COMUNICACIÓN TELEFÓNICA N° 004

-2023-III-MACREPOL-LL/AYUDANTIA-EXPLOSIVOS Y MINAS.

DIRIGIDO A : SEGUN DISTRIBUCION

DIA : 01FEB2023

TRANSMITE : S1 PNP GHINA KATIA CHUQUIVIGUEL MORENO

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REF. : CONVENIO ESPECÍFICO DE COOPERACIÓN INTERINSTITUCIONAL
ENTRE, MINA CONSORCIO HORIZONTE, MINA RETAMAS (MARSA) S.A.,
PODEROSA S.A. Y LA POLICIA NACIONAL DEL PERU.

POR DISPOSICION DEL SR. GENERAL PNP JEFE DE LA III-MACREPOL-LAL; EN

ATENCION A LOS DOCUMENTOS DE LA REFERENCIA, TENGO EL HONOR DE
DIRIGIRME A UD. A FIN DE SOLICITARLE SE HAGA EXTENSIVO A TODO EL PERSONAL
PNP LA CONVOCATORIA PARA LA PRESTACIÓN DE LOS SERVICIOS
POLICIALES EXTRAORDINARIOS POR CONVENIO INTERINSTITUCIONAL, PARA EL
MES DE MARZO - 2023, DEBIENDO EL PERSONAL POLICIAL INTERESADO
ENCONTRARSE EN SITUACIÓN DE VACACIONES (D.S. N° 003 – 2017, PRESENTANDO
LA DOCUMENTACION DIRECTAMENTE AL ÁREA DE MINAS Y EXPLOSIVOS DE LA III
MACROREGPOL LAL, A PARTIR DEL LUNES 06 DE FEBRERO A FIN DE CUBRIR LAS
SETENTA Y NUEVE (77) VACANTES NECESARIAS PARA EL SERVICIO POLICIAL
EXTRAORDINARIO EN LAS DIFERENTES EMPRESAS MINERAS, ANEXANDO
OBLIGATORIAMENTE:
 SOLICITUD (NO DEBIENDO CONSIDERAR LA EMPRESA MINERA QUE
DESEE REALIZAR SERVICIO POLICIAL),
 HOJA DE REPORTE DE INFORMACIÓN PERSONAL (SISTEMA INTEGRADO DE
GESTION DE LA CARRERA POLICIAL – EX AGUILA6) RIPPER
 COPIA DE VOUCHER BN. (DONDE FIGURE SU NUMERO DE CUENTA Y CCI)
 COPIA DEL CIP,
 COPIA DEL DNI,
 COPIA DEL CAF,
 COPIA DE TARJETA DE PROPIEDAD DEL ARMA
 COPIA DEL FEMA (2019, 2020, 2021 o 2022)
 CONSTANCIA DE NO AISLAMIENTO POR FACTOR DE RIESGO O REALIZAR
TRABAJO REMOTO (EXPEDIDA POR EL JEFE DE UNIDAD)

 CARNET DE VACUNACION COVID-19 (CONTAR CON LAS TRES DOSIS

DE VACUNA CONTRA COVID-19)
 CONSTANCIA PROGRAMACION DE VACACIONES (EXPEDIDA POR AREREHUM
III MACREPOL LAL)
 ACTA DE COMPROMISO
 DECLARACIÓN JURADA
 PAPELETA DE REVISTA DE ARMAMENTO
 CARNET DE VACUNACION COVID 19
  TENER UN (01) AÑO DE SERVICIO ACTIVO COMO MINIMO

LOS FORMATOS DEBERAN SER LLENADOS A COMPUTADORA, SIENDO LAS COPIAS

XEROGRAFICAS CLARAS (NO ESCANEADOS), ASIMISMO NO DEBERA PRESENTAR
FIRMAS ESCANEADAS EN NINGUN DOCUMENTO DEL EXPEDIENTE, DEBIENDO
SEÑIRSE A LOS FORMATOS ADJUNTOS AL PRESENTE, LOS MISMOS QUE DEBERAN
SER ENTREGADOS DE MANERA PERSONAL EN EL AREA DE MINAS Y EXPLOSIVOS, A
FIN VERIFICAR LA DOCUMENTACION EN MENCION, SE INFORMA QUE EL PERSONAL
PNP INTERESADO DEBE DE CONTAR CON LOS TREINTA (30) DIAS DE VACACIONES
REGLAMENTARIAS.
EXPEDIENTE QUE DEBERA SER PRESENTADO DE MANERA PERSONAL POR CADA
EFECTIVO PNP VOLUNTARIA PARA EL SERVICIO POLICIAL EXTRAORDINARIO,
ESTARA SUJETA A EVALUACION POR LA JUNTA VEEDORA PARA EL NOMBRAMIENTO
Y DISTRIBUCION.PARA SU CONOCIMIENTO Y DIFUSION INMEDIATA.
DISTRIBUCION
REGPOL LAL 01
DIVOPUS T 01
DIVOPUS HCO 01
DIVINCRI T 01
OFINTE 01
UNIPRCAR TRUJILLO 01
IMR LAL 01
REGSAPOL 01
ARCHIVO 01/09
 SOLICITA: Ser considerado para prestar servicio
policial extraordinario en el mes de
……………………2023

