratamiento consistió en corregir la oclusión de las relaciones

caninas y molares de Clase I, disminuir el resalte, reducir la sobremordida y
alinear las arcadas dentarias. Los incisivos superiores se intruirían para
disminuir la sobremordida y reducir la visualización gingival, la curva de
Spee se nivelaría antes de la cirugía y la línea media dental mandibular se
mantendría antes de la cirugía. Las arcadas dentarias se coordinarían para
Resumen de tratamiento
la oclusión posquirúrgica, y el perfil convexo y la discrepancia esquelética se
corregirían con avance mandibular y posible genioplastia. Había 14 alineadores en la fase prequirúrgica inicial (figs. 14-7r a 14-7z). Se
realizó avance mandibular y genioplastia, y se colocaron TAD en el
momento de la cirugía para correr elásticos maxilomandibulares en la fase
posquirúrgica. Tres semanas después de la cirugía, los alineadores se
seccionaron distalmente a los caninos y se adhirieron botones en los
premolares y molares para elásticos maxilomandibulares, ya que el paciente
no podía tolerar los TAD y quería que se los retiraran. Esto resultó en un
Diseño de software colapso de la forma del arco maxilar. A los 3 meses de la cirugía, se hicieron
Arco maxilar. La intrusión del incisivo maxilar se programó para disminuir la alineadores adicionales para detallar la oclusión posquirúrgica (Figs. 14-7aa
sobremordida y reducir la cantidad de visualización gingival, ya que el a 14-7hh). Hubo 15 alineadores en la fase posquirúrgica, durante la cual se
paciente tenía un grado de exceso maxilar vertical. Se colocaron accesorios usaron elásticos de Clase II (¼ de pulgada, mediana) en el lado izquierdo.
de anclaje en los primeros premolares maxilares para la intrusión de los
incisivos. El arco maxilar también se expandió para coordinarse con el arco
mandibular en la oclusión posquirúrgica (Figs. 14-7l a 14-7n).

La oclusión se corrigió con éxito a una relación molar de Clase I. Los

Arco mandibular. La curva de Spee se niveló en el arco mandibular a
través de la intrusión de los incisivos mandibulares, con anclajes colocados
en los premolares mandibulares (Figs. 14-7o a 14-7q).
caninos siguieron siendo de Clase II leve, ya que los incisivos laterales
superiores eran relativamente más pequeños en morfología, lo que condujo
a un leve exceso de Bolton en el arco mandibular. Ambos arcos dentales
estaban bien alineados y la curva de Spee estaba nivelada en el arco
mandibular (Figs. 14-7ii a 14-7rr). La forma del arco maxilar se expandió con
éxito. El efecto de la intrusión de los incisivos maxilares

261

Tai_Chap_14.indd 261 5/3/18 12:22 p.m.

14 CIRUGÍA ORTOGNÁTICA

CASO 1 ( cont): Maloclusión esquelética de clase II con avance mandibular y genioplastia

un segundo C

re mi F

gramo h yo

j k

Figura 14-7 ( a a k) Registros de pretratamiento. El paciente tiene una maloclusión de Clase II con aumento de resalte y sobremordida, apiñamiento leve, excesiva exhibición gingival al
sonreír, un perfil convexo y un patrón esquelético de Clase II severo.

sobre la sonrisa la estética es evidente en las fotografías prequirúrgicas, con
una disminución de la presentación gingival al sonreír (Figs. 14-7ss y 14-7tt).
El perfil facial se corrigió de un perfil convexo a un perfil ortognático, con
aumento de la longitud del mentón y la garganta y eliminación del pliegue
labiomental pronunciado (Figs. 14-7uu y 14-7vv).
Se retiraron las piezas antes de la cirugía ortognática planificada (v. fig. 14-7z).
Después de la cirugía, el ángulo ANB era de 5 grados (véase la figura 14-7rr).
Los incisivos mandibulares se enderezaron de 98,1 a 96,4 grados antes de la
cirugía y mejoraron aún más a 95,3 en la fase posquirúrgica. El plano E, sin
embargo, pasó de 0,1 a -4,0 mm debido a la genioplastia que aumentó la
proyección del mentón.

La diferencia ANB aumentó de 8 a 10 grados en la fase prequirúrgica a

medida que la compensación dental

262

Tai_Chap_14.indd 262 5/3/18 12:22 p.m.

 CASO 1

l metro

norte o

pags q

Figura 14-7 ( l a q) Diseño de software ClinCheck.

263

Tai_Chap_14.indd 263 5/3/18 12:22 p.m.

14 CIRUGÍA ORTOGNÁTICA

CASO 1 ( cont): Maloclusión esquelética de clase II con avance mandibular y genioplastia

r s t

tu v w

X y

Figura 14-7 ( r a z) Registros prequirúrgicos.

264

Tai_Chap_14.indd 264 5/3/18 12:22 p.m.

 CASO 1

Automóvil club británico cama y desayuno cc

dd ee ff

gg S.S

Figura 14-7 ( aa a hh) Oclusión 3 meses después de la cirugía. Se hizo un juego de alineadores adicionales para detallar la
oclusión.

265

Tai_Chap_14.indd 265 5/3/18 12:22 p.m.

14 CIRUGÍA ORTOGNÁTICA

CASO 1 ( cont): Maloclusión esquelética de clase II con avance mandibular y genioplastia

ii jj kk

ll mm nn

oo páginas

qq rr

Figura 14-7 ( ii a rr) Registros de postratamiento. Los arcos dentales están bien alineados y los molares ahora están en una relación de Clase I.

266

Tai_Chap_14.indd 266 5/3/18 12:22 p.m.

 CASO 1

ANTES DE DESPUÉS

ss tt

uu vv

Figura 14-7 ( ss a vv) Comparación de sonrisa y perfil antes y después del tratamiento.

267

Tai_Chap_14.indd 267 5/3/18 12:22 p.m.

14 CIRUGÍA ORTOGNÁTICA
CASO 2:
Maloclusión esquelética de clase III con retroceso mandibular y genioplastia
Plan de diagnóstico y tratamiento
Un hombre de 18 años se presentó con una maloclusión esquelética de
Clase III con un resalte negativo de 4 mm y sin sobremordida (Figs. 14-8a a
14-8j). Sus primeros premolares superiores habían sido extraídos
previamente y había un apiñamiento moderado en el arco mandibular. Las
líneas medias dentales coincidieron. El paciente tenía un perfil facial
cóncavo con protuberancia del labio inferior y el análisis cefalométrico reveló
un patrón esquelético de clase III con protuberancia de los incisivos
mandibulares (fig. 14-8k).
El plan de tratamiento consistió en alinear los arcos dentales maxilar y
mandibular, resolver el apiñamiento en el arco mandibular mediante IPR
posterior y nivelar la curva de Spee antes de la cirugía. Las arcadas
dentarias se coordinarían para la oclusión posquirúrgica y se mantendría la
línea media dentaria mandibular con el labio inferior y el mentón. Se
realizaría una cirugía ortognática que comprende un retroceso mandibular de
osteotomía sagital dividida bilateral con genioplastia. Luego, se usarían
alineadores adicionales para detallar la oclusión posquirúrgica.
Diseño de software
Arco maxilar. Debido a que se extrajeron previamente dos premolares
superiores, los incisivos superiores ya estaban en la inclinación normal de
104,8 grados. Los movimientos dentales en el arco maxilar implicaron la
coordinación del ancho del arco y una pequeña extrusión de los incisivos
laterales superiores (Figs. 14-8l y 14-8m).
Arco mandibular. Había un apiñamiento moderado en el arco mandibular,
por lo que se realizó una RPI posterior en el área del premolar mandibular en
ambos lados (v. Fig. 14-8o). El IPR se realizó antes del escaneo digital para
que el espacio de IPR se registrara con precisión en el escaneo.
Instrucciones especificadas
268
Tai_Chap_14.indd 268
que los premolares mandibulares y posteriormente los caninos mandibulares
deben retraerse en el espacio creado por IPR, y los incisivos mandibulares
luego se alinearían mediante proclinación (Figs. 14-8n a 14-8q). Esto
también ayudaría a nivelar la curva de Spee en el arco mandibular.
Resumen de tratamiento
Había 24 alineadores en la fase prequirúrgica inicial (figs. 14-8r a 14-8y). Las
superposiciones cefalométricas prequirúrgicas muestran movimientos
dentarios mínimos en el arco maxilar y alguna proinclinación menor de los
incisivos mandibulares (fig. 14-8z). Las fotografías prequirúrgicas muestran
algunas variaciones menores en la posición de los dientes en comparación
con las posiciones prequirúrgicas proyectadas en el programa de software
(Figs. 14-8aa a 14-8ff). Estas pequeñas variaciones en la posición de los
dientes se pueden abordar en la fase posquirúrgica al hacer alineadores
adicionales para detallar la oclusión posquirúrgica.
Se realizaron retracción mandibular y genioplastia para mantener la
proyección del mentón, y se colocaron TAD en el momento de la cirugía
para ejecutar elásticos maxilomandibulares en la fase posquirúrgica (Figs.
14-8gg a 14-8ii). Los elásticos se usaron junto con alineadores en la
configuración mostrada en las figuras 14-8jj a 14-8ll.
A los 3 meses de la cirugía, la oclusión se había asentado bien y se
hicieron alineadores adicionales para detallar las inclinaciones radiculares y
las posiciones finales de los dientes. Se colocaron botones y elásticos de
asentamiento en los segundos premolares y primeros molares al finalizar la
fase de alineación adicional para asentar la oclusión posterior.
La oclusión se corrigió con éxito a una relación canina de Clase I y una
relación molar de clase II de cúspide completa. Las formas del arco estaban
bien coordinadas y la sobremordida horizontal y vertical se situaron dentro
de los límites normales (Figs. 14-8 mm a 14-8uu). Las superposiciones
cefalométricas muestran algunos retrocesos
5/3/18 12:22 p.m.
 CASO 2

un segundo C

re mi F

gramo h yo

j k

Figura 14-8 ( a a k) Registros de pretratamiento. El paciente tiene una maloclusión esquelética de clase III con un resalte negativo y un apiñamiento moderado en el arco mandibular. Su perfil es
cóncavo con protuberancia del labio inferior.

clinación de los incisivos superiores según lo planificado para eliminar las grados de 106 a 101 grados. La inclinación del incisivo mandibular a 86 grados
compensaciones dentales anteriores (fig. 14-8vv). Las figuras 14-8ww a 14-8zz estuvo cerca de la inclinación previa al tratamiento de 85 grados debido a la
comparan el perfil de pretratamiento y postratamiento y la sonrisa. IPR en el arco mandibular para aliviar el apiñamiento.

La diferencia ANB aumentó de –1,7 a +2,8 grados. Los incisivos superiores

se retroinclinaron 5

269

Tai_Chap_14.indd 269 5/3/18 12:22 p.m.

