Código: A-GH-F004

FORMATO DE SOLICITUD DE AFILIACIÓN A RIESGOS Versión:05

LABORALES DE CONTRATISTAS Fecha:01/11/2022
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DEPENDENCIA
FECHA DE LA SOLICITUD SUPERVISOR DEL CONTRATO
SOLICITANTE
1er APELLIDO 2do APELLIDO NOMBRES No. DE IDENTIFICACIÓN

FECHA DE NACIMIENTO ARL a la que solicita afiliación EPS FONDO DE PENSIONES

RH En caso de emergencia avisar a (familiar o persona cercana) Telefono fijo o Celular (familiar o persona cercana)
Dirección y ciudad de
Teléfono (fijo o celular) ¿Reporta algún estado de salud de atención compleja?
residencia

Dirección de correo Electronico Dirección y Ciudad donde prestará los servicios

Nivel Acádemico Profesión Horario de Trabajo DE: HA:

Ciudad o Municipio de Fecha Terminación
Tipo de Contrato Fecha Inicio Contrato
Ejecucion Contrato

Forma de Pago de la Cotización N°. Meses contrato Recibe Transporte del Contratante SI NO

Ingreso Mensual Ingreso base de cotización (IBC)* Valor del Contrato

Objeto del Contrato

TIPO DE ACTIVIDAD NIVEL DE RIESGO (marque con una X)

EMPRESAS DEDICADAS A ACTIVIDADES EJECUTIVAS DE LA ADMINISTRACIÓN PÚBLICA EN GENERAL (Sedes administrativas). I
EMPRESAS O ENTIDADES DEDICADAS A LA INVESTIGACIÓN Y DESARROLLO EXPERIMENTAL EN EL CAMPO (Áreas Misionales). II
EMPRESAS DEDICADAS A LA FABRICACIÓN DE OTROS PRODUCTOS ELABORADOS DE METAL (Sede Puente Aranda). III
EMPRESAS DEDICADAS AL TRANSPORTE URBANO COLECTIVO REGULAR DE PASAJEROS (Conductores) IV
EMPRESAS DEDICADAS A ACTIVIDADES DE AEROPUERTOS (Grupo de Meteorología Aeronáutica). V

CONTRATISTA VoBo OFICINA ASESORA JURÍDICA VoBo.GRUPO DE ADMINISTRACION Y DESARROLLO DEL TALENTO HUMANO

NOMBRE NOMBRE NOMBRE

FIRMA FIRMA FIRMA

* Por favor diligenciar con información real y completa.

* IBC: Ingreso base de cotización, igual al valor del 40% del valor mensual del contrato. Para pagos mensuales de diferentes montos, se deberá aplicar sobre el valor más alto pagado.
HISTORIAL DE CAMBIOS
VERSIÓN FECHA DESCRIPCIÓN
04 11/24/2017 Revisión y actualización del documento
05 11/1/2022 Revisión y actualización del documento

ELABORÓ: REVISÓ: APROBÓ:

 GILBERTO ANTONIO RAMOS SUÁREZ
IVÁN FELIPE DALLOS RUEDA
Secretario General
Contratista Secretaría General
KAREN MAYERLI JARA VARGAS
Contratista Grupo Administración y Desarrollo del Talento Humano