IDENTIFICADOR de la Ficha de registro de Casos del Centro

Emergencia Mujer
NÚMERO DE FICHA Condición
Centro Emergencia Mujer Turno
1=Nuevo Fecha de Hora de
(CEM) Ingreso Ingreso
(Escribir solo el nombre del CEM con 2=Reingreso
3=Reincidente (dd/mm/aaaa) M=Mañana (hh:mm am/pm)
letra mayúscula y sin tilde)
Numérico Alfabético 4=Derivado T=Tarde
5=Continuador N=Noche

CEM N_FICHA_N N_FICHA_A CONDICION FECHA_INGRESO TURNO_INGRESO HORA_INGRESO

 I. ANTECEDE
Escribir el número de ficha del CEM del último caso con la misma
¿La persona presunta persona agresora, o por algún otro/a (Solo si escribió el código 1 ¿La persona
en "¿La persona está registrada como usuaria en algún CEM?") está
está
registrada
registrada
como
como usuaria
Centro Emergencia Mujer (CEM) presunta
en algún (Escribir solo el nombre del CEM con letra Numérico Alfabético Año agresora en
CEM? mayúscula y sin tilde)
algún CEM?

CEM_USUARIA NOMBRE_CEM_USUARIA N_FICHA_N_CEM_USU N_FICHA_A_CEM_USU AÑO_FICHA_CEM_USU CEM_AGRESOR

I. ANTECEDENTES DEL REGISTRO DE CASO DEL CENTRO EMERGENCIA MUJER
Escribir el número de ficha del CEM del último caso donde la
UBIGEO del lugar de ocurrencia del hecho de
persona está registrada como presunta agresora (Solo si escribió el (Código de UBIGEO)
código 1 en "¿La persona está registrada como presunta agresora en algún CEM?")

Centro Emergencia Mujer (CEM) Departamento Provincia

(Escribir solo el nombre del CEM con letra Numérico Alfabético Año
(2 dígitos) (2 dígitos)
mayúscula y sin tilde)

NOMBRE_CEM_AGRESOR N_FICHA_N_CEM_AGRN_FICHA_A_CEM_AGR AÑO_FICHA_CEM_AG DPTO_OCURRENCIA PROV_OCURRENCIA

ERGENCIA MUJER
ar de ocurrencia del hecho de violencia Escribir nombre y número de ficha del CEM a derivar el caso (Solo si
(Código de UBIGEO) escribió el código 1 en "¿El caso es derivado a otro CEM?")
¿El caso es
derivado a
Distrito Centro Poblado
otro CEM? Centro Emergencia Mujer (CEM)
(Escribir solo el nombre del CEM con letra Numérico Alfabético
(2 dígitos) (4 dígitos)
mayúscula y sin tilde)

DIST_OCURRENCIA CCPP_OCURRENCIA CEM_DERIVADO NOMBRE_CEM_DERIVADO N_FICHA_N_CEM_DER N_FICHA_A_CEM_DER

 II. PERSO
derivar el caso (Solo si
¿La persona usuaria, la primera
a otro CEM?") (S
vez, acude sola al CEM? ¿La persona
(Considerar el caso por el último hecho de informante es
violencia por el cual acude al CEM) la misma
(Para los casos Derivado y Continuador persona Nombres y Apellidos de la persona
Año registrar la respuesta de la pregunta de la usuaria? informante
ficha referente)

AÑO_FICHA_CEM_DER ACUDE_SOLA INFORMANTE INFORMANTE_NOMBRES

 II. PERSONA INFORMANTE
Datos de la persona informante
(Solo si escribió el código 0 en "¿La persona informante es la misma persona usuaria?")

Edad de la
Sexo de la Vinculo relacional persona
persona con la persona informante Domicilio de la persona informante
informante usuaria (En años
cumplidos)
INFORMANTE_SEXO INFORMANTE_VINCULO INFORMANTE_EDAD INFORMANTE_DOMICILIO
 Escribir número de ficha de
ria?") Notificación de Caso (Solo si escribió el
código 5 en "Formas de Ingreso")
Formas de
Teléfono de
Ingreso
Correo electrónico de la persona
la persona Numérico Año
informante
informante

INFORMANTE_CORREO INFORMANTE_TELEFOFORMA_INGRESO N_FICHA_NOTIFICACION AÑO_FICHA_NOTIFICACION

 III.
Escribir número de ficha de Escribir número de ficha de
derivación de Línea 100 (Solo si escribió derivación de Chat 100 (Solo si escribió el
el código 6 en "Formas de Ingreso") código 7 en "Formas de Ingreso")

Numérico Año Numérico Año

N_FICHA_LINEA100 AÑO_FICHA_LINEA100 N_FICHA_CHAT100 AÑO_FICHA_CHAT100

 III. FORMA DE INGRESO AL SERVICIO
Escribir nombre y número de ficha del CEM que derivó el caso (Solo Escribir nombre de la Sede y número de fich
si escribió el código 8 en "Formas de Ingreso") (Solo si escribió el código 13 en "Formas de Ingre

Sede del Servicio de

Centro Emergencia Mujer (CEM) Atención Urgente (SAU)
(Escribir solo el nombre del CEM con letra Numérico Alfabético Año (Escribir solo el nombre de la
mayúscula y sin tilde) Sede del SAU con letra
mayúscula y sin tilde)

NOMBRE_CEM_INGRESO N_FICHA_N_CEM_ING N_FICHA_A_CEM_ING AÑO_FICHA_CEM_ING SEDE_SAU

VICIO
mbre de la Sede y número de ficha del SAU Escribir nombre y número de ficha del CAI
si escribió el código 13 en "Formas de Ingreso") (Solo si escribió el código 14 en "Formas de Ingreso")