14 CIRUGÍA ORTOGNÁTICA

CASO 2 ( cont): Maloclusión esquelética de clase III con retroceso mandibular y genioplastia

l metro

norte o

pags q

Figura 14-8 ( l a q) Superposición de imágenes de los movimientos de los dientes en el programa de software. los flechas verdes en o muestre los espacios IPR posteriores en el arco mandibular.

270

Tai_Chap_14.indd 270 5/3/18 12:22 p.m.

 CASO 2

r s t

tu v w

X y

Figura 14-8 ( r a z) Registros prequirúrgicos.

271

Tai_Chap_14.indd 271 5/3/18 12:22 p.m.

14 CIRUGÍA ORTOGNÁTICA

CASO 2 ( cont): Maloclusión esquelética de clase III con retroceso mandibular y genioplastia

Automóvil club británico cama y desayuno cc

dd ee ff

Figura 14-8 ( aa a ff) Comparación de la oclusión prequirúrgica real y la configuración proyectada en el programa de software.

gg S.S ii

Figura 14-8 ( gg a ii) Oclusión a las 3 semanas poscirugía.

jj kk ll

Figura 14-8 ( jj a ll) Alineadores y elásticos en su lugar. La colocación de dos TAD en cada cuadrante permite usar elásticos en muchas configuraciones basadas en la oclusión
posquirúrgica.

272

Tai_Chap_14.indd 272 5/3/18 12:22 p.m.

 CASO 2

mm nn oo

páginas qq rr

ss tt

uu vv

Figura 14-8 ( mm a vv) Registros de postratamiento. La oclusión es canina de clase I y molar de clase II, las formas del arco están bien coordinadas y la sobremordida horizontal y
vertical son normales.

273

Tai_Chap_14.indd 273 5/3/18 12:22 p.m.

14 CIRUGÍA ORTOGNÁTICA

CASO 2 ( cont): Maloclusión esquelética de clase III con retroceso mandibular y genioplastia

ANTES DE DESPUÉS

ww xx

aa zz

Figura 14-8 ( ww a zz) Comparación de perfil y sonrisa antes y después del tratamiento.

274

Tai_Chap_14.indd 274 5/3/18 12:22 p.m.


CASO 3:
Maloclusión esquelética de clase III con avance maxilar
Plan de diagnóstico y tratamiento
Un hombre de 19 años se presentó con una maloclusión esquelética de
Clase III sin sobremordida horizontal o vertical y apiñamiento leve en ambos
arcos dentales (Figs. 14-9a a 14-9j). Las líneas medias dentales
coincidieron. Su perfil era cóncavo con retrusión maxilar y prognatia
mandibular leve (v. Fig. 14-9a). El análisis cefalométrico reveló un patrón
esquelético de clase III (ANB –3 grados) con retrognatia maxilar y
compensaciones dentales en su lugar (fig. 14-9k).
El plan de tratamiento consistió en alinear los arcos dentales, resolver el
apiñamiento del arco mandibular mediante la proinclinación de los incisivos
mandibulares y nivelar la curva de Spee antes de la cirugía. Las arcadas
dentarias se coordinarían para la oclusión posquirúrgica y se mantendría la
línea media dentaria mandibular con el labio inferior y el mentón. Se
realizaría cirugía ortognática en forma de avance maxilar y se usarían
alineadores adicionales para detallar la oclusión posquirúrgica.
Diseño de software
Arco maxilar. El arco maxilar se alineó mediante la expansión del arco y
algo de IPR en el segmento anterior para permitir que los incisivos maxilares
retroclinaran. Esto aumentó efectivamente el resalte negativo antes de la
cirugía para maximizar la corrección quirúrgica de la discrepancia
esquelética subyacente (Figs. 14-9l y 14-9m).
Arco mandibular. El apiñamiento del arco mandibular se resolvió
principalmente mediante la proinclinación de los incisivos mandibulares. La
función de cresta de potencia se utilizó para el torque de la raíz lingual de los
incisivos mandibulares. Tanto los incisivos maxilares como mandibulares
también tenían accesorios extrusivos anteriores colocados para extrusión.
Tai_Chap_14.indd 275
CASO 3
Resumen de tratamiento
Había 32 alineadores en la fase prequirúrgica inicial (Figs. 14-9n a 14-9p).
Las superposiciones cefalométricas prequirúrgicas muestran que los
incisivos superiores están retroinclinados y los incisivos mandibulares están
inclinados antes de la cirugía (fig. 14-9q).
Se realizó el avance maxilar y se colocaron TAD en el momento de la
cirugía para ejecutar elásticos maxilomandibulares en la fase posquirúrgica
(Figs. 14-9r a 14-9t). La colocación de dos TAD en cada cuadrante permitió
que los elásticos se usaran en varias configuraciones dependiendo de la
oclusión posquirúrgica. A las 3 semanas de la cirugía, el paciente se
presentó como se muestra en las figuras 14-9u a 14-9w.
A los 3 meses de la cirugía, la oclusión se había asentado bien. La
oclusión se corrigió con éxito a una relación canina de clase I y molar de
clase I. Las formas del arco estaban bien coordinadas y la sobremordida
horizontal y vertical se situaron dentro de los límites normales. Las líneas
medias dentales coincidían con la línea media facial. Sin embargo, la
paciente no había usado alineadores durante varias semanas después de la
cirugía y hubo alguna recaída de los incisivos mandibulares. Los primeros
molares también requirieron algunos movimientos dentales de asentamiento.
En este punto, se hicieron alineadores adicionales para detallar las
inclinaciones de la raíz y las posiciones finales de los dientes. Las figuras
14-9x a 14-9hh muestran la oclusión posterior al tratamiento.
275
5/3/18 12:22 p.m.
14 CIRUGÍA ORTOGNÁTICA

CASO 3 ( cont): Maloclusión esquelética de clase III con avance maxilar

un segundo C

re mi F

gramo h yo

j k

Figura 14-9 ( a a k) Registros de pretratamiento. El paciente tiene una maloclusión esquelética de clase III sin sobremordida horizontal o vertical y un apiñamiento menor en ambos arcos. Su
perfil es cóncavo con retrusión maxilar y prognatia mandibular.

276

Tai_Chap_14.indd 276 5/3/18 12:22 p.m.

 CASO 3

l metro

Figura 14-9 ( l andm) Comparación del pretratamiento y el resalte prequirúrgico. El resalte negativo se incrementa en la
oclusión prequirúrgica para maximizar la corrección quirúrgica.

norte o pags

Figura 14-9 ( n ap) Oclusión prequirúrgica. Tenga en cuenta que ahora hay un resalte negativo para maximizar la corrección quirúrgica de la discrepancia esquelética.

Figura 14-9 ( q) Superposiciones de los movimientos dentales prequirúrgicos.

r s t

Figura 14-9 ( r a t) Oclusión posquirúrgica con TAD colocados.

277

Tai_Chap_14.indd 277 5/3/18 12:22 p.m.

14 CIRUGÍA ORTOGNÁTICA

CASO 3 ( cont): Maloclusión esquelética de clase III con avance maxilar

tu v w

Figura 14-9 ( u a w) Oclusión a las 3 semanas de la cirugía con elásticos maxilomandibulares colocados.

X y z

Automóvil club británico cama y desayuno cc

dd ee

Figura 14-9 ( x a ee) Oclusión postratamiento.

278

Tai_Chap_14.indd 278 5/3/18 12:22 p.m.

 CASO 3

ff gg

S.S

Figura 14-9 ( ff) Radiografía cefalométrica postratamiento. ( gg) Radiografía panorámica postratamiento. ( S.S) Superposiciones cefalométricas postratamiento.

279

Tai_Chap_14.indd 279 5/3/18 12:22 p.m.

14 CIRUGÍA ORTOGNÁTICA
BIBLIOGRAFÍA
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280
Tai_Chap_14.indd 280
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5/3/18 12:22 p.m.
 INTERDISCIPLINAR
TRATAMIENTO

EN ESTO Redistribución del espacio para carillas 282

CAPÍTULO
Preparación del lecho del implante anterior de un solo
diente 283

Preparación del lecho del implante posterior de un solo

diente 286

Creación de espacio oclusal anterior 288

Creación de espacio oclusal posterior 289

Tratamiento interdisciplinario con TAD 291

281

Tai_Chap_15.indd 281 5/3/18 12:23 p.m.

15 TRATAMIENTO INTERDISCIPLINARIO

Los casos de restauración complejos a menudo requieren un enfoque

interdisciplinario para un resultado de tratamiento óptimo en términos
de estética, forma y función. Las recientes innovaciones en tecnología,
como los dispositivos de anclaje temporal (TAD) y la planificación digital
del tratamiento con alineadores transparentes y el diseño digital de la
sonrisa, han revolucionado las posibilidades de planificación del
tratamiento para los pacientes que presentan varios problemas
un
dentales que requieren un tratamiento interdisciplinario complejo. Este
capítulo analiza los principios del tratamiento interdisciplinario desde
una perspectiva de ortodoncia utilizando varios escenarios clínicos.

REDISTRIBUYENDO ESPACIO PARA segundo

CHAPA
Para los pacientes de restauración que requieren carillas o coronas
anteriores, a menudo se puede lograr un resultado de restauración
optimizado integrando algunos movimientos dentales de ortodoncia
menores en el plan de tratamiento. Estos movimientos dentales
menores pueden comprender lo siguiente:

• Corrección de rotaciones antes de la colocación de la carilla

• Nivelación de los márgenes gingivales para facilitar la restauración de los bordes

incisales desgastados

• Alinear las líneas medias dentales con las líneas medias faciales

• Redistribuir el espacio donde existe una discrepancia en el tamaño del

diente

re
La figura 15-1 ilustra un caso con un espacio de la línea media
maxilar, así como pequeños incisivos laterales superiores que
contribuyen a una discrepancia de Bolton anterior. El plan de
tratamiento interdisciplinario incluía un tratamiento de ortodoncia
pre-restaurador en el arco maxilar solo para cerrar el diastema de la
línea media (Fig. 15-1a), corregir la mordida cruzada anterior en el
incisivo lateral izquierdo superior, intruir los incisivos laterales
superiores para proporcionar espacio oclusal para la colocación de la
carilla y redistribuya el espacio mesial y distal a los incisivos laterales mi
superiores en preparación para las carillas en esos dientes.
Figura 15-1 ( un) Este paciente tenía tratamiento de ortodoncia previo y presenta
un diastema en la línea media y pequeños incisivos laterales superiores. ( segundo) Configuración
de ClinCheck de la oclusión previa al tratamiento. ( C) Configuración de ClinCheck
de la oclusión después del tratamiento de ortodoncia pero antes del tratamiento
restaurador. ( re) Vista clínica después del tratamiento de ortodoncia pero antes del
El arco maxilar tenía sólo dos inserciones en los primeros
tratamiento restaurador. Tenga en cuenta que la línea media está cerrada, ambas
premolares que se colocaron con fines de anclaje (Fig. 15-1b). Se líneas medias dentales coinciden y los incisivos laterales superiores se han
planeó intruir los incisivos laterales superiores y alinear los márgenes introducido para minimizar la reducción oclusal para la preparación de la carilla.
Hay espacio mesial y distal a estos dientes en preparación para las carillas. ( mi) Tratamiento
gingivales en relación con los incisivos centrales (fig. 15-1c). Esto
postoperatorio después de la restauración de los incisivos laterales superiores con
también minimizaría la cantidad de reducción incisal requerida para ve- carillas.

