¶ E – 149-A-10

Síntomas dolorosos
de la endometriosis
A. Fauconnier, J.-B. Dubuisson, G. Bréart

La endometriosis es una enfermedad crónica benigna de la mujer cuya consecuencia

mejor conocida es el dolor pélvico crónico (DPC). Sin embargo, la relación entre el DPC y
la endometriosis aún sigue entendiéndose mal, debido a la gran frecuencia de síntomas
dolorosos en mujeres que no tienen esta enfermedad y a las numerosas formas
asintomáticas del trastorno. De hecho, en las pacientes con endometriosis
diagnosticada, la enfermedad sólo es responsable del DPC en menos de la mitad de los
casos. Existe una asociación bien documentada entre la dismenorrea grave y la
endometriosis que, probablemente, sea de naturaleza causal. La dismenorrea grave no
parece asociarse a un tipo determinado de lesión ni a una zona específica. También las
adherencias pueden ser responsables de una dismenorrea intensa. Respecto a los demás
síntomas dolorosos, se conocen argumentos histológicos y fisiopatológicos que respaldan
la responsabilidad de la endometriosis subperitoneal profunda (EP) en su génesis. Es
probable que estos dolores estén relacionados con la compresión o la infiltración de los
nervios del espacio presacro por las lesiones de EP. Por tanto, los síntomas dolorosos
causados por la EP tienen características especiales. Son específicos de la afectación de
una zona anatómica precisa (dispareunia intensa, dolor con la defecación) o de un
órgano concreto (signos funcionales urinarios, signos digestivos). En consecuencia, estos
síntomas pueden calificarse como «dolores localizadores». El estudio semiológico preciso
de las características del DPC es muy útil para el diagnóstico y el tratamiento de la
endometriosis en tales situaciones. Los tratamientos hormonales suelen ser eficaces
contra el conjunto de los síntomas dolorosos relacionados con las lesiones de
endometriosis que contienen tejido glandular activo. En algunas formas con predominio
de la fibrosis, que desarrollan adherencias o lesiones quísticas, los tratamientos
hormonales no son eficaces contra el dolor.
© 2006 Elsevier SAS. Todos los derechos reservados.

Palabras Clave: Endometriosis; Algias pélvicas crónicas; Dismenorrea; Dispaurenia;

Anamnesis

Plan conocido y aceptado por la comunidad ginecológica [1].

¶ Introducción
¶ Aspectos metodológicos
¶ Resultados de los estudios de observación
¶ Resultados de los estudios de intervención
¶ Síntesis y explicaciones fisiopatológicas
¶ Implicaciones
■ Introducción
La existencia de una relación entre el dolor pélvico
crónico (DPC) y la endometriosis es un hecho bien
Sin embargo, esta relación sigue siendo mal compren-
dida, debido a la existencia de lesiones de endometriosis
1
en mujeres asintomáticas y a la frecuencia de DPC en la
2 población general femenina, pues se descubren lesiones
3 de endometriosis en casi el 50% de las laparoscopias
8 practicadas a mujeres asintomáticas (por ejemplo,
durante una ligadura de trompas) [2-4]. Esto plantea la
9
cuestión del carácter realmente patógeno de determina-
10 das lesiones de endometriosis [5]. Por otra parte, los
distintos síntomas que suelen agruparse bajo el término
de DPC (dismenorrea grave, dispareunia intensa, dolores
pélvicos no menstruales o no cíclicos) se encuentran
bastante extendidos, sin relación con diagnóstico
alguno, como demuestran dos estudios realizados en la
población general (Cuadro I). Por tanto, resulta verosí-
mil que en determinadas mujeres que tienen a la vez
síntomas dolorosos y lesiones de endometriosis, estas

