918 Aspectos de cirugía ginecológica

CAPÍTULO 38

Anatomía

PARED ABDOMINAL ANTERIOR . . . . . . . . . . . . . . . . . .
ANATOMÍA PÉLVICA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Pelvis ósea y articulaciones pélvicas . . . . . . . . . . .
Aberturas pélvicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Ligamentos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Músculos y fascias de la pared pélvica . . . . . . . . .
Piso pélvico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Irrigación de la pelvis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Inervación pélvica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Vísceras pélvicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Espacios quirúrgicos retroperitoneales. . . . . . . . . .
VULVA Y PERINEO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
BIBLIOGRAFÍA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Un ginecólogo debe estar familiarizado con la anatomía de la pelvis
femenina y la pared abdominal inferior. En los últimos 20 años, el
conocimiento habitual de la anatomía pélvica se complementó con
una mejor comprensión de la fisiología neuromuscular que regula
la función de dicha área. Este capítulo presenta una revisión amplia
de estas relaciones.
PARED ABDOMINAL ANTERIOR
La pared abdominal anterior brinda soporte central al tronco
humano, confina las vísceras abdominales y contribuye con la
acción muscular para funciones como la respiración y la evacua-
ción. En el área de ginecología se necesita el conocimiento integral
de la estructura estratificada de la pared abdominal anterior para
918 practicar intervenciones quirúrgicas sin complicaciones neurovas-
culares.
922
922 ■ Piel
922 El término líneas de Langer describe la orientación de las fibras
dérmicas dentro de la piel. En la pared abdominal anterior, éstas
922 tienen una disposición transversal (fig. 38-1). Como resultado, las
923 incisiones cutáneas verticales soportan mayor tensión lateral y por
tanto, en general, producen cicatrices más anchas en comparación
925 con los cortes transversales.
927
928
■ Tejido celular subcutáneo
Este estrato de la pared abdominal anterior puede separarse en una
928 capa superficial de predominio adiposo, conocida como fascia de
937 Camper, y una túnica más profunda y membranosa, llamada fascia
de Scarpa (fig. 38-2). Dichas fascias no son capas separadas, sino
940 que son continuación del tejido celular subcutáneo. La fascia de
Scarpa continúa con la de Colles en el perineo.
946
Correlación clínica
La fascia de Scarpa está mejor desarrollada en la parte inferior del
abdomen y se identifica con más facilidad en las porciones laterales
de una incisión transversal inferior, justo en disposición superficial
a la aponeurosis del recto del abdomen. Rara vez se identifica en
incisiones de la línea media.
■ Vaina del recto
Las aponeurosis de los músculos oblicuo externo, oblicuo interno y
transverso del abdomen (músculos del flanco) se unen para crear la
vaina del recto (fig. 38-2). Estas capas aponeuróticas se fusionan
en la región media para crear la línea alba. En la parte inferior del
abdomen, la transición del componente muscular al aponeurótico
de los músculos oblicuos externos ocurre sobre una línea vertical
que pasa por la espina iliaca anterosuperior. La transición de múscu-
lo a aponeurosis en el oblicuo interno y el transverso del abdomen

FIGURA 38-1. Líneas de tensión cutánea de Langer.
Músculo recto del abdomen
Arteria y vaso epigástricos superficiales
Arteria y vaso epigástricos
A del recto
inferiores (profundos)
Línea alba
B transversal
Lateral
(arteria y vaso Medial
epigástricos (arteria umbilical
inferiores) ocluida)
Ligamentos umbilicales
(pliegues peritoneales)
FIGURA 38-2. Cortes transversales de la pared abdominal anterior por arriba (A) y debajo (B) de la línea arqueada.
38_Chapter_38_Hoffman_4R.indd 919
Anatomía 919
ocurre en la parte interna. Por esta razón, a menudo se notan las
fibras musculares del oblicuo interno bajo la capa aponeurótica del
oblicuo externo en las incisiones transversales inferiores.
CAPÍTULO 38
La anatomía de la vaina del recto por arriba y abajo de la línea
arqueada tiene importancia para los cirujanos (fig. 38-2). Esta lí-
nea define el punto donde la vaina del recto pasa delante de los
músculos rectos y casi siempre se halla a la mitad de la distancia
entre la cicatriz umbilical y la sínfisis del pubis. En posición cefálica
a la línea arqueada, la vaina del recto se encuentra por delante y
por detrás del músculo recto del abdomen. Por arriba de la línea
arqueada, la vaina del recto se encuentra anterior y posterior a los
músculos rectos. En este nivel, la aponeurosis del oblicuo externo
y la aponeurosis dividida de los músculos oblicuos internos forman
la vaina anterior del músculo recto del abdomen. La vaina poste-
rior del recto se compone con la aponeurosis dividida del músculo
oblicuo interno y la aponeurosis del transverso del abdomen. Por
debajo de la línea arqueada, todas las capas aponeuróticas pasan
por delante de los músculos rectos. Por tanto, en la parte inferior
del abdomen, la superficie posterior de los músculos rectos está en
contacto directo con la fascia transversal.
Correlación clínica
En la parte inferior del abdomen, las aponeurosis de los músculos
oblicuo interno y transverso del abdomen se fusionan. Por lo tanto,
sólo se identifican dos capas durante las incisiones transversas sobre
las aponeurosis en la porción inferior del abdomen (Sección 41-2,
pág. 1022). En contraste, en la incisión vertical medial a través de
la línea alba, sólo se encuentra una capa aponeurótica.
Vaina anterior del recto Piel
Tejido subcutáneo
Músculo oblicuo externo
Músculo oblicuo interno
Vaina posterior Músculo transverso del abdomen
Fascia transversal
Grasa preperitoneal
Peritoneo
Vaina anterior
del recto
Aponeurosis del oblicuo externo
Fascia de Camper
Fascia de Scarpa
Fascia
Mediano Aponeurosis unidas
(uraco) de los músculos oblicuo interno
y transversal del abdomen
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 920 Aspectos de cirugía ginecológica

Como ocurre con las fibras de la piel, la principal orientación de
las fibras musculares del flanco es transversal. Por lo tanto, las líneas
de sutura aplicadas en una incisión vertical de la fascia deben sopor-
tar más tensión que las de un corte transversal. Como consecuencia,
SECCIÓN 5
durante el acceso a la cavidad abdominal. Esta es la última capa de
tejido que se penetra para obtener acceso extraperitoneal hacia el
espacio retropúbico (pág. 936).

las incisiones verticales de la fascia son más proclives a la dehiscencia Peritoneo

y a la formación de hernias. Además de las hernias incisionales, las
de la pared anterior son más frecuentes sobre la línea alba. Otro tipo
de hernia en la pared abdominal anterior, la de Spiegel, es rara y se
forma en el borde del recto lateral del abdomen, casi siempre en el
nivel de la línea arqueada (fig. 11-9, pág. 324).
■ Fascia transversal
Esta capa delgada de tejido fibroso se encuentra entre la superficie
interna del músculo transverso del abdomen y la grasa preperito-
neal, por lo que forma parte de la capa aponeurótica general que
recubre la cavidad abdominal (fig. 38-2) (Memon, 1999). En la
parte inferior, la fascia transversal se pliega con el periostio de la
sínfisis púbica en un punto lateral a la inserción del músculo recto.
Correlación clínica
Esta aponeurosis se reconoce mejor como una capa que se separa
con disección roma o cortante de la superficie anterior de la vejiga
El peritoneo que recubre la superficie interna de las paredes abdo-
minales se denomina peritoneo parietal. En la pared abdominal
anterior existen cinco pliegues verticales de dicho epitelio que
surgen de distintas estructuras (fig. 38-2). Los cinco pliegues con-
vergen hacia la cicatriz onfálica y se les conoce como ligamentos
umbilicales.
El uraco da origen al ligamento umbilical mediano, un conducto
obstruido que se extiende desde el vértice de la vejiga hasta la cica-
triz umbilical. En la vida fetal, el uraco (remanente fibroso del
alantoides) se extiende desde el intestino posterior fetal hasta el
cordón umbilical. Los dos ligamentos umbilicales mediales se for-
man por las arterias umbilicales clausuradas que conectaban las
arterias iliacas internas con el cordón umbilical en la vida fetal. Los
dos ligamentos umbilicales laterales contienen los vasos epigástricos
inferiores permeables.
El trayecto inicial de estos vasos es apenas medial al ligamento
redondo en el tramo en el que ingresa al anillo inguinal profundo
(fig. 38-3).

Arteria torácica interna

Músculo recto del abdomen

Línea alba
Músculo oblicuo externo

Músculo oblicuo interno Arteria epigástrica superior

Músculo transverso del abdomen

Ombligo
Nervio cutáneo lateral
Vaina anterior del recto
(bordes cortados) Arteria inferior epigástrica
Vaina del recto posterior

Fascia transversal Espina iliaca

anterosuperior

Aponeurosis oblicua externa

Nervio iliohipogástrico

Ligamento inguinal
Nervio ilioinguinal

Ligamento redondo Arteria iliaca superficial

a su ingreso circunfleja
al conducto inguinal
Arteria epigástrica
Conducto inguinal superficial
Arteria y vaso femorales

Arteria pudenda externa

Rama genital del nervio genitocrural Anillo inguinal superficial,

por donde salen el ligamento redondo
Labio mayor
y los nervios ilioinguinal y genitocrural

FIGURA 38-3. Anatomía de la pared abdominal anterior.

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 Anatomía 921

Correlación clínica superficiales tienen un trayecto diagonal hacia la cicatriz umbilical,

La sección de un uraco permeable causa salida de orina hacia la similar al de los vasos epigástricos inferiores “profundos”.
cavidad abdominal. Además, el diagnóstico diferencial de un quiste
Correlación clínica. Durante las incisiones transversales infe-

en la línea media de la pared abdominal anterior debe incluir quis-
tes y senos y divertículos del uraco.
Los ligamentos umbilicales sirven como referencias laparoscó-
picas valiosas (fig. 42-1.17, pág. 1109). Primero, los vasos epigás-
tricos inferiores pueden dañarse durante la colocación del trocar
(Hurd, 1994; Rahn, 2010). La visualización directa de los pliegues
umbilicales laterales permite prevenir la lesión a estos vasos durante
la colocación del puerto laparoscópico. Segundo, si se siguen los
ligamentos umbilicales mediales en sentido proximal, el cirujano
obtiene una guía hacia la arteria iliaca interna y las arterias uterinas.
El ligamento umbilical medial también forma el borde interno del
espacio paravesical, que se desarrolla durante la histerectomía radi-
cal para aislar el parametrio (fig. 44-3.2, pág. 1269).
■ Irrigación sanguínea
La lesión de los vasos de la pared abdominal puede incrementar
la pérdida de sangre y el riesgo de formación de un hematoma
posoperatorio. Por consiguiente, es crucial conocer el origen y el
trayecto de los vasos que irrigan las estructuras de la pared anterior
del abdomen.
Ramas femorales
Las arterias epigástrica superficial, iliaca circunfleja superficial y
pudenda externa se originan en la arteria femoral, justo debajo del
ligamento inguinal en la región del triángulo femoral (fig. 38-3).
Estos vasos irrigan la piel y los estratos subcutáneos de la pared
abdominal anterior y el monte de Venus. Los vasos epigástricos
CAPÍTULO 38
riores de la piel, casi siempre es posible identificar los vasos epi-
gástricos superficiales a la mitad de la distancia entre la piel y
la aponeurosis del recto, a varios centímetros de la línea media.
Durante los procedimientos laparoscópicos en las pacientes del-
gadas, estos vasos pueden identificarse mediante transiluminación
(cap. 42, pág. 1116).
Los vasos pudendos internos forman anastomosis abundantes
con sus equivalentes del lado contrario y con otras ramas super-
ficiales. Estas anastomosis explican la hemorragia abundante que
ocurre a veces cuando se realiza un corte en el área del monte de
Venus, como las incisiones que se utilizan para formar un cabestri-
llo uretral medio retropúbico.
Ramas de la arteria iliaca externa
Los vasos epigástricos inferiores “profundos” y los vasos iliacos circun-
flejos profundos son ramas de los vasos iliacos externos (fig. 38-3).
Irrigan a los músculos y aponeurosis de la pared abdominal ante-
rior. Al principio, los vasos epigástricos inferiores viajan en sentido
lateral y luego posterior a los músculos rectos, a los que irrigan
(figs. 38-2 y 38-3). Después pasan por delante de la vaina posterior
del recto y transcurren entre ésta y los músculos rectos. Cerca de la
cicatriz umbilical, los vasos epigástricos inferiores forman anasto-
mosis con la arteria y las venas epigástricas superiores, ramas de las
arterias torácicas internas.
El triángulo de Hesselbach es la región de la pared abdominal
anterior limitada por debajo por el ligamento inguinal, en medio
por el borde lateral de los músculos rectos y en sentido lateral por
los vasos epigástricos inferiores (fig. 38-4).

Espina iliaca anterosuperior

Nervio iliohipogástrico

Nervio ilioinguinal

Triángulo de Hesselbach
(línea punteada)

Ligamento inguinal

Anillo inguinal superficial

Rama inguinal del nervio Rama genital Arteria pudenda

ilioinguinal del nervio externa
genitocrural
Ligamento redondo

FIGURA 38-4. Anatomía inguinal y de la parte superior del muslo.