282

Tai_Chap_15.indd 282 5/3/18 12:23 p.m.

 PREPARACIÓN DEL LUGAR DEL IMPLANTE ANTERIOR DE UN DIENTE
un segundo
re
Figura 15-2 ( a a c) Maloclusión de clase I con caninos primarios maxilares
retenidos y desviación de la línea media maxilar. ( re) Radiografía panorámica que
muestra caninos maxilares ausentes congénitamente. ( mi) Radiografía panorámica
postratamiento que muestra restauraciones de implantes. ( F) El resultado ortodóncico
y restaurador completo.
mejor preparación. Los espacios se abrieron mesial y distal a los
incisivos laterales superiores. La línea media dentaria maxilar estaría
alineada con la línea media facial y la línea media dentaria mandibular.
El tratamiento consistió en 12 alineadores en el arco maxilar
solamente (Fig. 15-1d). El paciente fue retenido con un alambre
adherido fijo lingual a los incisivos centrales superiores para mantener
el espacio cerrado del diastema. Las carillas se colocaron en los
incisivos laterales superiores inmediatamente después de que se
completó el tratamiento de ortodoncia (Fig. 15-1e), después de lo cual
se hicieron nuevos retenedores transparentes formados al vacío.
PREPARACIÓN DEL LUGAR DEL IMPLANTE
ANTERIOR DE UN PEDAL
La preparación del sitio del implante de un solo diente puede incluir lo
siguiente:
• Creación de un ancho mesiodistal adecuado para la colocación de
implantes
• Asegurarse de que las inclinaciones de las raíces adyacentes sean favorables
para la colocación del implante
• Alinear las líneas medias dentales con las líneas medias faciales
Tai_Chap_15.indd 283
C
mi
• Corrección del plano oclusal donde se ha producido la hipererupción
de los dientes opuestos.
El caso ilustrado en la Figura 15-2 muestra a un paciente al que le
faltan caninos maxilares congénitamente. La principal queja del
paciente fue la pequeña morfología de los caninos primarios retenidos,
que eran móviles. Mientras que la oclusión bucal fue de Clase I con
arcos dentales bien alineados, la línea media del maxilar se desvió
hacia la derecha.
El plan de tratamiento interdisciplinario incluyó el tratamiento en el
arco maxilar solo para preparar los sitios caninos para la colocación de
implantes de un solo diente. La línea media dentaria maxilar se
alinearía con la línea media facial, los incisivos laterales maxilares se
rotarían para alinearlos y se corregiría la punta de la raíz distal del
primer premolar superior izquierdo. Luego se colocarían implantes de
un solo diente en los sitios caninos; los caninos primarios se extraerían
en la misma cita que la colocación del implante.
Consideraciones clave en la preparación del lecho
del implante de un solo diente
• ¿Cómo se ven las inclinaciones de las raíces adyacentes?
283
5/3/18 12:23 p.m.
15 TRATAMIENTO INTERDISCIPLINARIO
• ¿El caso requiere ladear o trasladar los dientes?
• ¿Cuánto espacio se necesita crear?
• ¿Se requieren movimientos dentales adicionales como rotaciones,
extrusión o intrusión?
En este caso, las inclinaciones de las raíces adyacentes en el lado
derecho eran paralelas. En el lado izquierdo, la raíz del primer premolar
superior izquierdo estaba inclinada distalmente, lo que hacía que el
lugar del canino fuera favorable para la colocación del implante (ver
Fig. 15-2d) y requeriría algo de la punta de la raíz mesial. No se
requeriría ni traducción significativa ni creación de espacio. Finalmente,
las rotaciones de los incisivos laterales superiores adyacentes
requerirían corrección, y la línea media dentaria maxilar necesitaría
estar alineada con la línea media facial y coincidir con la línea media
dental mandibular.
El plan de tratamiento incluyó el mantenimiento de los caninos
primarios durante el curso del tratamiento de ortodoncia. Se dejó
espacio mesial y distal a los caninos primarios para crear un ancho
mesiodistal de 8 mm entre el primer premolar y el incisivo lateral en
ambos lados. El tratamiento incluyó un total de seis alineadores
iniciales y cuatro adicionales en el arco superior. Era fundamental
corregir las líneas medias dentales antes del tratamiento restaurador,
ya que no serían corregibles después de la colocación de los implantes.
Los caninos primarios se extrajeron en el momento de la colocación del
implante. El paciente usó el último alineador con los caninos primarios
rellenos con material póntico hasta que se restauraron los implantes
(véanse las figuras 15-2e y 15-2f). Una vez terminadas las coronas
implantosoportadas, se fabricó un nuevo retenedor transparente
formado al vacío para uso nocturno.
La figura 15-3 ilustra el caso de una adolescente de 14 años con un
incisivo lateral derecho superior congénito ausente y un incisivo lateral
izquierdo en forma de clavija. El paciente presentó una maloclusión de
Clase I con erupción mesial del canino superior derecho en el sitio del
incisivo lateral, lo que resultó en una relación canina de Clase II. Había
un diastema en la línea media y la superficie mesial del incisivo central
izquierdo superior coincidía con la línea media facial (v. Fig. 15-3b).
El plan de tratamiento interdisciplinario incluyó la apertura de un
espacio para la restauración del implante de un solo diente para
reemplazar el incisivo lateral derecho superior faltante, preparando el
maxilar
284
Tai_Chap_15.indd 284
incisivo lateral izquierdo para la colocación de la carilla y cierre del
diastema de la línea media. Las líneas medias dentales se alinearían
con la línea media facial. Luego se colocaría un implante de un solo
diente para reemplazar el incisivo lateral faltante, y se colocaría una
carilla para restaurar el incisivo lateral izquierdo en forma de clavija a
su morfología normal.
En este caso, las inclinaciones radiculares previas al tratamiento del
canino superior derecho y del incisivo central eran paralelas (v. Fig.
15-3f). Se necesitaría una traslación corporal para abrir espacio para la
colocación de implantes de un solo diente. Se necesitaría un mínimo de
7 mm de espacio. Este espacio se crearía mediante el movimiento
distal del canino y el movimiento mesial del incisivo central, que
también cerraría eficazmente el diastema de la línea media. Se
requeriría un anclaje máximo en el segmento bucal derecho para mover
al canino a una relación canina de Clase I. El incisivo lateral izquierdo
superior requeriría una pequeña extrusión, aunque se planificaría cierto
espacio oclusal para permitir la colocación de la carilla sin reducción
incisal.
Se colocaron aditamentos de control radicular optimizados en el
canino derecho superior y en el incisivo central para la traslación
corporal para crear el sitio del implante (ver Fig. 15-3g). También se
colocaron aditamentos extrusivos anteriores optimizados en los
incisivos centrales y laterales superiores izquierdos para la extrusión de
los incisivos a fin de aumentar la cantidad de sobremordida en la
oclusión terminada (ver Fig. 15-3h). En la etapa 6, apareció un póntico
para el incisivo lateral derecho maxilar faltante en el alineador superior,
y este se rellenó con material póntico con fines estéticos. El póntico
aumentó en ancho mesiodistal a medida que se creaba espacio
progresivamente en el sitio del implante.
Al final de la primera serie de 21 alineadores, el canino derecho
superior se había distalizado con éxito en una posición de Clase I. El
diastema de la línea media estaba cerrado y las líneas medias dentales
coincidían con la línea media facial. Se creó un espacio mesial y distal
al incisivo lateral izquierdo superior para facilitar la colocación de la
carilla. En este momento se tomó una radiografía panorámica de
progreso (ver Fig. 15-3i) para evaluar las inclinaciones radiculares
adyacentes al lugar del implante. Las inclinaciones radiculares parecían
paralelas y había un espacio adecuado de 6,9 mm de ancho
mesiodistal creado para la colocación del implante. Se hicieron
alineadores adicionales para coordinar el arco dentario maxilar y
mandibular.
5/3/18 12:23 p.m.
 PREPARACIÓN DEL LUGAR DEL IMPLANTE ANTERIOR DE UN DIENTE

un segundo C

re mi

gramo h

yo

Figura 15-3 ( un dedo del pie) Fotografías previas al tratamiento. Al paciente le falta un incisivo lateral derecho superior y un incisivo lateral izquierdo en forma de clavija. ( F) La
radiografía panorámica confirma que falta congénitamente el incisivo lateral superior derecho. ( gramo) Se colocaron accesorios optimizados en el canino superior derecho y en el
incisivo central para la traslación corporal. ( h) También se colocaron accesorios extrusivos anteriores optimizados en los incisivos centrales y laterales superiores izquierdos para la
extrusión de los incisivos. ( yo) Radiografía panorámica de progreso que muestra el espacio creado para la colocación del implante.

285

Tai_Chap_15.indd 285 5/3/18 12:23 p.m.

15 TRATAMIENTO INTERDISCIPLINARIO

j k l

metro norte

o pags q

r s

Figura 15-3 ( cont) ( j a n) Fotografías adicionales del alineador. ( o a s) Registros finales. Los dientes están listos para la colocación del implante y la carilla.

anchos y para establecer la guía canina en el lado derecho (ver Figs.
15-3j a 15-3n). La oclusión final antes de la colocación y restauración
del implante se ve en las Figs. 15-3o a 15-3s.
el diente faltante. El paciente también presentó apiñamiento de los
incisivos mandibulares.
El plan de tratamiento interdisciplinario incluyó la intrusión de los
incisivos centrales superiores para nivelar los márgenes gingivales y
mejorar la estética de la sonrisa, la apertura del espacio en el sitio del
segundo premolar superior izquierdo para la restauración del implante

PREPARACIÓN DEL ÚNICO- de un solo diente, la alineación de los incisivos mandibulares y el

SITIO DEL IMPLANTE POSTERIOR DEL DIENTE
La figura 15-4 ilustra el caso de una mujer de 42 años a la que le
faltaba un segundo premolar superior izquierdo con espacio insuficiente
para el tratamiento restaurador. La principal queja del paciente fue una
línea de sonrisa poco estética con márgenes gingivales desiguales, así
como el gran espacio causado por
mantenimiento de la sobremordida horizontal y vertical existente. Luego
se colocaría un implante de un solo diente para reemplazar el segundo
premolar izquierdo faltante. Una vez finalizado el tratamiento de
ortodoncia, los tejidos se evaluarían en busca de un posible injerto
gingival en la mandíbula anterior.