Ginecología-Obstetricia 1
E – 149-A-10 ¶ Síntomas dolorosos de la endometriosis

Cuadro I. (adherencias, endometriosis ovárica quística, lesiones

Prevalencia del dolor pélvico en la población general de Estados de EP). Por tanto, el cirujano debería decidirse a tratar
Unidos (según Jamieson et al, 1996) y en Francia (Fauconnier, todas las lesiones de forma exhaustiva, ya que no
2001, datos no publicados). existe método alguno para averiguar la responsabili-
País Estados Unidos Francia
dad de una de ellas respecto a las demás.
Es muy posible que la influencia de las lesiones sobre
Tamaño de la muestra 581 110
los dolores dependa de su tipo y su magnitud. La
n (%) n (%) identificación de las características de las lesiones
DM: n = 533 responsables de los dolores y de los mecanismos fisio-
(menstruación) patológicos posibles permitirá proponer criterios útiles
– no 51 (9,6) 18 (16,4) para planificar el tratamiento de la endometriosis. El
– sí 482 (90,4) 92 (83,6) objetivo de esta revisión es, por una parte, valorar el
DM con uso de analgésicos: n = 108
valor probatorio de la relación entre endometriosis y
DPC y, por otra, definir las relaciones entre las caracte-
– no 135 (25,3) 61 (56,5)
rísticas de las lesiones y las del DPC.
– sí 398 (74,7) 47 (43,5)
Dispareunia: n = 549 (con RS) n = 103
(con RS) ■ Aspectos metodológicos
– no 310 (56,5) 61 (59,2) El diagnóstico positivo de endometriosis es ante todo
– a veces 209 (38,1) 34 (33,0) quirúrgico [16-18]. El diagnóstico visual de las lesiones,
– a menudo 22 (4,0) 7 (6,8) establecido por su aspecto macroscópico preoperatorio,
– siempre 2 (0,4) 1 (1,0) suele considerarse fidedigno y suficiente [19-22], aunque
Dispareunia con repercusión algunos grupos de expertos [17, 23] prefieren la confirma-
sexual: ción histológica. De hecho, el estudio histológico no
– no 430 (78,3) 64 (62,1) siempre confirma la naturaleza endometriósica de todas
las lesiones sospechosas [24] . No siempre es posible
– sí 119 (21,7) 39 (38,7)
obtener la confirmación histológica, sobre todo cuando
Dolor pélvico no menstrual: n = 581 n = 109
se utiliza una técnica que destruye las lesiones, como el
– no 354 (60,9) 64 (58,7) láser o la electrocoagulación, o porque, debido a la
– sí 227 (39,1) 45 (41,3) dificultad de extirpar las lesiones muy evolucionadas, se
Dolor pélvico no cíclico: renuncia a realizar una cirugía completa. Cuando el
– no No valorado 93 (85,3) diagnóstico se basa sólo en el aspecto visual de las
– sí No valorado 16 (14,7) lesiones, deben utilizarse criterios precisos tanto para la
endometriosis superficial [25] como para los endometrio-
DM = dismenorrea; RS = relaciones sexuales. mas [26] y las lesiones de EP [27].
En algunos casos, las lesiones sólo podrán reconocerse
si se practica una cirugía de exéresis, como sucede en las
lesiones de EP en las que la extirpación progresiva es la
Dolores pélvicos
que suministra información sobre la extensión en
Endometriosis profundidad [27] . Además, algunas lesiones pueden
Con
enmascarar a otras. Por ejemplo, las lesiones de endo-
síntomas Sin síntomas metriosis ovárica quística ocultan a veces las lesiones
rectosigmoideas [23], o las adherencias densas pueden
esconder lesiones de EP subyacentes.
El hecho de que siempre sea necesario recurrir a la
cirugía para realizar el diagnóstico de endometriosis
Figura 1. Modelo de relación entre endometriosis y dolor complica el estudio de su relación con los síntomas
pélvico crónico, según Hurd et al, 1998. dolorosos. Hay tres tipos de indicaciones quirúrgicas que
pueden llevar a establecer el diagnóstico de endometrio-
sis: la realización de una laparoscopia por esterilidad, la
últimas no sean las responsables de aquéllos, ya que la laparoscopia por DPC y la práctica de una cirugía por
endometriosis es a menudo asintomática, incluso en un quiste de ovario. En los tres casos, la población
mujeres con DPC (Fig. 1) [6-8]. seleccionada difiere en gran medida de la población
Para que pueda imputarse la responsabilidad del DCP general y, por ello, diversos estudios se basan sólo en los
a una endometriosis identificada en una exploración datos obtenidos en laparoscopias efectuadas para ligar
diagnóstica, es necesario que el DCP desaparezca por las trompas. En todos los casos, parece evidente que la
completo tras la ablación de todas las lesiones de meticulosidad con la que el cirujano busque las lesiones
endometriosis reconocidas macroscópicamente [6, 9]. Esta de endometriosis dependerá de la indicación quirúrgica.
estrategia tropieza con el hecho de que la exéresis Por tanto, puede esperarse, sobre todo en los estudios
quirúrgica puede ser difícil y arriesgada cuando existen retrospectivos, un exceso de diagnósticos de endome-
lesiones de endometriosis subperitoneal profunda triosis en las laparoscopias indicadas por DPC, en
(EP) [10-13]. De hecho, se considera que la cirugía de la comparación con las debidas a otras indicaciones. De
EP es tan difícil como la cirugía oncológica de la ahí la importancia de tener en cuenta el carácter pros-
pelvis [14]. Así pues, lo ideal sería adaptar la cirugía de pectivo o no de la búsqueda de lesiones y de su realiza-
exéresis a los síntomas referidos por la paciente. La ción de una forma sistemática cuando se interpretan los
distinción entre las pacientes que necesitan un trata- resultados.
miento quirúrgico completo y aquéllas que sólo requie- Además, cuando una misma paciente tiene distintos
ren un tratamiento menor es muy difícil [15], y ello por tipos de lesiones de endometriosis, se plantea la cues-
dos razones: tión de saber cómo pueden relacionarse esas distintas
• en primer lugar, incluso en los casos más graves, la lesiones con los síntomas dolorosos. Un ejemplo de ello
endometriosis no es siempre la responsable de los es la asociación, descrita en varios estudios [28, 29], entre
dolores que refiere la mujer; la endometriosis ovárica quística y el DPC. Esta asocia-
• en segundo lugar, es normal que en una misma ción desaparece en dos estudios en los que se utilizó un
paciente coexistan varios tipos de lesiones distintas análisis multifactorial [30, 31]. En ambos, la endometriosis