SEÑOR GENERAL PNP JAVIER AUGUSTO RIOS TIRAVANTI- JEFE DE LA

TERCERA MACRO REGION POLICIAL LA LIBERTAD.

Yo,______________________________________________________________, grado_______PNP,
Identificado (a) con CIP Nº _____________________, DNI Nº. _________________________, fecha de
nacimiento____________, CODOFIN Nº ________________, contando con N°______ vacunas contra
el COVID 19, con N° CTA. BANCO DE LA NACION ____________________________, CCI
N°________________________ Celular N°_________________________; actualmente prestando
servicios en ________________________________________________________________________
con correo institucional de la Unidad PNP___________________________ con domicilio en
_________________________________________________________, ante usted, con el debido
respeto me presento y expongo:

Que, teniendo conocimiento de la suscripción de Convenios Específicos de Cooperación

Interinstitucionales con Entidades Públicas y Privadas, solicito a su despacho se me inscriba para
participar en el proceso de selección y nombramiento para prestar SPE en la sede LA LIBERTAD.

MES : ( ) ____________ 2023

SITUACION : ( ) VACACIONES

EXPUESTO:
Pido a Ud., Sr General, acceder a lo solicitado por considerarlo de justicia.

ADJUNTO Trujillo, __________ de ___________________ del 2023.

- Autorización Jefe de Unidad.
- Constancia programación de
vacaciones (AREREHUM III MRP LAL)
- Papeleta de revista de arma.
- Copia simple de Boucher BN
- Copia simple de CIP, DNI, Y CAF
(actualizados y en una sola hoja). (NOMBRE DE EFECTIVO PNP )
- Acta de compromiso.
- Declaración jurada.
- Tarjeta de propiedad Arma
(SUCAMEC).
- Copia simple del FEMA
- Copia de Carnet de Vacunación (3
DOSIS).
- Constancia de NO Trabajo remoto y
Aislamiento (JEFE DE UNIDAD)
- Hoja de datos-RIPPER (MASPOL)
- Constancia de FEMA
 ACTA DE COMPROMISO
Por la presente, yo, _________________________________________GRADO____________

PNP identificado con CIP Nº ________________, DNI Nº______________,prestando servicios

en_______________________________________________CODOFIN N° ______________,

en situación de Actividad, actualmente prestando servicios en:

___________________________________________________________________________.

Habiendo reunido los requisitos exigidos, para prestar servicio policial extraordinario, me
comprometo a observar y cumplir lo siguiente:
1. Que, el servicio es voluntario y exclusivamente para el personal policial de ARMAS de
la Policía Nacional del Perú, en situación de ACTIVIDAD y con aptitud médica “A”,
cualquiera sea su grado, que se encuentren de VACACIONES.
2. Que, acepto conocer las implicancias administrativas disciplinarias, judiciales y civiles
que conllevan la presentación de documentación falsa, y/o manipulada.
3. Tomar conocimiento de las disposiciones establecidas en el Decreto Supremo Nº
0032017-IN y su modificatoria DS. N°018-2017-IN, la RM N°552-2017-IN.
4. Registrarme en la Comisaria del Sector, presentando para ello copia del cargo de
haber sido inscrito en la Oficina Convenios de la III Macro Región Policial La Libertad.
5. Lo estipulado en el Convenio de Cooperación Institucional suscrito entre la Policía
Nacional del Perú y _____________________________________________________,
debiendo prestar el Servicio Policial Extraordinario (de acuerdo a la función policial)
CORRECTAMENTE UNIFORMADO (USO OBLIGATORIO DE MARBETE, PLACA
INSIGNIA, VARA DE LEY, SILBATO, ARMA PARTICULAR DEBIDAMENTE
ABASTECIDO), en los horarios, fechas y zonas designadas conforme al nombramiento.