Centro de Atención
Numérico Alfabético Año Institucional (CAI) Numérico Año
(Escribir solo el nombre del CAI
con letra mayúscula y sin tilde)

N_FICHA_N_SAU N_FICHA_A_SAU AÑO_FICHA_SAU NOMBRE_CAI N_FICHA_CAI AÑO_FICHA_CAI

 IV. MEDIO POR EL CUAL S
Escribir nombre y número de ficha de la ER CEM, EN LA PRIMERA
(Solo si escribió el código 15 en "Formas de Ingreso")

¿Cómo se enteró la
Estrategia Rural (ER) persona usuaria del
(Escribir solo el nombre de la ER con letra mayúscula y Numérico Alfabético Año servicio que brinda
sin tilde) el CEM, por primera
vez?
NOMBRE_ER N_FICHA_N_ER N_FICHA_A_ER AÑO_FICHA_ER MEDIO
MEDIO POR EL CUAL SE TOMA CONOCIMIENTO DEL SERVICIO QUE BRINDA EL
CEM, EN LA PRIMERA VEZ QUE ACUDE A ALGÚN CEM A NIVEL NACIONAL

Escribir el nombre del otro CEM
(Solo si escribió el código 8 en "¿Cómo se
enteró la persona usuaria del servicio que
brinda el CEM, por primera vez?")
(Escribir con letra mayúscula y sin tilde)
Especificar otra Institución
(Solo si escribió el código 12 en "¿Cómo se
enteró la persona usuaria del servicio que
brinda el CEM, por primera vez?")
(Escribir con letra mayúscula y sin tilde)
Especificar otro Medio
(Solo si escribió el código 24 en "¿Cómo se
enteró la persona usuaria del servicio que
brinda el CEM, por primera vez?")
(Escribir con letra mayúscula y sin tilde)

MEDIO_OTRO_CEM ESP_OTRA_INSTITUCION ESP_OTRO_MEDIO

 Apellidos y Nombres de la persona usuaria
(Escribir con letra mayúscula y con tilde según DNI) La persona
usuaria cuenta
La persona con DNI
usuaria es (Solo si escribió el
Primer Apellido de la Segundo Apellido de la Pre Nombres de la persona peruano/a código 1 en "La
persona usuaria es
persona usuaria persona usuaria usuaria peruano/a")

PRIMER_APELLIDO_VICTIMA SEGUNDO_APELLIDO_VICTIMA PRE_NOMBRES_VICTIMA VICTIMA_PERUANA VICTIMA_CUENTA_DNI

 Escribir La persona
La persona Escribir el código del
número de DNI usuaria cuenta con
usuaria recuerda La persona País de la nacionalidad
(Solo si escribió el carné de
número de DNI código 1 en "La usuaria es extranjera
(Solo si escribió el código persona usuaria (Solo si escribió el código 1 en extranjería
1 en "La persona usuaria
extranjero/a "La persona usuaria es (Solo si escribió el código
recuerda número de 1 en "La persona usuaria
cuenta con DNI") DNI") extranjero/a")
es extranjero/a")

VICTIMA_RECUERDA_N_DNI DNI_VICTIMA VICTIMA_EXTRANJERA VICTIMA_PAIS_EXTRANJERO VICTIMA_CARNE_EXTRANJERIA

 Situación migratoria de la persona usuaria
(Solo si escribió el código 0 en "La persona usuaria cuenta con carné de extranjería")

Otra Especificar Otra situación

Solicitante Solicitante migratoria (Solo si escribió el código 1
Refugiado Asilado Apátrida situación
de Refugio de Asilo en "Otra situación migratoria")
migratoria (Escribir con letra mayúscula y sin tilde)

VICTIMA_SOLICITANT VICTIMA_REFUGIAD VICTIMA_SOLICITANTE VICTIMA_ASILA VICTIMA_APATRIDA VICTIMA_OTRA_SIT_ VICTIMA_ESP_OTRA_SIT_MIGR

 Lugar de Nacimiento
Edad de ¿Está Especificar (Código de UBIGEO del lugar de nac
la Sexo de Gestando? Tiempo de Número de Número de
persona la (Solo si escribió gestación hijas hijos
el código 0 en (En meses cumplidos)
Ninguna usuaria persona "Sexo de la
(Actualmente (Actualmente
(Solo si escribió el
situación (En años usuaria persona
vivas) vivos) Departamento
código 1 en "¿Está
cumplidos) usuaria") (2 dígitos)
migratoria Gestando?")

VICTIMA_NINGUNA_SI EDAD_VICTIMA SEXO_VICTIMA VICTIMA_GESTANDO VICTIMA_TIEMPO_GESTACION HIJAS_VIVAS HIJOS_VIVOS DPTO_NACIMIENTO