2 Ginecología-Obstetricia

se asociaba a otras lesiones (lesiones de EP y adherencias
pélvicas, respectivamente), que eran las verdaderas
responsables del dolor (cf. infra: Resultados de los
estudios observacionales).
Los estudios observacionales pueden clasificarse en
tres grandes grupos:
• los estudios de prevalencia, en los que se compara la
frecuencia de la endometriosis según la indicación
quirúrgica (Cuadro II). En estas encuestas, la perte-
nencia al grupo del DPC depende sólo de la indica-
ción quirúrgica principal (decidida por el cirujano), y
no de las características reales de los síntomas dolo-
rosos. Así pues, es posible que una parte de las
mujeres operadas por otros motivos (esterilidad o
ligadura de trompas) sufra también un DPC que no
siempre refiere;
• los estudios expuestas/no expuestas (Cuadro III) consis-
ten en comparaciones entre las características (fre-
cuencia, gravedad, etc.) del DPC en función de que
las mujeres tengan o no lesiones de endometriosis.
Los síntomas dolorosos se valoran de forma normali-
zada (en general, por medio de un cuestionario). En
el caso ideal, los criterios de inclusión de las pacientes
con lesiones de endometriosis son idénticos a los del
grupo control, pero no siempre;
• los estudios de correlaciones (Cuadro IV) pretenden
poner de manifiesto las características anatómicas,
morfológicas o histológicas de las lesiones de endo-
metriosis que parecen relacionadas con el DPC. Estos
estudios son especiales porque no requieren de forma
obligatoria un grupo de control, sino que comparan
entre sí a las mujeres portadoras de endometriosis,
utilizando el polimorfismo de las lesiones para com-
poner los distintos grupos. Se considera controles a
las pacientes con lesiones menos graves para la/s
característica/s estudiada/s. En consecuencia, estos
trabajos proporcionan información sobre la fisiopato-
logía de los dolores en la endometriosis. Entre los
estudios de correlación, debe hacerse un apartado
especial para los que intentan revelar las relaciones de
tipo «dosis-efecto» entre la gravedad de la enfermedad
(la endometriosis) y la gravedad o intensidad de los
dolores. Si la endometriosis es, en realidad, la respon-
sable de determinados síntomas dolorosos, posible-
mente aparezcan asociaciones crecientes entre el
grado de extensión de las lesiones y la frecuencia o la
intensidad de los síntomas [32]. La magnitud de las
lesiones de endometriosis puede medirse en conjunto
mediante el sistema r-AFS (American Fertility Socie-
ty) [33] , o de forma disociada, según sus distintos
componentes. También puede valorarse por las demás
características cuantitativas, tales como el tamaño, el
grado de infiltración subperitoneal, etc. Lo esencial es
que las características consideradas en dichos estudios
reflejen la posible evolución natural de la enferme-
dad [34]. Estos estudios proporcionan asimismo una
medición adecuada de la gravedad de los síntomas
dolorosos, bien mediante escalas visuales
analógicas [35-37]) bien mediante distintas escalas de
repercusión funcional [38, 39].
Los estudios de intervención aportan, en teoría, la
prueba del carácter causal de la endometriosis en
relación con el DPC, demostrando que la supresión de
las lesiones conlleva la desaparición de los dolores. Por
tanto, debe compararse la evolución de los síntomas
dolorosos en las mujeres tratadas con la de estos mis-
mos síntomas en las mujeres no tratadas, dentro de un
ensayo clínico aleatorizado y controlado con placebo. La
prescripción de placebo plantea problemas éticos en las
formas más graves que, por lo general, no suelen
incluirse en este tipo de estudios [40, 41]. Otra dificultad
relacionada con el uso de placebo es que un número
considerable de mujeres del grupo de control abandona
el estudio de forma prematura, debido a la recidiva o a
Ginecología-Obstetricia
Síntomas dolorosos de la endometriosis ¶ E – 149-A-10
la persistencia de sus síntomas dolorosos [42] . Estas
dificultades explican que el número de estudios aleato-
rizados efectuados con este tema se limite a cuatro
trabajos publicados, tres relativos a los tratamientos
médicos [41-43] y uno al tratamiento quirúrgico [40]
(Cuadro V).
La interpretación de los resultados de estos estudios
plantea varias cuestiones. En primer lugar, la interven-
ción (tratamientos medicamentosos, quirúrgicos o
combinados) debe ejercer un verdadero efecto anti-
neoplásico sobre las lesiones, y no un efecto puramente
analgésico, lo que conlleva el problema de saber cuál es
el modo de acción de los tratamientos medicamentosos
sobre las lesiones.
En segundo lugar, hay que preguntarse qué duración
debe tener el seguimiento para poder valorar la eficacia.
Han de tenerse en cuenta la duración del efecto placebo
y la posibilidad de recidiva. El efecto placebo de la
laparoscopia [40, 44] o de los tratamientos medicamento-
sos [41, 42] parece máximo en los 3 primeros meses [41,
42]. Por el contrario, después del tratamiento médico, el
alivio progresivo de los síntomas dolorosos comienza en
los 3 primeros meses, y parece máximo a los 6 meses [41,
42]. En cuanto al tratamiento quirúrgico de las lesiones
de endometriosis, debe tenerse en cuenta, además, el
período de cicatrización. La mejoría de los síntomas
dolorosos comienza durante los 6 primeros meses, y se
estabiliza a partir de ese momento [35, 40, 45]. El impacto
de las recidivas de la endometriosis sólo puede valorarse
cuando la destrucción de las lesiones ha sido completa.
En dos estudios sobre el tratamiento quirúrgico exhaus-
tivo de las lesiones de EP, el porcentaje de recidivas
demostradas mediante examen histológico fue del 4 [46]-
15% [13] , y aparecieron en un plazo medio de
16 meses [13]. De ello se deduce que el período óptimo
para valorar los resultados de los tratamientos oscila
entre 6 meses y 1 año.
En tercer lugar, varios motivos dificultan la elección
de un único criterio de definición. Así, una misma
paciente puede tener varios tipos de síntomas dolorosos
(dismenorrea grave, dispareunia, dolor pélvico crónico
no cíclico, dolor no menstrual, dolor con la defecación,
etc.). En algunos estudios se ha valorado el efecto del
tratamiento sobre el dolor considerado de forma glo-
bal [40, 42] , bien a partir del conjunto de síntomas
dolorosos pélvicos experimentados, bien a partir del
síntoma doloroso principal (que no aparece bien preci-
sado en ninguno de los dos estudios). En los otros
estudios, cada uno de los síntomas dolorosos se valoró
por separado [41-43]. Además, la mejoría de los síntomas
dolorosos puede apreciarse comparando de forma obje-
tiva las puntuaciones de los dolores antes y después del
tratamiento, como se hizo en cuatro estudios (Cuadro
V). Otra forma de proceder consiste en utilizar la
impresión subjetiva de la mejoría referida por las
propias pacientes [40] . Por último, existen distintos
métodos para valorar el DPC (escalas visuales analógicas,
escalas multidimensionales, frecuencia). Con todos estos
métodos no siempre se obtienen los mismos resultados.
■ Resultados de los estudios
de observación
En el Cuadro II se recoge la prevalencia de la endo-
metriosis según la indicación quirúrgica.
Los resultados de los estudios comparativos entre
mujeres operadas por DPC con aquellas intervenidas
para ligadura de trompas son discordantes. Así, en dos
estudios retrospectivos [7, 47], se constataron con mayor
frecuencia lesiones de endometriosis cuando la laparos-
copia se practicó por DPC que cuando se hizo para ligar
las trompas (Cuadro II). En ninguno de estos dos
estudios se habían normalizado ni la exploración de la
3
 Cuadro II.
4

E – 149-A-10 ¶ Síntomas dolorosos de la endometriosis

Prevalencia de endometriosis diagnosticada mediante laparoscopia según la indicación quirúrgica.
Estudio Tipo de Criterios de Confirmación Número con % endometriosis Número con % endometriosis Número % endometriosis OR endometriosis
estudio diagnóstico histológica ligadura de esterilidad con DPC a si DPC (IC 95%)
macroscópico trompas
Strathy et al, 1982 Retro. Típicos No 200 2,0 100 21,0 – – No calculable
Liu y Hitchcock, 1986 Prosp. Típicos y atípicos No 75 42,7 – – – – No calculable
Kresh et al, 1984 Prosp. NP Sí 50 15,0 – – 100 32,0 2,7 (1,1-6,4)
Kirshon et al, 1989 Prosp. Típicos No 566 7,4 – – – – No calculable
Koninckx et al, 1991 Prosp. Típicos y atípicos Sí – – 416 68,0 227 74,0 1,3 (0,9-1,9)
Mahmood et al, 1991 Retro. b NP No 598 6,2 312 34,3 156 15,4 2,8 (1,6-4,8) c

