Operación Mantos Blancos

Gerencia de Recursos Humanos

Fono (56) (55) 2693600
Fax (56) (55) 2225248
Nicolás Tirado 377
Antofagasta- Chile

DECLARACIÓN
EXENCIÓN DE RESPONSABILIDAD DE ACCIDENTES
NOMBRE

Cédula de Identidad N° (Pasaporte)

Ingreso Área Solicitada

Por la presente, declaro conocer que la Empresa Minera de Mantos Copper S.A., División Mantos Blancos, realiza labores
mineras de toda índole en sus instalaciones ubicadas en la Segunda Región, Provincia de Antofagasta.

Declaro conocer que la actividad minera y las relacionadas con el tratamiento de mineral involucran riesgos de accidentes
y que adoptaré las medidas necesarias en resguardo de mi persona y/o bienes.
Declaro que en forma voluntaria solicito autorización para ingresar a los recintos industriales, con el propósito de :

Asumo el compromiso de cumplir en forma estricta con la reglamentación vigente, en materias de desplazamiento y acceso
a los recintos de la División Mantos Blancos, el de respetar la señalización, instrucciones y demás elementos que regulen
el tránsito de personas o vehículos, el sólo dirigirse a los recintos o áreas a las que expresamente se me han autorizado el
acceso, a no hacerlo a lugares de entrada restringuida o en que para acceder a ellos sea necesario el uso de ropa o equipo
de seguridad especiales.

Declaro formalmente que, en forma voluntaria y consciente, solicito la autorización de acceso y que eximo a la Empresa
Minera de Mantos Copper S.A., División Mantos Blancos, de toda responsabilidad que pudiera derivarse de accidentes o
alteraciones físicas que pudiera sufrir mi persona o bienes durante el transcurso de mi permanencia en los recintos de la
Empresa.

Manifiesto que desde ya y en forma consciente y voluntaria renuncio a toda reclamación o acción legal que pudiera derivarse
de tales eventualidades.

Solicito que en caso de accidente se informe a :

Nombre
VIGILANCIA MANTOS BLANCOS
Domicilio

Teléfono

AUTORIZADO INTERESADO
NOMBRE : FIRMA :
CARGO : MANTOS COPPER R.U.T. :
FECHA DICIEMBRE 2021.- EMPRESA :
HORA ENTRADA : PATENTE :
HORA DE SALIDA :