Envío de factura

Yo identificado (a) con la cédula de ciudadanía

No. en mi calidad de usuario titular del contrato No.
autorizo expresamente a la Compañía de Medicina Prepagada Colsanitas S.A. a remitir la factura
de servicios de medicina prepagada al correo electrónico y al
número celular .

Con la firma de este documento reconozco y entiendo que la no recepción de la factura no me

exime del pago de las cuotas de medicina prepagada de mi contrato en la oportunidad pactada, y
así mismo, reconozco y acepto que la Compañía me enviará la factura en medio digital, razón por
la que es mi responsabilidad mantener actualizada dicha información ante la Compañía en caso de
cualquier modificación.

Firma: Observaciones:

Autorización envío factura digital:

Fecha:

Envío de factura

Yo identificado (a) con la cédula de ciudadanía

No. en mi calidad de usuario titular del contrato No.
autorizo expresamente a la Compañía de Medicina Prepagada Colsanitas S.A. a remitir la factura
de servicios de medicina prepagada al correo electrónico y al
número celular .

Con la firma de este documento reconozco y entiendo que la no recepción de la factura no me

exime del pago de las cuotas de medicina prepagada de mi contrato en la oportunidad pactada, y
así mismo, reconozco y acepto que la Compañía me enviará la factura en medio digital, razón por
la que es mi responsabilidad mantener actualizada dicha información ante la Compañía en caso de
cualquier modificación.

Firma: Observaciones:

Fecha:
 AUTORIZACIÓN DE DÉBITO BANCARIO

Ciudad: Fecha de elaboración: DD

MM AAAA

INFORMACIÓN DEL DÉBITO BANCARIO

Beneficiario Apellidos y nombre(s) del contratante Documento de identidad (Tipo: CC CE, PAS, NIT)*

Colsanitas S.A. Tipo Número

NIT. 860.078.828-7 *
Medisanitas S.A.
NIT. 800.153.424-8

Contrato número Periodicidad de pago (Marque con una equis "x" la periodicidad establecida)

Mens Bimensu Trimest Cuatrimest Semest Anu

ual al ral ral ral al

DATOS DEL TITULAR DE LA CUENTA

Apellido(s) y nombre(s) del titular Documento de identidad (Tipo: CC, CE, PAS, NIT)*

Tip Número
o*
Dirección de correspondencia Ciudad Número de teléfono 1 Número de teléfono 2

Número de celular Dirección de correo electrónico Número de Fax

A continuación diligencie los datos requeridos e identifique con una equis "x" el tipo de cuenta
INFORMACIÓN DE LA CUENTA
Nombre de la entidad financiera donde tiene la cuenta Ciudad Sucursal

Cuenta número Tipo de cuenta

Ahorros Corriente

AUTORIZACI
ÓN
1. Autorizo debitar de la cuenta arriba indicada los fondos necesarios para pagar la cuota del contrato de Medicina Prepagada que tengo suscrito con el Beneficiario.

2.El valor a cargar se debe abonar a la cuenta que figura en esa Entidad Financiera a nombre del Beneficiario, quien informará el valor que debo pagar a más tardar el
tercer (3 er.) día hábil de cada período acordado.

3.Asumo como no pagada una cuota cuando no existan fondos suficientes para atender el pago correspondiente y eximo a la Entidad Financiera de cualquier
responsabilidad por las consecuencias frente al Beneficiario por esta razón.

4.En caso que existiese algún motivo por el cual la Entidad Financiera no pueda debitar de la cuenta de la referencia, los autorizo para informar al Beneficiario, por cualquier
medio la causa de éste.

5.Finalmente manifiesto que he leído y comprendido perfectamente lo anterior y que todos los espacios en blanco han sido completados antes de mi firma y que me
encuentro en capacidad de expresar mi autorización.

6. La presente autorización tiene vigencia mientras no comunique lo contrario o cuando el débito bancario sea rechazado por la entidad financiera durante tres meses
consecutivos.