38_Chapter_38_Hoffman_4R.indd 921 06/09/13 22:05

 922 Aspectos de cirugía ginecológica
Correlación clínica. Las incisiones transversales de la región infe-
rior del abdomen que se extienden más allá de los márgenes late-
rales de los músculos rectos pueden causar laceración de los vasos
epigástricos inferiores, con hemorragia abundante o desarrollo de
SECCIÓN 5
un hematoma en la pared abdominal anterior. Estos vasos deben
identificarse y ligarse cuando se realice una incisión de Maylard
(Sección 41-4, pág. 1025). La vena iliaca circunfleja profunda sirve
como borde caudal durante la disección de los ganglios linfáticos
pélvicos descrita en la Sección 44-11 (pág. 1296).
Las hernias directas sobresalen por la pared abdominal dentro
del triángulo de Hesselbach. En contraste, las indirectas protru-
yen a través del anillo inguinal interno, lateral a este polígono (fig.
11-10).
■ Inervación
La pared abdominal anterior está inervada por las extensiones abdo-
minales de los nervios intercostales (T7-11); el nervio subcostal
(T12), y los nervios iliohipogástrico e ilioinguinal (L1) (fig. 38-3)
El dermatoma T10 se encuentra en el nivel de la cicatriz umbilical.
El nervio iliohipogástrico proporciona sensibilidad a la piel de la
región suprapúbica. El nervio ilioinguinal inerva la piel de la pared
abdominal inferior, la parte superior de los labios mayores y la cara
interna de los muslos (fig. 38-4). Estos dos nervios pasan 2 o 3 cm
por dentro de la espina iliaca anterosuperior y siguen su trayecto
entre las capas de la vaina del recto (Whiteside, 2003).
Correlación clínica
Los nervios ilioinguinal e iliohipogástrico pueden quedar atrapa-
dos durante el cierre de incisiones transversales inferiores, sobre
todo si éstas rebasan los bordes del músculo recto. También pue-
den dañarse con la colocación de trócares accesorios en la región
inferior del abdomen. El riesgo de lesión de estos nervios puede
minimizarse si trócares laterales se colocan por arriba de las espinas
iliacas anterosuperiores y si las incisiones transversales en la fascia
no se extienden más allá de los bordes laterales del músculo recto
(Rahn, 2010).
ANATOMÍA PÉLVICA
■ Pelvis ósea y articulaciones pélvicas
La pelvis ósea está formada por los dos huesos de la cadera (lla-
mados huesos iliacos), el sacro, y el cóccix (fig. 38-5). Los primeros
están formados por el ilion, el isquion y el pubis, que se fusionan
en el acetábulo, estructura en forma de copa que se articula con la
cabeza femoral. El ilion se articula con el sacro en la parte posterior,
en la articulación sacroiliaca, y los huesos del pubis se articulan
entre sí en la parte anterior, en la sínfisis del pubis. La sacroiliaca
es una articulación sinovial que conecta las superficies articulares
del sacro y el ilion. Ésta y sus ligamentos contribuyen en forma
significativa a la estabilidad de la pelvis ósea. La sínfisis del pubis es
una articulación cartilaginosa que conecta las superficies articulares
de los huesos púbicos mediante un disco fibrocartilaginoso. Las
espinas isquiáticas son prominencias óseas de importancia clínica
que se proyectan en sentido posteromedial a partir de la superficie
interna del isquion, más o menos en el nivel de la quinta vértebra
sacra (S5).
38_Chapter_38_Hoffman_4R.indd 922
Ala
Cresta iliaca
Espina iliaca
posterosuperior Ilion
Espina iliaca
anterosuperior
Hendidura ciática mayor
Acetábulo
Espina isquiática
Hendidura
ciática menor
bis
Pu
Isquion Rama inferior
del pubis
Tuberosidad
isquiática Agujero obturador
FIGURA 38-5. Hueso coxal derecho.
■ Aberturas pélvicas
Las paredes posterior, lateral e inferior de la pelvis tienen varias
aberturas a través de las cuales pasan muchas estructuras impor-
tantes. El agujero obturador es un orificio grande entre el isquion
y el pubis, que está ocupado casi por completo por la membrana
obturatriz. En la parte superior de esta membrana, una pequeña
abertura conocida como conducto del obturador permite el paso del
paquete neurovascular obturador hacia el compartimiento medial
(aductor) del muslo (fig. 38-6).
Las paredes posterolaterales de la pelvis no están cubiertas
con hueso. En cambio, dos ligamentos accesorios importantes,
el sacroespinoso y el sacrotuberoso, dividen las hendiduras ciáticas
mayor y menor del isquion en el agujero ciático mayor y el agujero
ciático menor. El músculo piriforme, los vasos pudendos internos
y glúteos inferiores, el nervio ciático y otras ramas del plexo ner-
vioso sacro pasan por el agujero ciático mayor, muy próximos a las
espinas isquiáticas.
Los vasos pudendos internos, el nervio pudendo y el tendón
interno del obturador pasan por el agujero ciático menor. En la
parte posterior existen cuatro pares de agujeros sacros pélvicos que
permiten el paso de las divisiones anteriores de los primeros cuatro
nervios sacros, así como las arterias y venas sacras laterales.
Correlación clínica
El conocimiento anatómico del área del agujero ciático mayor es
crucial para evitar lesiones neurovasculares durante los procedi-
mientos de fijación sacroespinosa y cuando se aplica un bloqueo al
nervio pudendo (Roshanravan, 2007).
■ Ligamentos
El término ligamento se usa más a menudo para describir al tejido
conjuntivo denso que conecta dos huesos. Sin embargo, los liga-
mentos de la pelvis son variables en cuanto a su composición y fun-
ción. Varían desde estructuras de tejido conjuntivo que soportan la
pelvis ósea y los órganos pélvicos, hasta músculo liso y tejido areo-
lar laxo que no dan sostén significativo. De éstos, los ligamentos
06/09/13 22:05
 Anatomía 923

Arteria glútea superior

Ligamento longitudinal
anterior del sacro

CAPÍTULO 38
Articulación sacroiliaca

Espina iliaca Cauda equina

anterosuperior
Agujeros sacros anteriores
Arteria iliaca con nervios sacros
interna emergentes

Arteria iliaca externa

Ligamento inguinal

r
do
Conducto pudendo

ra
tu
con paso del nervio ob
lo
y arteria obturadores M úscu
Arteria glútea inferior

Tubérculo pectíneo
Cóccix
Arco tendinoso
del elevador del ano

Arco tendinoso
de la aponeurosis pélvica Agujero ciático menor
con músculo obturador,
Músculo elevador paso de nervio y arteria pudendos
del ano con capas superior Músculo obturador interno
e inferior de fascia Arteria y nervio
y fascia reflejada pudendos internos

Conducto pudendo expuesto

Tuberosidad isquiática

FIGURA 38-6. Huesos, ligamentos y aberturas de las paredes pélvicas y estructuras relacionadas. Nótese el músculo obturador interno que se
extiende debajo del músculo elevador del ano y luego sale por el agujero ciático menor para insertarse en el trocánter lateral del fémur. La espina
isquiática está señalada con un asterisco. L5, 5a vértebra lumbar; LST, tronco lumbosacro; PS, sínfisis del pubis; S1-S3, 1er a 3er nervios sacros;
SSL, ligamento sacroespinoso; STL, ligamento sacrotuberoso.

sacroespinoso, sacrotuberoso y longitudinal anterior del sacro consisten
en tejido conjuntivo denso que une estructuras óseas y contribuye
a la estabilidad de la pelvis ósea (fig. 38-6).
Los ligamentos redondo y ancho consisten en músculo liso y
tejido areolar laxo, en dicho orden. Aunque unen el útero y los
anexos con las paredes pélvicas, no contribuyen al soporte de estos
órganos. En contraste, los ligamentos cardinal y uterosacro sí par-
ticipan en el soporte de los órganos pélvicos, como se describe más
adelante (pág. 930).
Correlación clínica
Los ligamentos sacroespinoso y longitudinal anterior sirven como
sitios de fijación para material de sutura en los procedimientos
suspensorios que se emplean para corregir el prolapso de órganos
pélvicos. El ligamento iliopectíneo, también llamado “de Cooper”,
es un engrosamiento del periostio del pubis y a menudo se usa para
fijar suturas en los procedimientos retropúbicos de suspensión del
cuello vesical (fig. 38-7).
■ Músculos y fascias de la pared pélvica
Músculos
Las paredes posterior, lateral e inferior de la pelvis están parcial-
mente cubiertas con músculos estriados y las fascias que los envuel-
ven (fig. 38-7). El músculo piriforme surge de las superficies anterior
y lateral del sacro, y ocupa parte de las paredes pélvicas posterola-
terales. Sale de la pelvis por el agujero ciático mayor, se inserta en
el trocánter mayor del fémur y funciona como rotador externo o
lateral de la cadera. El músculo obturador interno ocupa una parte
de las paredes laterales de la pelvis. Éste se origina en las superficies
pélvicas del ilion y del isquion, así como de la membrana obtura-
triz. Sale de la pelvis a través del agujero ciático menor, se inserta
en el trocánter mayor del fémur y también funciona como rotador
externo de la cadera.
El hiato urogenital es la abertura con forma de U localizada en
los músculos del piso pélvico por la que pasan la uretra, la vagina
y el recto (fig. 38-8).

38_Chapter_38_Hoffman_4R.indd 923 06/09/13 22:05

 924 Aspectos de cirugía ginecológica

Promontorio del sacro

Ligamento longitudinal
anterior
SECCIÓN 5

Tronco lumbosacro
Músculo obturador interno
y recubrimiento de fascia

Músculo piriforme
Nervio obturador que ingresa
al conducto obturador
S4

Ligamento iliopectíneo (de Cooper) Nervio pudendo

(porción de ligamento reflejado)
S5

Tubérculo pectíneo
Músculo coccígeo

Arco tendinoso Cóccix

del elevador el ano

Nervio para el músculo

elevador del ano
Arco tendinoso U
V
de la aponeurosis pélvica Músculo iliococcígeo
R
Músculos pubococcígeo Capa superior de la aponeurosis
y puborrectal de los músculos elevadores del ano

FIGURA 38-7. Músculos y fascia de las paredes pélvicas, e inervación del piso pélvico. La espina isquiática está marcada con un asterisco.
L5, 5a vértebra lumbar; PS, sínfisis del pubis; R, recto; S1-S5, 1er a 5o nervios sacros; U, uretra; V, vagina.

Vena dorsal profunda del clítoris

Uretra Arco tendinoso
de la aponeurosis pélvica
Vagina
Músculos pubococcígeo
Recto
y puborrectal

Hiato urogenital
(línea punteada) Conducto del obturador

Arco tendinoso
Músculo obturador del elevador del ano
interno
Músculo iliococcígeo

Espina isquiática
Músculo piriforme

Plexo del nervio sacro

Músculo coccígeo
Cóccix y ligamento sacroespinoso
subyacente

FIGURA 38-8. Vista superior del piso de la pelvis y de los músculos de su pared.

38_Chapter_38_Hoffman_4R.indd 924 06/09/13 22:05


Correlación clínica. La lesión por estiramiento del músculo
piriforme puede causar dolor persistente en la cadera que puede
confundirse con otra alteración pélvica o de la cadera. El debilita-
miento y la abertura del hiato urogenital por lesión neuromuscular
de los músculos del piso pélvico permiten el prolapso urogenital,
como se describe más adelante.
Aponeurosis
La aponeurosis que recubre los músculos estriados se denomina
aponeurosis parietal. Desde el punto de vista histológico, este tejido
está formado por fibras de colágena dispuestas en forma regular.
La aponeurosis parietal pélvica brinda adhesión de los músculos
a la pelvis ósea y sirve como punto de fijación para la aponeurosis
visceral, también llamada aponeurosis endopélvica. El arco tendinoso
del elevador del ano es una condensación de aponeurosis parietal
que cubre la superficie medial del músculo obturador interno (figs.
38-7 y 38-8). Esta estructura sirve como punto de origen de algu-
nas partes de los muy importantes músculos elevadores del ano.
También se muestra la aponeurosis pélvica del arco tendinoso, una
condensación de aponeurosis parietal que cubre la cara interna de
los músculos obturador interno y elevadores del ano. Es el punto
de inserción lateral de la pared vaginal anterior.
■ Piso pélvico
Los músculos que forman el piso pélvico se conocen en conjunto
como diafragma pélvico (figs. 38-7, 38-8 y 38-9). Éste consiste en
los músculos elevadores del ano y los coccígeos, junto con sus
cubiertas superiores e inferiores de aponeurosis. Por debajo del
diafragma pélvico, la membrana y el cuerpo perineales también
forman parte del piso de la pelvis (pág. 942).
Músculos elevadores del ano
Este grupo muscular es el más importante del piso pélvico, repre-
senta un componente crítico del soporte de los órganos pélvicos
(figs. 38-7 a 38-9). Desde el punto de vista fisiológico, los músculos
Sínfisis del pubis
Pilar del clítoris
Arco tendinoso del elevador del ano
Membrana obturatriz
(corte parcial)
Membrana perineal
(corte)
Pubovaginal
Músculo pubococcígeo Puboperineal
(pubovisceral) Puboanal
Músculo puborrectal
Músculo Iliococcígeo
FIGURA 38-9. Vista inferior del piso pélvico.
38_Chapter_38_Hoffman_4R.indd 925
Anatomía 925
elevadores del ano mantienen un estado de contracción constante.
Proporcionan un piso firme que sostiene el peso del contenido
abdominal y de la pelvis contra las fuerzas intraabdominales.
CAPÍTULO 38
El músculo elevador del ano es una unidad compleja que con-
siste en varios componentes musculares con orígenes e inserciones
distintos y por tanto, diferentes funciones. Los músculos pubococcí-
geo, puborrectal e iliococcígeo son los tres componentes de este grupo
muscular reconocidos en la publicación Terminologia Anatomica
(1998). El pubococcígeo se subdivide en los músculos pubova-
ginal, puboperineal y puboanal de acuerdo con las inserciones de
sus fibras. Por los encajamientos significativos del pubococcígeo
a las paredes de las vísceras pélvicas, para describir esta estructura
a menudo se usa el término músculo pubovisceral (Kerney, 2004;
Lawson, 1974).
Músculo pubococcígeo. Los extremos anteriores del pubococcí-
geo (músculo pubovisceral) surgen de ambos lados de la superficie
interna del pubis. El pubovaginal se refiere a las fibras mediales que
se insertan en las paredes laterales de la vagina (fig. 38-9). Aunque
en las mujeres no existen inserciones directas de los músculos ele-
vadores del ano con la uretra, las fibras musculares que llegan a la
vagina son las encargadas de elevar la uretra durante la contracción
de la musculatura pélvica. De ahí que contribuyan a la continencia
urinaria (DeLancey, 1990). El puboperineal incluye a las fibras que
se insertan en el cuerpo perineal y jalan esta estructura hacia la
sínfisis del pubis. El puboanal abarca los filamentos que se insertan
en el ano en la hendidura interesfintérica, entre los esfínteres anales
interno y externo. Estas fibras musculares elevan el ano y, junto
con el resto de las fibras pubococcígeas y puborrectales, mantienen
estrecho el hiato urogenital (fig. 38-8).
Músculo puborrectal. El puborrectal representa las fibras tanto
mediales como inferiores del complejo muscular elevador del ano
que se originan a ambos lados del pubis y forman un cabestrillo
con forma de U detrás de la unión anorrectal (figs. 38-8 a 38-10).
La acción del puborrectal atrae la unión anorrectal hacia el pubis,
Rama isquiopúbica
Músculo isquiocavernoso
Músculo bulbocavernoso
Membrana perineal
Músculo perineal
transverso superficial
Tuberosidad isquiática
Cuerpo perineal
Aponeurosis inferior
de los músculos
elevadores del ano
Músculo esfínter anal
externo (corte parcial)
Músculo glúteo mayor
06/09/13 22:05
 926 Aspectos de cirugía ginecológica
Ligamento
uterosacro
SECCIÓN 5
Músculo iliococcígeo/
A B
placa del elevador
Hiato genital Músculo puborrectal
Músculo pubococcígeo
FIGURA 38-10. Interacción de los órganos de la pelvis con los músculos y el tejido conjuntivo
del piso en reposo (A) y con aumento de la presión intraabdominal (B).
lo que contribuye a mantener el ángulo anorrectal. Este músculo se
considera parte del complejo esfintérico anal y contribuye a mante-
ner la continencia fecal (cap. 25, pág. 660).
Músculo iliococcígeo. El iliococcígeo, la parte más posterior y
delgada de los músculos elevadores del ano, tiene una importante
función de sostén. Se origina a los lados, en el arco tendinoso del
elevador del ano y las espinas isquiáticas (figs. 38-7 a 38-10). Las
fibras musculares de un lado se unen con las del sitio contrario en
el cóccix y el rafe iliococcígeo, también denominado rafe anococcígeo.
Además del músculo iliococcígeo, algunas fibras del músculo
pubococcígeo pasan detrás del recto y se unen al cóccix. Estas fibras
transcurren en un plano cefálico o profundo al músculo iliococcí-
geo y también contribuyen al rafe anococcígeo.
La placa del elevador es el término clínico usado para describir al
rafe anococcígeo (fig. 38-10). Esta parte de los músculos elevadores
forma una placa de apoyo sobre la que descansan el recto, la parte
superior de la vagina y el útero.
Un trascendente estudio con miografía radiográfica del ele-
vador, realizado por Berglas y Rubin (1953), generó la duradera
creencia de que en las mujeres con soporte normal la placa del
elevador se encuentra casi paralela al plano horizontal cuando están
de pie. Su estudio también mostró que la placa del elevador se
desplaza a un plano más vertical durante el pujo en las mujeres con
prolapso que en aquellas con soporte normal.
En contraste con la posición horizontal de la placa del elevador
ya descrita, un estudio reciente con imágenes por resonancia mag-
nética (MR, magnetic resonance) encontró que en las mujeres con
soporte normal, la placa del elevador tiene un ángulo medio de
44 grados con respecto a la línea horizontal de referencia durante
la maniobra de Valsalva (Hsu, 2006). Como en las observaciones
previas, los autores mostraron también que durante dicho proce-
dimiento las pacientes con prolapso tienen un ángulo de la placa
del elevador mucho mayor que las mujeres sanas. El ángulo más
grande mostró una correlación moderada entre una mayor lon-
gitud del hiato del elevador y un desplazamiento aumentado del
cuerpo perineal en las féminas con prolapso, comparadas con las
del grupo de control.
38_Chapter_38_Hoffman_4R.indd 926
Una teoría sugiere que el soporte de la
placa del elevador previene la tensión o el
estiramiento excesivos del tejido conjun-
tivo de los ligamentos pélvicos y las fascias
(Paramore, 1908). Por consiguiente, la lesión
neuromuscular de los músculos elevadores
del ano puede provocar de manera eventual
colgamiento o inclinación vertical de la placa
del elevador y del hiato urogenital. Por consi-
guiente, el eje vaginal se yergue más y el cue-
llo uterino se orienta sobre el hiato abierto
(fig. 38-11). El efecto mecánico de este
cambio es el aumento de la tensión sobre los
tejidos conjuntivos que soportan las vísceras
pélvicas. Está demostrado que el aumento del
tamaño del hiato urogenital se relaciona con
una mayor gravedad del prolapso de órganos
pélvicos (DeLancey, 1998).
Inervación del piso pélvico
Los músculos del diafragma pélvico están
inervados sobre todo por ramas eferentes
somáticas directas del segundo al quinto nervios radiculares sacros
(S2-5) (fig. 38-7) (Barber 2002; Roshanravan, 2007).
La descripción tradicional indica una inervación doble. La
superficie pélvica o superior de los músculos recibe ramas eferentes
directas de S2-5, que llegan al elevador del ano. La superficie peri-
neal o inferior está inervada por ramas del nervio pudendo. Esta
última relación se ha cuestionado en fechas recientes. Se sugirió
que el nervio pudendo no contribuye a la inervación del músculo
elevador del ano (Barber, 2002). Sin embargo, sus ramas inervan
partes del esfínter uretral estriado y los músculos del esfínter anal
externo (pág. 944).
El separado suministro nervioso del músculo elevador del ano
y de los esfínteres estriados uretral y anal podría explicar por qué
algunas mujeres presentan prolapso de órganos pélvicos y otras
desarrollan incontinencia urinaria o fecal (Heit, 1996).
Ligamento
uterosacro
Músculo iliococcígeo/
placa del elevador
Hiato genital Músculo puborrectal
Músculo pubococcígeo
FIGURA 38-11. Interacción de los músculos y el tejido conjuntivo del
piso de la pelvis en presencia de prolapso de órgano pélvico.
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 Anatomía 927