 SECCIÓN A: ADMISIÓN

Lugar de Nacimiento ¿Cuál es el

Escribir el código
digo de UBIGEO del lugar de nacimiento) idioma o Especificar Otra
de Otra Lengua
lengua Lengua Extranjera
Fecha de Nativa u Originaria
materna con (Solo si escribió el código
(Solo si escribió el código 9 13 en "¿Cuál es el idioma
Nacimiento el que
(dd/mm/aaaa) en "¿Cuál es el idioma o o lengua materna con el
Provincia Distrito aprendió a lengua materna con el que que aprendió a hablar en
(2 dígitos) (2 dígitos) hablar en su aprendió a hablar en su su niñez?")
niñez?")
niñez?
PROV_NACIMIENTO DIST_NACIMIENTO FECHA_NACIMIENTO_VICT LENGUA_MATERNA_VICTIMA OTRA_LENGUA_NATIVA_VICTIMA OTRA_LENGUA_EXTRANJERA_VICTIMA
 V. DATOS DE LA PERSONA USUARIA
Por sus
Escribir el código del Escribir el código del
costumbres y
pueblo indígena de la pueblo indígena de Especificar Otra Etnia
sus (Solo si escribió el código 8
Amazonía los Andes
antepasados, (Solo si escribió el código 3 (Solo si escribió el código 5 en "Por sus costumbres y sus
la persona en "Por sus costumbres y sus en "Por sus costumbres y sus antepasados, la persona
usuaria se antepasados, la persona antepasados, la persona usuaria se siente o considera Tipo de
usuaria se siente o considera usuaria se siente o considera (…)") Vía
siente o
(…)") (…)")
considera:
ETNIA_VICTIMA PUEBLO_INDIGENA_AMAZONIA PUEBLO_INDIGENA_ANDES ESP_OTRA_ETNIA_VICTIMA TIPO_VIA_DOMICI
UARIA

Dirección del Domicilio de la persona usuaria

Nombre de Vía N° de
Block Interior Piso Manzana
(Escribir con letra mayúscula y sin tilde) puerta

DIRECCION_DOMICILIO N_DOMICILIO BLOCK_DOMICILIO INT_DOMICILIO PISO_DOMICILIO MZ_DOMICILIO

 Domicilio de la persona usuaria
(Código de UBIGEO de residencia)
Área de
residencia del
domicilio de
Departamento Provincia Distrito Centro Poblado
la persona
Lote Kilómetro usuaria
(2 dígitos) (2 dígitos) (2 dígitos) (4 dígitos)

LOTE_DOMICILIO KM_DOMICILIO DPTO_DOMICILIO PROV_DOMICILIO DIST_DOMICILIO CENTRO_POBLADO_DOMICILAREA_RESIDENCIA_DOMICIL

 Datos de contacto de la persona usuaria ¿Actualmente
Nivel estudia en una
Estado
Educativo I.E./Colegio,
civil de la
de la Instituto
Teléfono
Celular de
persona
fijo de la Correo electrónico de la persona persona Superior,
la persona usuaria
persona usuaria usuaria Universidad u
usuaria otro?
usuaria

VICTIMA_TELEFONO_FVICTIMA_CELULAR VICTIMA_CORREO ESTADO_CIVIL_VICT NIVEL_EDUCATIVO_VICT ESTUDIA

 Situación académica
(Solo si escribio el código 1 en "¿Actualmente estudia en una I.E./Colegio, Instituto Superior, Universidad u otro?")

UBIGEO del UBIGEO del Tipo de

Nombre de la I.E./Colegio, UBIGEO del lugar gestión del
¿En donde Instituto Superior, Universidad u lugar donde lugar donde
donde estudia lugar
estudia? estudia estudia
Otro lugar donde estudia DEPARTAMENTO donde
(Escribir con letra mayúscula y sin tilde) (2 dígitos)
PROVINCIA DISTRITO
(2 dígitos) (2 dígitos) estudia
LUGAR_ESTUDIA NOMBRE_ESTUDIA DPTO_ESTUDIA PROV_ESTUDIA DIST_ESTUDIA TIPO_GESTION_ESTU
 ¿Cuenta con Tipo de seguro médico
Especificar Otra
un trabajo Ocupación
Ocupación
remunerado u (Solo si escribió el código
(Solo si escribió el
1 en "¿Cuenta con un
ocupación trabajo remunerado u código 113 en
para generar ocupación para generar "Ocupación") Seguro Otro
ingresos ingresos propios") (Escribir con letra Integral de ESSALUD seguro
mayúscula y sin tilde) Salud (SIS) médico
propios?

TRABAJA_VICTIMA OCUPACION_VICTIMA ESP_OTRA_OCUPACION_VICTIMA SIS_SEGURO ESSALUD_SEGURO OTRO_SEGURO

Tipo de seguro médico Apellidos y Nombres de la presunta persona agresora
(Escribir con letra mayúscula y con tilde según DNI)

Especificar Otro seguro médico

(Solo si escribió el código 1 en "Otro Ningún Primer Apellido de la Segundo Apellido de la
seguro médico") seguro presunta persona presunta persona
(Escribir con letra mayúscula y sin médico agresora agresora
tilde)

ESP_OTRO_SEGURO NINGUN_SEGURO PRIMER_APELLIDO_AGRESOR SEGUNDO_APELLIDO_AGRESOR

presunta persona agresora La presunta
ula y con tilde según DNI) La persona usuaria Escribir número
persona agresora recuerda número de
La presunta de DNI (Solo si
cuenta con DNI DNI de la presunta escribió el código 1 en
persona (Solo si escribió el
persona agresora "La persona usuaria
agresora es código 1 en "La recuerda número de
Pre Nombres de la (Solo si escribió el código 1
peruano/a presunta persona
en "La presunta persona DNI de la presunta
presunta persona agresora agresora es persona agresora")
peruano/a") agresora cuenta con DNI")

PRE_NOMBRES_AGRESOR AGRESOR_PERUANO AGRESOR_CUENTA_DNI VICTIMA_RECUERDA_N_DNI_AGRESOR DNI_AGRESOR

 Situación migratoria de la
La presunta (Solo si escribió el código 0 en "La presunta per
Escribir el código del
La presunta persona agresora
País de la nacionalidad
persona cuenta con carné
extranjera
agresora es de extranjería (Solo si
(Solo si escribió el código 1 en "La
escribió el código 1 en "La Solicitante Solicitante
extranjero/a presunta persona agresora es
presunta persona agresora de Refugio Refugiado
extranjero/a") de Asilo
es extranjero/a")

