UNIDAD DE ATENCIÓN: NOMBRE AGENTE EDUCATIVO :

NOMBRE DEL BENEFICIARIO:

DOCUMENTO: No: TELÉFONO:
FECHA DE INGRESO:

1. Primera Revisión 2. Segunda Revisión

No
Nombre del Documento Requerido Fecha Fecha
folio Estado Estado
(dd/mm/aa) (dd/mm/aa)
Formato de Inscripción Programa FC
Acta de corresponsabilidad y/o compromiso FC
Fotocopia de documento de identidad del Usuario FC
Certificado de Afiliación al Sistema de Salud FC
Fotocopia de la certificación a la valoración Integral
SG
en Salud (Crecimiento y Desarrollo)
Fotocopia de Carnet de Vacunas actualizado SG
Fotocopia del diagnóstico médico asociado a la
discapacidad. certificación de Discapacidad en el
SG
marco de la resolución No 583 de 2018 Ministerio
de salud (en las situaciones que aplique)
Fotocopia de Control Prenatal cuando aplique SG
Fotocopia de un recibo de servicios Públicos de su
FC
domicilio (un mes de su expedición)
Fotocopias de los padres y/o cuidadores (Cedula
FC
de Madre, padre o acudiente
Certificado de pertenencia a comunidad indígena,
afrodescendientes, raizales, palenqueros y Rrom o
FC
que se ha autorreferido como tal (expedido por la
autoridad competente)
Registro Fotográfico del Usuario (Por parte de la
FC
fundación)
Certificado de asistencia a consulta de salud bucal.
(Aplica a partir de los seis meses de edad) y hacer SG
seguimiento cada seis meses
Certificado asistencia al médico SG
Fotocopia de Formulación desparasitación y
consumo de Fortificación con micronutrientes en
SG
polvo y Suplementación con micronutrientes
(Aplica a partir de un año de edad)
Certificado del examen de agudeza visual (aplica
SG
para niños con edad de 4 años)
Certificado de Tamizaje auditivo (aplica para niños
SG
de edad 3 años en adelante)
Formato de Compromiso de Documentos
NA
Faltantes. Cuando aplique
Formato de Actualización de Imagen FC
Hoja de Registro individual y Hoja de Respuesta
de la Escala de Valoración (definida por el ICBF) SG
cuando aplique según la modalidad
Formato de solicitud del Retiro del Programa
(Formato, aplica cuando el beneficiario se retira NA
antes del periodo de atención)
Observaciones:

Nota: 1. siglas para C= Cumplió; P= Pendiente, Formalización de Cupo= FC, Seguimiento= SG Y NA= No Aplica 2.
Los documentos deben foliarse y se colca el número de su folio en el formato.