CUADRO 38-1. Diferencias entre la aponeurosis visceral y parietal de los músculos del piso pélvico
Tipo de fascia

CAPÍTULO 38
Característica Visceral o endopélvica Parietal
Histológica Disposición laxa de colágena, elastina y tejido Disposición organizada de colágena
adiposo
Función Permite la expansión y contracción de las Permite la inserción muscular en los huesos
estructuras que cubre
Función de soporte Las condensaciones brindan cierto soporte a Cubre músculos para brindar estabilidad y función
los órganos cubiertos; encierra estructuras al piso pélvico
neurovasculares
Fuerza de tensión Elástica Rígida

Tejido conjuntivo pélvico
En toda la pelvis se encuentran tejido conjuntivo perivascular
subperitoneal y agregados celulares de tipo areolar laxo. Estos teji-
dos conectan las vísceras de la pelvis con las paredes de ésta y se les
denomina “fascia” visceral o endopélvica. Recuérdese que la apo-
neurosis visceral tiene diferencias anatómicas e histológicas con la
parietal, que recubre la mayoría de los músculos estriados (cuadro
38-1). La primera mantiene una estrecha relación con las paredes
de los órganos y no puede disecarse de la misma forma que la apo-
neurosis parietal, por ejemplo, la fascia del recto puede separarse
de su músculo estriado correspondiente.
Las condensaciones de tejido conjuntivo visceral que asumen
funciones especiales de soporte reciben distintos nombres. Algunos
ejemplos incluyen los ligamentos cardinales y uterosacro, y las fas-
cias vesicovaginal y rectovaginal. Éstos se describen con más detalle
en secciones subsiguientes.
■ Irrigación de la pelvis
Los órganos pélvicos están irrigados por las ramas viscerales de la ar-
teria iliaca interna (hipogástrica) y por derivaciones directas de la
aorta abdominal (fig. 38-12). La arteria iliaca interna casi siempre

Arteria lumbar

Arteria iliaca interna Uréter Arteria mesentérica inferior

Arteria ovárica
Arteria iliaca externa

Arteria umbilical Arteria iliolumbar

Arteria del obturador

Arteria sacra media

Arteria accesoria del obturador

Arteria rectal superior
Arteria epigástrica inferior

Ligamento redondo (corte) Arteria sacra lateral

Ligamento umbilical medial

Arteria glútea superior

Arterias vesicales superiores Arteria glútea inferior

Arteria vesical inferior Recto

Arteria vaginal Arteria rectal media

Arteria pudenda interna

Arteria uterina (rama ascendente)

Arteria de Sampson al ligamento redondo

Vagina
Útero
Ligamento redondo (corte)

FIGURA 38-12. Arterias pélvicas. En esta imagen, el útero y el recto se reflejaron a la izquierda.

38_Chapter_38_Hoffman_4R.indd 927 06/09/13 22:05

 928 Aspectos de cirugía ginecológica
CUADRO 38-2. Irrigación sanguínea de la pelvis
Arteria iliaca internaa
SECCIÓN 5
División anterior
Ramas parietales Ramas viscerales
Obturatriz Vesical superior (del segmento
Pudenda interna permeable de la umbilical)
Glútea inferior Uterina
Vaginal
Rectal medial
Vesical inferior (+/−)
Ramas directas de la aorta
Ramas parietales
Sacra media
Anastomosis entre la aorta y la arteria iliaca interna
Ovárica a uterina
Rectal superior a rectal media
a
Nótese la gran variabilidad que hay en el origen y la distribución de las ramas iliacas internas.
se divide en una rama anterior y una posterior en la zona del agu-
jero ciático mayor (fig. 38-6). Cada división tiene tres ramas parie-
tales que irrigan estructuras no viscerales. Las arterias iliolumbar,
sacra lateral y glútea superior son las tres ramificaciones parietales
de la división posterior. Las arterias pudenda interna, obturatriz
y glútea inferior son ramas parietales que a menudo nacen de la
división anterior.
Las derivaciones restantes de la división anterior irrigan las vís-
ceras pélvicas (la vejiga, el útero, la vagina y el recto). Incluyen las
arterias uterina, vaginal y rectal media, así como las arterias vesicales
superiores. Estas últimas a menudo nacen de la parte permeable de
las arterias umbilicales (cuadro 38-2).
Las dos ramas directas más importantes de la aorta que con-
tribuyen a la irrigación de órganos pélvicos son las arterias rectal
superior y la ovárica. La primera, que es la derivación terminal de
la arteria mesentérica inferior, forma anastomosis con las arterias
rectales medias, con lo que contribuye al flujo sanguíneo del recto
y la vagina.
Las arterias ováricas, ramas directas de la aorta, inferiores inme-
diatas a los vasos renales, forman anastomosis con la rama ascen-
dente de la arteria uterina. Estas anastomosis contribuyen a la
irrigación del útero y los anexos.
Otras anastomosis importantes entre la aorta y las arterias ilia-
cas internas incluyen las formadas entre las arterias sacra media y
sacra lateral, así como también las que unen las arterias lumbar e
iliolumbar.
■ Inervación pélvica
La inervación de las estructuras viscerales de la pelvis (la vejiga, la
uretra, la vagina, el útero, los anexos y el recto) proviene del sis-
tema nervioso autónomo. Los dos componentes principales de este
sistema pélvico incluyen los plexos hipogástricos superior e inferior.
El primero, también conocido como nervio presacro, es una exten-
38_Chapter_38_Hoffman_4R.indd 928
División posterior
Ramas parietales Ramas viscerales
Iliolumbar Ninguna
Sacra lateral
Glútea superior
Ramas viscerales
Ovárica
Rectal superior (rama terminal de la mesentérica inferior)
Sacra media a sacra lateral
Lumbar a iliolumbar
sión del plexo aórtico que se distribuye debajo de la bifurcación
aórtica (fig. 38-13).
Esta anastomosis de nervios contiene sobre todo fibras simpáti-
cas y fibras aferentes sensitivas del útero.
El plexo hipogástrico superior termina al dividirse en los nervios
hipogástricos. Éstos se unen con fibras eferentes parasimpáticas del
segundo al cuarto nervios radiculares sacros (nervios esplácnicos
pélvicos o erectores) para formar el plexo hipogástrico inferior, tam-
bién conocido como plexo pélvico.
Las fibras del plexo hipogástrico inferior acompañan a las ramas
de la arteria iliaca interna hacia las vísceras pélvicas. Por consi-
guiente, se dividen en tres porciones: los plexos vesical, uterovagi-
nal (ganglio de Frankenhäuser) y rectal medio. Las extensiones del
plexo hipogástrico llegan al perineo por la vagina y la uretra para
inervar el clítoris y los bulbos vestibulares.
Correlación clínica
Las fibras aferentes sensitivas contenidas en el plexo hipogástrico
superior son el objetivo de la neurectomía presacra, un procedi-
miento quirúrgico que se realiza para tratar la dismenorrea y el
dolor pélvico central resistente al tratamiento médico (cap. 11,
pág. 316).
La lesión de las ramas del plexo hipogástrico inferior durante
las operaciones para reducción de volumen de tumores malignos
y otros procedimientos pélvicos extensos causa grados variables de
disfunción sexual, de la micción y la defecación.
■ Vísceras pélvicas
Útero
El útero es un órgano hueco y fibromuscular, situado entre la
vejiga y el recto. Desde los puntos de vista estructural y funcional
se divide en dos porciones: el cuerpo (región superior de predomi-
nio muscular) y el cuello uterino (estructura fibrosa localizada en la
06/09/13 22:05
 Anatomía 929

Aorta

CAPÍTULO 38
Uréter
Nervios esplácnicos pélvicos
(nervios erectores)

Plexo hipogástrico superior

(nervio presacro) Plexo hipogástrico
inferior (pélvico)

Nervio hipogástrico derecho

Tronco simpático sacro

Plexo vesical

ga

ji
Ve
to
ec
R

Quinto nervio sacro Fibras para los bulbos

o
er

vestibulares y el clítoris
Út
Plexo rectal medial
Vagina Plexo uterovaginal
(ganglio de Frankenhäuser)

FIGURA 38-13. Nervios autónomos de la pelvis. Plexos hipogástricos superior e inferior. S1-S4, 1er a 4o nervios sacros.

parte inferior) (fig. 38-14). La transición entre dichas porciones se
conoce como istmo uterino. Este punto también marca el cambio
del conducto endocervical a la cavidad endometrial. La parte del
cuerpo que se extiende por arriba del nivel de la entrada de las
trompas de Falopio a la cavidad endometrial se conoce como fondo.
La forma, el peso y las dimensiones del útero varían según la
paridad y la estimulación estrogénica. Antes de la menarquia y des-
pués de la menopausia, el cuerpo y el cuello uterinos tienen un
tamaño muy parecido, pero durante la edad fértil el primero es
mucho más grande. En mujeres adultas no embarazadas, el útero
mide alrededor de 7 cm de largo y 5 cm de ancho en el nivel del
fondo.
Endometrio y serosa. El útero consiste en una capa interna de
mucosa llamada endometrio, que rodea la cavidad endometrial, y
una pared muscular gruesa conocida como miometrio. El primero
está formado por un epitelio de células cilíndricas y estroma espe-
cializado. La parte superficial sufre cambios periódicos con el ciclo
menstrual (fig. 15-19, pág. 423).
Las arteriolas espirales localizadas en el endometrio experimen-
tan constricción o espasmo mediado por las hormonas que indu-
cen el desprendimiento de la parte superficial de esta capa con
cada ciclo menstrual. La región basal más profunda se conserva
después del ciclo menstrual y es la que permite la regeneración de
una nueva capa superficial (fig. 8-3, pág. 222).
La serosa peritoneal cubre la pared externa, salvo en dos sitios.
El primero es la porción anterior del cuello uterino, que está
cubierta por la vejiga, y el segundo es la región que abarca las por-
ciones laterales del cuerpo y del cuello uterino, que se unen con los
ligamentos ancho y cardinal.
Cuello uterino. El cuello uterino empieza abajo del istmo ute-
rino y mide alrededor de 3 cm de largo. La mayoría de su pared
está formada por tejido fibroso y una cantidad menor (cerca de
10%) de músculo liso. Éste se encuentra en la periferia de la pared
cervicouterina y sirve como punto de inserción para los ligamen-
tos cardinal y uterosacro, así como para las paredes laterales de la
vagina.
Las inserciones de las paredes vaginales en la periferia del cuello
uterino lo dividen en dos porciones: vaginal y supravaginal (fig.
38-14). La primera está cubierta por epitelio escamoso no quera-
tinizado.