0,3 (0,2-0,6) d

Rawson, 1991 Prosp. NP Sí 8 50,0 15 53,3 NP – No calculable

Balasch et al, 1996 Prosp. Típicos y atípicos Sí 30 43,3 e 52 50,0 e 18 44,4 e 1,0 (0,3-3,4) c

0,8 (0,3-2,3) d

DPC: dolor pélvico crónico; OR: odds-ratio; IC: intervalo de confianza; Retro: retrospectivo; Prosp: prospectivo; NP: no precisado.
a
con o sin esterilidad.
b
para el diagnóstico de endometriosis.
c
frente a ligadura de trompas.
d
frente a esterilidad.
e
se incluyen lesiones microscópicas.
Ginecología-Obstetricia
 Cuadro III.
Ginecología-Obstetricia

Síntomas dolorosos de la mujer según la presencia o ausencia de endometriosis (estudios expuestas/no expuestas).
Estudio Inclusión de endometriosis inclusión de Evaluación del Criterios Confirmación N % con OR endometriosis si DM OR OR endometrio si
controles DPC diagnósticos histológica endometriosis (IC 95%) endometriosis DPNC (IC 95%)
macroscópicos si DP (IC 95%)
Cramer et al, 1986 Laparoscopia por esterilidad Parturientas Cuestionario No normali- No 4.062 6,6 3,14 (2,4-4,1) a NE NE
del mismo zado
centro
Liu y Hitchcock, 1986 Ligadura de trompas Ídem endo- Historia clínica Normalizado, No 75 42,7 1,4 (0,5-4,0) b NE NE
metriosis r-AFS, 1985
Mahmood et al, 1991 Esterilidad, DPC, ligadura de Ídem endo- Cuestionario Normalizado, No 1.200 16,8 2,2 (1,6-0,3) 1,7 (1,2-2,3) 1,4 (1,0-1,8)
trompas, histerectomía por metriosis r-AFS, 1985
metrorragia
Fedele et al, 1992 Esterilidad Ídem endo- Cuestionario Normalizado, No 124 46,0 1,2 (0,6-2,2) 7,0 ± 2,0 vs 5,8 3,8 (1,6-9,0) 2,5 (1,2-5,5)
metriosis r-AFS, 1985 ± 2,0 c,d
Forman et al, 1993 Esterilidad Ídem endo- Cuestionario Normalizado No 99 40,4 2,0 (0,9-4,5) a 0,9 (0,3-2,2) 1,1 (0,4-3,0)
metriosis 2,9 (1,1-7,4) 0,9 (0,3-2,4) e 1,2 (0,4-3,6) e

Matorras et al, 1996 Esterilidad Ídem endo- Anamnesis nor- Normalizado, Sí 348 50,0 1,2 (0,8-1,9) 0,20 (1,0-0,0) 0,6 (0,2-1,9)
metriosis malizada r-AFS, 1993
Muzii et al, 1997 Casos consecutivos operados Esterilidad Cuestionario Normalizado, No 80 81,3 NE NE NE
r-AFS, 1993 4,8 ± 2,5 vs 3,5 ± 2,5 c,f

Al-Badawi et al, 1999 Esterilidad e histerografía Ídem endo- Historia clínica No normali- No 265 32,1 3,0 (1,4-6,2) g 4,0 (1,3-11,7) g NE
normal metriosis zado
Fauconnier, datos no DPC Ídem endo- Cuestionario Normalizado, No 134 76,9 3,1 (1,3-7,0) 0,9 (0,4-2,0) 0,8 (0,3-1,7)
publicados metriosis ASRM, 1996 6,5 ± 2,3 vs 4,8 ± 3,0, y c

DPC: dolor pélvico crónico; OR: odds-ratio; IC: intervalo de confianza; DM: dismenorrea; DP: dispareunia; DPNC: dolor pélvico no cíclico; NE: no evaluado;
NS: no significativo; vs: versus.
a
dismenorrea grave comparativa.
b
calculada en el subgrupo de población con menstruación retrógrada.
c
escala visual analógica.

Síntomas dolorosos de la endometriosis ¶ E – 149-A-10

d
p <0,01.
e
excluidas las adherencias sin endometriosis.
f
p <0,1.
g
riesgo relativo porque no se pueden calcular las odds-ratio con los datos proporcionados por los autores.
5
 Cuadro IV.
6

E – 149-A-10 ¶ Síntomas dolorosos de la endometriosis

Características de los síntomas dolorosos según las características de las lesiones de endometriosis (estudios de correlación).
Estudio N.° endom./controles Criterios de Tipo end. Confirmación Características estudiadas Evaluación Análisis DM correlación DP DPNC
inclusión histológica de los multivariable con correlación correlación
síntomas con con
Buttram, 1979 206/0 Esterilidad Todos Sí AFS a Historia clí- No Estadio AFS NS NE
nica
Fedele et al, 1990 160/0 Casos operados Todos ¿No? AFS a, localización Cuest. retros- No NS NS NS
consecutivos pectivo
Koninckx et al, 1991 451/192 DPC o esterili- Todos Sí Histología, tipo de endom. Historia clí- Sí Profundidad de Profundidad Profundidad de
dad nica infiltración sub- de infiltración infiltración sub-
peritoneal subperitoneal peritoneal
Marana et al, 1991 206/0 Casos operados Todos No AFS a, tipo de endom. Cuest. No NS NS NS
consecutivos
Fedele et al, 1992 57/67 Esterilidad Todos No AFS a, localización, tipo de en- Cuest. retros- No OME, Estadio Estadio OME
dom. pectivo AFS
Perper et al, 1995 53/17 DPC o esterili- NP NP Localización, tipo de endom., ex- Cuest. No Número de im- NE NE
dad tensión, ADH, aspecto macroscó- plantes
pico b
Vercellini et al, 1996 244/0 DPC Todos Sí para EP, no para AFS a, tipo de endom., localiza- Cuest. retros- No (-) puntuación EP vagina, (-) NS
otros ción pectivo ovario ovario, (-) es-
tadio
Muzzi et al, 1997 65/15 Casos operados OME y No AFS a, tipo de endom., aspecto Cuest. No OME, ADH, NE NE
consecutivos SUP macroscópico b puntuación
r-AFS
Porpora et al, 1999 90/0 Casos operados Todos Sí AFS a, tipo de endom., localiza- Cuest. Sí ADH EP LUS EP LUS, ADH
consecutivos ción
Gruppo Italiano per lo 469/0 DPC Todos No AFS a, tipo de endom., aspecto Cuest. No EP post. EP post., as- No
Studio de macroscópico b pecto atípico
l’endometriosi, 2001
Anaf et al, 2000 28/0 DPC EP vagina Sí Histología Cuest. No Infiltración ner- Infiltración Infiltración ner-
vios nervios vios
Fauconnier et al, 2002 225/0 DPC Todas EP Sí, parcial Localizaciones, tipos de endom. Historia clí- Sí ADH EP LUS EP Va- EP digestiva
nica gina = dolor
con la defeca-
ción
Chapron et al, 2003 209/0 Casos operados EP post. Sí, parcial AFS a, tipo de endom., grado de Cuest. Sí Puntuación NE NE
consecutivos infiltración subperitoneal ADH grado de
infiltración sub-
peritoneal
Ginecología-Obstetricia

