ANEXO N° 02

FICHA DE CONSENTIMIENTO DEL PARTICIPANTE

Yo, ………………………………………………………………. con tipo de documento DNI

N°: ………………………. desempeñándome como CIRUJANO del Servicio de Cirugía
del Centro Asistencial Hospital II EsSalud Cajamarca de la Red Asistencial
Cajamarca.

Declaro bajo juramento que conozco las responsabilidades que asumo al

ingresar de manera voluntaria al RPCT Quirúrgico y expreso mi compromiso de
apoyar en todo lo que esté a mi alcance para cumplir con la consecución de los
objetivos y metas e indicadores planteados.

Me afirmo y me ratifico en lo expresado, en señal de lo cual firmo el presente

documento en la ciudad de Cajamarca a los 4 días del mes de marzo del 2024.

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Firma y Huella digital del Trabajador V°B° de la Oficina de recursos
Humanos
OO.DD/OPN

www.essalud.gob.pe Jr. Independencia N° 543-547

Trujillo - La Libertad – Perú