38_Chapter_38_Hoffman_4R.indd 929 06/09/13 22:05

 930 Aspectos de cirugía ginecológica
Fondo uterino
Ramas tubarias y ováricas
de las arterias uterina y ovárica
SECCIÓN 5
Arteria iliaca externa
Endometrio
Arteria uterina
Ligamento uterosacro
Vasos ováricos
Uréter
Arteria iliaca interna
FIGURA 38-14. Útero, anexos y aspectos anatómicos relacionados.
El conducto endocervical está revestido por epitelio columnar
secretor de moco. El borde inferior del conducto, llamado orifi-
cio cervicouterino externo, contiene una transición del epitelio
escamoso de la porción vaginal a epitelio cilíndrico del conducto
cervicouterino (fig. 29-5, pág. 733). La localización exacta de esta
metamorfosis, denominada unión escamocolumnar o zona de trans-
formación, varía según el estado hormonal. En el borde superior
del conducto endocervical se encuentra el orificio cervicouterino
interno, donde se continúa con la cavidad endometrial más amplia.
Medios de fijación del útero. El principal soporte del útero
y del cuello uterino se obtiene por la interacción que ocurre entre
los músculos elevadores del ano y el tejido conjuntivo que adhiere
las paredes del cuello uterino con los paneles pélvicos. El tejido
conjuntivo que une la pared lateral con el útero y el cuello uterino
se llama parametrio y continúa a lo largo de la vagina como para-
colpio. El parametrio forma lo que en clínica es conocido como
ligamento cardinal y ligamento uterosacro (fig. 38-15).
Éstos son condensaciones de tejido conjuntivo que asumieron
funciones especiales de soporte. Los ligamentos cardinales, también
llamados ligamentos cervicouterinos transversos o de Mackenrodt,
consisten sobre todo en tejido conjuntivo perivascular (Range,
1964). Se insertan en las paredes posterolaterales de la pelvis, cerca
del origen de la arteria iliaca interna, y rodean los vasos que irrigan
al útero y la vagina.
Los ligamentos uterosacros se insertan en un área amplia del
sacro en la parte posterior y forman los límites laterales del fondo
de saco de Douglas. Aunque el nombre de estos ligamentos implica
adhesión en la parte posterior del sacro, un estudio de imagen por
MR mostró que su inserción en la pared lateral de la pelvis se
sitúa en el complejo que forman el músculo coccígeo y el liga-
38_Chapter_38_Hoffman_4R.indd 930
Arteria y nervio epigástricos inferiores
Miometrio
Serosa Anillo inguinal profundo
Ligamento redondo
Ligamento uteroovárico
Trompa de Falopio
Ligamento ancho
Istmo
Ligamento infundibulopélvico
Porción supravaginal
del cuello uterino
Porción vaginal
del cuello uterino
Uréter
Pared vaginal
posterior (corte)
Peritoneo (corte)
mento sacroespinoso en 82% de los casos revisados; al músculo
piriforme en 11%; y con el sacro sólo en 7%. Estos ligamentos se
originan en la superficie posterior inferior del cuello uterino, pero
una parte también proviene de la región proximal posterior de la
vagina (Umek, 2004). Están formados sobre todo de músculo liso
y contienen algunos de los nervios autónomos pélvicos (Campbell,
1950).
Correlación clínica. El recto se sitúa medial a los ligamentos ute-
rosacros. El uréter y los vasos de la pared de la pelvis viajan en un
plano lateral, en la proximidad de estos ligamentos. Por lo tanto,
durante las operaciones reconstructivas pélvicas que emplean los
ligamentos uterosacros como sitios de unión para el fondo vaginal,
estas estructuras circundantes son muy vulnerables a las lesiones
(Wieslander, 2007).
Ligamentos redondos. Los ligamentos redondos del útero son
extensiones de músculo liso del cuerpo uterino y representan el
homólogo del gubernáculo testicular. Estos ligamentos se origi-
nan en las caras laterales del cuerpo, justo por debajo y adelante
del origen de las trompas de Falopio. Se extienden a los lados a
la pared lateral de la pelvis (fig. 38-14). Entran al espacio retro-
peritoneal y pasan a los lados de los vasos epigástricos inferiores
antes de ingresar al conducto inguinal a través del anillo inguinal
interno.
Después de pasar por dicha vía, los ligamentos redondos salen
por el anillo inguinal externo hasta terminar en el tejido subcu-
táneo de los labios mayores (fig. 38-4). Los ligamentos redondos
no contribuyen al soporte uterino. Reciben la irrigación de una
pequeña rama de la arteria uterina u ovárica conocida como arteria
de Sampson (pág. 927).
06/09/13 22:05

Uréter
Peritoneo (límite del corte)
Vasos ováricos
Sacro
Trompa de Falopio
R ecto
Espina isquiática
Ligamento redondo
Trígono vesical
Músculos elevadores del ano
Surco vaginal lateral Capa adventicia de la pared vaginal anterior
Recto
FIGURA 38-15. Vísceras pélvicas y su soporte de tejido conjuntivo. Relación de la uretra, el trígono vesical y la parte distal del uréter con la pared
vaginal anterior y el cuello uterino.
Correlación clínica. La localización del ligamento redondo, ante-
rior a la trompa de Falopio, ayuda al cirujano durante la esteriliza-
ción tubárica a través de una incisión de minilaparotomía. Esto es
válido sobre todo si las adherencias pélvicas limitan la movilidad de
las trompas y, por lo tanto, la identificación de las fimbrias antes
de la ligadura.
La división del ligamento redondo casi siempre es el paso inicial
en las histerectomías abdominal y laparoscópica. Este corte abre
los ligamentos anchos y brinda acceso a la región retroperitoneal
de la pared lateral pélvica, permitiendo la visualización directa del
uréter y la “esqueletización” de la arteria uterina para su ligadura
y corte seguros.
Ligamentos anchos. Los ligamentos anchos son capas dobles de
peritoneo que se extienden desde los muros laterales del útero hasta
las paredes pélvicas (fig. 38-14). Dentro de la porción superior de
estas dos túnicas se encuentran las trompas de Falopio, y los liga-
mentos ovárico y redondo. Las primeras, los ovarios y los ligamen-
tos redondos tienen un mesenterio cada uno, llamados mesosálpinx,
mesoovario y mesoteres, en dicho orden; llevan nervios y vasos a
estas estructuras. En el borde lateral de la trompa de Falopio y el
ovario, el ligamento ancho termina donde el ligamento infundibu-
lopélvico (descrito en las páginas 932-933) se fusiona con la pared
pélvica. Los ligamentos cardinal y uterosacro se encuentran dentro
de la porción inferior o “base” de los ligamentos anchos.
38_Chapter_38_Hoffman_4R.indd 931
Anatomía 931
CAPÍTULO 38
Arteria iliaca interna
Ligamento uterosacro
Arteria uterina
Arteria y vaso iliacos
externos
Ligamento cardinal
Pliegue peritoneal vesicouterino
Arco tendinoso de la aponeurosis pélvica
Arco tendinoso del elevador del ano
Arco tendinoso de la fascia rectovaginal
Tejido paravaginal (paracolpio)
Irrigación uterina. El aporte sanguíneo al cuerpo uterino pro-
viene de la rama ascendente de la arteria uterina y de la rama
medial o uterina de la arteria ovárica (figs. 38-14 y 38-15). La
arteria uterina puede ser una derivación directa de la arteria iliaca,
desarrollándose como una rama independiente, o puede tener un
origen común con la arteria pudenda interna o con la vaginal (fig.
38-12).
La arteria uterina se aproxima al útero por la región del istmo
de dicho órgano. En esta área, este vaso sanguíneo pasa sobre el
uréter y emite una pequeña rama para esta estructura. Varias venas
uterinas transcurren al lado de la arteria, con una posición variable
sobre o debajo del uréter.
Luego, la arteria uterina se divide en una rama ascendente
mayor y una descendente menor que transcurren al lado del útero
y del cuello uterino. Estos vasos se conectan en el borde externo del
útero y forman un arco arterial anastomótico que irriga las paredes
uterinas (fig. 8-4, pág. 222).
El cuello uterino está irrigado por la rama descendente o cervi-
cal de la arteria uterina y por derivaciones ascendentes de la arteria
vaginal.
Correlación clínica. El útero recibe un aporte sanguíneo doble,
de los vasos ováricos y de los uterinos. Por esta razón, durante
las miomectomías algunos cirujanos colocan torniquetes tanto en
el ligamento infundibulopélvico como en el istmo uterino, para
06/09/13 22:05
 932 Aspectos de cirugía ginecológica

Aorta
Vena renal izquierda
Arteria mesentérica superior
SECCIÓN 5

Vena cava inferior

Vena ovárica izquierda

Vena ovárica derecha

Ganglios paraaórticos
Arterias ováricas
Músculo psoas
Arteria mesentérica inferior
Uréter
Ganglios iliacos primitivos
Vasos ováricos

Ganglios sacros Vena sacra media

Ganglios iliacos internos

Ligamento uterosacro

Arteria uterina Ganglios iliacos externos

Ganglios del obturador

Vena iliaca circunfleja profunda

Nervio obturador

Ligamento redondo

FIGURA 38-16. Ganglios linfáticos pélvicos y trayecto del uréter y los vasos ováricos.

disminuir el flujo sanguíneo de las arterias ováricas y uterinas, en
dicho orden.
Drenaje linfático uterino. El vaciado linfático principal del
útero llega a los ganglios del obturador y a los iliacos interno y
externo (fig. 38-16). Sin embargo, algunos vasos linfáticos del
cuerpo uterino viajan por los ligamentos redondos hasta los gan-
glios inguinales superficiales y otros se extienden por los ligamen-
tos uterosacros hasta los ganglios sacros laterales.
Inervación uterina. El útero está inervado por fibras del plexo
uterovaginal, también conocido como ganglio de Frankenhäuser.
Estos haces nerviosos transcurren junto con las arterias uterinas y
se encuentran en el tejido conjuntivo de los ligamentos cardinales
(fig. 38-13).
Ovarios y trompas de Falopio
Ovarios. Los ovarios y las trompas de Falopio constituyen los
anexos uterinos. El tamaño y la actividad hormonal de los ovarios
dependen de la edad, el momento del ciclo menstrual y la supre-
sión hormonal exógena. Durante la edad reproductiva, los ovarios
miden 2.5 a 5 cm de largo, 1.5 a 3 cm de grosor y 0.7 a 1.5 cm
de anchura.
Los ovarios están formados por una corteza externa y una
médula interna. La primera está compuesta por estroma especiali-
zado punteado con folículos, cuerpos amarillos y cuerpos blancos
(fig. 15-20, pág. 424). Una sola capa de células mesoteliales cubre
esta corteza a manera de epitelio superficial. La porción medular
del ovario consiste sobre todo en tejido fibromuscular y vasos san-
guíneos. Las regiones mediales de los ovarios están conectadas al
útero mediante el ligamento uteroovárico (fig. 38-14). A los lados,