Las entidades financieras con la cuales es posible realizar el débito automático son: Banco de Bogotá, Banco Popular, Banco Corpbanca, Bancolombia, Royal Bank of Scotland, HSBC
Colombia S.A., Citibank, GNB Sudameris, Helm Bank, Red Multibanca Colpatria, Banco de Occidente, Banco Caja Social, Banco Agrario, Banco Davivienda, Banco AV Villas. "Banco
BBVA (solo para compañía Colsanitas)"

Firma del titular de la cuenta Apellidos y nombre(s) del titular **Asesor/Agencia

Tipo de documento ( C.C./ NIT.)

Documento de Identidad
Numero
* (CC) Cédula de Ciudadanía (CE) Cédula de Extranjería (PAS) Pasaporte (NIT) Número de Identificación Tributaria

**Usos exclusivo para la entidad

REQUISIT
OS
1. El titular del Contrato de Medicina Prepagada debe ser el mismo que autorice el débito de su cuenta personal. En caso contrario, el titular debe enviar una carta solicitando
cambio de pagador, y este último debe diligenciar el presente formato.

2. Si la cuenta está a nombre de una persona jurídica, se debe anexar Certificado de Cámara y Comercio. En caso de estar a nombre de persona natural no incluida como
usuario en el contrato, anexar fotocopia del documento de identidad.

Autorice su débito Bancario a más tardar el día 15 del mes, para que se haga efectivo a partir del mes siguiente.
Mayores Informes en Fonosanitas 487 1920 en Bogotá o 018000 979020 en el resto del país.

PROTECCIÓN DE
DATOS

Con el diligenciamiento del presente formulario, el titular de los datos personales entiende y autoriza que toda la información personal incluida por él en este formulario,
puede ser tratada por las empresas que conforman los productos de Medicina Prepagada, para el cumplimiento de su objeto social.

La ORGANIZACIÓN SANITAS INTERNACIONAL está comprometida con el respeto y garantía de los derechos de los titulares de la información personal. Por eso adoptó
un manual de políticas y procedimientos de tratamiento de información personal, de obligatoria aplicación en todas las actividades que involucre, total o parcialmente, la
recolección, el almacenamiento, el uso, la circulación y transferencia de esa información siendo de obligatorio y estricto cumplimiento para la ORGANIZACIÓN SANITAS
INTERNACIONAL.

Esas políticas, así como el aviso de privacidad los puede consultar en las páginas web www.colsanitas.com, www.epssanitas.com, www.clinicacolsanitas.com
CENTRAL DE INGENIERÍA DE PROCESOS Original: Contrato 1ra Copia: Contratante Enero de 2014
FORMATO ÚNICO DE CONOCIMIENTO Y VINCULACIÓN DE CLIENTE PERSONA NATURAL

IDENTIFICACIÓN
Primer apellido: Segundo apellido: Nombre(s):

Lugar de nacimiento: Fecha de nacimiento: DOCUMENTO DE IDENTIDAD T.I. ☐ P.P.☐ C.C.☐ C.E. ☐
No.
Ocupación, oficio o profesión: Nacionalidad: Ciudad:

Dirección de residencia:

Teléfono de residencia: Teléfono móvil: E-mail para notificaciones:

PERSONA EXPUESTA
PÚBLICAMENTE
¿Por su cargo o actividad maneja recursos públicos? Sí ☐ No ☐ ¿Por su cargo o actividad ejerce algún grado de poder público? Sí ☐ No ☐
En caso de respuesta afirmativa, especifique (artista, deportista, etc.):
¿Por su cargo o actividad goza de reconocimiento público? Sí ☐ No ☐

OPERACIONES INTERNACIONALES
¿Realiza operaciones internacionales? Sí ☐ No ☐ ¿Cuál? (importaciones, exportaciones, inversiones, prestamos, giros, pago de servicios, trasferencias, etc.)

