REGISTRO DE INCIDENTES Y/O ACCIDENTES

Rev. 01
Fecha de emisión: 24/3/17
Elaborado por: C. Santizo
Aprobado por: E. Carrera
Revisado por: A. Villatoro
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I.- DATOS GENERALES:
Nombre del involucrado:
Lugar del incidente o accidente:
Fecha y hora de lo sucedido:
Nombre de quien informa, fecha y hora:
II.- TIPO DE EVENTO:
Incidente, situación de peligro o riesgo Accidente laboral externo
Accidente laboral interno Accidente de trayecto
III.- DESCRIPCIÓN:

Para accidentes describa las posibles causas (¿por qué ocurrió?): (apoyarse en anexos II, III y IV)

IV. SEGUIMIENTO:
ACCION RESPONSABLE FECHA EJECUCIÓN

V. SI EXISTEN FOTOS ADJUNTARLAS COMO ANEXO EN HOJA APARTE

Responsable del Área Brigadista Miembro del Comité SSO

Fecha: Fecha: Fecha:

Firma y nombre: Firma y nombre: Firma y nombre: