CENTRO DE REHABILITACIÓN DE CIEGOS DE LIMA – CERCIL

FICHA DE OBSERVACIÓN CONDUCTUAL – POR DERIVACIÓN

NOMBRE PARTICIPANTE: _____________________________ EDAD: ___ FECHA DE LA OBS.: (_______________) _____/_____/______
LUGAR DE LA OBS.: (1)_______ (2)_______ (3)_______ (4)_______ NOMBRE DEL OBS.: __________________________________
DOCENTE RESPONSABLE: (1)_______ (2)_______ (3)_______ (4)_______ PROF. RESPONSABLE: Lic. Fabiola Quispe Becerra____________
MOTIVO DE LA OBS.: _____________________________________________________________________________________________

HORA
ANTECEDENTE FRECUENCIA (F) CONSECUENCIA MOTIVACIÓN HORA
N° INICI CONDUCTA DEL PARTICIPANTE
(SUCESOS PREVIOS) INTENSIDAD (I) (REACCIÓN EL DOCENTE) (POR QUÉ) FIN
O

F: S/ AV/ N
1
I: P/ M/ B

F: S/ AV/ N
2
I: P/ M/ B

F: S/ AV/ N
3
I: P/ M/ B

F: S/ AV/ N
4
I: P/ M/ B

INFORMACIÓN ADICIONAL: ___________________________________________________________________________________________

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RECOMENDACIONES O SUGERENCIAS: __________________________________________________________________________________
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CENTRO DE REHABILITACIÓN DE CIEGOS DE LIMA – CERCIL

FIRMA DEL PSICÓLOGO