AGRESOR_EXTRANJERO AGRESOR_PAIS_EXTRANJERO AGRESOR_CARNE_EXTRANJERIA AGRESOR_SOLICITAN AGRESOR_REFUGIAD AGRESOR_SOLICITANT

 Situación migratoria de la presunta persona agresora Vínculo que
i escribió el código 0 en "La presunta persona agresora cuenta con carné de extranjería")
tiene la
presunta
Especificar Otra situación persona
Otra migratoria Ninguna agresora con
Asilado Apátrida situación (Solo si escribió el código 1 en "Otra situación la persona
migratoria situación migratoria") migratoria usuaria
(Escribir con letra mayúscula y sin tilde)

AGRESOR_ASIL AGRESOR_APATRAGRESOR_OTRA_SIT AGRESOR_ESP_OTRA_SIT_MIGR AGRESOR_NINGUNA_S

VINCULO_AGRESOR_VICTIMA
 IV. DATOS DE LA PRESUNTA PERSONA AGRESORA
Vínculo Vínculo Sin vínculo Actualmente la
Especificar Especificar
relacional de relacional relacional de pareja presunta
Otro familiar Otro
pareja (Solo si familiar (Solo si (Solo si escribió ni familiar (Solo si persona
escribió el código 1 en escribió el código 2 en escribió el código 3 en (Solo si escribió el agresora vive
el código 16 en
"Vínculo que tiene la "Vínculo que tiene la "Vínculo que tiene la código 8 en "Sin
vínculo relacional de en la casa de la
"Vínculo
presunta persona presunta persona relacional presunta persona
agresora con la agresora con la agresora con la persona pareja ni familiar") persona
familiar")
persona usuaria") persona usuaria") usuaria") usuaria

VINCULO_PAREJA VINCULO_FAMILIAR OTRO_VINCULO_FAMILIAR SIN_VINCULO OTRO_SIN_VINCULO AGRESOR_VIVE_CASA_VICTIM

RESORA
Dirección del Domicilio de la presunta persona agresora
(Solo si escribió el código 2 ó 3 en "Actualmente la presunta persona agresora vive en la casa de la persona usuaria")

Tipo de Nombre de Vía N° de

Block Interior Piso
Vía (Escribir con letra mayúscula y sin tilde) puerta

AGRESOR_TIPO_V AGRESOR_DIRECCION_DOMICILIO AGRESOR_N_DOMIC

AGRESOR_BLOCK_D
AGRESOR_INT_DOM
AGRESOR_PISO_DO
esora Domicilio de la presunta persona agresora (Código de UBIGEO
de residencia) (Solo si escribió el código 2 ó 3 en "Actualmente la presunta
asa de la persona usuaria")
persona agresora vive en la casa de la persona usuaria")

Manzana Lote Kilómetro Departamento Provincia Distrito Centro Poblado

(2 dígitos) (2 dígitos) (2 dígitos) (4 dígitos)

AGRESOR_MZ_DOMIC
AGRESOR_LOTE_DO
AGRESOR_KM_DOMIC
AGRESOR_DPTO_DOMICILIO AGRESOR_PROV_DOMICILIO AGRESOR_DIST_DOMICILIO AGRESOR_CENTRO_POBLADO
 Área de residencia del Datos de contacto de la presunta persona agresora Edad de
domicilio de la presunta la
persona agresora presunta
(Solo si escribió el código 2 ó 3 Teléfono persona
Celular de
en "Actualmente la presunta fijo de la agresora
la presunta Correo electrónico de la presunta
persona agresora vive en la casa presunta (En años
persona persona agresora
de la persona usuaria") persona cumplidos)
agresora
agresora
AGRESOR_AREA_RESIDENCIA_DOMICILIO AGRESOR_TELEFONO_AGRESOR_CELULAR AGRESOR_CORREO EDAD_AGRESOR
 ¿Cuenta con Ocupación
Nivel Especificar Otra La persona
Sexo de un trabajo (Solo si escribió el
Educativo Ocupación usuaria ha
la remunerado u código 1 en "¿Cuenta
de la con un trabajo (Solo si escribió el dependido
presunta ocupación código 113 en
presunta remunerado u de una
persona para generar ocupación para "Ocupación")
persona (Escribir con letra víctima de
agresora ingresos generar ingresos
agresora propios") mayúscula y sin tilde) feminicidio
propios?

SEXO_AGRESOR NIVEL_EDUCATIVO_AG TRABAJA_AGRESOR OCUPACION_AGRESOR ESP_OTRA_OCUPACION_AGRESODEPENDE_VICTIMA_FEMINI

 I. MOTIVO DE CONSULTA
Apellidos y Nombres de la persona víctima de feminicidio
(Solo si escribió el código 1 en "La persona usuaria ha dependido de una víctima de
La víctima de feminicidio
feminicidio") (Escribir con letra mayúscula y con tilde según DNI) cuenta con una "Ficha de
registro de casos de
feminicidio atendido en
Primer Apellido de la Segundo Apellido de la Pre Nombres de la algún CEM" (Solo si escribió el
persona víctima de persona víctima de persona víctima de código 1 en "La persona usuaria ha
feminicidio feminicidio feminicidio dependido de una víctima de
feminicidio")

PRIMER_APELLIDO_VICTIMA_FEMINICIDIO SEGUNDO_APELLIDO_VICTIMA_FEMINICIDIPRE_NOMBRES_VICTIMA_FEMINICIDIO CUENTA_FICHA_FEMINICIDIO

ULTA
Escribir nombre y número de ficha de feminicidio atendido en
el CEM (Solo si escribió el código 1 en "La víctima de feminicidio cuenta con una
Ficha de registro de casos de feminicidio atendido en el CEM")