38_Chapter_38_Hoffman_4R.indd 932 06/09/13 22:05


cada ovario está unido con la pared pélvica mediante un ligamento
infundibulopélvico, también llamado ligamento suspensorio del ova-
rio, que contiene los vasos y los nervios ováricos.
Irrigación, drenaje linfático e inervación de los ovarios. El
suministro sanguíneo de los ovarios proviene de las arterias ovári-
cas, que nacen de la superficie anterior de la aorta abdominal (justo
por debajo del origen de las arterias renales) y de las ramas ováricas
de las arterias uterinas (fig. 38-16). Las venas ováricas siguen el
mismo trayecto retroperitoneal que las arterias. La vena ovárica
derecha drena en la vena cava inferior. Sin embargo, la izquierda
desemboca en la vena renal del mismo lado.
El drenaje linfático de los ovarios sigue a los vasos ováricos hasta
la parte inferior de la aorta abdominal, donde drenan en los gan-
glios paraaórticos. La inervación de los ovarios proviene de exten-
siones del plexo renal que viaja junto con los vasos ováricos en el
ligamento infundibulopélvico.
Trompas de Falopio. Las trompas de Falopio son estructuras
tubulares que miden de 7 a 12 cm de largo (fig. 38-14). Cada
trompa tiene cuatro porciones identificables (fig. 7-1, pág. 199). La
porción intersticial pasa por el cuerpo uterino en la región conocida
como cuerno. La porción ístmica comienza junto al cuerpo uterino;
tiene una luz estrecha y una pared muscular gruesa. La ampolla
se reconoce cuando se amplía el interior de la porción ístmica de
la trompa. Además de la luz más amplia, este segmento tiene una
mucosa más plegada (fig. 7-4). La continuación distal de la ampo-
Fondo de saco vaginal posterior Ligamento uterosacro
Fondo de saco de Douglas
Re
cto
Espacio
rectovaginal
(lleno de tejido
conjuntivo laxo)
Músculo esfínter
anal interno
Músculo esfínter
anal externo
Cuerpo perineal
FIGURA 38-17. Planos de división quirúrgica y capas de la pared vaginal.
38_Chapter_38_Hoffman_4R.indd 933
Anatomía 933
lla es la fimbria. Su extremo tiene muchas proyecciones que brin-
dan una superficie amplia para captar el óvulo. La fimbria ovárica
es la proyección que está en contacto con el ovario.
CAPÍTULO 38
La arteria ovárica corre a lo largo del hilio del ovario y emite
varias ramas a través del mesosálpinx para irrigar las trompas de
Falopio (fig. 38-14). El plexo venoso, el drenaje linfático y la iner-
vación de las trompas de Falopio siguen un trayecto similar al de
los ovarios.
Vagina
La vagina es una víscera hueca cuya forma depende de las estruc-
turas que la rodean y de las inserciones de sus muros laterales a las
paredes pélvicas, como se describe más adelante. La porción distal
de la vagina se constriñe por la acción de los músculos elevadores
del ano (fig. 38-10). Por arriba del piso pélvico, la luz vaginal tiene
más capacidad volumétrica y de distensión. Con la mujer de pie o
en posición anatómica, el vértice se dirige hacia atrás, a las espinas
isquiáticas, y los dos tercios superiores del tubo vaginal son casi
paralelos con el plano elevado.
Aunque se refiere una gran variabilidad en la longitud de la
pared vaginal, la extensión promedio de la región anterior es de
7 cm y la de la pared posterior es de 9 cm. La distancia más corta
de la pared vaginal anterior explica la posición antepuesta del cue-
llo uterino en la mayoría de las mujeres. Los recesos dentro de la
luz vaginal al frente o detrás del cuello uterino se conocen como
fondo de saco anterior y fondo de saco posterior, en dicho orden (fig.
38-17).
Espacio vesicocervical (tabique)
Reflexión peritoneal
vesicouterina
Ligamento
umbilical
mediano
(uraco)
Espacio vesicovaginal
(lleno con tejido
conjuntivo laxo)
Segmento distal fusionado
de la uretra y la vagina
06/09/13 22:05
 934 Aspectos de cirugía ginecológica
Espacio prevesical/retropúbico
Espacio paravesical
SECCIÓN 5
Ligamento vesicouterino/
pilar vesical posterior
Vejiga
llo uter
Cue
Ligamento cardinal
Recto
Espacio pararrectal
Ligamento sacroespinoso
Ligamento uterosacro/pilar rectal
Espacio presacro
(retrorrectal)
FIGURA 38-18. Tejido conjuntivo y espacios quirúrgicos de la pelvis.
Las paredes vaginales tienen tres capas: adyacente a la luz se
encuentra una capa mucosa formada de epitelio escamoso no
queratinizado, organizado sobre una lámina propia; un estrato
muscular de músculo liso y fibras de colágena y de elastina; y una
capa adventicia formada por proteínas del mismo tipo (fig. 24-6)
(Weber, 1995, 1997).
La vagina se encuentra entre la vejiga y el recto, y junto con sus
conexiones con las paredes pélvicas brinda soporte a estas estructu-
ras (figs. 38-15 y 38-17). La adventicia vaginal separa a la vagina
de la vejiga y de la uretra por delante, y del recto por detrás. La
continuación lateral de la capa adventicia constituye el tejido para-
vaginal que une las paredes de la vagina con las paredes pélvicas. Se
trata de tejido areolar laxo y adiposo que contiene nervios y vasos
sanguíneos y linfáticos.
La pared fibromuscular anterior de la vagina y sus inserciones
paravaginales representan la capa que da sostén a la vejiga y a la
uretra. En la clínica se conoce como fascia pubovesicocervical (fig.
38-15).
Las inserciones laterales de las paredes vaginales posteriores son
las fascias que cubren la superficie medial de los músculos elevado-
res del ano. La pared posterior y sus uniones de tejido conjuntivo
con la pared lateral sostienen el recto. En la clínica, esta capa se
conoce como fascia rectovaginal o de Denonvilliers. Sin embargo,
como ocurre con los hallazgos microscópicos de la pared vaginal
anterior, los estudios histológicos no han podido demostrar una
capa separada entre la pared posterior de la vagina y el recto, salvo
en los 3 o 4 cm distales, donde el tejido fibromuscular denso del
cuerpo perineal separa estas estructuras (DeLancey, 1999). Similar
a las disecciones quirúrgicas en la pared vaginal anterior, en la parte
posterior el plano que se diseca en las operaciones para separar la
pared vaginal del recto incluye porciones de la capa muscular de
la vagina.
38_Chapter_38_Hoffman_4R.indd 934
Espacio vesicouterino
Músculo obturador
interno
ino
Arteria uterina
Uréter
Espacio rectovaginal
Como no existe una capa “aponeurótica” real entre la vagina
y la vejiga, ni entre la primera y el recto, algunos recomiendan
que se abandonen términos como “fascia pubocervical/pubovesi-
cal” o “fascia rectovaginal”. Proponen que éstos se sustituyan por
nombres descriptivos más precisos, como estrato muscular vaginal
o capa fibromuscular de las paredes vaginales anterior y posterior.
Espacios “potenciales” vesicocervical y vesicovaginal. El
espacio vesicocervical inicia debajo del pliegue peritoneal vesicoute-
rino, que representa uniones laxas del peritoneo en la región del
fondo de saco anterior (figs. 38-17 y 38-18). El espacio vesico-
cervical continúa hacia abajo como el espacio vesicovaginal, que se
extiende hasta la unión de los tercios proximal y medio de la uretra.
Por debajo de este punto, la uretra y la vagina se fusionan.
Correlación clínica. El pliegue peritoneal vesicouterino puede
levantarse y cortarse con facilidad para crear un colgajo vesical
durante una histerectomía abdominal o en una operación cesá-
rea. La distancia entre el peritoneo del fondo de saco anterior y el
fondo de saco vaginal anterior es importante durante las histerec-
tomías vaginales. Por lo tanto, antes de tener acceso a la cavidad
peritoneal, son necesarias la identificación apropiada y la disección
cortante del tejido conjuntivo laxo que se encuentra dentro de
los espacios vesicovaginal y vesicocervical (fig. 38-17) (Balgobin,
2011).
Espacio rectovaginal. Esta área es adyacente a la superficie pos-
terior de la vagina. Se extiende desde el fondo de saco de Douglas
hasta el borde superior del cuerpo perineal, que termina 2 o 3 cm
por arriba del anillo del himen (figs. 38-17 y 38-18). Los pilares
rectales son fibras del complejo ligamentario cardinal uterosacro
que se extiende hasta el cuello uterino y se une con la porción supe-
rior de la pared vaginal posterior. Estas fibras conectan la vagina
06/09/13 22:05

con las paredes laterales del recto y con el sacro, y separan el espa-
cio rectovaginal medial del pararrectal.
Correlación clínica. El espacio rectovaginal contiene tejido
areolar laxo y es fácil de abrir mediante disección digital durante
la intervención quirúrgica abdominal. En procedimientos de sus-
pensión vaginal, la perforación de las fibras del pilar rectal brinda
acceso a los ligamentos sacroespinosos que se emplean en procedi-
mientos de suspensión vaginal (Sección 43-21, pág. 1238).
El peritoneo del fondo de saco posterior desciende por la pared
vaginal posterior de 2 a 3 cm por debajo del fondo de saco vagi-
nal posterior (Kuhn, 1982). Por tanto durante una histerectomía
vaginal, en contraste con el acceso a la cavidad peritoneal anterior,
el ingreso al espacio peritoneal por la parte posterior es sencillo
mediante la incisión de la pared de la vagina en el área del fondo
de saco posterior (fig. 38-17).
Soporte vaginal. El principal apoyo de la vagina deriva de la
interacción entre los músculos elevadores del ano y el tejido con-
juntivo que une las paredes laterales de la vagina a las paredes pél-
vicas. Este tejido está formado de las extensiones distales de lo que
en términos clínicos se conoce como ligamentos cardinal y uterosa-
cro. Aunque el tejido conjuntivo visceral de la pelvis es continuo e
interdependiente, DeLancey (1992) describió tres niveles de sostén
con tejido conjuntivo que ayudan a explicar varias manifestaciones
clínicas de la disfunción del soporte pélvico.
Medios de fijación en la porción superior de la vagina. El
parametrio desciende junto a la vagina, como el paracolpio (fig.
38-15). Este tejido une la parte superior de la vagina con la pared
de la pelvis, suspendiendo a la primera sobre el piso de la segunda.
Estas inserciones también se conocen como soporte de nivel I o eje
suspensorio. Proporcionan sostén con tejido conjuntivo al vértice
vaginal después de una histerectomía. Con la mujer de pie, las
fibras de soporte de nivel I están orientadas en sentido vertical.
Las manifestaciones clínicas de los defectos de este grado incluyen
prolapso de la cúpula vaginal después de histerectomía.
Medios de fijación en la porción media de la vagina. Las
paredes laterales de la porción media de la vagina están unidas a
las paredes pélvicas de ambos lados mediante tejido conjuntivo vis-
ceral llamado aponeurosis endopélvica. Estas inserciones laterales
de los muros vaginales se flexionan hacia el arco tendinoso de la
aponeurosis pélvica y la cara medial de los músculos elevadores del
ano. De esta manera, dichas inserciones laterales crean un surco
vaginal lateral anterior y uno posterior (fig. 38-15). Estas hendidu-
ras corren por las paredes laterales de la vagina y dan a ésta forma
de H cuando se ve en un corte transversal. El arco tendinoso de la
aponeurosis pélvica es una condensación de tejido conjuntivo denso
regular que cubre la cara medial de los músculos obturador interno
y elevadores del ano. Se extiende desde la superficie interna de los
huesos del pubis hasta las espinas isquiáticas (figs. 38-7 y 38-15).
La inserción de la pared vaginal anterior en los músculos ele-
vadores del ano permite la elevación del cuello vesical que se nota
con la tos o la maniobra de Valsalva (fig. 38-10). Por lo tanto,
estas uniones tienen importancia para la continencia urinaria. Las
inclusiones de la parte intermedia de la vagina se conocen como
soporte de nivel II o eje de inserción. Las manifestaciones clínicas de
los defectos en dicho grado incluyen prolapso de las paredes vagi-
nales anterior y posterior, con prolapso e incontinencia urinaria
de esfuerzo.
38_Chapter_38_Hoffman_4R.indd 935
Anatomía 935
Medios de fijación en la porción distal de la vagina. El
tercio distal de la vagina se une de manera directa a las estructuras
circundantes (fig. 38-9). En la parte anterior la vagina se fusiona
CAPÍTULO 38
con la uretra, a los lados con el músculo pubovaginal y la mem-
brana perineal y en la región posterior se une con el cuerpo peri-
neal. Estas inserciones vaginales se conocen como soporte de nivel
III o eje de fusión. Alteraciones en este nivel de sostén dan origen a
rectocele o descenso perineal. También puede haber incontinencia
anal si el cuerpo perineal está ausente, como puede ocurrir después
de un traumatismo obstétrico.
Irrigación, drenaje linfático e inervación de la vagina. Las
principales fuentes de sangre de la vagina son la rama descendente
o cervical de la arteria uterina y la arteria vaginal, derivación de
la arteria iliaca interna (fig. 38-12). Estos vasos forman un arco
anastomótico a los lados de la vagina, en el nivel de los surcos vagi-
nales. Se unen con los vasos contralaterales en las paredes anterior y
posterior de la vagina. Además la arteria rectal media, proveniente
de la iliaca interna, contribuye a la irrigación de la pared vaginal
posterior. Las partes distales de los muros vaginales también reci-
ben ramas de la arteria pudenda interna (pág. 944).
El drenaje linfático de los dos tercios superiores de la vagina es
similar al del útero, como se describió en la página 932. El vaciado
de la parte distal de la vagina llega junto con los linfáticos vulvares
a los ganglios inguinales. En la sección dedicada a la vulva y el
perineo en la página 945 se presenta una descripción más detallada
de los vasos linfáticos de la vulva.
La vagina recibe su inervación de las extensiones inferiores del
plexo uterovaginal, un componente del plexo hipogástrico inferior
o pélvico (fig. 38-13).
Estructuras inferiores del sistema urinario
Vejiga. La vejiga es un órgano hueco que permite el almacena-
miento y la evacuación de orina (fig. 38-19). En su parte anterior,
descansa sobre la pared abdominal anterior; en la región posterior
lo hace en la vagina y el cuello uterino. Por debajo y a los lados,
está en contacto con la superficie interna de los huesos púbicos.
En estas áreas carece de cobertura peritoneal. El reflejo de la vejiga
sobre la pared abdominal es de forma triangular. El vértice de este
ángulo se continúa con el ligamento umbilical medial
La pared vesical consiste en haces gruesos de músculo liso cono-
cidos como músculo detrusor, que se extiende hacia la parte supe-
rior de la uretra. Aunque se describen capas separadas de dicho
músculo, no están tan bien definidas como las estructuras de otras
vísceras, como el intestino o el uréter (fig. 23-2, pág. 610). La capa
más interna de la pared vesical es plexiforme y puede identificarse
por el patrón reticular que se observa en la cistoscopia. La mucosa
de la vejiga está cubierta por un epitelio de transición.
La vejiga puede dividirse en fondo y base, más o menos en el
nivel de los orificios ureterales. El primero tiene pared delgada y
es distensible, mientras que la segunda tiene un muro más grueso
que permite menos expansión durante el llenado (fig. 38-15). La
base de la vejiga está formada por el trígono vesical y las asas del
músculo detrusor. Éstas son dos bandas de fibras en forma de U que
se encuentran en el cuello vesical, el área donde la uretra entra a la
pared de la vejiga.
La irrigación de esta estructura proviene de las arterias vesicales
superiores y de las inferiores. Las primeras son ramas de la porción
permeable de la arteria umbilical. Cuando existe, la arteria vesical
inferior nace de la arteria pudenda interna o de la vaginal (fig.
06/09/13 22:05
 936 Aspectos de cirugía ginecológica

Fondo de saco posterior Peritoneo

Bifurcación aórtica (bolsa vesicouterina)
Ligamento umbilical mediano
Ombligo
Fascia transversal
SECCIÓN 5

Uréter izquierdo
Músculo recto
Vaina anterior del recto

Espacio prevesical
(retropúbico)

Clítoris
r na
xte Orificio ureteral izquierdo
iacae
ia il
Ar ter Orificio vaginal

Cuerpo perineal

Músculo esfínter anal externo

Promontorio del sacro
R ect o

Ligamento uterosacro Ampolla rectal

Espacio vesicouterino
(tabique) Fondo de saco posterior

FIGURA 38-19. Vista media sagital de las estructuras pélvicas y aspectos anatómicos relacionados.