286

Tai_Chap_15.indd 286 5/3/18 12:24 p.m.

 PREPARACIÓN DEL LUGAR DEL IMPLANTE POSTERIOR DE UN DIENTE

un segundo C

re mi

F gramo h

yo j

Figura 15-4 ( un dedo del pie) Registros de pretratamiento. ( f a h) Oclusión final tras la finalización del tratamiento restaurador. ( yo) Radiografía panorámica previa al tratamiento que
confirma la ausencia del segundo premolar superior izquierdo. ( j) Radiografía panorámica postratamiento que muestra la restauración del implante.

Al evaluar la radiografía panorámica previa al tratamiento (v. Fig.
15-4i), parece haber un espacio adecuado en el área interradicular para
la colocación del implante entre el primer premolar superior izquierdo y
el primer molar. El primer molar se inclina mesialmente hacia el espacio
edéntulo y se puede recuperar el espacio inclinando su corona en
sentido distal. Sin embargo, se requiere un mínimo de 7 mm para la
colocación de implantes de un solo diente, y el espacio edéntulo
existente es de solo 3,5 mm. El segundo premolar contralateral tiene un
ancho mesiodistal de 7 mm, por lo que se necesita un espacio adicional
de 3,5 mm para crear el ancho mesiodistal requerido para el lecho del
implante.
márgenes gingivales y mejorar el arco de la sonrisa. Se recuperó
espacio para la colocación del implante inclinando los dientes
adyacentes lejos del lugar del implante. Debido a que no hubo
traslación corporal, no se requirieron aditamentos en los dientes
adyacentes al sitio del implante. La mesialización del canino superior
izquierdo y el primer premolar permitió la corrección de una relación
canina leve de Clase III en Clase I, y los incisivos mandibulares se
alinearon sin alterar la posición labiolingual debido a problemas
periodontales. A continuación, se colocó un implante de un solo diente
en el sitio del segundo premolar superior izquierdo y se restauró con
una corona soportada por implantes (véase la figura 15-4j).

Se programó la intrusión de los incisivos maxilares para que los

incisivos centrales

287

Tai_Chap_15.indd 287 5/3/18 12:24 p.m.

15 TRATAMIENTO INTERDISCIPLINARIO

un segundo C

re mi

F gramo

h yo

Figura 15-5 ( a a c) Registros de pretratamiento. El paciente tiene una maloclusión de Clase I con mordida profunda, desgaste oclusal severo que conduce a la pérdida de la
dimensión vertical y apiñamiento mandibular. ( d a g) Superposiciones de las posiciones de los dientes antes y después del tratamiento en el plan de software. ( h e i) El arco maxilar
con restauraciones definitivas colocadas.

CREANDO OCLUSAL ANTERIOR El plan de tratamiento interdisciplinario incluía un tratamiento de

DESPEJE
La figura 15-5 ilustra el caso de un hombre de 32 años que presentó
una maloclusión de clase I con mordida profunda, desgaste oclusal
severo, apiñamiento de los incisivos mandibulares y espacio oclusal
inadecuado. El desgaste oclusal severo, particularmente en la zona
lingual de los incisivos maxilares, había provocado una pérdida de la
dimensión vertical y el paciente tenía dientes posteriores muy
restaurados en ambas arcadas dentales.
ortodoncia para crear un espacio oclusal anterior para las
restauraciones de arco completo en el arco maxilar para restaurar los
incisivos maxilares severamente atrofiados y la pérdida de la dimensión
vertical, alineación de los maxilares y mandibulares.
arcos del talón, alineación de los incisivos mandibulares y
mantenimiento de las líneas medias dentales coincidentes con la línea
media facial. El arco maxilar se restauraría con un diseño asistido por
computadora /
fabricación asistida por ordenador (CAD / CAM)
coronas de cerámica sin metal.

288

Tai_Chap_15.indd 288 5/3/18 12:24 p.m.

 CREACIÓN DE UN ESPACIO OCLUSAL POSTERIOR

un segundo C

re mi

Figura 15-6 ( a a c) Registros de pretratamiento. Los dientes posteriores maxilares derechos se han hipereruptado debido a la falta de contacto oclusal, lo que genera un espacio
vertical inadecuado para la colocación del implante. ( re) Radiografía panorámica previa al tratamiento. ( mi) Superposición que demuestra la cantidad de intrusión posterior programada
para los primeros y segundos molares superiores derechos. ( F) La evaluación del movimiento dental muestra la intrusión de los primeros y segundos molares superiores derechos como
movimientos dentales avanzados. Estos movimientos dentales a menudo requieren algún tratamiento auxiliar para expresarse clínicamente.

Se programó la intrusión de los incisivos mandibulares. CREANDO POSTERIOR

en el plan de software. Se colocaron anclajes en los premolares
mandibulares para facilitar la intrusión en el segmento anterior (véanse
las figuras 15-5d a 15-5g). La oclusión se terminó con una mordida
abierta anterior para facilitar el tratamiento restaurador en el arco
maxilar.
La oclusión final después del tratamiento restaurador se muestra en
las figuras 15-5h y 15-5i. Se restauró todo el arco maxilar excepto el
canino derecho con coronas de cerámica sin metal CAD / CAM.
Después de que se completó el tratamiento restaurador, se hizo una
férula para bruxismo para el arco maxilar para uso nocturno. El arco
mandibular se retuvo con un alambre lingual adherido de canino a
canino.
ESPACIO OCLUSAL
El caso ilustrado en la figura 15-6 fue remitido a un especialista en
restauración para la colocación de implantes en el cuadrante derecho
mandibular. Desafortunadamente, debido a la pérdida de dientes de
larga duración, la dentición opuesta se había hipereruptado, lo que
provocó un espacio oclusal inadecuado para la colocación de coronas
soportadas por implantes (Figs. 15-6a a 15-6d).
El paciente tenía una larga lista de problemas:
• Mordida profunda
• Faltan molares mandibulares derechos y primer molar mandibular
izquierdo

289

Tai_Chap_15.indd 289 5/3/18 12:24 p.m.

15 TRATAMIENTO INTERDISCIPLINARIO

gramo h

yo j k

Figura 15-6 ( cont) ( gy h) TAD bucal y lingual colocados con un elástico intraoral colocado sobre el alineador para proporcionar anclaje para la intrusión. ( Está bien) Resultado
oclusal posterior al tratamiento que muestra que los dientes posteriores superiores derechos se han intruido con éxito, el plano oclusal se ha nivelado y se ha
proporcionado un espacio oclusal posterior adecuado para el tratamiento restaurador en el cuadrante derecho mandibular.

• Primer premolar superior derecho tratado con endodoncia, primer
molar superior izquierdo y segundo molar inferior izquierdo
• El implante colocado en el lugar del primer molar mandibular
izquierdo no es ideal y la corona del implante ha fallado tres veces.
corona, y no se colocaron aditamentos en este diente. Para que la
intrusión anterior mandibular nivele la curva de Spee y corrija la
mordida profunda, se colocaron anclajes en el primer premolar derecho
mandibular y en el primer y segundo premolar izquierdo.

• Hipererupción del segundo premolar, primer molar y segundo molar
maxilar derecho, lo que conduce a un espacio oclusal inadecuado
para la restauración del cuadrante derecho mandibular
• Falta de todos los terceros molares
El plan de tratamiento interdisciplinario incluyó un tratamiento de
ortodoncia para intruir los dientes posteriores superiores derechos y
crear un espacio oclusal posterior para el tratamiento restaurador en el
cuadrante derecho mandibular. Se reduciría la mordida profunda y se
alinearían los incisivos maxilares y mandibulares. El primer sitio del
primer premolar mandibular derecho se restauraría luego con una
corona de implante de un solo diente, y el implante de un solo diente en
el lugar del primer molar inferior izquierdo se reposicionaría y se reharía
la corona.
La intrusión de los dientes posteriores superiores derechos se
programó en el plan de software ClinCheck (Fig. 15-6e). Al evaluar los
requisitos de anclaje para la intrusión, los aditamentos deben colocarse
por delante de los dientes que se van a intruir. En este caso, se
colocaron aditamentos en el segundo premolar y el canino maxilar
derecho. El primer premolar maxilar derecho era de porcelana.
La evaluación del movimiento dental muestra que los primeros y
segundos molares superiores derechos se intruyeron 1,6 y 1,7 mm,
respectivamente (fig. 15-6f). El software muestra que estos
movimientos dentales están en la categoría avanzada y más allá de las
capacidades de los alineadores transparentes. Si hubiera un tercer
molar distal en oclusión con un diente opuesto en el arco mandibular,
entonces podría haber un anclaje adecuado para la intrusión
programada. Sin embargo, en este caso, estaba claro que la intrusión
programada requeriría un anclaje adicional para expresarse
clínicamente.
Se colocaron dos TAD en bucal y lingual del área interdental entre el
primer y segundo molar superior derecho, y el paciente usó un elástico
entre ellos junto con los alineadores (Figs. 15-6g y 15-6h). Los TAD
proporcionaron el anclaje necesario para que la intrusión posterior
programada en los alineadores se expresara clínicamente. Como
resultado, la intrusión posterior fue exitosa y el plano oclusal posterior
se niveló con el espacio interoclusal proporcionado para el tratamiento
restaurador en el cuadrante derecho mandibular (Figs. 15-6i a 15-6k).

290

Tai_Chap_15.indd 290 5/3/18 12:24 p.m.