Menoscabo de
Centro Emergencia Mujer (CEM) Perturbación la tenencia o
(Escribir solo el nombre del CEM con letra Númerico Año
mayúscula y sin tilde)
de la posesión propiedad de
sus bienes

NOMBRE_CEM_FICHA_FEMINICIDIO N_FICHA_FEMINICIDIO_CEM AÑO_FICHA_FEMINICIDIO_C PERTURBACION_POSESIOMENOSCABO_TENENCIA_B

 VIOLENCIA ECONÓMICA O PATRIMONIAL

Privación de los
Pérdida de instrumento Limitación de los Evasión del Limitación
medios
de trabajo, documentos recursos económicos cumplimiento de o control
indispensables
personales, bienes y destinados a satisfacer sus obligaciones de sus
para vivir una
derechos patrimoniales sus necesidades alimentarias ingresos
vida digna
PERDIDA_DERECHOS_PATRIMONIALES LIMITACION_RECURSOS_ECONOMICOS PRIVACION_MEDIOS_INDISPE INCUMPLIMIENTO_OBLIGACION_CONTROL_DE_INGRE
NIAL

Percepción de un Especificar Otra Violencia Violencia

salario menor por Otra Económica o Patrimonial racial o
Gritos e
igual tarea dentro VECON- (Solo si escribió el código 1 en "Otra insulto Indiferencia
insultos
de un mismo lugar PATRIM VECON-PATRIM") étnico-
de trabajo (Escribir con letra mayúscula y sin tilde) racial
PERCEPCION_SALARIO_MENOR OTRA_VECON_PA DETALLE_OTRA_VECON_PATRIM GRITOS_INSULT VIOLENCIA_RACIAL INDIFERENCIA
 VIOLENCIA PSICOLÓGICA

Discriminación Discriminación Amenaza de Otras

Discriminación Desvalorización y
por orientación por identidad de Rechazo quitar a los amenazas
por género humillación
sexual género hijos/as diversas

DISCR_ORIENTACION_SEXUA DISCR_GENERO DISCR_IDENTIDAD_GENERO RECHAZO DESVALORIZACION_HUMILLACIOAMENAZA_QUITAR_HIJOS OTRAS_AMENAZAS

 II. TIPO DE VIO

NCIA PSICOLÓGICA

Impide /
Impide / Rompe o Amenazas
prohibe Vigilancia Botar
prohibe destruye de daño o Otra
estudiar, continua / de la Abandono
recibir cosas en la muerte de la VPSI
trabajar o persecución casa
visitas casa víctima
salir
PROHIBE_RECIBIR_VIPROHIBE_ESTUDIA ROMPE_DESTRUYE_ VIGILANCIA_CONTINUA_P BOTAR_CASA AMENAZA_DE_MUERTE ABANDONO OTRA_VPSI
 SECCIÓN B: PRIMERA ENTREVISTA
II. TIPO DE VIOLENCIA

Especificar Otra Violencia Psicológica Jalones

Puntapiés Otras
(Solo si escribió el código 1 en "Otra VPSI") Puñetazos Bofetadas de
o patadas agresiones
(Escribir con letra mayúscula y sin tilde) cabello

DETALLE_OTRA_VPSI PUNTAPIES_PATAD PUÑETAZOS BOFETADAS JALONES_CABEL OTRAS_AGRESIONES

RA ENTREVISTA

VIOLENCIA FÍSICA

Latigazo, Heridas con

Golpes Ahorcamiento Golpes con
Empujones, correazo, arma punzo
con o intento de otros objetos Negligencia Otra VFIS
tirar al suelo pegar con cortante o
palos asfixia contundentes
sogas arma de fuego

EMPUJONES GOLPES_CON_P LATIGAZO AHORCAMIENTO HERIDAS_CON_ARMAS GOLPES_CON_OBJETOS_C NEGLIGENCIA OTRA_VFIS

 VIOLENCIA SEXUAL

Acoso Trata con

Especificar Otra Violencia Física Actos
Hostigamiento sexual en fines de
(Solo si escribió el código 1 en "Otra VFIS") Violación contra el
sexual espacios explotación
(Escribir con letra mayúscula y sin tilde) pudor
públicos sexual

DETALLE_OTRA_VFIS HOSTIGAMIENTO_SEXUAL ACOSO_SEX_ESP_ VIOLACION ACTOS_CONTRA_E TRATA_CON_FINES_EXP

VIOLENCIA SEXUAL OTROS TIPO
(Otras modalidades

Explotación Otra Especificar Otra Violencia Sexual Violencia Acoso

Pornografía (Solo si escribió el código 1 en "Otra VSEX")
Sexual VSEX (Escribir con letra mayúscula y sin tilde)
Obstétrica Político

EXPLOTACION_SEXUAL PORNOGRAFIA OTRA_VSEX DETALLE_OTRA_VSEX VIOLENCIA_OBSTETRI ACOSO_POLITICO

 OTROS TIPOS DE VIOLENCIA Tiempo que es agredido/a
¿Es la primera código 0 en "¿Es la primera vez que l
(Otras modalidades de la violencia de género)
agredida por la presunta perso
vez que la
persona usuaria
Violencia y las
Violencia en Ninguna otra es agredida por la
Violencia en Violencia en tecnologías de la
mujeres modalidad de presunta persona Número de
conflictos conflicto información y
privadas de violencia de agresora? años
sociales armado comunicación
libertad género
(TIC's)
VIOLENCIA_CONFLICT VIOLENCIA_CONFLIC VIOLENCIA_TICS VIOLENCIA_CARCELARIA NINGUNA_OTRA_MOD_VG PRIMERA_VEZ_AGREDE N_AÑOS
 III. ANTECEDENTES DE LA
empo que es agredido/a (Solo si escribió el
go 0 en "¿Es la primera vez que la persona usuaria es Frecuencia que es Estado de la Estado de la presunta
agredida por la presunta persona agresora")
persona agresora Estado de la
agredido/a (Solo si presunta
generalmente (Solo si persona
escribió el código 0 en "¿Es persona
la primera vez que la usuaria en
agresora en escribió el código 0 en "¿Es la
Número de Número de
persona usuaria es primera vez que la persona la última
agredida por la presunta la última usuaria es agredida por la
meses semanas agresión
persona agresora") agresión presunta persona agresora")

