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OBJETIVO GENERAL:
OBJETIVOS ESPECIFICOS:
DATOS GENERALES.
Paciente: Marvin Alvarado.
Edad: 48 años.
Estado civil: casado.
Ocupación: mecánico.
Escolaridad: Bachiller en computación.
Idioma: español.
Procedencia: Guatemala.
Dirección: la reforma.
Esposa: Karla De Alvarado.
Edad: 45 años.
Hijos: Nataly Alvarado 15 años. José Alvarado 20 años.
DIAGNOSTICO DESCRIPTIVO.
El día de hoy 20 de Febrero del 2017 se ingresa al servicio de cardiología donde
en su interior se encuentra el laboratorio de hemodinámica ,se observa el servicio
con personal preparado con técnicas estériles y entre ellos se encuentra el señor
Marvin Alvarado de 48, paciente con diagnóstico de post cateterismo cardiaco por
padecer una arteriopatías coronaria,. se encuentra con oxígeno en cánula binasal
a tres litros por minuto con una vía periférica en miembro superior derecho
adaptado a una solución Hartman de mil cc con goteo lento se le controlan signos
vitales los cuales se encuentran en parámetros compensados ya que ingreso con
dificultad para respirar con taquicardia e hipertensión dolor en brazo derecho
refiriendo que se cansa mucho cuando camina pero al descansar se le pasa cosa
que ocurrió ahora que subió de peso al momento los signos vitales se encuentran
en P/A 125/70 F/C 90,R 18* saturando 95% .se encuentra con apósito en la ingle
izquierda. Donde le realizaron la cateterización no están sumamente manchados y
ya inicio dieta de suficiente toma de agua. Por orden médica.
ENTREVISTA.
SALUD ENFERMEDAD.
El día de hoy 20 de febrero de 2017 se entrevista al señor Marvin Alvarado de 48
años en el laboratorio de hemodinámica del hospital de cardiología.
E/E. Buenos días don Marvin como se siente...
Don Marvin: bien seño muchas gracias y usted.
E/E. Gracias a Dios bien aquí preocupada por usted.
Don Marvin: yo también seño estoy luchando en este hospital junto a mi esposa
que esta allá afuera ella me acompaña a todos lados.
E/E Cuénteme don Marvin que le paso.
Don Marvin : fíjese seño que desde un tiempo para acá me sentida muy cansado
ya no Salía a correr porque fíjese que me agarraba dolor de pecho pero lo raro
que me sentaba a descansar y se me quitaba y vine porque me empezó a faltar
el aire
E/E Y cuando empezó a empero la situación don Marvin,
Don Marvin: pues hace unos días entonces mi esposa me dijo que viniéramos a
que me viera el doctor...
E/E. Y el médico que lo atendió que le dijo.
Don Marvin: Pues él médico me dijo que primero estaba con mucho peso que eso
no me ayudaba que me mandaría a realizar unos exámenes del corazón y me
llevaron a hacerlo .y se los trajeron y él nos informó que las arterias de mi corazón
se estaban poniendo estrechas.
E/E, Y cuando lo internaron don Marvin.
Don Marvin .: Pues ayer me internaron porque me dijeron que necesitaba
oxígeno y estar sin comer nada y me tenían que administrar medicamento para
que no me diera alergia porque me da alergia los mariscos para realizarme un
procedimiento que se llama cateterismo cardiaco que si todo salía bien en unas
horas me iba a retirar.
E/E. A que bien pero ahora que ya le realizaron el procedimiento como se siente.
Don Marvin: pues tenía un poquito de problema para respirar pero me colocaron
esto en la nariz y me siento bien solo un poco de dolor aquí donde tengo esas
gasas pero lo bueno que el médico me dijo que probablemente me voy en unas 6
horas y me3 dijo que tengo que iniciar a tomar mucha agua pero yo quiero comer.
E/E: Que bien don Marvin porque se siente mejor.
Don Marvin: Si seño sentía que me iba a morir.
E/E: Pero mire gracias a Dios se siente bien verdad.
