Lista de chequeo de seguridad domiciliaria.

Nombre del Usuario: Patricio Muñoz

Instrucciones para la persona de referencia: <Por favor, ahora necesito que me muestre la casa con el fin de detectar y resolver
posibles obstáculos y elementos que podrían provocar un accidente (como una caída) para (Nombre del usuario)=.

Instrucciones para el evaluador: Marcar con una cruz (X) en las columnas derechas en la casilla que corresponda (sÌ, no o no
aplica -N/A-) de acuerdo a lo observado.

*Nota: No es necesario rellenar todas las casillas (por ejemplo, si la casa no cuenta con escaleras).
SÌ No N/A

BaÒo Presencia de ducha o tina. Especificar x

Antideslizante a la salida de la tina o ducha x

Antideslizante dentro de la tina o ducha x

Barra de sujeciÛn para el ingreso a la tina o ducha x

Barra de sujeciÛn dentro de la tina o ducha x

IluminaciÛn suficiente x

Pisos y paredes libres de agua x

Suelo regular x

Barra de sujeciÛn en WC x

Altura suficiente del WC x

Mantiene el jabÛn o shampoo en un recept·culo f·cil de alcanzar x

Altura suficiente del lavamanos x

Dormitorio Presencia de muebles mÛviles (con ruedas) x

Alfombra adherida al suelo, sin bordes levantados, x

rotos o desgastados

Ausencia de cables elÈctricos en el suelo x

Ausencia de objetos que interfieran el paso por la habitaciÛn x

Altura suficiente de cama x

IluminaciÛn suficiente x

VentilaciÛn adecuada x

Cocina Objetos cortopunzantes almacenados de forma segura x

Objetos electrÛnicos ubicados de manera segura x

IluminaciÛn suficiente x
 Suelo regular y adherente x

Altura suficiente de muebles y objetos x

Cocina adherida a muralla x

Regulador de gas en buen estado x

Pasillos Ausencia de objetos que interfieran el paso x

Alfombra adherida al suelo x

IluminaciÛn suficiente x

Suelo regular x

Puede atravesar todas las piezas de su casa, y de una a otra x

pieza sin tener que esquivar muebles

El camino entre su pieza y el baño está libre de obstáculos x

El cordÛn del telÈfono y de otros artefactos (cables) est·n fuera x

del ·rea de tr·fico

Escaleras Presencia de pasamanos en ambos lados y del largo total de x

(cuando la escalera
corresponda
) Pasamanos a distancia adecuada de la pared para afirmarse de x
Èl con seguridad

Escalones en buen estado (incluyendo altura, sin escalones x

rotos, deformes o gastados)

Escaleras alfombradas y con seguros met·licos en x

buenas condiciones

Antideslizantes en escalones x

IluminaciÛn suficiente x

Exterior Ausencia de desniveles x

Ausencia de objetos que interfieran el paso x

VÌas de acceso y camino del jardÌn (patio) est·n libres de grietas x

£reas verdes sin hoyos x

Guarda las herramientas de jardÌn y mangueras una vez usadas x

Entrada a la casa libre de tablas, piedras u otros objetos x

Mantiene los caminos de entrada libres de hojas mojadas, x

barro o agua

Tiene felpudo en las entradas x

a