Los TAD se dejaron en su lugar durante el período de retención
inmediatamente posterior al tratamiento, y el paciente continuó usando
el elástico sobre un retenedor transparente formado al vacío por la
noche hasta que se completó el tratamiento restaurador en el
cuadrante derecho mandibular y se estableció la oclusión.
INTERDISCIPLINAR
TRATAMIENTO CON TADS
Las posibilidades de anclaje ortodóncico en el hueso basal se
propusieron por primera vez en 1945. En años más recientes, se han
propuesto TAD o minitornillos como un método para proporcionar
anclaje para la intrusión posterior y la protracción molar. Actualmente,
los TAD se utilizan de forma rutinaria en el tratamiento de ortodoncia
junto con aparatos fijos de borde para la intrusión anterior y posterior;
para reforzar el anclaje en una variedad de escenarios clínicos, incluida
la protracción molar; para la corrección de asimetrías; y para la
corrección anteroposterior de maloclusiones de Clase II y Clase III.
El caso ilustrado en la figura 15-7 muestra a un paciente que
presentó una maloclusión de clase II con asimetría facial y un plano
oclusal maxilar inclinado. Tenía un resalte aumentado de 8 mm,
apiñamiento leve en ambos arcos dentales, un perfil convexo con
postura labial incompetente y mentón deficiente, y un patrón
esquelético dolicofacial de Clase II severo (ANB +8 grados, SN-MP 49
grados) (Figs. 15-7a a 15). -7j).
Había dos opciones de tratamiento para este paciente:
• Opción 1: Tratamiento de ortodoncia sin extracciones junto con
cirugía ortognática que comprende impactación maxilar, avance
mandibular y genioplastia.
• Opción 2: Tratamiento no quirúrgico mediante el cual se extraerían
los primeros premolares superiores y se corregiría el peralte del
plano oclusal maxilar con intrusión anterior selectiva con TAD. Con
esta opción habría que aceptar el perfil facial convexo y la asimetría.
El paciente eligió tener un plan de tratamiento no quirúrgico. Por lo
tanto, se extrajeron los primeros premolares maxilares derecho e
izquierdo y se programó la intrusión anterior selectiva en el plan de
software para intruir el maxilar superior.
Tai_Chap_15.indd 291
TRATAMIENTO INTERDISCIPLINARIO CON TADS
dientes anteriores más en el lado izquierdo que en el derecho. El
resalte se reduciría mediante el cierre de los espacios de extracción. La
oclusión se terminaría en relaciones caninas de clase I y molares de
cúspide completa de clase II.
Las figuras 15-7k a 15-7m muestran las superposiciones en el plan
de software que demuestran la cantidad de intrusión anterior y
retracción de los incisivos programada en los movimientos del diente.
Un examen de la evaluación del movimiento dental muestra que la
intrusión anterior en el cuadrante superior izquierdo se considera un
movimiento dental moderadamente difícil (fig. 15-7n). A pesar de que
estos movimientos dentarios no entraron en la categoría avanzada,
debido a la gravedad de la discrepancia esquelética y al hecho de que
el peralte oclusal maxilar es de origen esquelético en lugar de dental,
se decidió aumentar el anclaje para la intrusión anterior con TAD.
Se colocaron dos TAD para la intrusión anterior, uno entre el incisivo
lateral izquierdo superior y el canino en el labial, y otro entre el canino
izquierdo superior y el primer premolar en el lingual. El paciente llevaba
un elástico entre ellos junto con los alineadores. También se usaron
elásticos de clase II desde ganchos de corte de precisión en el arco
maxilar hasta botones adheridos en los primeros molares inferiores. Se
usaron elásticos entre los arcos para controlar el anclaje durante el
cierre del espacio del sitio de extracción del primer premolar maxilar.
Las fotografías de progreso a los 13 meses muestran los elásticos
usados en los TAD con los alineadores en su lugar (Figs. 15-7o a
15-7s). Los TAD proporcionaron el anclaje necesario para que la
intrusión anterior programada en los alineadores se expresara
clínicamente. Como resultado, la intrusión anterior fue exitosa,
Después de la serie inicial de alineadores, los espacios de
extracción se habían cerrado y ambas arcadas dentarias estaban bien
alineadas. Sin embargo, hubo cierta pérdida de anclaje en el cuadrante
superior derecho, lo que resultó en una relación canina de Clase II leve
(Figs. 15-7t a 15-7x). El peralte en el plano oclusal maxilar fue nivelado
y la estética de la sonrisa mejoró mucho (Figs. 15-7y y 15-7z). Esta
paciente todavía está en tratamiento y usará alineadores adicionales
para detallar las inclinaciones radiculares y corregir aún más la relación
bucal del lado derecho con un canino de Clase I y un molar de clase II
de cúspide completa para facilitar la interdigitación cúspide-tofossa.
291
5/3/18 12:24 p.m.
15 TRATAMIENTO INTERDISCIPLINARIO

un segundo C

re mi F

gramo h

yo j

k l metro

norte

Figura 15-7 ( a a j) Registros de pretratamiento. El paciente presenta una maloclusión clase II con asimetría facial y un plano oclusal maxilar inclinado. ( k tom) Superposiciones
en el plan de software que demuestran la cantidad de intrusión anterior y retracción de los incisivos. ( norte) La evaluación del movimiento dental muestra que la intrusión
anterior en el cuadrante superior izquierdo se considera un movimiento dentaria moderadamente difícil.

292

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 TRATAMIENTO INTERDISCIPLINARIO CON TADS

o pags q

r s

t tu v

w X

y z

Figura 15-7 ( cont) ( o a s) Fotografías de progreso que muestran los alineadores en su lugar con elásticos intraorales que van desde el TAD bucal hasta el TAD lingual, así
como elásticos interarcos Clase II usados para el anclaje. ( t hasta x) Fotografías de progreso tomadas al final de la primera serie de alineadores. Los espacios de extracción se
han cerrado y ambas arcadas dentarias están bien alineadas. Se requiere otro juego de alineadores para detallar las inclinaciones radiculares y corregir aún más la relación bucal
en el lado derecho con el canino de Clase I y el molar de Clase II. ( y y z) Comparación de fotografías faciales de pretratamiento y progreso que muestran la mejora en la estética
de la sonrisa.

293

Tai_Chap_15.indd 293 5/3/18 12:24 p.m.

15 TRATAMIENTO INTERDISCIPLINARIO
La figura 15-8 ilustra el caso de una mujer de 41 años con una
maloclusión de clase I con mordida abierta anterior. Presentó una
maloclusión de clase I con protrusión maxilomandibular grave, mordida
abierta anterior de 2 mm y resalte negativo de 2 mm (figs. 15-8a a
15-8j). Sus incisivos superiores estaban en mordida cruzada anterior,
tenía espaciado generalizado en ambas arcadas dentales con un
diastema de línea media de 3 mm y faltaba el segundo molar
mandibular derecho. Se notó un empuje de la lengua al tragar y una
postura de la lengua hacia adelante al hablar. Tenía un perfil
ortognático con una postura labial protrusiva, y el análisis cefalométrico
reveló un patrón esquelético de Clase I con una protuberancia incisiva
intensa (fig. 15-8k).
El plan de tratamiento consistió en cerrar el diastema de la línea
media inclinando los incisivos maxilares y mandibulares lingual. No se
realizaría expansión, reducción interproximal o proinclinación. La
mordida abierta anterior se corregiría mediante extrusión anterior
relativa e intrusión posterior, y el cierre del espacio en el cuadrante
derecho mandibular se lograría mediante el movimiento mesial del
tercer molar para sustituir al segundo molar faltante.
La mordida abierta anterior se cerró mediante una combinación de
intrusión posterior y extrusión anterior. Se colocaron aditamentos
extrusivos anteriores optimizados en los incisivos maxilares para una
extrusión pura. Los incisivos mandibulares fueron
294
Tai_Chap_15.indd 294
severamente proclive antes del tratamiento. La retroinclinación de los
incisivos mandibulares a un ángulo incisivo mandibular más normal
resultó en una extrusión relativa y, por lo tanto, no se requirieron
uniones en los incisivos mandibulares. Se programó la intrusión
posterior para los primeros y segundos molares superiores. Aunque a
la paciente se le dio la opción de un implante de un solo diente para
reemplazar el segundo molar mandibular derecho faltante, ella prefirió
tener el tercer molar extendido mesialmente para cerrar el espacio.
Este movimiento dental se incorporó al programa de software con el
entendimiento de que se colocaría un TAD y aparatos fijos
segmentarios para ejecutarlo clínicamente. La evaluación del
movimiento de los dientes (fig. 15-8l) muestra que la intrusión posterior
del primer y segundo molares se incluye en las categorías moderada y
avanzada de movimiento de los dientes. Por lo tanto,
Las fotografías de progreso tomadas a los 6 meses muestran los
alineadores con elásticos conectados a los TAD bucal y lingual en el
arco maxilar para la intrusión (Figs. 15-8m a 15-8q). También se colocó
un TAD en el cuadrante derecho mandibular para ayudar con la
mesialización del tercer molar. Finalmente, se colocaron aparatos fijos
segmentarios en el cuadrante derecho mandibular para un mejor
control del movimiento de los dientes (Figs. 15-8r a 15-8v).
5/3/18 12:24 p.m.
 TRATAMIENTO INTERDISCIPLINARIO CON TADS

un segundo C

re mi F

gramo h

yo j

Figura 15-8 ( a a k) Registros de pretratamiento. El paciente tiene una maloclusión de clase I con mordida abierta anterior, protrusión maxiloman- dibular severa, diastema en la
línea media, espaciamiento generalizado en ambas arcadas y falta del segundo molar mandibular derecho.

295

Tai_Chap_15.indd 295 5/3/18 12:24 p.m.

15 TRATAMIENTO INTERDISCIPLINARIO

metro norte o

pags q

r s t

tu v

Figura 15-8 ( cont) ( l) Evaluación del movimiento dental. ( mto q) Alineadores y elásticos conectados desde el TAD bucal al TAD lingual. ( r a v) Fotografías de progreso a
los 17 meses.

296

Tai_Chap_15.indd 296 5/3/18 12:24 p.m.


w X
z Automóvil club británico
cc dd
Figura 15-8 ( cont) ( w a dd) Fotografías faciales y oclusión al finalizar el uso del alineador. Los brackets segmentarios siguen colocados para completar la mesialización
del tercer molar derecho mandibular. ( ee) Radiografía cefalométrica.
Una vez que el paciente terminó de usar la primera serie de
alineadores, se decidió que no se requerían alineadores adicionales.
Se dejaron brackets segmentarios en el cuadrante derecho mandibular
para completar la mesialización del tercer molar en su posición (Figs.
15-8w a 15-8ee).
Resumen
Los TAD son un poderoso complemento para aumentar el anclaje
cuando se usan junto con alineadores transparentes en los siguientes
escenarios clínicos:
• Cirugía post-ortognática para facilitar elásticos maxilomandibulares
• Intrusión anterior para corregir la visualización gingival excesiva o el
peralte oclusal maxilar
• Intrusión posterior en casos graves de mordida abierta anterior
• Prolongación molar junto con brazos de potencia o aparatos fijos
segmentarios
• Distalización masiva de arcos dentales maxilares o mandibulares
Tai_Chap_15.indd 297
BIBLIOGRAFÍA
y
cama y desayuno
ee
BIBLIOGRAFÍA
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5/3/18 12:24 p.m.
 ÍNDICE

Los números de página seguidos de "f" denotan cifras, los seguidos de "t" denotan tablas y los seguidos de "b" denotan cuadros.