AFS: American Fertility Society; Endom: endometriosis; DM: dismenorrea; DP: dispareunia; DPNC: dolor pélvico no cíclico Retro: retrospectivo;
Cuest: cuestionario; NE: no evaluado; NS: no significativo; DPC: dolor pélvico crónico; OME: endometriosis quística ovárica; NP: no precisado; EP:
endometriosis subperitoneal profunda; (-): asociación negativa; SUP: endometriosis peritoneal superficial; ADH: adherencias; LUS: ligamentos
uterosacros; Post: posterior.
a
incluye la clasificación de Acosta y Buttram de 1973 y las de la AFS 1979, 1985 y 1996.
b
típico frente a atípico.
 Cuadro V.
Ginecología-Obstetricia

Ensayos clínicos aleatorizados de comparación entre el tratamiento médico o quirúrgico de la endometriosis y el placebo en cuadros de
dolor pélvico crónico.
Autores, N Tratamiento Tratamientos Duración Abandonos Estadio de la Criterios Confirmación Criterio Método de Fecha OR DPC si Disminución Laparoscopia
año asociados del del estudio endometrosis diagnósticos histológica principal valoración (mes) ausencia de media, tratadas de control
seguimiento tratamiento frente a no
(meses) (IC 95%) tratadas
Dlugi et al, 63 Leuprolida NP 6 17,5 % Todos r-AFS, 1985 No DPNC, DM, DP Escala multi- 3 NV –1,2 vs –0,2 a No
1990 acetato IM, dimensinal
6 meses antes-
después
Bergqvist 49 Triptorelina Ninguno 18 83,7 % Todos r-AFS, 1985 No DPC Global EVA antes- 6 NV para –4,8 vs –2,0 d Sí, un mes
et al, 1998 IM, 6 meses después DPNC 4,1 después del
(0,9-19,4) fin del trata-
para DP b miento
40,3 (1,3-
1 223,0) para
defec c
Telimaa et 39 Medroxiproges- Coagulación 12 17,9 % I o II AFS, 1979 No DPNC, D parte Escala multi- 6 NV –1,2 vs 0,2 a Sí, 6 meses
al, 1987 terona acetato (25,6 %) baja espalda, D dimensional después del
PO, 6 meses defecación, DP, antes- fin del trata-
Diarrea, SFU después miento
Telimaa et 39 Danazol PO, Coagulación 12 12,8 % Ídem Ídem No Ídem Ídem 6 NV –1,6 vs 0,2 a Sí, 6 meses
al, 1987 6 meses (23,1 %) después del
fin del trata-
miento
Sutton et 74 Ablación con Lisis de adhe- 6 14,9 % I-III r-AFS, 1985 No DPC global, % EVA antes- 6 5,7 (1,9-17,3) –2,9 vs –0,1 d Controles
al, 1994 láser rencias, sección mejoría después, tras la salida
LUS mejoría del estudio
subjetiva