Don Marvin: Si seño y lo bueno que mi esposa ya sabe se puso contenta dice que
ya no me va a dar mucha comida.
E/E: No don Marvin solo que su dieta tendrá que ser controlada y con medidas
especiales que le recomendara la nutricionista porque ya se dio cuenta que si no
cuidamos nuestro corazón se enferma de cosas que no conocemos pero que son
peligrosas .
Don Marvin: Si seño yo si pienso cuidar mi dieta para luego segur con mis
ejercicios que son buenos para mantener nuestro cuerpo sano, no solo el corazón.
E/E: Si así es espero que se cuide mucho iré a ver a su esposa.
Don Marvin: Esta bien seño se lo agradezco.
Buenos: días doña Karla como esta fíjese que he estado hablando con su esposo.
Doña Karla si seño cuénteme como esta yo estaba muy preocupada pero ahora ya
me siento mejor.
E/e: Pues fíjese que el medico dice que está bien yo lo miro bien primero dios ya
va a salir y se van para su casa, el medico va a atender otros pacientes y le va a
dar información.
Doña Karla gracias seño se lo agradezco mucho.
ESTILO DE VIDA:
E/E ¿Tiene algún problema para alimentarse?
R/ ahorita no sé pero antes de la operación me daba nausea.
E/E ¿en su casa que come?
R/ Como de todo lo que me prepara mi esposa esa comida si me gusta.
E/E ¿tiene alguna dieta en especial?
R/ No seño como de todo.
E/E Se baña todos los días.
R/ Si pero primero me siento un rato en el sol luego como a las 10 de la mañana
me baño.
E/E ¿Se cepilla sus dientes?
R/ si allí tengo mi cepillo que me trajo mi esposa.
E/E ¿Tiene antecedentes traumáticos?
R/ No gracias a Dios.
E/E ¿Tiene antecedentes quirúrgicos?
R/ No es la primera vez que me meten a una sala como esta.
E/E ¿Tiene antecedentes farmacológicos?
R/ Si de vez en cuando alguna como sucrol porque a veces me duele la cabeza mi
esposa dice que es bueno y la verdad si me ayuda.
E/E ¿ha estado hospitalizado anteriormente?
R/ No.
E/E ¿Ha tenido alguna operación?
R/ No.
E/E ¿toma algún medicamento?
R/ No.
E/E ¿Se ha vacunado?
R/ Ya no me recuerdo seño.
E/E ¿tiene su carne de vacunación?
R/ No sé.
AMBIENTE SOCIOCULTURAL
Ambiente:
E/E ¿Cómo es su casa?
R/ Yo les hice su casita en la reforma es de block el techo de tiene terraza allí
vivimos mi esposa y mis dos hijos una niña y un mi patojo.
E/E ¿Tienen agua potable, luz, y drenaje?
R/ si allí tenemos de todo.
E/E ¿De que trabaja usted?
R/ soy mecánico automotriz trabaje en el taller de las transpacífico hace 15 años
casi toda mi vida pero ahora tengo mi pequeño taller en mi casa.
E/E ¿Cómo es la relación con su familia?
R/ pues vivo con mi esposa y mi hija e hijo y todos nos llevamos bien.
E/E ¿Cómo se lleva con sus amigos y vecinos?
R/ en el taller trabajamos solo tres personas nos llevamos bien y con los vecinos
no tenemos ningún problema.
E/E ¿en sus días libres a que se dedica?
R/ asisto a la iglesia católica soy servidor los días sábado y domingo.
E/E ¿tiene costumbres tradicionales?
R/ me gusta las actividades de la iglesia y celebrarle el cumple años a mi esposa
y a los patojos agradeciendo a Dios un año más.
ESTADO GENERAL. Se le aplico al paciente Marvin Alvarado.
Pérdida o aumento de peso SI aumento debilidad NO Decaimiento SI
Escalofríos NO
Malestar NO fiebre NO Palidez NO Anorexia___NO_
Otros (Especificar) __________________________________
B. PIEL:
Cambio de color__NO_Petequias___NO Equimosis___NO___Traumas____NO__
Cicatrices___NO
Masas___NO__ulceras__NO__Pústulas_NO___Ampollas_____NO_____
Ronchas__NO___Descamación___NO_____Prurito___NO___Edema___SI_____
Signos de inflamación: ___SI____ Otro (especificar) edema e inflación en área de
incisión.