Aditamentos extrusivos anteriores, 120f, 124f, 126,

UN
128f
Anclaje absoluto, 224–225, 225f Alineadores Intrusión anterior, para mordida abierta posterior, 76 Holgura oclusal
adicionales, 58 anterior, 288–289, 288f – 289f Mordida abierta anterior
Decapado con rotor de aire. Ver Reducción interproximal. Ángulo ANB,
180 evaluación de, 56
Anclaje causas de, 114
absoluto, 224–225, 225f cita de consulta para, 56 corrección de
en corrección de mordida abierta anterior, 115f, 115-116 con alineadores

transparentes, 10, 10f-11f anclaje en, 115f, 115-116

en corrección de mordida profunda, 98, 98f accesorios para, 115f, 115-116, 117f
definición de, 224 biomecánica para, 114, 115f
con electrodomésticos fijos, 8t, 9-10, 11f en maloclusión de clase I, 118-125, 118f-125f,
Protocolo de anclaje máximo G6, 11f, 230, 237–241, 237f – 241f
247–249, 247f – 249f en maloclusión de Clase II, 126-129, 126f-129f Diseño de
fuentes intraarcadas de, 224 elásticos software ClinCheck en, 116-117 innovaciones para, 114
intraorales para, 226 pérdida, 10, 224
sobrecorrección en, 117
máximo, 224 intrusión posterior en, 116, 117f
en extracciones de premolares, 224–226, 225f consideraciones del patrón esquelético en, 115 estadificación

recíproco, 8t, 9–10, 10f, 224 de movimientos dentales, 116-117, 117f descripción de, 19

dispositivos temporales para. Ver Temporal

dispositivos de anclaje. diagnóstico de 114-115
Contactos anteriores, 74

299

Tai_Index.indd 299 5/3/18 12:25 p.m.

 UN ÍNDICE

sobretratamiento de, 79 Sistemas de soporte y alambre, movimiento de dientes

Extracción de premolares en, 229f Vista con, 8, 8f

anterior, de oclusión, 30, 30f Corrección Vista bucal, de oclusión, 30, 30f Caninos con erupción

anteroposterior bucal, 68–71, 69f – 71f Recortes de botones, 34f, 50f, 141f

Maloclusión de clase II, 135-136

Maloclusión de clase III, flujo de trabajo arco inmandibular, 136

digital 182-183, 56–57 arco maxilar, 135-136

Discrepancias anteroposteriores, 20-21, 20f-21f, 87 Expansión del

arco, 106f-107f
Longitud del arco

discrepancias en, 18, 18f, 82

reducción de, falta de espacio en el alineador para,
C
74–75 Caninos
Archwire con erupción bucal, 68-71, 69f-71f maxilar
Enganche de los dientes con intrusión, 9, 9f,
12t, 13, 13f desaparecido congénitamente, en la clase I

movimiento de dientes con, 8, 8f torque maloclusión, 283, 283f

con, 12t, 14, 14f Accesorios rotación de, 68f
Selección de caso

extrusivo anterior, 120f, 124f, 126, 128f discrepancias anteroposteriores, 20-21, 20f-21f discrepancias en

para corrección de mordida abierta anterior, 115f, 115-116 biselado, 26 la longitud del arco, 18, 18f
Corrección / tratamiento de maloclusiones de clase II,

para corrección de maloclusiones de Clase II, 147, 149f, 132-134, 132f – 134f

167 importancia de, 18

para corrección de maloclusiones de clase III, 192, 195 extracciones de incisivos inferiores, 202

Software ClinCheck, 24–26, 25t, 31–32, 99, 116, extracciones de premolares, 226–228, 227f – 229f
117f discrepancias transversales, 19f, 19–20 discrepancias
convencional, 24-26, 25t verticales, 18–19, 19f
para corrección de mordida profunda, 99 Cambio de relación céntrico-oclusión céntrica, 180 Brackets
diseño de, 31–32 cerámicos, 3, 3f
elipsoide, 25-26 Oclusión bucal Clase I, maloclusión 203f
evolución de, 24 Clase I
falta de participación de, 62, 63f marcado mordida abierta anterior, 118-125, 118f-125f, 294
de, 63f caninos maxilares ausentes congénitamente en,
optimizado. Ver Archivos adjuntos optimizados. 283, 283f
rectangular, 25t, 26, 62, 106f mordida profunda, 100-103

problemas de seguimiento de, 62, 63f extracción del primer premolar en

solución de problemas de, 62 ejemplo de caso de, 233f – 236f

con protocolo G6, 247–249, 247f – 249f apiñamiento
del arco maxilar con, 69f, 205f
protrusión maxilomandibular en, 233-236,
233f – 236f
segundo desviación de la línea media con mordida abierta anterior hacia adentro,

Accesorios biselados, 26 118–121, 118f – 121f

Herramienta de visualización de corrección de mordida, 254f con poco apiñamiento, mordida abierta anterior,
122-125, 122f – 125f
Traducción corporal, 225, 225f
dispositivos de anclaje temporal en, 294,
Discrepancia del tamaño del diente de Bolton
295f – 296f
anterior, 256, 282
Elásticos clase II
descripción de, 15
cortes de precisión para, 226
en la extracción de incisivos inferiores, 208-209, 209f
salto de simulación, 137–145, 137f – 145f

300

Tai_Index.indd 300 5/3/18 12:25 p.m.

 ÍNDICE C
Maloclusión clase II Alineadores transparentes Invisalign con, 168-176,

corrección de mordida abierta anterior en 168f – 176f

ejemplos de casos de, 126–129, 126f – 129f, 157–160, alas de precisión, 161, 166, 174f
157f – 160f principios de tratamiento, 177
extracciones de los primeros premolares maxilares con, Estuche Twin Blocks y alineadores transparentes

237–241, 237f – 241f ejemplo, 161–167, 162f – 165f

distalización secuencial para, 157–160, revés mandibular y genioplastia con,
157f – 160f 268–274, 268f – 274f
corrección / tratamiento de esquelético, 109f, 132-133

algoritmo, 132f discrepancia esquelética en, 133f, 133-134

anteroposterior, 135-136 maloclusión de clase III
accesorios, 147, 149f, 167 cortes de reporte de caso, 51–53

botón, 135-136 corrección / tratamiento de

selección de caso para, 132–134, 132f – 134f anteroposterior, 182-183
alineadores transparentes en, 150, 156, 160, 162-167, accesorios, 192, 195
162f – 167f salto de simulación elástica para, 183-190,
Sistema ClinCheck en, 149f – 150f, 159f salto de simulación 185f – 190f

elástica, 137–145, 137f – 145f patrones de extracción, 132f, indicaciones para, 183t
133 caso de reducción interproximal mandibular
indicaciones para 134t ejemplos, 185–190, 185f – 190f

innovaciones en, 135f reducción interproximal posterior para, 183 cortes de

reducción interproximal posterior, 136-137, precisión, 192, 195

137f principios de tratamiento, 191
cortes de precisión, 135, 135f – 136f, 147, 149f, 154f, distalización secuencial de mandibular
155, 167 molares para, 191-199, 192f-198f
accesorios de control de raíces en, 136 con hacinamiento, 83–86
distalización secuencial, 145–160, 146f – 160f con diagnóstico de, 180–182, 180f – 181f con
apiñamiento espaciado generalizado, 51–53 ilustración de,
reporte de caso de, 90-93, 243f mordida 49f
profunda severa, 108-110 mordida profunda, avance maxilar con, 275-279,
104-110, 104f-110f dental, 132-133 275f – 279f
esquelético, 20, 180–181, 181f Alineadores

diagnóstico de 132-134, 132f-134f división 1 transparentes

adicional, 58

con alineadores transparentes Invisalign con citas de ajuste para, 58–59 anclaje con, 10, 10f – 11f
avance mandibular en,
168-171, 168f – 171f selección de caso para. Ver Selección de casos.
con distalización secuencial, 147-151, Tratamiento elástico de clase II con, 138 planificación de
147f – 151f tratamiento digital utilizada por, 24 compromiso de dientes
división 2 con extrusión 9, 10f con, 12, 12f, 12t
con alineadores transparentes Invisalign con
avance mandibular en, aparatos fijos y, comparación entre,
172-176, 172f – 176f
8t, 8f – 15f, 8–16, 12t, 24
con distalización secuencial, 152-156, fuerza, 8t, 8–9, 9f historia
152f – 156f
de, 4, 4f, 24 ilustración de,
avance mandibular para el crecimiento
4f
modificación en
inclinación de los incisivos, 14-15, 15t
accesorios, 167
indicaciones para, 21, 21b
Diseño de software ClinCheck en, 166–167 descripción
inserción de, 57–58
de, 161
intrusión con, 12t, 13, 13f
genioplastia con, 261–267, 261f – 267f indicaciones
falta de espacio en, para reducir la longitud del arco,
para, 166
74–75

301

Tai_Index.indd 301 5/3/18 12:25 p.m.

 C ÍNDICE

con función de avance mandibular, 20 corrección de la línea resalte, 43

media con, 15, 15t cuantificación de, 34
concepto erróneo sobre, 4 incisivos mandibulares de disparo redondo, 46
característica de cresta de potencia de, 14, 14f distalización secuencial versus masiva,
enfoque proactivo utilizado en, 16 inclinaciones 43, 44f

radiculares, 12t, 14, 14f dientes que no encajan, staging, 37–47, 37f – 47f, 229–232, 230f – 232f solución de

62–63 espesor de, 74 problemas de, 64

intrusión desigual de maxilar central

movimiento dentario con discrepancia de tamaño incisivos, 40, 41f

de diente, 5, 8–9, 9f, 15, 15t torque con, 12t, 14, Cumplimiento, de paciente, 59

14f Accesorios convencionales, 24-26, 25t Elásticos

recorte de, 65, 65f control cruzados, 39f

vertical, 15, 15t Plan ClinCheck Mordida cruzada, 19-20, 48f, 52f

Apiñamiento

aprobación de, 57 discrepancias en la longitud del arco como causa de, 18

revisión de, diez pasos en, 26–33, 27f – 33f, 27b, 57 software evaluación de, 56

ClinCheck Maloclusión de clase I con mordida abierta anterior

adentro, 122–125, 122f – 125f
corrección de mordida abierta anterior, 116-117
inserciones, 24-26, 25t, 31-32, 99, 116 Maloclusión de clase II con

Maloclusión de clase II, 92f, 149f – 150f, 159f, reporte de caso de, 84f, 90–93, 90f – 93f

166-167 mordida profunda severa, 108–110 Maloclusión de

comunicación con el técnico, consejos para, 34b, clase III con, 83–86 cita de consulta para, 56

34–35, 34f – 35f descripción de, 18

corrección de mordida profunda, 99

definición de, 24 expansión para, 82

expansión, 82, 85f reducción interproximal para, 87-89, 88f-89f incisivo

reducción interproximal, 32–33, 32f – 33f, 85f extracción de mandibular, 202

incisivos inferiores, 204–208, 205f – 206f arco maxilar, 69f, 202, 203f extracciones de

característica de avance mandibular, 166–167.
Ver también Avance mandibular.
Cirugía ortognática. Ver Ortognático
cirugía.
rampas de mordida de precisión, 102f, 110f cortes
de precisión, 33, 34f
premolares para, 18, 226 principios para la
resolución de, 94 proclinación para, 87
Curva de Spee, 13, 13f, 41, 42f, 167, 172, 255-256,
258

extracciones de premolares cierre de espacios estadificación

patrones, 229–232, 230f – 232f

áreas de presión, 99
retracción recíproca, 229-230
re
técnica de estadificación escalonada, 231–232, herramienta de Mordida profunda

superposición 232f, 31, 31f evaluación de, 56

Evaluación del movimiento dental, 31, 31f, 42f, 49f, causas de, 97–98
290, 294 cita de consulta para, 56 corrección de
movimientos dentales
mordida profunda con retroinclinado hipererupto anclaje en, 98, 98f
incisivos maxilares, 38–40 biomecánica para, 98
difícil, 47, 48f – 50f en maloclusión Clase I, 100–103 en maloclusión
dirección de, 35, 35f Clase II, 104–110 Diseño de software ClinCheck
expansión versus distalización, 37-38, 39f dientes con para, 99 innovaciones para, 96–97, 96f – 97f
desplazamiento lingual, 37, 37f
extrusión del segundo molar maxilar con rampas de mordida de precisión, 96–97, 97f, 100, 102f,
segundo mandibular concurrente 110f
intrusión molar, 41, 42f

302

Tai_Index.indd 302 5/3/18 12:25 p.m.