Síntomas dolorosos de la endometriosis ¶ E – 149-A-10

NP: no precisado; NV: no valorable; OR: odds-ratio; IC: intervalo de confianza; DPC: dolor pélvico crónico; IM: intramuscular; PO: per os; LUS: ligamentos
uterosacros; DPNC: dolor pélvico no cíclico; DM: dismenorrea; DP: dispareunia; D: dolor; defec: dolor con la defecación durante la menstruación.
a
escala multidimensional.
b
por 11 mujeres con el síntoma.
c
por 33 mujeres con el síntoma.
d
i escala visual analógica (EVA).
7
E – 149-A-10 ¶ Síntomas dolorosos de la endometriosis
pelvis ni los criterios diagnósticos de las lesiones, al
contrario de lo que sucedió en un estudio prospecti-
vo [2], donde se comprobó que la frecuencia de endo-
metriosis era idéntica en ambos grupos (Cuadro II).
En tres estudios se comparó la frecuencia de la endo-
metriosis en las mujeres operadas por esterilidad y en las
intervenidas por DPC. Dos de ellos fueron prospectivos,
y tampoco revelaron diferencias [2, 30]. Un tercer estu-
dio [47], retrospectivo en cuanto al diagnóstico de las
lesiones, demostró una diferencia en el otro sentido, de
forma que la esterilidad parece incrementar el riesgo de
endometriosis diagnosticada en relación con el DPC
(Cuadro II).
Los estudios sobre mujeres expuestas/no expuestas se
recogen en el Cuadro III. En conjunto, todas concuer-
dan en lo que se refiere a la dismenorrea, más frecuente
en las mujeres con endometriosis que en las de los
grupos control [47-49].Cuando se utilizaron escalas de
dolor para valorar la gravedad de la dismenorrea [28, 29],
se encontraron puntuaciones más altas en las mujeres
con lesiones de endometriosis. La encuesta de Cramer es
la más convincente, pues demuestra una relación
creciente entre la probabilidad de que una mujer sea
portadora de endometriosis y la gravedad de su disme-
norrea, valorada mediante una escala verbal multidi-
mensional (odds-ratio de dismenorrea «leve» frente a
ausencia: 1,7; odds-ratio de dismenorrea «moderada»
frente a ausencia: 3,4; odds-ratio de dismenorrea «grave»
frente a ausencia: 6,7) [50].
El vínculo entre las dismenorreas y la endometriosis
parece ser independiente del tipo de lesión. Así,
según datos propios(Fauconnier, datos no publicados),
las puntuaciones de dismenorrea fueron equivalentes en
las mujeres que tenían lesiones superficiales de endo-
metriosis o lesiones de EP, y mucho mayores que en las
mujeres libres de lesiones de endometriosis (6,8 ± 1,7;
7,2 ± 2,1 y 6,2 ± 2,6 frente a 4,8 ± 3,0; ANOVA p <0,01).
Estos resultados son similares a los de otro estudio [22].
En lo que se refiere a los demás síntomas, su relación
con la endometriosis parece menos clara. En tres estu-
dios se comprobó relación con la dispareunia [28, 47, 48],
y en otros dos con los dolores pélvicos no menstrua-
les [28, 47] (Cuadro III).
Los estudios de correlación entre los síntomas y las
lesiones se resumen en el Cuadro IV, y ponen de
manifiesto de forma muy clara la importancia de la EP
en la génesis del DPC. En uno de estos estudios, se
midió histológicamente la profundidad de infiltración
de las lesiones de endometriosis, y se relacionó con la
indicación quirúrgica principal [30]. Las lesiones que
infiltraban el espacio pélvico-subperitoneal con una
profundidad superior a 5 mm se asociaron al hecho de
haber sufrido una intervención por DPC (odds-ratio:
3,9). Por el contrario, ninguna de las demás caracterís-
ticas de la endometriosis pareció relacionada con el
hecho de sufrir DPC después de tomar en consideración
las posibles asociaciones entre las distintas lesiones
(Cuadro IV). La relación entre la presencia de lesiones
de EP posteriores y la dispareunia parece bien estableci-
da[22,31,51]. En un estudio retrospectivo realizado en
225 mujeres operadas de EP, los autores demostraron
que la semiología dolorosa era específica de la afectación
por lesiones profundas de una localización anatómica
precisa o de un órgano determinado. La dispareunia se
asoció a la afectación de los ligamentos uterosacros, al
dolor con la defecación durante la menstruación y a la
afectación de la pared posterior de la vagina; los dolores
pélvicos no cíclicos y los signos funcionales digestivos se
relacionaron con la afectación intestinal, y los signos
funcionales urinarios con la afectación de la vejiga [52].
En un estudio [53] se comparó la frecuencia de la infil-
tración de los nervios del espacio pélvico-subperitoneal
por las lesiones de EP que afectaban a la vagina en
función de la gravedad de los síntomas dolorosos
8 Ginecología-Obstetricia
(dismenorrea, dispareunia profunda, dolores pélvicos no
cíclicos). El porcentaje medio de nervios localizados
tanto en la fibrosis como en las lesiones glandulares del
nódulo de EP fue mayor en el grupo de mujeres que
presentaba los síntomas dolorosos más intensos [53].
En diversos estudios se ha comprobado una relación
clara entre las adherencias pélvicas (adherencias del
fondo de saco de Douglas, o adherencias anexiales) y la
dismenorrea [29, 31, 52, 54](Cuadro IV). Además, la exten-
sión de estas adherencias (medidas según la puntuación
parcial de la clasificación de la American Society for
Reproductive Medicine [ASRM]) fue proporcional a la
gravedad de la dismenorrea en tres estudios [29, 31, 54], y
de ellos, los dos más recientes utilizaron el análisis
multifactorial.
Respecto a las relaciones entre la extensión de la
enfermedad y la gravedad de los síntomas, los estudios
publicados utilizan sobre todo las distintas clasificacio-
nes propuestas de forma sucesiva por la ASRM (antigua
American Fertility Society) [18, 33, 55-57](Cuadro IV). En
conjunto, parece que la relación entre la frecuencia de
las dismenorreas graves y el estadio en cuatro clases es
bastante fuerte [16, 22, 28]. El estudio de Muzii [29]
demuestra, además, una relación evidente entre la
puntuación total de la clasificación y la gravedad de la
dismenorrea (r = 0,521; p <0,001). No obstante, otros
estudios, asimismo bien realizados, no confirman estos
resultados [31, 51, 58, 59].
Además de las clasificaciones de la ASRM, se han
investigado otras características como posibles indicado-
res de la extensión de la enfermedad. Así, en un estudio
se observó una relación entre el número total de
implantes (con independencia de su localización y
profundidad) y la gravedad de la dismenorrea (r = 0,32;
p <0,05) [60]. En el estudio realizado por los autores, que
sólo comprendía mujeres con lesiones profundas poste-
riores, la gravedad de la dismenorrea guardó correlación
no sólo con las adherencias anexiales sino también con
el grado de infiltración del espacio pélvico-subperitoneal
por las lesiones de EP, valorada de forma semicuantita-
tiva a causa de la existencia de una infiltración de la
pared del recto, de la vagina o de ambos [54].
■ Resultados de los estudios
de intervención
Los tratamientos médicos, tanto con agonistas de la
GnRH [42, 43] como con danazol. [41] o con gestágenos
sintéticos [41], tienen una eficacia probada frente a los
síntomas dolorosos asociados a la endometriosis en
ensayos de comparación con placebo (Cuadro V). Los
estudios en los que se hicieron laparoscopias de control
demostraron que la desaparición o la reducción de la
amplitud de las lesiones es proporcional a la mejoría de
los síntomas dolorosos [41, 42]. La eficacia de los trata-
mientos medicamentosos suele ser temporal, ya que,
según dos metaanálisis, la reaparición secundaria de los
síntomas dolorosos cuando se interrumpe el tratamiento
llegaría a afectar a cerca del 50% de las pacientes
tratadas [9, 61]. Es probable que las recidivas dolorosas se
asocien a la reactivación progresiva de las lesiones que
permanecieron quiescentes durante el tratamiento. Así,
en los dos estudios en los que se practicaron laparosco-
pias de control al finalizar el tratamiento (Cuadro V), el
efecto del mismo consistió sobre todo en una reducción
de la magnitud de las lesiones, más que en una desapa-
rición completa de éstas [41, 42]. Este retorno al estado
anterior parece paralelo a la reaparición de los dolores
observado con el cese del tratamiento.
El análisis de los resultados en función de los distin-
tos síntomas demuestra que los tratamientos medica-
mentosos son eficaces no sólo contra la dismenorrea y
los dolores pélvicos crónicos no cíclicos, sino también