C. CABEZA:
Cefalea______SI______Trauma_______NO_____Pediculosis_______NO_____
Alopecia_____NO____Seborrea______NO__________Infecciones______NO___
_____
Tintes_______NO____________Estad de suturas______________NO_________
Otros (Especificar):__
D. CARA:
Edema___NO___Dolor____NO_______Asimetría____NO____Lesiones___NO__
___
Masa NO_____________Otros (Especificar).
E. OJOS:
Dolor_____NO_____Visión borrosa_NO__Uso de lentes___SI
Secreciones__NO___
Lagrimeo___NO_____Fotofobia___NO___Opacidad___NO____Edema______NO
____
Profusión___NO__Midriasis____NO___Miosis____NO_____Estrabismo_____NO
___
Otros (Especificar).
G. OIDOS:
Dolor___NO_Audición_____NO_____Zumbido___NO______Vértigo_NO
Secreción___NO_____Prurito___NO____Adenopatías_____NO_______
Otro (Especificar) no escucha con oído izquierdo
H. CAVIDAD ORAL:
Dolor__NO_______Masas______NO____Dentadura______SI____
Sangrado____NO___Edema_____NO_______Sialorrea_____NO_______
Lesiones___NO_____Halitosis____NO______Prótesis______NO______
Falta de higiene____NO____Exodoncias__SI____Estomatitis___NO___
Otro (Especificar)
I. CUELLO:
Dolor___NO____Rigidez__NO__Masas_NO_Adenopatía__NO_Edema____NO__
Otro (Especificar) _____-___________________________________________
J. MAMAS:
Dolor___NO____Asimetría____NO____Masas____NO__Secreción______NO___
___
Cirugía ___NO__Retracción de pezón __NO_________
Otros (Especificar) ___-____________________________________________
K. RESPIRATORIO:
Dolor__NO___Tos___SI Expectoración_____NO______Hemoptisis__NO__
Esputo
Hemoptísico__NO_Sibilancias___NO__Estridores___NO___Asma___NO____
Otro (Especificar) ___________________-_____________________________
L. CARDIOVASCULAR:
Dolor__SI___Bradicardia___NO__Taquicardia____NO__Cansancio_____SI__
Dificultad respiratoria en posesión supina __NO_Cianosis_________NO____
Varices _NO__________Hipertensión __NO.
Otros (Especificar) ________-_______________________________________
M. GASTROINTESTINAL:
Apetito_____SI____Disfagia__NO__Nausea______SI____Vómitos_____NO___
Eructos__NO___Hematemesis___NO___Dolor_______NO_____Flatulencia__NO
__
Distensión___NO____Melena____NO________Hábito Intestinal____NO____
Usa laxantes __NO_ Expulsa Parásitos_____NO___Prurito Anal____NO____
Característica de heces: NO SABE
Otros (Especificar)
N. GENITOURINARIO:
Frecuencia de micción No tiene problema Disuria______NO_______
Hematuria______NO____
Urgencia al orinar___NO_____Tenesmo__NO__Oliguria___NO_____
Goteo___NO___Dolor__NO__Sedimento___NO___Fetidez ___NO___
Frigidez __NO__Varices Bulbares _____NO____Flujo__NO___ Ausencia de
testículos___NO__Impotencia____NO_Eyaculación____NO____
Adenopatías__NO_Dispareunia___NO__Masas___NO________
Otros (Especificar) _____-__________________________________________
O. MUSCULO ESQUELETICO (extremidades y espalda)
Dolor__SI___Edema___NO___Masas_-_NO
Deformidades___NO___Parastesia__NO
Lesiones___NO_Cicatrices___NO___Abcesos__NO___Rigidez_____NO__-
___________
Parálisis____NO_____Calambres__NO__Flacidez_____NO__Asimetría___NO__
Limitaciones al movimiento ___NO__Uso aparato de apoyo______NO_________
Otro (especificar) ___________________
P. SISTEMA NERVIOSO:
Sincope_NO_Convulsiones_NO_Desmayos____NO____Irritabilidad_______NO_
_____
Llanto_NO_Alucinaciones_____NO___Aislamiento___NO___Insomnio___NO___
____
Temblores__NO_Meningitis____NO___Orientación______NO__Memoria__NO
Otros
REVISION SISTEMATICA:
En forma resumida escriba los hallazgos más importantes, especificando signos y
síntomas.