N_MESES N_SEMANAS FRECUENCIA_AGREDE ESTADO_AGRESOR_U_A ESTADO_AGRESOR_G ESTADO_VICTIMA_U_A

CEDENTES DE LA VIOLENCIA
Estado de la Tratamiento recibidos a consecuencia de los hechos de violencia
persona usuaria
generalmente (Solo si
escribió el código 0 en "¿Es Especificar Otro tratamiento
la primera vez que la Otro
persona usuaria es Tratamiento Tratamiento Atención recibido (Solo si escribió el
tratamiento código 1 en "Otro tratamiento
agredida por la presunta psicológico psiquiátrico médica
persona agresora") recibido recibido") (Escribir con letra
mayúscula y sin tilde)

ESTADO_VICTIMA_G TRATAMIENTO_PSICOL TRATAMIENTO_PSIQUIAT ATENCION_MEDICA OTRO_TRATAMIENTO ESP_OTRO_TRATAMIENTO

de violencia Especificar el
tipo de
¿Recibe tratamiento que
actualmente recibe (Solo si Realiza actos de Amenaza con Posee o
No ha algún tipo de escribió el código 1 en Realiza actos de violencia física en objetos tiene
recibido tratamiento? "¿Recibe actualmente violencia física presencia de peligrosos o acceso a
ningún algún tipo de que puedan
hijos/as o con armas de armas de
tratamiento tratamiento") causar lesiones
familiares cualquier tipo fuego
NINGUN_TRATAMIENTO CONTINUA_RECIBIENDO_TRA ESP_TIPO_TRATAMIENTO FACTOR_AGRESOR_VFIS_CAUFACTOR_AGRESOR_VFIS_PRESEFACTOR_AGRESOR_AMENAZFACTOR_AGRESOR
 FAC

Ha Tiene Aumenta Intención de Ha perpetrado

Ha Violenta a
realizado acceso a frecuencia y causar agresiones Incumple
perpetrado hijos/as u
amenazas la gravedad de lesiones sexuales en la medidas de
tentativa de otro
graves o de persona episodios graves o muy relación de protección
feminicidio familiar
muerte usuaria violentos graves pareja
FACTOR_AGRESOR_AFACTOR_AGRESOFACTOR_AGRESOR_AUME
FACTOR_AGRESOR_INT FACTOR_AGRESOR_TEN
FACTOR_AGRESOR_AGRESIONFACTOR_AGRESOR_
FACTOR_AGRESOR_INC
 FACTORES DE RIESGO DE LA PRESUNTA PERSONA AGRESORA

Tiene Presenta conductas

Tiene historial Tiene historial Abuso en Tiene
conducta de crueldad,
de conductas de conductas el Consume antecedentes de
vigilante y/o desprecio a la víctima
violentas con la violentas con consumo drogas enfermedad
celos y falta de
pareja anterior otras personas de alcohol mental
patológicos arrepentimiento
FACTOR_AGRESOR_CELOSFACTOR_AGRESOR_HISTORIFACTOR_AGRESOR_HISTORI FACTOR_AGRESO FACTOR_AGRESOR_ FACTOR_AGRESOR_ENFERMEFACTOR_AGRESOR_CONDUCTAS_DE_C
 Tiene Madre / padre Tiene Presenta
Presenta limitación
Negativa antecedente Es madre / adolescente que historia respuesta
física, intelectual o
rotunda a la policial / padre no cuenta con personal de negativa como
emocional, como
separación judicial / negligente redes de apoyo maltrato / persona
persona cuidadora
penal idóneas abandono cuidadora
FACTOR_AGRESOR_NEGFACTOR_AGRESOR_ANTEFACTOR_AGRESOR_NEFACTOR_AGRESOR_LIMITACION_FISICFACTOR_AGRESOR_SIN_RED_DFACTOR_AGRESOR_HI FACTOR_AGRESOR_RESPUE
 I. FACTORES DE RIESGO DE LA VIOLENCIA

Otro factor de Ha
Especificar Otro factor Carencia Depende Justifica o resta
riesgo de la presentado
(Solo si escribió el código 1 en "Otro factor de red económicamente importancia a
presunta intento de
de riesgo de la presunta persona agresora") familiar y de la presunta las agresiones
persona (Escribir con letra mayúscula y sin tilde) retirar
social persona agresora sufridas
agresora denuncia
FACTOR_AGRESOR_OTRO ESP_FACTOR_AGRESOR_OTRO FACTOR_VICTIMA_FACTOR_VICTIMA_DEPENDE_ECO FACTOR_VICTIMA_JUSTIFICA FACTOR_VICTIMA_INT
A VIOLENCIA

FACTORES DE RIESGO DE LA P

Ha iniciado Depende Tiene la Abuso en

Es una
una nueva Presenta Presenta emocionalmente percepción el
persona con
relación de aislamiento vulnerabilidad de la presunta de peligro consumo
discapacidad
pareja persona agresora de muerte de alcohol

FACTOR_VICTIMA_INI FACTOR_VICTIMA_AISL FACTOR_VICTIMA_VULNERABI FACTOR_VICTIMA_DISCAPAFACTOR_VICTIMA_DEPENDE_EMO FACTOR_VICTIMA_PER FACTOR_VICTIMA_