contra el dolor con la defecación [41-43]. El efecto sobre
la dispareunia parece mucho menos marcado, y no se
encontró en dos de los tres estudios [41, 43].
En cuanto al tratamiento quirúrgico de la endome-
triosis en el contexto del DPC, sólo existe un estudio
publicado [40]en el que la evolución de los síntomas
dolorosos tras la destrucción por láser de las lesiones de
endometriosis se comparó con la abstención terapéutica
(Cuadro V). Como no se informó a las mujeres del tipo
de tratamiento y la valoración postoperatoria corrió a
cargo de un personal de enfermería que desconocía la
naturaleza de aquél, puede considerarse que el estudio
fue doble ciego. La mejoría de los dolores a los 6 meses
(valorada con una escala visual analógica pre y postope-
ratoria) fue mucho mayor en el grupo tratado (Cuadro
V). En líneas generales, el número de mujeres que se
consideraron curadas o que habían mejorado se reveló
mayor en el grupo tratado que en el grupo control
(Cuadro V). El beneficio del tratamiento quirúrgico
sobre el DPC se mantiene durante más tiempo:
1 año [62] . Si se considera que todas las resecciones
fueron completas en el grupo tratado, se deduce,
mediante el cálculo del riesgo atribuible, que en las
mujeres participantes en este estudio las lesiones de
endometriosis sólo fueron las auténticas responsables
del DPC en la mitad de los casos.
De todos modos, conviene matizar los resultados de
este estudio por dos razones. En primer lugar, la tasa de
pérdida durante el seguimiento a los 6 meses (Cuadro
V) parecen excesiva, ya que la hipótesis del sesgo
máximo (todas las mujeres perdidas durante el segui-
miento experimentaron recidivas de sus dolores) cam-
biaría la conclusión del estudio [9]. En segundo lugar, en
una proporción considerable de pacientes del grupo
tratado, la extirpación de las lesiones se asoció a otras
medidas, tales como la sección de los nervios uterinos
o la ablación de las adherencias. Estas intervenciones
pueden tener un efecto propio en el tratamiento de los
síntomas dolorosos.
■ Síntesis y explicaciones
fisiopatológicas
Los estudios clínicos aleatorizados que comparan el
tratamiento médico o quirúrgico de las lesiones de
endometriosis con la abstención terapéutica demuestran
que, en términos generales, esta enfermedad produce
DPC.
El único estudio sobre el tratamiento quirúrgico [40]
demuestra también que no siempre hubo alivio del
dolor en todas las mujeres tratadas mediante cirugía con
destrucción completa (o supuestamente completa) de las
lesiones. De ello se deduce que las lesiones de endome-
triosis diagnosticadas no son siempre las responsables
del DPC que refieren (Fig. 1). La proporción de mujeres
en quienes la endometriosis es la verdadera responsable
del DPC sólo fue la mitad que la de las afectadas en el
estudio de Sutton [40], pero, en realidad, es muy proba-
ble que esta proporción sea mucho menor. Así lo
demuestran los estudios de prevalencia, que, cuando se
tienen en cuenta todos los tipos de lesiones endome-
triósicas, tienden a revelar que éstas no son más fre-
cuentes en las mujeres operadas por DPC que en las
intervenidas por otros motivos (esterilidad o incluso
ligadura de trompas). La diferencia entre los resultados
de los estudios de intervención y las de prevalencia
podría explicarse porque la endometriosis de las mujeres
incluidas en los ECR es mucho más grave [63]. Así, más
que la presencia de las lesiones propiamente dichas,
serían sus características y su extensión las que justifi-
carían el DPC. Para atribuir un DPC a la endometriosis,
hay que basarse a la vez en las características del dolor
y en las de las lesiones de endometriosis.
Ginecología-Obstetricia
Síntomas dolorosos de la endometriosis ¶ E – 149-A-10
Los estudios expuestas/no expuestas indican la exis-
tencia de una asociación entre la endometriosis y la
dismenorrea grave. La demostración de las relaciones de
tipo dosis-efecto constituye un fuerte apoyo a la natu-
raleza causal de dicha asociación:
• la existencia de una relación creciente entre la inten-
sidad de la dismenorrea y la frecuencia de la endome-
triosis diagnosticada;
• la existencia de una relación creciente entre la grave-
dad de la enfermedad determinada por el estadio AFS
y la frecuencia o la intensidad de la dismenorrea. La
asociación entre la dismenorrea y la endometriosis no
es específica de ningún tipo concreto de lesión ni de
ninguna localización determinada. Este carácter
general de la dismenorrea es paralelo al carácter
universal de la lesión histológica (glándulas y estroma
endometriales).
Es probable que existan varios mecanismos para explicar
la relación entre la dismenorrea y la endometriosis. En
su estudio, los autores comprobaron que las lesiones de
EP posteriores, con infiltración de una gran parte del
espacio pélvico-subperitoneal, son las responsables de
las dismenorreas más graves. [54] y, por tanto, plantearon
la hipótesis de que el dolor se debe a la existencia de
microhemorragias intralesionales cíclicas y la inflama-
ción consiguiente [1]. De entre las lesiones profundas, las
que penetran más son también las que muestran un
mayor predominio del tejido glandular sobre el tejido
fibroso [64, 65], las células glandulares más activas y con
gran diferenciación cíclica, o ambas características [66].
También parece que las adherencias son un factor
independiente en la génesis de las dismenorreas. Como
una proporción considerable de estas mujeres tiene
también adherencias, éstas podrían explicar en parte la
relación entre endometriosis y dismenorrea.
La última hipótesis es la del significado de esta
relación dismenorrea-endometriosis: las dismenorreas
graves podrían ser un reflejo de la causa de la endome-
triosis, más que una consecuencia directa de ella. Esta
hipótesis se desprende de los estudios epidemiológicos
que investigan la etiología [63]. Las enfermedades obs-
tructivas del aparato genital, que se sabe producen
dismenorreas graves, también favorecen la existencia de
endometriosis [67, 68]. El hecho de que, en las mujeres
con un aparato genital normal, la menstruación retró-
grada facilite la aparición de endometriosis [3] apunta a
un mecanismo en el que intervendría un trastorno de la
contractilidad uterina para explicar a la vez la dismeno-
rrea y el desarrollo de endometriosis [63].
En lo que se refiere a las características de las lesiones