 ÍNDICE F
áreas de presión, 96, 96f, 99 principios distalización versus, 37-38, 38f rápido
de tratamiento, 111 maxilar, 21
consideraciones del patrón esquelético en, 98 estadificación esquelético, 82

de movimientos dentales para, 99 descripción de, 18-19 Extrusión

accesorios para, 25t, 32f descripción de,
diagnóstico de, 97–98 12, 12f, 12t incisivos laterales superiores,
con maxilar retroinclinado hipererupto 66f
incisivos, 38–40, 39f segundo molar maxilar, con concurrente
sobretratamiento de, 79 intrusión del segundo molar mandibular,
extracciones de premolares para, 227 41, 42f

severa, en maloclusión Clase II con posterior, para mordida abierta posterior, 75–76
hacinamiento, 108–110 programación de, en alineador, 62, 62f relativo, de
Discrepancia anteroposterior dental, 20, 20f Camuflaje dental, incisivos, 114, 115f
21 Elásticos extrusivos, 68
Expansión dental, 82
Línea media dental

corrección de, 15, 15t, 88

F
desviación de mordida abierta anterior en Clase I
maloclusión con, 118–121, 118f – 121f
mandibular, 258 Bandeau de Fauchard, 2, 2f Acabado
Diagnóstico, 57
Radiografía digital, 56 tenazas para hoyuelos para, 76

Escaneos digitales, 58 cirugía posoperatoria ortognática, 260

Planificación de tratamiento digital, 24 Flujo de trabajo principios de 79
digital, 56b, 56–59, 57f – 58f Alicates de hoyuelos, 76 alicates térmicos para cadenas en C
virtuales 76, 77f para aparatos fijos 77,
Distalización 78f
enmasse, 43, 44f anclaje con, 8t, 9–10, 11f
extrusión versus, 37-38, 38f secuencial, alineadores transparentes y, comparación entre, 8t,
43, 45f 8f – 15f, 8–16, 12t, 24
Efecto puente levadizo, 115f compromiso de los dientes con, 9, 9f cambio
evolutivo en, 4 extrusión, 12, 12f, 12t

fuerza, 8f, 8t, 8–9

historia de, 2–4, 2f – 4f
mi
Inclinación de los incisivos, 14-15, intrusión de

Salto de simulación elástica 15t, 12t, 13, 13f

Clase II, 137–145, 137f – 145f Clase III, corrección de la línea media con, 15, 15t
183–190, 185f – 190f Accesorios cambio revolucionario en, 4 inclinaciones de
elipsoides, 25–26 raíz, 12t, 14
Enmasar la distalización movimiento dentario con, 24
para maloclusión Clase II, 145 para maloclusión Clase III, discrepancia del tamaño del diente, 15, 15t

191 movimientos dentales por etapas, 43, 44f dispositivos de torque, 12t, 14, 14f

anclaje temporal para, 145, 191 Enganche, 8t, 9, 9f – 10f control vertical con, 15, 15t
Retenedores fijos, 80
Fuerza, 8t, 8–9, 8f – 9f, 63
Cambio evolutivo, 4 Fuerza par, 66
Expansión Aparatos con bandas de arco completo, 2–3, 3f

arco, 106f – 107f

hacinamiento tratado con, 82

303

Tai_Index.indd 303 5/3/18 12:25 p.m.

 GRAMO ÍNDICE

ubicación de, 32–33

GRAMO
mandibular, para maloclusión de clase III
Protocolo de anclaje máximo G6, 11f, 230, corrección, 185–190, 185f – 190f
247–249, 247f – 249f medición de, 88, 88f
Genioplastia posterior, en corrección de maloclusión Clase II,
avance mandibular y, 261-267, 136-137, 137f
261f – 267f técnica para, 88, 88f
revés mandibular y, 268–274, 268f – 274f sincronización de, 33
Intrusión
anterior, para mordida abierta posterior, 76
accesorios para, 25t

H causas de, 64f

Accesorios rectangulares horizontales, 26
yo
Preparación del lecho del implante, unitario
descripción de, 12t, 13, 13f anterior
mandibular, 98
segundo molar mandibular, con maxilar
extrusión del segundo molar, 41, 42f
incisivos laterales superiores, 63–65, 64f – 65f posterior,
114
áreas de presión para, 96, 96f
desigual, de los incisivos centrales superiores, 40, 40f – 41f

anterior, 283–286, 285f – 286f Alineadores transparentes Invisalign con mandibular

posterior, 286–287, 287f avance, para la modificación del crecimiento
Incisivo (s) en maloclusión de Clase II, 168-176, 168f – 176f

inclinación de, 14-15, 15t IPR. Ver Reducción interproximal.

inferior, extracción de. Ver Incisivo inferior

extracción.
mandibular. Ver Incisivos mandibulares. maxilar. Ver Incisivos
maxilares. extrusión relativa de, 114, 115f
L
Ángulo del plano mandibular incisivo, 258 Sistema de brackets linguales, 3, 3f Vista lingual

Tratamiento interdisciplinario de la oclusión, 30, 30f Dientes con

holgura oclusal desplazamiento lingual, 37, 37f Pérdida de

anterior, 288–289, 288f – 289f anclaje, 10, 224, 251 Extracción del incisivo

posterior, 289–291, 290f inferior

preparación del lecho del implante de un solo diente Discrepancia del tamaño de los dientes de Bolton en, 208-209,

anterior, 283–286, 285f – 286f 209f

posterior, 286–287, 287f selección de estuche para, 202 alineadores

dispositivos de anclaje temporal, 291-297, transparentes para, 202, 204

292f – 297f Software ClinCheck como configuración de diagnóstico,

carillas, redistribución de espacio para, 282–283, 204–208, 205f – 206f

282f – 283f consideraciones en, 202-204
Elásticos intermaxilares, 260 selección de incisivos para, 206, 210f

Contactos interproximales, 59 incisivo central izquierdo mandibular, 217–221,

Reducción del esmalte interproximal. Ver 217f – 221f

Reducción interproximal. incisivo lateral izquierdo mandibular, 210–212,

Reducción interproximal 210f – 212f

cantidad de, 32, 33f incisivo central derecho mandibular, 213–216,

Software ClinCheck, 32–33, 32f – 33f, 85f apiñamiento 213f – 216f

tratado con, 87–89, 88f – 89f descripción de, 18, 32–33, apiñamiento del arco maxilar, 202 sin

32f – 33f, 46 calibres para medir, 88, 88f extracción versus 206
principios de, 222

304

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 ÍNDICE O
Arco maxilar
METRO
recortes de botones en, 135-136
Maloclusiones hacinamiento de, 69f, 202, 203f
mordida abierta anterior, 19 Clase I. Ver Maloclusión de expansión de, 38f, 79, 257
clase I. Clase II. Ver Maloclusión de clase II. Clase III. Ver cirugía ortognática, 257-258, 258f ganchos de corte de
Maloclusión de clase III. indicaciones del alineador precisión adentro, 135
transparente para, 21, 21b mordida profunda, 18-19 Caninos maxilares
faltante congénitamente, en maloclusión de clase I,
283, 283f
Avance mandibular rotación de, 68f
Tratamiento de maloclusión de clase II con Incisivos maxilares
accesorios, 167 intrusión central, desigual de, 40, 40f – 41f extrusión de,
Diseño de software ClinCheck en, 166–167, 261, 263f descripción 12f
de, 161 inclinación de, 257
genioplastia y, 261–267, 261f – 267f indicaciones intrusión de, 257, 267 lateral
para, 166
Alineadores transparentes Invisalign con, 168-176, extrusión de, 66f
168f – 176f intrusión indeseable de, 63–65, 64f – 65f proclinación de,
alas de precisión, 161, 166, 174f 87
principios de, 177 Molares superiores, 257–258
Estuche Twin Blocks y alineadores transparentes segundo, 41, 117
ejemplo, 161–167, 162f – 165f erupción bucal, 47, 48f
alineadores transparentes con arco mandibular, 20, 161–167, distalización secuencial de, 10, 11f, 145 dientes
162f – 165f posteriores maxilares, 114, 290 premolares maxilares
recortes de botones, 136
apiñamiento, 83 primero, maloclusión de clase II con, 237–241,
ganchos de corte de precisión en, 135 línea 237f – 241f
media dental mandibular, 202 incisivos segundo, 67f
mandibulares Retrusión maxilar, patrón esquelético de clase III
hacinamiento de, 202 con, 20
extracción de. Ver Extracción de incisivos inferiores. inclinación Anclaje máximo, 224, 230–231 Molares posteriores
de, 87 mesializantes, 47, 49f – 50f Línea media. Ver Línea media
central izquierda, 217-221, 217f-221f lateral dental. Seguimiento del tratamiento, 59–60 Mordida cruzada
izquierda, 210-212, 210f-212f proclinación de múltiples dientes, 20
de, 87, 136

central derecha, 213–216, 213f – 216f

inclinaciones de raíz de, 202, 204f, 206 disparo
redondo, 46, 46f
severamente desplazados, 202, 203f
norte
Reducción interproximal mandibular, para Class
III corrección de maloclusión, 185-190, 185f-190f No extracción, extracción de incisivos inferiores versus,
206
Molares mandibulares
segundosmolares, 41, 117
distalización secuencial de, para clase III
corrección / tratamiento de maloclusiones,
191–199, 192f – 198f O
Dientes posteriores mandibulares, 114
Holgura oclusal
Retroceso mandibular y genioplastia, clase II anterior, 288–289, 288f – 289f
maloclusión con, 268–274, 268f – 274f
posterior, 289–291, 290f
Avance maxilar, con clase III
Vista oclusal, de oclusión, 30, 30f
maloclusión, 275–279, 275f – 279f