38-12). La inervación de la vejiga proviene del plexo vesical, que es Las paredes uretrales comienzan fuera de la pared vesical.
un componente del plexo hipogástrico inferior (fig. 38-13). Consisten en dos capas de músculo liso, una longitudinal interna
y otra circular externa. A su vez, este estrato exterior está rodeado
Uretra. La uretra femenina es un órgano complejo que mide 3 por una capa circular de músculo esquelético denominado esfínter
o 4 cm de largo. Su luz comienza en el meato urinario interno y uretral o rabdoesfínter (fig. 38-20). Cerca de la unión de los tercios
pasa por la base vesical una distancia menor a un centímetro. Esta medio e inferior de la uretra, y justo por arriba de la membrana
región se llama cuello de la vejiga. Los dos tercios distales de la perineal, existen dos bandas de músculo estriado conocidas como
uretra se fusionan con la pared anterior de la vagina. esfínter uretrovaginal y compresor uretral. En mujeres estas estruc-
turas antes se conocían como músculos perinea-
les transversos profundos y junto con el esfínter
uretral constituyen el complejo esfintérico uro-
Vejiga genital de músculo estriado. En conjunto, estos
tres músculos funcionan como una unidad y
tienen una inervación compleja y controversial.
Uretra
Sus fibras se combinan para mantener un tono
Músculo del esfínter Complejo constante y para proporcionar actividad refleja
uretrovaginal esfintérico- de urgencia, sobre todo en la mitad distal de la
Músculo constrictor urogenital
Vagina uretra para mantener la continencia.
de la uretra de músculo
Músculo esfínter uretral estriado
Distal a la profundidad de la membrana
perineal, las paredes de la uretra consisten en
tejido fibroso que sirve como boquilla que
dirige el chorro de orina. La uretra tiene una
capa submucosa prominente que está recu-
bierta por epitelio escamoso estratificado sen-
Rama isquiopúbica (corte)
sible a hormonas (fig. 23-9, pág. 614). Dentro
de la capa submucosa en la superficie dorsal o
FIGURA 38-20. Uretra y músculos relacionados. vaginal de la uretra existe un grupo de glán-

38_Chapter_38_Hoffman_4R.indd 936 06/09/13 22:05


Músculo obturador
interno
Músculos elevadores del ano
Recto
Nervio y vasos pudendos
en el conducto pudendo
Músculo esfínter anal externo
Músculo esfínter anal interno
FIGURA 38-21. Fosa isquioanal y complejo del esfínter anal.
dulas conocidas como parauretrales, que desembocan en la luz de
la superficie dorsal de la uretra (fig. 26-4, pág. 684). Las abertu-
ras de los conductos de las dos glándulas más prominentes, las de
Skene, se ven en la superficie interna del orificio uretral externo
(pág. 941).
La uretra recibe su irrigación de ramas de las arterias vesical/
vaginal inferior y pudenda interna. Aunque todavía existe contro-
versia, se cree que el nervio pudendo inerva la parte más distal
del complejo esfintérico urogenital de músculo estriado. Las ramas
eferentes somáticas del nervio pélvico, componente del plexo hipo-
gástrico inferior o pélvico, inerva de manera variable el esfínter
uretral. En el capítulo 23 se presenta una discusión adicional sobre
la inervación de la vía urinaria inferior (pág. 609).
Correlación clínica. La infección crónica de las glándulas para-
uretrales puede conducir al desarrollo de divertículos uretrales.
Debido a las múltiples aberturas de estos órganos a lo largo de la
uretra, los divertículos pueden desarrollarse en varios sitios de la mis-
ma (cap. 26, pág. 683).
Uréteres. En la página 938 se presenta una descripción detallada
del segmento pélvico del uréter, en la discusión sobre la pared late-
ral del retroperitoneo.
Recto
El recto continúa con el colon sigmoide más o menos en nivel de
la tercera vértebra sacra (fig. 38-19). Desciende 12 cm por la super-
ficie anterior del sacro y termina en el conducto anal después de
pasar por el hiato del elevador. Las porciones anterior y lateral de los
dos tercios proximales del recto están cubiertas por peritoneo.
Luego el peritoneo se refleja en la pared vaginal anterior y forma
el fondo de saco de Douglas, también llamado saco rectouterino. En
las mujeres, el fondo de saco se sitúa a 5 o 6 cm del orificio anal y
38_Chapter_38_Hoffman_4R.indd 937
Anatomía 937
CAPÍTULO 38
Capa de músculo
liso longitudinal
Capa de músculo
liso circular
Pliegues transversales
del recto
Fosa isquioanal
Línea pectínea
puede palparse en forma manual durante el examen rectal o vagi-
nal. En su inicio, la pared rectal es similar a la del sigmoides, pero
cerca de su terminación se dilata para formar la ampolla rectal, que
empieza debajo del peritoneo del fondo de saco posterior.
El recto contiene varios pliegues transversales (casi siempre
tres), los pliegues transversales del recto, o válvulas de Houston (fig.
38-21). El más grande y constante se localiza en la parte anterior
y a la derecha, a unos 8 cm del orificio anal. Estos pliegues contri-
buyen a la continencia fecal porque sostienen las heces por arriba
del conducto anal.
Correlación clínica. Cuando el recto se encuentra vacío, los
pliegues rectales transversales se superponen unos a otros, lo que
a veces dificulta el avance del dedo explorador o del endoscopio
después de este nivel.
■ Espacios quirúrgicos retroperitoneales
Pared pélvica
Es importante que el cirujano de pelvis conozca varios espacios
retroperitoneales. De éstos, el área retroperitoneal de las paredes
laterales pélvicas contienen los vasos iliacos internos y los linfáticos
pélvicos, el segmento pélvico del uréter y el nervio obturador.
Correlación clínica. El ingreso al retroperitoneo por las pare-
des laterales pélvicas permite identificar los uréteres (fig. 38-22).
Además, es un paso esencial para muchas de las operaciones descri-
tas en oncología ginecológica y para la ligadura de la arteria uterina
o de la iliaca interna en caso de hemorragia.
Vasos sanguíneos. Las figuras 38-12, 38-14 y 38-22 presen-
tan los principales vasos sanguíneos pélvicos. Los iliacos interno
y externo, y sus grupos correspondientes de ganglios linfáticos, se
encuentran en el espacio retroperitoneal lateral pélvico (fig. 38-16).
06/09/13 22:05
 938 Aspectos de cirugía ginecológica
Ligamentos umbilicales
lateral medial
SECCIÓN 5
Ligamento redondo
Arteria uterina
Peritoneo posterior (corte)
Arteria umbilical
Uréter unido a la hoja medial
del ligamento ancho
Arteria iliaca interna
Arteria iliaca externa
Vasos ováricos
Rama de la arteria iliaca
primitiva hacia el uréter
Mesenterio sigmoide
FIGURA 38-22. Vista quirúrgica del espacio retroperitoneal adyacente a la pared lateral pélvica que muestra el uréter unido a la hoja medial del
ligamento ancho.
Correlación clínica. En caso de hemorragia durante una opera-
ción pélvica, puede ligarse la arteria iliaca interna para disminuir
la presión del pulso en los órganos pélvicos. Cuando se diseca este
vaso, es preciso identificar y evitar el uréter. La arteria iliaca interna
se liga en un punto distal al origen de las ramas de su división pos-
terior. Esto ayuda a prevenir la desvascularización sustancial de los
músculos glúteos. Estas ramas de la división posterior casi siempre
surgen de la pared posterolateral de la arteria iliaca interna, a unos
3 o 4 cm de su nacimiento en la arteria iliaca primitiva (Bleich,
2007).
Uréter pélvico. El uréter entra a la pelvis al cruzar sobre la bifur-
cación de la arteria iliaca primitiva, entre las arterias iliacas interna
y externa, justo medial a los vasos ováricos (fig. 38-15). Desciende
hacia la pelvis unida a la hoja medial del peritoneo de la pared
lateral de la pelvis. En su trayecto, el uréter se sitúa en posición
medial con respecto a las ramas iliacas internas y de forma antero-
lateral a los ligamentos uterosacros (figs. 38-14, 38-15 y 38-22).
Luego, el uréter cruza el ligamento cardinal, más o menos 1 o 2 cm
por fuera del cuello uterino. Cerca del nivel del istmo del útero,
pasa por debajo de la arteria uterina (como “agua bajo el puente”).
Después se dirige en sentido anteromedial hacia la base de la vejiga
(fig. 38-15). En este trayecto, pasa cerca del tercio superior de la
pared vaginal anterior (Rahn, 2007). Por último, entra a la vejiga
y viaja en sentido oblicuo cerca de 1.5 cm antes de desembocar en
el orificio ureteral.
38_Chapter_38_Hoffman_4R.indd 938
Ventana en la hoja medial
mediano del peritoneo debajo del ligamento
infundibulopélvico
Ligamento redondo
Trompa de Falopio
Ovario
Ligamento infundibulopélvico
Uréter
Ligamento uterosacro
Peritoneo (corte)
La porción pélvica del uréter recibe su irrigación de las arte-
rias próximas a su trayecto: los vasos iliacos primitivos, los iliacos
internos y los vesicales superiores. Las anastomosis vasculares en la
vaina del tejido conjuntivo que envuelve al uréter forman una red
longitudinal.
Correlación clínica. Por la proximidad de los uréteres pélvicos a
muchas estructuras que se encuentran durante las intervenciones
quirúrgicas ginecológicas, debe ponerse énfasis en su identificación
precisa durante las operaciones. La mayoría de las lesiones urete-
rales ocurre durante intervenciones quirúrgicas ginecológicas por
enfermedades benignas (Ibeanu, 2009). Más de 50% de éstas no se
diagnostica durante la operación. Los sitios de daño más frecuentes
incluyen: 1) el borde pélvico durante la colocación de pinzas en el
ligamento infundibulopélvico; 2) la región ístmica del útero al ligar
la arteria uterina; 3) la pared lateral de la pelvis durante la sutura
del ligamento uterosacro, y 4) el vértice vaginal al poner pinzas o
material de sutura en el manguito vaginal.
Espacio presacro
Esta área retroperitoneal se localiza entre el sacro y el recto sigmoi-
des, y el peritoneo de la pared abdominal posterior (figs. 38-18 y
38-23). Empieza debajo de la bifurcación aórtica y se extiende de
forma caudal hacia el piso pélvico. A los lados, este espacio está limi-
tado por los vasos iliacos internos y sus ramas. Contenidos dentro
del tejido areolar laxo y conjuntivo de este espacio se encuentran
06/09/13 22:05