6. No cambiar de turno de servicio que me corresponde, por ningún motivo realizaré el

servicio en turno distinto al que me inscribí, toda modificación con relación a la
prestación del servicio será con conocimiento y autorización del AREA DE CONVENIOS
de la III-MACREPOL-LAL, caso contrario se establecerá responsabilidad administrativa
disciplinaria.
--- Para mayor constancia, firmo la presente en señal de conformidad.

Trujillo, ________ de ____________del 2023

(NOMBRE DE EFECTIVO PNP )

 DECLARACION JURADA
Yo, _________________________________________________, GRADO,
__________ PNP, identificado con CIP Nº______________, DNI Nº _______________,
CODOFIN Nº ____________________prestando servicios en la
____________________________, con domicilio en__________________________________

___________________________________________________________________________.

DECLARO BAJO JURAMENTO

Que, en concordancia con el Decreto Supremo N°006-2017-JUS – 20MAR2017 que

aprueba el Texto Único Ordenado de la Ley N° 27444, Ley del Procedimiento Administrativo
General - Art. IV numeral 1.11 del Título Preliminar, lo expresado en el presente documento
tiene el carácter de Declaración Jurada.

Tener conocimiento de no realizar el servicio policial extraordinario estando de servicio

(Dec. Leg. N°1267) con descanso médico, licencia, aptitud “B” o “C”, infectado con el COVID19,
realizando trabajo remoto, aislado por factor de riesgo COVID-19, situación de disponibilidad o
sometido a la Ley N°12633.

Asimismo, que toda la documentación presentada en la Oficina de Convenios de la III

MACREPOL LAL, tiene el carácter de veracidad vigente hasta la fecha de culminación de
prestación del servicio, por lo que me someto al principio de controles posteriores y de
detectarse alguna irregularidad ser sometido al procedimiento administrativo penal y civil
correspondiente.

Mediante la presente expreso formalmente mi voluntad de realizar el presente servicio

extraordinario de mina en forma libre, con las responsabilidades militares- policiales, penales,
civiles y administrativas que acarreen el incumplimiento de la misma, entendiendo que mi
permanencia en el servicio será de treinta (30) días, pudiendo ser suspendido únicamente por
problemas de salud (certificada por un profesional médico) o situaciones de emergencia
debidamente acreditada.

Trujillo, _________de _________________ del 2023

(NOMBRE DE EFECTIVO PNP )

POLICÍA NACIONAL DEL PERÚ AUTORIZACIÓN DE SERVICIO POLICIAL
EXTRAORDINARIO

Por la presente el ______________ PNP_________________________________________________

Comisario y/o Jefe de ____________________________________________, QUIEN SUSCRIBE: de

conformidad a los lineamientos establecidos, AUTORIZA a realizar servicio policial extraordinario

durante el mes de ______________(Convenio suscrito entre la PNP y

________________________________________), en sus días de _____________; asimismo, acudir al

nombramiento, charlas y sorteo respectivo correctamente uniformado (uniforme de estación y jockey

reglamentario), en la fecha y hora indicada por el Área de recursos humanos de la III-MACREPOL-LAL,

al:

GRADO :

APELLIDOS Y NOMBRES :

CARNET DE IDENTIDAD :

UNIDAD :

SEDE PRESTACION SEVICIO :

FUNCION QUE REALIZA : SEGURIDAD

MODALIDAD DEL SERVICIO : NOMBRAMIENTO

SITUACION DEL SERVIDOR PNP : VACACIONES 2023

ARMAMENTO :

CERTIFICADO ARMA :

El referido servidor policial tiene pleno conocimiento del D.L.

N°1267 Ley de la PNP, D.L. N°1268 Ley del RDPNP, DS. N°005-2017-IN REGLAMENTO y el
DS.N°003 -2017 - IN, así como del DL. N° 1186 que regula el uso de la fuerza, debiendo controlarse en
la Comisaria PNP del sector, llevar consigo una copia de la presente autorización y el servicio realizarlo
con el uniforme reglamentario, sin usar prendas o distintivos de la Policía de otras unidades
especializadas, cumpliendo con las normas del servicio establecido, mediante las disposiciones de
Comando vigentes.

La presente autorización no debe presentar ningún tipo de enmendaduras y solo tendrá validez para el
mes de ________________________ 2023.
Trujillo, ____________ de ______________ 2023

(JEFE DE UNIDAD)