DECLARACÍON JURADA

Yo: _________________________________________________________________________________

de Nacionalidad Peruana; con DNI N°______________________________________________________

Domiciliado en: ASOC. __________________________________________ Manzana: _______________

Lote: _____________Distrito de Cerro Colorado, departamento de Arequipa.

DECLARO BAJO JURAMENTO

Que soy posesionario actual del lote N° ___________de Manzana_____________________ en el sector

____________de la Asociación _____________________________________________________donde

tengo vivencia física y permanente.

Formulo la siguiente Declaración Jurada para los fines: Conexión de Agua Potable y Alcantarillado del
Proyecto “Creación de los sistemas de Agua Potable dependientes del reservorio N-31 y alcantarillado
sanitario del distrito de cerro colorado, provincia, departamento y región de Arequipa.

Para mayor constancia y validez firmo y registro mi huella dactilar al pie del presente Certificado para los
fines correspondiente.

_____________de______________2024

_____________________________ Huella Digital

FIRMA

Nombre y Apellido