Aorta
Plexo hipogástrico superior
Tronco simpático
Arteria y vaso iliacos primitivos
lo
Arteria y vaso sacros medios cu s
ús a
M pso
Vena sacra lateral
Arteria y vaso iliacos internos
Uréter
Arteria y vaso iliacos externos
Promontorio del sacro
Ligamento longitudinal anterior
Arteria y nervio del obturador
Arteria umbilical
Arteria pudenda interna
Arteria glútea inferior
Plexo venoso sacro
FIGURA 38-23. Espacio presacro. L5, 5a vértebra lumbar; S1, 1er nervio sacro.
el plexo hipogástrico superior, los nervios hipogástricos y partes del
plexo hipogástrico inferior (figs. 38-14 y 38-23). El grupo sacro de
ganglios linfáticos también se encuentra ahí (fig. 38-16).
La anatomía vascular del espacio presacro es compleja e incluye
una anastomosis venosa extensa e intrincada, llamada plexo venoso
sacro. Éste se forma sobre todo por la unión de las venas sacra
media y lateral en la superficie anterior del sacro. La vena sacra
media a menudo drena en la vena iliaca primitiva izquierda, mien-
tras que la sacra lateral vierte su contenido en la iliaca interna. Por
último, estos vasos vacían su contenido en el sistema cava. El plexo
venoso sacro también recibe contribuciones de las venas lumbares
de la pared abdominal posterior y de las venas basivertebrales que
pasan por los agujeros intervertebrales sacros pélvicos. La arteria
sacra media, que pasa en la proximidad de la vena sacra media, nace
de la parte posterior y distal de la aorta abdominal.
En un estudio reciente que revisó la anatomía vascular del espa-
cio presacro, la vena iliaca primitiva izquierda fue el vaso mayor
más cercano identificado en sentido tanto cefálico como lateral del
promontorio medio del sacro. La distancia promedio entre la vena
iliaca primitiva izquierda y el promontorio sacro medio en este
estudio fue de 2.7 cm (intervalo de 0.9 a 5.2 cm) (Wieslander,
2006). La proximidad de la vena iliaca primitiva izquierda al pro-
montorio sacro hace que este vaso sea muy vulnerable a las lesiones
durante el acceso y la disección en este espacio.
38_Chapter_38_Hoffman_4R.indd 939
Anatomía 939
Peritoneo
CAPÍTULO 38
Vena iliaca primitiva izquierda
de
R e cto sig m o i
Correlación clínica. Los ginecólogos penetran al espacio presa-
cro para realizar sacrocolpopexias (Sección 43-17, pág. 1225) y
neurectomías presacras (cap. 11, pág. 316). Además, es impor-
tante mencionar que durante las cirugías las hemorragias del plexo
venoso sacro pueden ser difíciles de controlar porque las venas a
menudo se retraen hacia los agujeros intervertebrales sacros.
Espacio prevesical
Este sitio también se llama espacio de Retzius o retropúbico. Puede
ingresarse a él al cortar la fascia transversal de la pared abdominal
anterior (fig. 38-19). Este espacio está limitado adelante y a los
lados por la pelvis ósea y los músculos de la pared pélvica. En la
parte superior, esta área se encuentra cerrada por la pared abdo-
minal anterior (figs. 38-18, 38-19 y 38-24). La vejiga y la parte
proximal de la uretra se encuentran detrás de este espacio. Las
uniones del tejido conjuntivo paravaginal con el arco tendinoso
de la aponeurosis pélvica constituyen el límite posterolateral de
esta región y lo separan de los espacios vesicovaginal y vesicocer-
vicouterino.
En este sitio hay varios vasos y nervios. La vena dorsal del clí-
toris pasa bajo el borde inferior de la sínfisis del pubis y drena
en el plexo venoso periuretral-perivesical, también llamado plexo de
Santorini (Pathi, 2009). El paquete neurovascular obturatriz viaja
por las paredes laterales de la pelvis y entra al conducto del obtu-
06/09/13 22:05
 940 Aspectos de cirugía ginecológica
Arteria umbilical ocluida
(ligamento umbilical medial)
Arteria y vaso epigástricos inferiores
SECCIÓN 5
Arco tendinoso de la aponeurosis pélvica
Vena iliaca circunfleja profunda
Arteria y vaso accesorios
del obturador
Arteria y vaso iliacos externos
Cuello
uterino
Ligamento vesicouterino
Arteria uterina
Ligamento cardinal
Ligamento uterosacro
Uréter
FIGURA 38-24. Espacio retropúbico. PS, sínfisis del pubis.
rador para llegar al compartimiento medial del muslo. Las ramas
nerviosas autónomas que inervan la vejiga y la uretra pasan por
los bordes laterales de estas estructuras. Además, en la mayoría de
las mujeres los vasos accesorios del obturador que se originan de
los vasos epigástricos inferiores o iliacos externos cruzan las ramas
púbicas superiores y se conectan con los vasos del obturador, cerca
del conducto del mismo nombre.
Correlación clínica. La lesión del paquete neurovascular o de los
vasos accesorios del obturador ocurre más a menudo durante las
disecciones de ganglios linfáticos pélvicos y procedimientos para
reparación de defectos paravaginales y fracturas pélvicas. Por tanto
es crucial para la disección de este espacio el conocimiento de la
localización aproximada de estos vasos y del conducto del obtura-
dor. Éste se encuentra a 5 o 6 cm de la línea media en la sínfisis
del pubis, y a 1 o 2 cm debajo del margen superior del ligamento
iliopectíneo (Drewes, 2005).
A menudo se produce hemorragia del plexo venoso periuretral-
perivesical cuando se coloca el material de sutura en este espacio
durante la suspensión retropúbica del cuello vesical o cuando se
pasan las agujas en los procedimientos retropúbicos en la parte
media de la uretra. El sangrado venoso casi siempre se detiene
cuando se aplica presión o cuando se anudan las suturas.
VULVA Y PERINEO
■ Vulva
Los genitales femeninos externos, conocidos en conjunto como
vulva, se encuentran sobre los huesos púbicos y se extienden en
sentido posterior bajo el arco púbico. Las estructuras que incluyen
son el monte de Venus, los labios mayores y los menores, el clítoris,
38_Chapter_38_Hoffman_4R.indd 940
Vena dorsal del clítoris
Ligamento iliopectíneo (de Cooper)
Plexo venoso periuretral
(de Santorini)
Conducto del obturador
Arteria y vaso del obturador
Espacio vesicouterino
Arteria y vaso iliacos internos
Vena rectal media
el vestíbulo, los bulbos vestibulares, los orificios uretral y vaginal y
las glándulas vestibulares mayores (de Bartholin), las vestibulares
menores y las parauretrales (de Skene) (fig. 38-25). El desarrollo
embrionario de estos componentes puede encontrarse en el cuadro
18-1 (pág. 484).
Monte de Venus y labios mayores
El monte de Venus es la eminencia redondeada que se encuentra por
delante de la sínfisis del pubis. Los labios mayores son dos pliegues
prominentes que se extienden desde el monte de Venus hasta el
cuerpo perineal, por detrás. La piel sobre el monte de Venus y los
labios mayores está cubierta de pelo y una capa subcutánea similar
a la de la pared abdominal anterior, que consiste en una franja
de tejido adiposo superficial similar a la fascia de Camper y un
estrato membranoso más profundo, la fascia de Colles (fig. 38-25).
Ésta, también conocida como fascia perineal superficial, la fascia de
Colles es similar y tiene continuidad con la fascia de Scarpa de la
pared abdominal anterior.
El ligamento redondo y el proceso vaginal ocluido, también lla-
mado canal de Nuck, sale del conducto inguinal y se inserta en el
tejido adiposo o la piel de los labios mayores.
Correlación clínica. La fascia de Colles se inserta con firmeza
en las ramas isquiopúbicas a los lados y en la membrana perineal
en la parte posterior. Estas uniones impiden la diseminación de
líquido, sangre o infecciones del espacio perineal superficial a los
muslos o al triángulo perineal posterior. En la parte anterior, la
fascia de Colles no tiene uniones con las ramas púbicas, por lo que
se extiende con la pared abdominal anterior (fig. 38-25). Esta con-
tinuidad permite la diseminación de fluidos, sangre e infecciones
entre estos compartimientos.
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Labios menores
Fascia de Scarpa
Monte de Venus
Prepucio
Glande del clítoris
Frenillo
Labio mayor
Labio menor
Abertura uretral externa
Vagina
Horquilla
Cuerpo perineal
Ano
FIGURA 38-25. Estructuras vulvares y capa subcutánea del triángulo perineal anterior. Nótese la continuidad de las fascias de Colles y de Scarpa.
Inserto: límites y aberturas del vestíbulo.
El diagnóstico diferencial de una tumoración en un labio
mayor incluye leiomiomas provenientes del ligamento redondo y
la persistencia del proceso vaginal. Una hernia inguinal indirecta
también puede llegar al labio mayor al pasar por el anillo interno
y el conducto inguinales. En contraste con las hernias inguinales
directas, que casi siempre se deben a defectos adquiridos en la apo-
neurosis de la pared abdominal anterior, las indirectas casi siempre
son congénitas.
Labios menores
Estos dos pliegues cutáneos se encuentran entre los labios mayores
(fig. 38-25). En su parte anterior, cada uno se bifurca para formar
dos pliegues que rodean el glande del clítoris. El prepucio es el
doblez anterior que cubre el glande y el frenillo es el que pasa por
debajo del clítoris. En la parte posterior, los labios menores termi-
nan en la horquilla.
A diferencia de la piel que cubre los labios mayores, la de los
menores no está cubierta por pelo. Además, el tejido subcutáneo
carece de grasa y es sobre todo de tipo conjuntivo laxo. Este último
atributo permite la movilidad de la piel durante el coito y explica
la facilidad de la disección con la vulvectomía.
Correlación clínica. Por lo general, los labios menores son
simétricos, pero su tamaño y forma pueden variar mucho de una
mujer a otra. En algunas personas estas estructuras, con aspecto de
alas, son péndulas y pueden ser llevadas hacia la vagina durante el
coito. Si se experimenta dispareunia en estas circunstancias, puede
hacerse una reducción quirúrgica de los labios (Sección 41-23, pág.
1072). Además, las enfermedades dermatológicas crónicas, como el
38_Chapter_38_Hoffman_4R.indd 941
Anatomía 941
CAPÍTULO 38
Línea
de Hart
Aberturas de las
glándulas de Skene
Aberturas de las glándulas
de Bartholin
Rama isquiopúbica
Fascia de Colles
Fosa navicular
Aponeurosis inferior de los músculos
elevadores del ano/diafragma pélvico
Músculo esfínter
anal externo
liquen escleroso, pueden causar atrofia importante o desaparición
de los labios menores (cap. 4, pág. 113).
Clítoris
Es la estructura eréctil femenina homóloga al pene. Está formado
por el glande, el cuerpo y dos pilares. El primero contiene muchas
terminaciones nerviosas y está cubierto por un epitelio plano estra-
tificado con una delgada capa de queratina. El segundo mide alre-
dedor de 2 cm y está conectado a la rama del pubis por los pilares
(fig. 38-26).
Vestíbulo vaginal
Esta es el área que se encuentra entre los dos labios menores. Está
limitada en la parte medial por el anillo del himen y a los lados
por la línea de Hart. Ésta representa el límite entre la piel y la
mucosa en la superficie interna de los labios menores. El vestíbulo
se extiende desde el clítoris en la parte anterior hasta la horquilla
en la posterior (fig. 38-25, inserto). Contiene las aberturas de la
uretra, la vagina, las glándulas vestibulares mayores (también cono-
cidas como de Bartholin) y las glándulas de Skene, que son el par
más grande de órganos secretores parauretrales. También contiene
las múltiples aberturas de las glándulas vestibulares menores. Existe
una depresión poco profunda, conocida como fosa navicular, entre
el orificio vaginal y la horquilla.
Correlación clínica. La disestesia vulvar localizada, también
llamada vestibulitis vulvar, se caracteriza por dolor durante la
penetración vaginal, hipersensibilidad localizada en un punto
determinado y eritema de la mucosa vestibular.
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 942 Aspectos de cirugía ginecológica
Músculo isquiocavernoso
SECCIÓN 5
Rama isquiopúbica
Borde cortado de la fascia de Colles
Músculo bulbocavernoso
Membrana perineal
Tuberosidad isquiática
Músculo perineal
transverso superficial
Músculo esfínter anal externo
FIGURA 38-26. Triángulos perineales anterior (espacio superficial del triángulo anterior) y posterior. A la izquierda de la imagen se encuentran las
estructuras observadas después de retirar la fascia de Colles. A la derecha de la imagen están las estructuras que se pueden apreciar después de
remover los músculos perineales superficiales.
La línea de Hart tiene relevancia clínica cuando se eligen los
sitios de incisión para el drenaje o marsupialización de los conduc-
tos de las glándulas de Bartholin (Secciones 41-18 y 41-19, págs.
1063-1065). En un intento por recrear conductos de anatomía casi
normal para dichos órganos después de estos procedimientos, deben
evitarse las incisiones externas a la línea de Hart (Kaufman, 1994).
Bulbos vestibulares
Éstos son homólogos del bulbo y del cuerpo esponjoso del pene.
Son dos masas eréctiles prolongadas, de unos 3 cm de largo, con
vascularización abundante que rodean el orificio vaginal (fig.
38-26). Sus extremos posteriores están en contacto con las glán-
dulas de Bartholin y los anteriores se unen entre sí y con el clíto-
ris. Sus superficies profundas están en contacto con la membrana
perineal y sus caras superficiales están cubiertas en parte por los
músculos bulbocavernosos.
Correlación clínica. La proximidad de las glándulas de Bartholin
con los bulbos vestibulares explica la hemorragia considerable que
se observa a veces con la resección de dichos órganos secretores
(Sección 41-20, pág. 1066).
Glándulas vestibulares mayores o de Bartholin
Son homólogas de las glándulas masculinas bulbouretrales o de
Cowper. Están en contacto con los extremos posteriores de los
bulbos vestibulares, y a menudo se encuentran superpuestas por
ellos (fig. 38-26). Cada glándula está conectada con el vestíbulo
por un conducto de unos 2 cm de largo. Éste se abre en la hendi-
dura que hay entre los labios menores y el himen (el vestíbulo), en
posiciones aproximadas a las cinco y a las siete horas en la carátula
de un reloj.
Las glándulas contienen células cilíndricas que secretan moco
claro o blanquecino con propiedades lubricantes. Estos órganos
se estimulan con la excitación sexual. La contracción del músculo
bulbocavernoso que cubre la cara superficial de la glándula esti-
mula la secreción.
38_Chapter_38_Hoffman_4R.indd 942
Cuerpo del clítoris
Pilar del clítoris
Bulbo vestibular
Glándula vestibular mayor
(de Bartholin)
Borde cortado del músculo
isquiocavernoso
Membrana perineal
Músculo elevador del ano
Músculo glúteo mayor
Correlación clínica. La obstrucción de los conductos de Bartho-
lin con material proteináceo o por inflamación infecciosa puede
originar la formación de vejigas membranosas de tamaño varia-
ble. Un quiste infectado puede dar lugar a un absceso que por lo
general se debe drenar en forma quirúrgica, y aquellos que son
sintomáticos o recurrentes a veces requieren marsupialización o
resección de las glándulas.
■ Perineo
El perineo es el área romboidal que se encuentra entre los muslos
(fig. 38-25). En el plano profundo está limitado por la fascia infe-
rior del diafragma pélvico y en la parte superior, por la piel entre
los muslos. Los límites anterior, posterior y laterales del perineo
son los mismos que los de la salida pélvica ósea: la sínfisis del pubis
adelante, las ramas isquiopúbicas y las tuberosidades isquiáticas por
la parte anterolateral, el cóccix por detrás y los ligamentos sacrotu-
berosos en la región posterolateral. Una línea arbitraria que une las
tuberosidades isquiáticas divide al perineo en un triángulo urogeni-
tal o anterior y un triángulo anal o posterior.
Triángulo anterior (urogenital)
Las estructuras que forman la vulva, o los genitales femeninos
externos, se encuentran en el triángulo anterior del perineo. La
base o el borde posterior de éste es la línea interisquiática, que casi
siempre pasa sobre los músculos perineales transversales superficiales
(fig. 38-26).
El triángulo anterior puede dividirse además en un saco o
espacio superficial y uno profundo por medio de la membrana peri-
neal. El espacio perineal superficial se encuentra por debajo de
la membrana perineal y el espacio profundo está por arriba de la
membrana, o en un plano profundo con respecto a ésta.
Espacio perineal superficial. Este espacio del triángulo ante-
rior es un compartimiento cerrado que se encuentra entre la fascia
de Colles y la membrana perineal. Contiene los músculos isquio-
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 Anatomía 943

Vejiga

CAPÍTULO 38
Uretra
Músculo Complejo
Vena dorsal del clítoris esfintérico
esfínter uretral
Uretra Músculo compresor urogenital
Vagina de la uretra de músculo
Labio menor (corte) Músculo esfínter estriado
uretrovaginal
Anillo del himen

Rama isquiopúbica (corte)

Membrana perineal

Borde cortado de la membrana perineal

Músculo
bulbocavernoso
(corte) Músculo compresor de la uretra

Músculo Músculo esfínter uretrovaginal

isquiocavernoso
(corte)

Músculo perineal
Músculo pubococcígeo
transverso
(pubovisceral)
superficial Músculos elevadores
Músculo puborrectal del ano
Músculo esfínter
anal externo Músculo iliococcígeo
Músculo glúteo mayor
FIGURA 38-27. Espacio profundo del triángulo perineal anterior. A la derecha de la imagen están las estructuras encontradas después de retirar
la membrana perineal. Inserto: músculos del esfínter urogenital estriado. También se muestran todas las estructuras que se insertan en el cuerpo
perineal: los músculos bulbocavernoso, transversal superficial del perineo, esfínter anal externo y puboperineal; la membrana perineal; y el esfínter
uretrovaginal.

cavernoso, bulbocavernoso y el transverso superficial del perineo;
las glándulas de Bartholin; los bulbos vestibulares; el clítoris, y las
ramas de los vasos y del nervio pudendos. La uretra y la vagina
atraviesan este espacio.
El músculo isquiocavernoso se inserta en la cara medial de las
tuberosidades isquiáticas por detrás y en las ramas isquiopúbicas a
los lados. En la parte anterior se fija con el pilar del clítoris. Este
músculo ayuda a mantener la erección de éste mediante la compre-
sión del pilar, lo que retrasa el drenaje venoso.
El músculo bulbocavernoso, también llamado bulboesponjoso,
cubre la parte superficial de los bulbos vestibulares y las glándulas
de Bartholin. Estos músculos se insertan en el cuerpo del clítoris
en la parte anterior y en el cuerpo perineal en la región contraria.
Su acción constriñe la luz vaginal, lo que contribuye a la liberación
de secreciones de las glándulas de Bartholin. También contribuyen
a la erección del clítoris mediante la compresión de la vena dorsal
profunda del mismo. Los músculos bulbocavernoso e isquiocaver-
noso actúan para jalar el clítoris hacia abajo.
Los músculos transversos superficiales del perineo son tiras delga-
das que se insertan en la tuberosidad isquiática a los lados y en el
cuerpo perineal en la parte medial. Pueden estar atenuados, incluso
ausentes, pero cuando existen contribuyen al cuerpo perineal.
Espacio perineal profundo. Este saco se encuentra en un
plano profundo o superior a la membrana perineal (fig. 38-27).
A diferencia del espacio perineal superficial, que es un comparti-
miento cerrado, el espacio profundo se continúa hacia arriba con
la cavidad pélvica. Contiene el músculo compresor de la uretra, los
esfínteres uretrovaginal y uretral externo, partes de la uretra y de
la vagina, ramas de la arteria pudenda interna y el nervio y la vena
dorsales del clítoris.
Membrana perineal (diafragma urogenital). La descripción
tradicional del principal componente del saco perineal profundo es
un diafragma urogenital triangular trilaminar. De acuerdo con este
concepto, dicha estructura consistía en los músculos transversos
profundos del perineo y los del esfínter uretral localizados entre la
membrana perineal (fascia inferior del diafragma urogenital) y la
capa superior de la fascia (fascia superior del diafragma urogenital).
Sin embargo, el término diafragma se usa para describir un com-
partimiento cerrado. Como se describió antes, el saco profundo es
una cavidad abierta. Está limitado abajo por la membrana perineal
y se extiende hacia arriba hasta el interior de la pelvis (Oelrich,
1980, 1983). Como resultado, cuando se describe la anatomía
perineal, los términos diafragma urogenital y fascia inferior del dia-
fragma urogenital son nombres erróneos y se sustituyeron por la
palabra anatómica correcta membrana perineal.
La membrana perineal constituye el límite profundo del espa-
cio perineal superficial (fig. 38-27). Se une en la parte lateral a las
ramas isquiopúbicas, por detrás al cuerpo perineal y en la región
medial al tercio distal de la uretra y la vagina. En la porción ante-
rior se une con el ligamento arqueado del pubis. En esta zona, la
membrana perineal es muy gruesa y a menudo se le llama ligamento
pubouretral.
En fecha reciente se demostró que la membrana perineal con-
siste en dos porciones con diferencias histológicas, y quizá funcio-
nales, que abarcan la abertura del triángulo pélvico anterior (Stein,
2008). La parte dorsal o posterior consiste en una lámina de tejido