de endometriosis, la EP es el único tipo de lesión en el
que se ha confirmado una relación con el DPC. La
convicción de su carácter causal procede, sobre todo, de
los estudios de correlación histológica. El trabajo de
Koninckx tiende a probar la existencia de una relación
creciente entre la infiltración en profundidad y la
intensidad de los síntomas dolorosos [30]. El estudio de
Anaf puso de manifiesto un mecanismo fisiopatológico
racional para explicar esta relación: el origen de los
dolores estaría en la compresión y la infiltración de las
fibras nerviosas subperitoneales por las lesiones de
EP [53]. Las características morfológicas e histológicas
especiales de las lesiones de EP explican esta relación
privilegiada entre este tipo de lesiones y el dolor [66].
Los síntomas dolorosos relacionados con las lesiones
de EP tienen características muy especiales que permiten
distinguirlos de otros tipos de endometriosis y de otras
enfermedades responsables del DPC. En efecto, estos
dolores son específicos de la afectación por las lesiones
profundas de una localización anatómica concreta
(signos funcionales urinarios, signos digestivos). La
compresión o la infiltración de los nervios de la pelvis
por las lesiones [53] explica el paralelismo entre la
9
E – 149-A-10 ¶ Síntomas dolorosos de la endometriosis
localización anatómica o el órgano afectado y la semio-
logía dolorosa. [52] Así pues, los síntomas pueden califi-
carse de «dolores localizadores». En su mayor parte, estos
dolores son de tipo mecánico y provocados: la movili-
zación de los órganos afectados por las lesiones de EP
desencadena o exacerba el dolor.
■ Implicaciones
• La búsqueda de una dismenorrea grave medida con
una escala visual analógica o con una escala de
comportamiento podría resultar útil para la detección
sistemática de las lesiones de endometriosis (con
independencia de su tipo). Así, en las mujeres que
consultan por esterilidad o en quienes se descubre un
quiste ovárico, la presencia de una dismenorrea grave
orientaría el diagnóstico preoperatorio hacia la endo-
metriosis.
• El hecho de que la dismenorrea se asocie a endome-
triosis, cualquiera que sea la forma macroscópica de
esta enfermedad, y de que parezca existir correlación
con los distintos indicadores de la extensión de la
enfermedad, permitiría utilizar este síntoma (cuantifi-
cado de manera adecuada), al igual que en la esterili-
dad, como elementos pronósticos globales de la
enfermedad. La posibilidad de disponer de un criterio
pronóstico para el cuadro de DPC sería muy útil para
establecer y validar nuevas clasificaciones [34] o para
probar nuevos tratamientos.
• Los tratamientos medicamentosos hormonales son,
en general, eficaces contra el conjunto de los sínto-
mas dolorosos relacionados con las lesiones de endo-
metriosis. La explicación es que las lesiones de
endometriosis, cualquiera que sea su tipo, son hor-
monodependientes [65]. En cuanto a las lesiones más
graves, el efecto sobre los dolores es sólo transitorio,
pues en seguimientos efectuados de distintas formas
(varios meses después de la reanudación de los ciclos
menstruales), se constata que, en general, las lesiones
han recuperado su aspecto inicial [69]. Bajo el efecto
antiestrogénico o de tipo gestágeno de los tratamien-
tos hormonales, las lesiones de endometriosis involu-
cionan y se hacen inactivas, pero pronto recuperan su
aspecto inicial cuando se reanudan los ciclos [70, 71].
Sin embargo, en algunos casos, los síntomas doloro-
sos no responden al tratamiento médico. En efecto,
éste resulta ineficaz en las lesiones que no contienen
tejido glandular activo, es decir, en las adherencias,
las grandes colecciones hemáticas de los endometrio-
mas y las lesiones fibrosas [72]. Esta situación sucede
sobre todo en determinadas lesiones de EP, en los
casos de dolores llamados «localizadores», que no
muestran un carácter cíclico evidente. En efecto,
cualquiera que sea la participación del componente
glandular, la fibrosis también afecta a los nervios del
espacio pélvico-subperitoneal [53]. Ello explica asi-
mismo el hecho de que los síntomas dolorosos aca-
ben por no responder al tratamiento médico en los
casos de EP [73]. La involución de las lesiones activas
y glandulares hacia lesiones fibrosas [66, 74]explica
estos fracasos terapéuticos.
• El análisis semiológico del DPC también puede ayu-
dar a definir la estrategia quirúrgica. Los buenos
resultados obtenidos con un tratamiento exhaustivo
de las lesiones más graves han de sopesarse con el
riesgo de efectos secundarios o de complicaciones
graves inherente a este tipo de cirugía [10, 46, 75-78]. El
aspecto esencial que ha de tenerse en cuenta en las
indicaciones quirúrgicas de estos casos es saber si los
dolores son atribuibles a las lesiones diagnosticadas.
La existencia de dolores «localizadores» concordantes
con las lesiones profundas observadas es, a juicio de
los autores, una justificación excelente para la exéresis
total de las lesiones.
10
• La relación entre el DPC y la endometriosis ovárica
quística es objeto de controversia. Si se tienen en
cuenta los resultados de los estudios no controlados,
parece que el tratamiento de los endometriomas (y de
las adherencias asociadas) logra el alivio del DPC en
una gran proporción de casos [45, 79]. Sin embargo, los
autores no han encontrado en ninguno de los estu-
dios de correlación (Cuadro IV) una asociación entre
un tipo concreto de dolor y la presencia de endome-
triomas. Una de las hipótesis formulada por los
autores, junto con otros [1, 30], es que, a excepción del
caso de la dismenorrea, la existencia de DPC en una
mujer portadora de un endometrioma podría deberse
a lesiones de EP asociadas, que se deberían buscar y
tratar. Estas asociaciones entre la endometriosis
ovárica quística y la EP son frecuentes, y pueden
incluir dos formas muy graves: la endometriosis
digestiva [23, 80] y la endometriosis ureteral [81].
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Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo original: Fauconnier A., Dubuisson J.-B., Bréart G. Symptômes
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Disponible en www.emc-consulte.com (sitio en francés)
Título del artículo: Symptômes douloureux de l’endométriose
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Aspectos Información Informaciones Autoevaluación
legales al paciente complementarias
Ginecología-Obstetricia