 SECCIÓN C: EVALU

FACTORES DE RIESGO DE LA PERSONA USUARIA

Tiene historia Amenaza con Ha presentado Presenta

Tiene problemas
de conductas dañar a Presenta lesiones graves, fantasías,
Consume comportamentales si
violentas con los/as síndrome de tentativa de ideas, intento o
drogas es niña, niño o
su pareja hijos/as o a indefensión feminicidio o amenaza de
adolescente
anterior alguien más parricidio suicidio
FACTOR_VICTIMA_ FACTOR_VICTIMA_HISTORIA FACTOR_VICTIMA_AMENFACTOR_VICTIMA_INDEFEFACTOR_VICTIMA_TENTATIVA_DE
FACTOR_VICTIMA_PROBLEMA_COMP FACTOR_VICTIMA_INTENTO
CIÓN C: EVALUACIÓN DEL RIESGO

FORMA DE VULNERACIÓ
(Solo si escribió el código 1 en "Presenta vulnerabi
FACTORES DE RIESGO DE LA PERSON

Se evidencia
Ausencia de Otro factor Especificar Otro factor Vulneración por
inseguridad en la
las personas de riesgo de (Solo si escribió el código 1 en "Otro factor orientación sexual e
vivienda en la que
cuidadoras en la persona de riesgo de la persona usuaria") identidad de género
habita la persona (Escribir con letra mayúscula y sin tilde) (Población LGTBI)
la vivienda usuaria
usuaria
FACTOR_VICTIMA_INSEGURIDADFACTOR_VICTIMA_AUSEN FACTOR_VICTIMA_OT ESP_FACTOR_VICTIMA_OTRO VULNERABILIDAD_VICTIMA_LGTBI
 FORMA DE VULNERACIÓN TIPO DE DISCAPACIDAD
cribió el código 1 en "Presenta vulnerabilidad" como uno de los (Solo si escribió el código 1 en "Es una persona con discapacidad" como uno de los FACTORES
FACTORES DE RIESGO DE LA PERSONA USUARIA) RIESGO DE LA PERSONA USUARIA)

Es una persona
infectada con el Virus
Otra forma de
de la Física Visual Auditiva Psicosocial Intelectual
vulneración
Inmunodeficiencia
Humana (VIH)

VULNERABILIDAD_VICTIMA_VIH VULNERABILIDAD_VICTIMA_OTRO VICTIMA_DISCAPACIDAVICTIMA_DISCAPACID VICTIMA_DISCAPACID VICTIMA_DISCAPACID VICTIMA_DISCAPACID

 II. FACT
CIDAD
pacidad" como uno de los FACTORES DE VINCULOS AFECTIVOS POSITIVOS DE LA PERSONA
USUARIA)

Las
Las Los/as
Sordo/a- La Los/as Los/as asociaciones a
Mudo/a organizaciones compañeros/as
Ciego/a familia amigos/as vecinos/as las que
cívicas de trabajo
pertenece

VICTIMA_DISCAPACI VICTIMA_DISCAPACID VINCULO_AFECTVINCULO_AFECTIVO_ VINCULO_AFECTIVO_VEVINCULO_AFECTIVO_ASOCIAVINCULO_AFECTIVO_ORGANIZA VINCULO_AFECTIVO_COMPAÑ

 II. FACTORES PROTECTORES DE LA PERSONA USUARIA

VOS DE LA PERSONA USUARIA La persona

usuaria cuenta La persona
con usuaria cuenta
Otro vínculo Especificar Otro vínculo afectivo Ningún competencias con recursos
(Solo si escribió el código 1 en "Otro vínculo vínculo y destrezas de institucionales
afectivo
afectivo") afectivo protección
positivo (Escribir con letra mayúscula y sin tilde) positivo

VINCULO_AFECTIVO_OTR ESP_VINCULO_AFECTIVO_OTRO VINCULO_AFECTIVO_ COMP_DESTR_PROT RECURSOS_INST

A
La persona usuaria cuenta con los siguientes tipos de
III. NIVEL DE RIESGO PARA LA
apoyo (Solo si escribió el código 1 en "¿Cuenta con redes familiares o LA VIDA DE LA PERSONA
sociales?")
¿Cuenta con
redes
familiares o Probabilidad de
sociales? ocurrencia de la
Emocional Cognitivo Instrumental Material
violencia en la
persona usuaria

REDES_FAM_SOC APOYO_EMOCIONAL APOYO_COGNITIVO APOYO_INSTRUMENTAL APOYO_MATERIAL PROBABILIDAD_VIOLENCIA

 IV. ESTR
NIVEL DE RIESGO PARA LA INTEGRIDAD O
LA VIDA DE LA PERSONA USUARIA ¿La persona usuaria ¿Dónde interpuso la
ha interpuesto denuncia? (Solo si
denuncia por el último escribió el código 1 en "¿La
Tiempo de hecho de violencia, persona usuaria ha
Valoración del interpuesto denuncia por el
Impacto del hecho ocurrencia del antes de la
nivel de riesgo último hecho de violencia,
de violencia en la hecho de violencia intervención del antes de la intervención del
que presenta la
persona usuaria en la persona CEM? CEM")
persona usuaria
usuaria
IMPACTO_VIOLENCIA TIEMPO_VIOLENCIA NIVEL_DE_RIESGO_VICTIMA INTERPUSO_DENUNCIA DONDE_INTERPUSO_DENUNCIA
 IV. ESTRATEGIA DE AFRONTAMIENTO