38_Chapter_38_Hoffman_4R.indd 943 06/09/13 22:05

 944 Aspectos de cirugía ginecológica
fibroso denso que se une por los lados a las ramas isquiopúbicas y en
la parte medial al tercio distal de la vagina y al cuerpo perineal (fig.
38-27). La parte ventral o anterior de la membrana perineal tiene
una relación estrecha con el músculo constrictor de la uretra y el
SECCIÓN 5
esfínter uretrovaginal, antes llamados músculos perineales trans-
versales profundos en la mujer (véase inserto de la fig. 38-27).
Además, la porción ventral de la membrana perineal continúa con
la inserción del arco tendinoso de la aponeurosis pélvica a los hue-
sos púbicos (fig. 38-20). En este mismo estudio histológico se mos-
tró que la superficie profunda o superior de la membrana perineal
tiene conexiones directas con los músculos elevadores del ano y
que la región superficial o inferior de la membrana se fusiona con
el bulbo vestibular y el pilar del clítoris.
Correlación clínica. La membrana perineal se une con las pare-
des laterales de la vagina, casi en el nivel del himen. Da soporte a la
parte distal de la vagina y uretra mediante la unión de estas estruc-
turas con la pelvis ósea. Además, sus inserciones en los músculos
elevadores del ano sugieren que la membrana perineal podría tener
una participación más activa en el soporte de lo que se pensaba
antes.
Triángulo posterior (anal)
Este triángulo contiene la fosa isquioanal, el conducto y el com-
plejo esfintérico anales, ramas de los vasos pudendos internos y
derivaciones del nervio pudendo (figs. 38-21, 38-27 y 38-28). En
el plano profundo está limitado por la fascia que cubre la superfi-
cie inferior de los músculos elevadores del ano y a los lados por la
fascia que cubre el plano medial de los músculos obturadores inter-
nos. Una separación de la fascia del obturador interno en esta área
se conoce como conducto pudendo o de Alcock (figs. 38-6 y 38-21),
el cual permite el paso de los vasos pudendos internos y del nervio
Ramas de los nervios ilioinguinal y genitocrural
Labios mayor y menor (corte)
Nervios labiales posteriores
Músculo isquiocavernoso
Músculo bulbocavernoso
Músculo transverso
superficial del perineo
Nervio perineal
Nervio pudendo
Fosa isquioanal
Músculo esfínter
anal externo
Músculo elevador del ano
FIGURA 38-28. Nervio y vasos pudendos. Inervación al esfínter urogenital estriado y a los músculos del esfínter anal externo.
38_Chapter_38_Hoffman_4R.indd 944
pudendo antes de que estas estructuras se dividan en sus ramas
terminales para distribuirse en la vulva y el perineo (fig. 38-28).
La fosa isquioanal o isquiorrectal llena la mayor parte del trián-
gulo anal (figs. 38-21 y 38-28). Contiene tejido adiposo y algunos
vasos sanguíneos ocasionales. El conducto y el complejo esfinté-
rico anales se encuentran en el centro de esta estructura. La fosa
isquioanal está limitada en su parte superomedial por la aponeu-
rosis inferior de los músculos elevadores; en la región anterola-
teral por la fascia que cubre la superficie medial de los músculos
obturadores internos y las tuberosidades isquiáticas; y en la zona
posterolateral por el borde inferior de los músculos glúteos mayo-
res y los ligamentos sacrotuberosos. En el nivel superficial, la fosa
isquioanal está limitada adelante por los músculos transversos
superficiales del perineo. En un plano superior o más profundo no
existe una fascia limitante entre la fosa y los tejidos profundos a la
membrana perineal. Posterior al ano, el contenido de la depresión
se continúa sobre la línea media, excepto por las inserciones de las
fibras del esfínter anal externo con el cóccix. La continuidad de
la fosa isquioanal sobre los compartimientos perineales permite la
diseminación de líquido, infecciones y neoplasias malignas de un
lado del conducto anal al otro, así como hacia el compartimiento
perineal profundo a la membrana perineal.
Este complejo está formado por dos esfínteres y el músculo
puborrectal. Consiste en tejido estriado que rodea la parte dis-
tal del conducto anal. Está formado por una parte superficial y
una profunda. Las fibras más externas se encuentran debajo del
esfínter interno y están separadas del epitelio anal sólo por la
submucosa. Las fibras profundas se flexionan con los filamentos
más inferiores del músculo puborrectal. El esfínter externo, el que
ejerce la presión de compresión del conducto anal, está inervado
sobre todo por la rama anal inferior del nervio pudendo. El esfín-
ter anal externo es el responsable de forzar la presión del conduc-
to anal.
Glande y pilares del clítoris
Músculos del esfínter urogenital estriado
Rama isquiopúbica
Membrana perineal con ventana
que expone los músculos del esfínter
urogenital estriado
Nervio y arteria dorsales del clítoris
Nervio y arteria perineales
Rama perineal del nervio
cutáneo femoral posterior
Nervio y arteria rectales inferiores
Músculo glúteo mayor
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El esfínter anal interno es el engrosamiento de la capa circular
de músculo liso de la pared anal (fig. 38-21). Está bajo el control
del sistema nervioso autónomo y es el que mantiene cerca de 80%
de la presión de reposo del conducto anal.
El músculo puborrectal comprende toda la porción medial del
músculo elevador del ano a ambos lados, desde la superficie interna
de los huesos del pubis. Pasa detrás del recto y forma un cabestri-
llo atrás de la unión anorrectal, lo que contribuye a mantener el
ángulo en dicha estructura y tal vez la continencia fecal (figs. 38-9,
38-10 y 38-27).
Cuerpo perineal
Se trata de una masa de tejido fibromuscular que se encuentra entre
la parte distal de la pared vaginal posterior y el ano. Está formado
por la unión de varias estructuras, que incluyen (de abajo a la parte
superficial) los músculos bulbocavernoso, transverso superficial del
perineo y esfínter anal externo (fig. 38-26). Las partes que se unen
en un nivel superior o más profundo son la membrana perineal, la
parte distal de la pared vaginal posterior y los músculos elevadores
del ano (con la aponeurosis que los cubre) y los del esfínter uretro-
vaginal (fig. 38-27). En sus extensiones anteroposterior y superoin-
ferior, el cuerpo perineal mide de 2 a 4 cm (fig. 38-17).
Correlación clínica. Durante la episiotomía y otras reparaciones
de laceraciones vaginales, así como en procedimientos reconstruc-
tivos, debe ponerse atención especial a la reconstrucción del cuerpo
perineal en un esfuerzo por prevenir el prolapso de órganos de la
pelvis y alguna otra disfunción del piso de dicha región.
■ Irrigación, drenaje linfático e inervación
La vulva y el perineo, junto con las estructuras que contienen, tie-
nen un patrón intrincado y un número de variantes anatómicas.
Arteria epigástrica superficial
Arteria iliaca circunfleja superficial
Fosa oval (abertura safena)
Fascia lata
Vena safena
Músculo pectíneo
Arteria pudenda externa
FIGURA 38-29. Ganglios linfáticos inguinales y contenido del triángulo femoral. Los ganglios inguinales superficiales se muestran a la izquierda de
la imagen, los profundos aparecen a la derecha.
38_Chapter_38_Hoffman_4R.indd 945
Anatomía 945
Vasos sanguíneos
La arteria pudenda externa es una rama de la arteria femoral que
irriga la piel y el tejido subcutáneo del monte de Venus (fig. 38-3).
CAPÍTULO 38
La arteria pudenda interna es una de las ramas terminales de la
arteria iliaca interna (fig. 38-6). Recorre un trayecto largo desde su
origen y la relación de este vaso con otras estructuras tiene impor-
tancia clínica. Sale de la pelvis por el agujero ciático mayor, pasa
detrás de las espinas isquiáticas y reingresa al perineo a través del
agujero ciático menor. Luego tiene un recorrido variable, casi siem-
pre de 2 a 3 cm, a través del conducto pudendo o de Alcock para
luego dividirse en sus ramas terminales. Éstas son las arterias rectal
inferior, perineal y clitorídea (fig. 38-28). Las ramas que llegan al
perineo a veces nacen de la arteria pudenda antes de que ésta salga
de la pelvis. Dichos vasos se llaman arterias pudendas accesorias.
Otros vasos accesorios también se originan de forma directa de la
división anterior o posterior de la arteria iliaca interna.
Las venas que drenan las estructuras de la vulva y el perineo
tienen trayectos y nombres similares a los de las arterias. La sangre
venosa de los bulbos vestibulares y otras estructuras, excepto por el
tejido eréctil del clítoris, sale hacia las venas pudendas internas.
El tejido eréctil se vacía en la vena dorsal del clítoris (fig. 38-27).
Ésta se dirige hacia atrás en la pelvis y termina en el plexo venoso
periuretral-perivesical (fig. 38-24). La anastomosis venosa que
drena el recto y el conducto anal vierten su contenido en las venas
rectales superior, media e inferior. La primera vacía su contenido
en la vena mesentérica inferior, una tributaria de la vena porta.
La segunda drena en la vena iliaca interna y la tercera en la vena
pudenda interna y luego en la vena iliaca interna.
Drenaje linfático
La linfa de las estructuras de la vulva y el perineo drenan en los
ganglios inguinales, que se sitúan debajo del ligamento inguinal en
la parte anterosuperior y medial del muslo (fig. 38-29). Existen de
Ganglios iliacos externos
Ligamento inguinal
Ganglio de Cloquet
Músculo sartorio
Músculo iliopsoas
Nervio crural
Arteria femoral
Vena femoral
Músculo aductor largo
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 946 Aspectos de cirugía ginecológica
10 a 20 ganglios inguinales y se dividen en dos grupos, uno super-
ficial y otro profundo. Se encuentran en la capa membranosa del
tejido subcutáneo de la parte anterior del muslo, apenas de manera
superficial a la fascia lata.
SECCIÓN 5
El número de los ganglios inguinales profundos varía de uno a
tres; se hallan en un plano profundo con respecto a la fascia lata
en el triángulo femoral. Este polígono está limitado arriba por el
ligamento inguinal, a los lados por el borde interno del músculo sar-
torio y en la parte interna por el borde medial del músculo aductor
largo. Los músculos iliopsoas y pectíneo forman el piso. De la parte
lateral hacia la línea media, las estructuras que se encuentran en
este triángulo son el nervio crural, los ganglios linfáticos inguinales
profundos y la arteria y la vena femorales. El conducto femoral es
el espacio que se encuentra en el lado medial de la vena del fémur
y contiene los ganglios inguinales profundos. El anillo femoral es la
abertura abdominal del conducto homónimo. La fosa oval o aber-
tura safena es una hendidura en la fascia lata que permite la comu-
nicación de los ganglios inguinales superficiales con los profundos.
De éstos, el más superior (ganglio de Cloquet) se sitúa en la parte
externa del anillo femoral. Los conductos eferentes de dichos órga-
nos pasan por el conducto y el anillo femorales hacia los ganglios
iliacos externos.
Los linfáticos de la piel, los labios, el clítoris y el resto del peri-
neo drenan en los ganglios inguinales superficiales. El glande y los
cuerpos cavernosos del clítoris pueden vaciarse en forma directa a
los ganglios inguinales profundos.
Correlación clínica. El muestreo de los ganglios linfáticos ingui-
nales superficiales y a veces también de los profundos forma parte
de la vulvectomía radical (Sección 44-29, pág. 1343). Es indispen-
sable conocer la anatomía de la región.
Inervación
Inervación somática. Las ramas del nervio pudendo (anal infe-
rior, perineal y nervio dorsal del clítoris) brindan inervación sen-
sitiva y motora al perineo (fig. 38-28). Este haz de fibras deriva
del plexo sacro y se forma con las ramas anteriores del segundo al
cuarto nervios radiculares sacros (fig. 38-6). Tiene un trayecto y
una distribución similares a los de la arteria pudenda interna.
Correlación clínica. El bloqueo del nervio pudendo puede
hacerse por vía transvaginal o transglútea, con la inyección de anes-
tesia local justo en el punto medial e inferior a la espina isquiática.
Es importante señalar que la infusión inadvertida de un anestésico
local en los vasos pudendos internos puede producir convulsiones
y otras complicaciones (cap. 40, pág. 981).
Hay informes de dolor posoperatorio en la distribución del
nervio dorsal del clítoris después de procedimientos para crear un
cabestrillo medio uretral. Sin embargo, los estudios anatómicos
muestran que este nervio viaja en un plano superficial o caudal a la
membrana perineal, y el trocar y la colocación de malla que se hace
durante estos procedimientos se mantienen en un plano profundo
o cefálico a la membrana (Montoya, 2011; Rahn, 2006).
Inervación visceral. La erección del clítoris requiere fibras efe-
rentes viscerales parasimpáticas del plexo nervioso pélvico o de los
nervios erectores. Éstos tienen su origen del segundo al cuarto seg-
mentos medulares sacros. Llegan al perineo por la uretra y la vagina
y pasan por el hiato urogenital (fig. 38-13). Las fibras simpáticas
llegan al perineo con el nervio pudendo.
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