DECLARACIONES
Declaración voluntaria de origen de fondos: Declaro que los recursos utilizados o a utilizarse por mi parte o por parte de los beneficiarios en cualquier relación
comercial y/o contractual con la OSI o cualquiera de las sociedades pertenecientes a su grupo empresarial, provienen de actividades lícitas; por tal razón,
manifiesto que aquellos no son resultado de actividades penalizadas por el ordenamiento colombiano, tales como delitos contra el patrimonio económico,
enriquecimiento ilícito o lavado de activos, utilización indebida de fondos captados del público, actividades relacionadas con el tráfico de estupefacientes,
testaferrato, delitos contra el orden constitucional o cualquier otro delito o actividad contraria al orden público. Por ende, declaro bajo la gravedad de juramento
que actualmente yo ni ninguno de los beneficiarios nos encontramos incluidos en ninguna lista restrictiva como la lista OFAC o similares, no hemos sido
vinculados a investigación alguna ante cualquier autoridad como resultado de investigaciones en procesos de extinción de dominio, no hemos sido condenados,
y no se ha emitido en nuestra contra sentencia o fallo en relación con las conductas mencionadas en este párrafo.
Con la firma del presente documento, declaro que todos los datos VERIFICACIÓN
consignados son ciertos, que la información que adjunto es veraz y (para uso exclusivo de
verificable, y que autorizo su verificación ante cualquier persona natural o OSI)
jurídica, pública o privada, sin limitación alguna, obligándome a actualizar la Hora: Fecha: Ciudad:
información y/o a confirmarla cada vez que así sea solicitado. Nombre del funcionario responsable:

P.P.☐ C.C.☐ C.E. ☐ T.I. ☐ No.:

Firma:
ESPACIO PARA HUELLA
Firma Cargo:
Se certifica que se llevó a cabo la revisión de las listas vinculantes respecto
de la(s) persona(s), naturales y jurídicas acá señaladas Sí ☐ No ☐

Consulta en listas No.

OBSERVACIONES
(para uso exclusivo de OSI)

Página 1 de 1
SERVICIO DE MEDICINA PREPAGADA C LSANITAS
PLAN MÉDICO DOMICILIARIO O
 DECLARACIÓN DE AFILIACIÓN A UNA EPS
,
CIUDAD DD MM

AAAA
FECHA DE DILIGENCIAMIENTO

Señores:
COLSANITAS S.A. o MEDISANITAS S.A.
Ciudad

REF: Requerimiento del decreto 806 del Ministerio de Salud pública de abril 30 de 1998

Yo , identificado(a) como aparece al pie de mi firma, certifico que las

personas relacionadas en el Contrato o Solicitud de Contratación de:
No. se encuentran afiliadas al Sistema General de Seguridad Social
en Salud (SGSSS) a través de una EPS o por Régimen de Excepción. Por lo anterior relaciono a cada solicitante la
Entidad correspondiente con el fin que se realice las verificaciones a que haya lugar:

Documento de identidad Nombre de la Entidad a la que

Nombres y Apellidos 1
se
Núme
Tipo ro encuentra afiliado

1
Coloque la sigla según corresponda: CC: Cédula de Ciudadanía CE: Cédula de extranjería TI: Tarjeta de identidad RC: Registro Civil PA: Pasaporte

Así mismo, declaro que conozco la obligación legal de permanecer afiliados para efectos de la renovación del
contrato respectivo y me comprometo a ello.

FIRMA DEL CONTRATANTE O TITULAR

Documento de identidad
1
Tipo No

Anexos Obligatorios Circular Externa Única No. 047 de 2007 y sus modificaciones
emitida por la Superintendencia Nacional de Salud
 Autorización de tratamiento de datos personales

Teniendo en cuenta lo establecido en la normatividad de protección de datos vigente, autorizo de

manera expresa y voluntaria a Colsanitas S.A ó Medisanitas S.A. para para tratar mi información
personal y la de los beneficiarios afiliados en mi contrato (según lo establecido en los artículos 7 y
20 del Decreto 1377 de 2013 en lo relacionado con la estipulación a favor de otro o para otro) de
acuerdo con la política de tratamiento de datos personales y aviso de privacidad disponible
en: www.colsanitas.com., con los siguientes fines:

(i) Afiliación, evaluación de mi estado de salud previa y posterior, en las etapas pre contractual,
contractual y post contractual con Colsanitas S.A. o Medisanitas S.A.; (ii) Realizar el tratamiento
de mis datos personales incluyendo datos sensibles, relacionados con mi estado de salud y
biométricos, para las actividades propias del Sistema de Seguridad Social en Salud, del
cumplimiento de las normas que lo regulan, así como para realizar actividades administrativas,
verificación de identidad, autenticación de información, comercialización, petición, recaudo,
cobranza entre otros; (iii) Gestionar trámites, realizar análisis de riesgo, efectuar encuestas de
satisfacción respecto de los bienes y servicios de Colsanitas S.A. ó Medisanitas S.A.; (iv) Dar a
conocer, mis datos personales dentro y fuera del país, a cualquier empresa o miembro de la
Organización Sanitas, grupo del cual forma parte Colsanitas S.A. ó Medisanitas S.A., así como a
terceros a consecuencia de un contrato, ley o vínculo lícito que así lo requiera para actividades
propias de la prestación del servicio de salud, o para implementar servicios de computación en la
nube; (v) Solicitar a cualquier médico o persona jurídica para que en el momento en que
Colsanitas S.A. ó Medisanitas S.A. lo requiera, pueda acceder a la información sobre mi estado de
salud u otros datos personales; (vi) Contactar y enviar información sobre la prestación del servicio
y mi estado de salud, así como cambios o mejoras en el esquema de prestación de los servicios,
fidelización o publicidad sobre sus productos o servicios de acuerdo con la legislación aplicable, a
través de medios telefónicos, electrónicos, (SMS, chat, correo electrónico y demás medios
considerados electrónicos), físicos y/o personales. (vii) Suministrar información de contacto y
documentos pertinentes a la fuerza comercial y/o red de distribución, telemercadeo, y cualquier
tercero con el cual Colsanitas ó Medisanitas posea un vínculo contractual propio de su objeto
social.

Mis derechos como titular del dato son los previstos en la Constitución y la ley, por lo tanto mis
datos serán tratados por Colsanitas S.A ó Medisanitas S.A actuando como el Responsable del
Tratamiento de mis datos personales, únicamente para las finalidades señaladas, durante el
periodo que subsista la relación con Colsanitas S.A. ó Medisanitas S.A. y dos años más, a menos
que exista algún deber legal o contractual de permanecer en la base de datos por un periodo
adicional y ha puesto a mi disposición la línea de atención en Bogotá en el número de teléfono
4871920 o fuera de Bogotá, D.C. en el 018000979020, Defensoría del Usuario, para cualquier
requerimiento relacionado con este tema.

Firma

Nombre

Identificaci
ón
Fecha
Verificación de información al usuario

Apreciado usuario:
Bienvenido a un mundo de salud, le agradecemos por habernos elegido para cuidar de su salud y la de
su familia.

Es indispensable para nosotros que conozca los beneficios adquiridos por afiliarse al Plan Médico
Domiciliario Colsanitas. Por lo anterior, le agradecemos responda a las siguientes preguntas sobre la
información que le dio nuestro asesor comercial:
Si No
 ¿Le informaron la fecha de Inicio de cobertura del Plan Médico Domiciliario de Colsanitas?
 ¿La atención domiciliario es atendida por un Médico General?
 ¿Cuándo accede a los servicios de; Consulta Médica Especializada, Terapias,
Radiografías, laboratorios clínicos y citas odontológicas debe pagarlos a una Tarifa
preferencial el día de la cita en los Clinisanitas de Medicina Prepagada?
 ¿Le informaron que No generan pagos adicionales los servicios de; Consulta médica
Domiciliaria, traslado de urgencia en ambulancia y urgencia odontológica?
 ¿Tiene los teléfonos de contacto del Asesor comercial que lo atendió?
 ¿Conoce los beneficios por estar afiliado simultáneamente al Plan Médico Domiciliario
y la EPS Sanitas?
 ¿Le informaron que el pago de su mensualidad, solo se puede hacer hasta el día 6 Calendario,
para evitar la suspensión del servicio?

Agradecemos la confianza en nuestra Organización y le damos una cordial bienvenida.

Firma del Asesor Comercial / Corredor Firma del Contratante

CC CC