305

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 O ÍNDICE

Oclusión. Ver también Maloclusiones; específico arco mandibular, diente prequirúrgico

maloclusión. movimientos, 258f, 258-259
final, revisión de, 30, 30f inicial, arco maxilar, movimientos dentales prequirúrgicos,
revisión de, 27, 27f Mordida abierta 257-259, 258f
tratamiento de ortodoncia con secuencia para

anterior. Ver Mordida abierta anterior. posterior, 254

74–76, 75f – 76f, 120f – 121f Accesorios objetivos de tratamiento prequirúrgico, 256, 257 t principios

optimizados de, 280

para mordida abierta anterior, 114, 115f, 128f retención después, 260

para maloclusión de clase II anteroposterior enfoque tradicional a, 254

corrección, 136 consideraciones de planificación del tratamiento en,

para maloclusión de clase III anteroposterior 255-256

corrección, 183 Sobremordida, 251

para mordida profunda, 96, 97f Sobrecorrección

descripción de, 24-26, 25t, 62 Higiene en corrección de mordida abierta anterior, 117 en corrección

bucal, 59 de mordida profunda, 99

Aparatos de ortodoncia descripción de, 78–79

a medida, 5 Overjet

direcciones futuras para, 4-5 Oclusión de clase II con 140f

historia de, 2-4, 2f – 4f Ortodoncia estadificación de los movimientos dentales para, 43, 45f

Vista horizontal, de oclusión, 30, 30f Sobretratamiento

foco de, 82
direcciones futuras para, 4-5 historia en corrección de mordida abierta anterior, 117 en corrección

de, 2 de mordida profunda, 99

Cirugía ortognática descripción de, 78–79

coordinación del arco en, 255

maloclusión Clase II
avance mandibular y genioplastia,
261–267, 261f – 267f
PAGS
revés mandibular y genioplastia,
268–274, 268f – 274f Erupción pasiva, para mordida abierta posterior, 75 Cumplimiento
movimientos dentales prequirúrgicos para, 257-258, del paciente, 59
258f Jugar, 14
Maloclusión clase III Alicates, 76, 78f
avance maxilar con, 275-279, Pónticos, 68, 208
275f – 279f Extrusión posterior, para mordida abierta posterior,
resalte de, 259 75–76, 76 y siguientes

movimientos dentales prequirúrgicos para, 259, 259f Software Reducción interproximal posterior
ClinCheck para para la corrección de maloclusiones de Clase II, 136-137,
Herramienta de visualización de corrección de mordida, 254f, 137f
254-255 para corrección de maloclusiones de Clase III, 183
Movimientos dentales de clase II, 257-258, 258f arco Intrusión posterior
mandibular, 258 en corrección de mordida abierta anterior, 116, 117f, 118 descripción
arco maxilar, 257-258, 258f curva de de, 13, 13f, 19
Spee, 255-256 Molares posteriores
relación cúspide-fosa, 256 maxilar, 257-258
eliminación de compensación dental en, 255 líneas medias mesialización de, 47, 49f – 50f
dentales, 256 Holgura oclusal posterior, 289–291, 290f Mordida abierta
diagnóstico en, 255-256 posterior, 74–76, 75f – 76f, 120f – 121f Registros posteriores al
terminando después, 260 tratamiento, 59
indicaciones para, 254

306

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 ÍNDICE R
Crestas de poder cierre de espacio en

en maloclusión clase III anteroposterior biomecánica de, 225-226, 225f-226f traslación

corrección, 182 corporal, 225, 225f
descripción de, 14, 14f Patrones de estadificación del software ClinCheck para,

Rampas de mordida de precisión, para una corrección de mordida profunda, 229–232, 230f – 232f
96–97, 97f, 100, 102f, 110f pérdida de torsión como retroclinación de los dientes, 226, 226f
Cortes de precisión, 167 retracción recíproca, 229-230
para elásticos de clase II, 226 efecto montaña rusa de, 250, 251f
en maloclusión clase II anteroposterior técnica de estadificación escalonada para, 231-232,
corrección, 135, 136t, 147, 149f, 167 232f
en maloclusión clase III anteroposterior patrones de estadificación para, 10, 11f, 229–232,
corrección, 182, 192, 195-196 230f – 232f
Revisión del software ClinCheck de alas de precisión propinas, 225, 225f, 251
33, 34f, 161, 166, 174f Zonas de presión, para corrección de mordida profunda, 96, 96f,
Ganchos de corte de precisión, 78f, 141f, 155f 99
arco inmandibular, 135 Proclinación, por hacinamiento, 87
arco maxilar, 135
Extracciones de premolares

anclaje en
descripción de, 224–226, 225f
Protocolo de anclaje máximo G6, 230,
R
247–249, 247f – 249f Expansión maxilar rápida, 21
pérdida de, 251 Anclaje recíproco, 8t, 9-10, 10f, 224 Retracción
caninos extraídos bucalmente en, 70f – 71f, 70–71 selección de recíproca, 229-230
casos para, 226–228, 227f – 229f en maloclusión de Clase I Registros, 57
Aditamentos rectangulares, 25t, 26, 62, 106f Dientes de
descripción de, 224 forma rectangular, 88, 89f Retenedores extraíbles, 80
con extracciones de primeros premolares, 233f-236f en
maloclusión de Clase II Retenedores, 59, 80
con mordida abierta anterior, 237–241, 237f – 241f Retencion
descripción de, 224 descripción de, 59, 80
con extracciones de los primeros premolares maxilares, cirugía posoperatoria ortognática, 260
237–241, 237f – 241f Cambio revolucionario, 4
con extracciones de segundos premolares, 242–246, Aparato de "arco de cinta", 2f Efecto montaña
242f – 246f rusa, 250, 251f Accesorios de control de raíces,
en maloclusión de Clase III, 224 complicaciones de, 25t, 136 inclinaciones de raíces
250-251, 250f – 251f por apiñamiento, 18, 226

alineadores transparentes, 12t, 14, 14f

para un mordisco profundo, 227
Aparato fijo versus alineador transparente
primero comparaciones en, 12t, 14
ejemplo de caso de, 227f – 228f tratamiento de, 72-73, 72f-73f incisivos mandibulares, 202,
Maloclusión de clase I con, 233f-236f, 204f, 206 en el cuadrante izquierdo mandibular, 72-73, 72f-73f
247–249, 247f – 249f en el cuadrante derecho mandibular, 73, 73f incisivos
maxilar, 237–241, 237f – 241f superiores, 257
Protocolo de anclaje máximo G6, 230,
247–249, 247f – 249f
sobretratamiento de, 79
indicaciones para, 224
severo, 72–73, 72f – 73f
sobretratamiento en, 79
Rotación
principios de, 252
accesorios para, 25t
segundo, maloclusión de Clase II con, 242–246,
severo, solución de problemas de, 66–67, 66f – 67f Incisivos
242f – 246f
mandibulares de disparo redondo, 46, 46f

307

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 S ÍNDICE

S T
Distalización secuencial TADs. Ver Dispositivos de anclaje temporal. Dispositivos de
Corrección de maloclusión de clase II, 145-160, anclaje temporal
146f – 160f para anclaje absoluto, 224
de molares mandibulares, para clase III en maloclusión de clase I, 294, 295f – 296f para
corrección / tratamiento de maloclusiones, distalización en masa, 145, 191
191–199, 192f – 198f
tratamiento interdisciplinario utilizando, 291-297,
en la estadificación de los movimientos dentales, 43, 45f Mordida 292f – 297f
cruzada de un solo diente, 19 para un anclaje máximo, 250 miniimplantes
Preparación del lecho del implante de un solo diente para, 260
anterior, 283–286, 285f – 286f en cirugía ortognática, 260, 277f para intrusión
posterior, 286–287, 287f posterior, 19
Discrepancia esquelética para holgura oclusal posterior, 290 Alicates térmicos,
anteroposterior, 20-21, 21f 76, 77f
Clase II, 133f, 133-134 Clase Propinas, 225, 225f
III, 181f TMA. Ver Evaluación del movimiento de los dientes. Movimiento
Expansión esquelética, 82 de dientes
Maloclusión esquelética con soportes y sistemas de cables, 8, 8f con alineadores
Clase II, 132-133 transparentes, 8–9, 9f
Clase III, 180–181, 181f dirección de, 35
dental, 181 con aparatos fijos, 24 fuerza para, 8t, 8–9, 8f – 9f ajustes
Patrón esquelético de tasa en, 5 etapas. Ver Estadificación de los
en corrección de mordida abierta anterior, 115 movimientos dentales.
braquifacial, 132
en corrección de mordida profunda, 98 Software. Ver Evaluación del movimiento dental, 31, 31f, 42f, 49f,
Software ClinCheck. 290, 294
Técnica de estadificación escalonada, 231–232, 232f Estadificación de Discrepancia del tamaño del diente

movimientos dentales, 37–47, 37f – 47f Bolton. Ver Discrepancia del tamaño de los dientes de Bolton.

corrección de mordida abierta anterior, 116-117, 117f mordida profunda descripción de, 15, 15t

reducción interproximal para, 87 Seguimiento

corrección de, 99 de dientes, 59
con maxilar retroinclinado hipererupto Par, 12t, 14, 14f Traslación,
incisivos, 38–40, 39f 25, 225
definición de, 24 Discrepancias transversales
distalización masiva, 43, 44f en la selección de casos, 19f, 19-20
expansión versus distalización, 37–38, 38f sobretratamiento de, 79
extrusión del segundo molar maxilar con Tratamiento. Ver también tratamiento específico.
intrusión concurrente del segundo molar mandibular, seguimiento de, 59–60
41, 42f
planificación de, 57
dientes desplazados lingualmente, 37, 37f
Dientes de forma triangular, 88, 89f Solución de
horizontal, 43, 45f
problemas
incisivos mandibulares de disparo redondo, 46, 46f,
caninos con erupción bucal, 68–71, 69f – 71f
distalización secuencial, 43, 45f
Intrusión del incisivo lateral maxilar, 63–65,
intrusión desigual de los incisivos centrales superiores, 64f – 65f
40, 40f – 41f
mordida abierta posterior, 74–76, 75f – 76f
Patrón en V, 145f, 145-146
inclinaciones radiculares, 72–73, 72f – 73f rotaciones,
Aparatos de acero inoxidable, 2, 3f Aparato de
66–67, 66f – 67f
alambre recto, 3, 3f Herramienta de
dientes que no encajan en el alineador, 62–63, 63f
superposición, 31, 31f
Aparatos funcionales Twin Block, 161-167, 164f

308

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 ÍNDICE Z
V W
Carillas, redistribuyendo el espacio para, 282–283, Análisis de ingenio, 132

282f – 283f
Control vertical, 15, 15t
Discrepancias verticales
en la selección de casos, 18-19, 19f

sobretratamiento de, 79
Z
Accesorios rectangulares verticales, 26 cadenas en C Aparato de "cero grados", 2
virtuales, 77, 78f
Estadificación de patrón en V, 145f, 145–146

309

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