¿Desea formular ¿La persona usuaria cuenta con las ¿La persona usuaria cuenta con
denuncia? (Solo si medidas de protección por el último las medidas cautelares por el
escribió el código 0 en "¿La hecho de violencia, antes de la último hecho de violencia, antes
persona usuaria ha intervención del CEM? de la intervención del CEM?
interpuesto denuncia por el (Solo si escribió el código 1 en "¿La persona (Solo si escribió el código 1 en "¿La persona
último hecho de violencia, usuaria ha interpuesto denuncia por el último usuaria ha interpuesto denuncia por el último
antes de la intervención del hecho de violencia, antes de la intervención del hecho de violencia, antes de la intervención del
CEM") CEM") CEM")

DESEA_DENUNCIAR CUENTA_MEDIDAS_PROTECCION CUENTA_MEDIDAS_CAUTELARES

 ¿El CEM 1. Instancia en la que se encuentra el proceso de
cuenta con el investigación, antes de la intervención del CEM
¿La persona servicio legal y (Solo si escribió el código 1 en "¿La persona usuaria ha interpuesto denuncia
usuaria está patrocinará el por el último hecho de violencia, antes de la intervención del CEM")
interesada en
recibir patrocinio
caso de la
legal del CEM por el persona
Dependencia Dependencia Juzgado de Juzgado
último hecho de usuaria? Policial Fiscal Paz Letrado Especializado
violencia?

DESEA_PATROCINIO_LEGAL ABOGADO_ATIENDE_CASO INSTANCIA_POLICIAL INSTANCIA_FISCAL INSTANCIA_JUZGADO INSTANCIA_JUZGADO_ESPEC

 SECCIÓN D: PATROCIN
entra el proceso de
ervención del CEM 2. Documentos que la persona usuaria cuenta, antes de la
usuaria ha interpuesto denuncia
e la intervención del CEM")

Constancia
Sala Sala Reconocimiento Informe Medidas de Pericia Medidas
de retiro del
Superior Suprema médico legal psicológico protección Psicológica cautelares
hogar

INSTANCIA_SALA_ INSTANCIA_SALA_S DOCUMENTO_MEDICO_LEGAL DOCUMENTO_INF_PSI DOCUMENTO_MEDIDAS_DOCUMENTO_PERICIA_PDOCUMENTO_RETIRO_ DOCUMENTO_MEDIDA

ÓN D: PATROCINIO LEGAL (Solo si escribió el código 1 ó 2 en "¿El CEM cuenta con el serv

3. Medidas que optó la persona usuaria

a cuenta, antes de la intervención del CEM
apersonarse al

Especificar Otro documento Se separó

(Solo si escribió el código 1 en "Otro Se fue a de la
Otro Ningún Se fue a una
Garantías documento") vivir a otra presunta
documento documento casa refugio
(Escribir con letra mayúscula y sin ciudad persona
tilde) agresora
DOCUMENTO_GARANT
DOCUMENTO_OTRO ESP_DOCUMENTO_OTRO DOCUMENTO_NINGUNOMEDIDA_SALIDA_CIUD MEDIDA_SEPARACION MEDIDA_CASA_REFUG
M cuenta con el servicio legal y patrocinará el caso de la persona usuaria?")
Solo si escribió el código 1 en "¿E
ptó la persona usuaria para su protección, antes de 4. ¿El último
apersonarse al CEM hecho de
violencia se Lugar de
califica como ocurrencia del
un caso de hecho de la
Otra medida Especificar Otra medida
No optó por tentativa de
que optó la (Solo si escribió el código 1 en "Otra tentativa de
ninguna feminicidio
persona medida que optó la persona usuaria")
medida
usuaria (Escribir con letra mayúscula y sin tilde) feminicidio?
MEDIDA_NINGUNA MEDIDA_OTRA ESP_MEDIDA_OTRA CASO_TENTATIVA_DE_FEMINICIDIO LUGAR_TENTATIVA_DE_FEMINICIDIO
ria?")
Solo si escribió el código 1 en "¿El último hecho de violencia se califica como un caso de tentativa de feminicidio?", registre lo sigui

Situación de la
Especificar Otro lugar Modalidad del Especificar Otra modalidad presunta persona
(Solo si escribió el código 11 en "Lugar hecho de la (Solo si escribió el código 12 en agresora luego de
de ocurrencia del hecho de la tentativa "Modalidad del hecho de la tentativa de
de feminicidio") tentativa de feminicidio") ocurrido la
(Escribir con letra mayúscula y sin tilde) feminicidio (Escribir con letra mayúscula y sin tilde) tentativa de
feminicidio

OTRO_LUGAR_TENTATIVA_DE_FEMINICIDIO MODO_ACUCHILLA ESP_OTRA_MODALIDAD SITUACION_AGRESOR

 SECCIÓN F: REGISTRO DE ACCIONES EN
eminicidio?", registre lo siguiente: LA ATENCIÓN LEGAL DEL CASO (Solo si
escribió el código 1 ó 2 en "¿El CEM cuenta con el servicio
legal y atiende a la persona usuaria el mismo día de la
apertura del caso?")
Especificar Otra situación
(Solo si escribió el código 6 en
MES
"Situación de la presunta persona
agresora luego de ocurrido la tentativa
de feminicidio") Tipo de violencia en la Tipo de proceso (Código
(Escribir con letra mayúscula y sin tilde) atención legal del caso aplicado al proceso)

OTRA_SITUACION_AGRESOR TIPO_DE_VIOLENCIA_ATENCION_LEGAL TIPO_DE_PROCESO_ATENCION_LEGAL MES

 Según la competencia
territorial, el CEM emite los
documentos del PAME con
los servicios de:

Psicología Social Legal

SERVICIO_PSI SERVICIO_SOC SERVICIO_LEG