Estado general: Decaimiento y dolor en área de punción
Piel: esta hidratada.
Cabeza: Presenta cefalea ninguna mal formación.
Cara: No presenta ninguna anomalía.
Ojos: Usa lentes. Oídos: No tiene ninguna dificultad.
EXAMEN FISICO
Paciente consiente orientado: Con reposo en cama con una dieta líquida.
Paciente con pupilas: Normales.
Paciente con cavidad oral: En buenas condiciones higiénicas.
Oídos: Paciente escucha muy bien.
Cuello: Buen movimiento no pronta dolor ni rigidez...
Miembros superiores: Buen movimiento y simetría.
Miembros inferiores: Buen movimiento.
Pulmones: No se escuchan estridores.
Corazón: con frecuencia cardiaca 90
Genitourinario orina clara.
Gastrointestinales ruidos normales.
Piel: No presenta resequedad.
Signo vitales R/ de 18 F/C de 90 PA 125/70 T36.5. Saturando 98%.
EXAMEN FISICO.
Proceda a realizar el examen físico con el siguiente orden. Evite colocar la
palabra NORMAL, escriba características.
P/A-125/70 -R--18--T--36.5--pulso—9 -Talla 1.65 peso 190 lb.
Índice de masa corporal 190/2.2= 86.3 /1.65x1.65= 2,7/ 86.3=31.9.
Apariencia general: Consciente y orientado.
Estado de conciencia: Consciente y orientado.
Piel y faneras: cabello limpio, Piel, uñas de pies y manos cortas y limpias.
Cabeza: Cabello cortó y limpio
Cara: limpia sin anomalías,
Ojos: Agudeza visual. OI: Buena visión OD: Buena visión
Nariz y senos paranasales: Humectados y sin secreciones.
Oídos: sin malformación ni dificultad.
Cavidad oro faríngea: no presenta molestias.
Cuello y ganglios linfáticos: no presenta inflamación o irritación
Tórax anterior: no presenta inflamación o irritación
Tórax posterior: no presenta inflamación o irritación
Glándulas mamarias: -
Corazón: FC 90
Pulmones: Sin estertores, ni sibilancias.
Abdomen: Blando con buenos Ruidos intestinales.
Extremidades superiores: buena movilidad.
Extremidades inferiores un poco de dolor en lugar de punción.
Musculo esquelético: presenta un poco de dolor.
Sistema nervioso: ningún problema.
Genitales externos: No se evaluaron.
Genitales internos: No se evaluaron.
Examinadores: estudiantes de enfermería grupo 1. Firma:
ANALISIS DE AYUDA NO AYUDA
PERCEPCIÓN DEL PACIENTE.
AYUDA. NO AYUDA.
Pues hace unos días entonces mi esposa Pues él médico me dijo que primero
me dijo que viniéramos a que me viera el estaba con mucho peso que eso no me
doctor. ayudaba.
Que si todo salía bien en unas horas me Seño cuénteme como esta yo estaba muy
iba a retirar. preocupada
Si seño yo si pienso cuidar mi dieta para Me dijo que tengo que iniciar a tomar
luego seguir con mis ejercicios que son mucha agua pero yo quiero comer.
buenos para mantener nuestro cuerpo
sano, no solo el corazón
ANALISIS DE LA INFORMACION
PERCEPCCION DE LA ENFERMERA.
AYUDA. NO AYUDA.
Paciente refiere que cumplirá con dieta Paciente quiere salir ya le cuesta tener
que le establezca nutricionista. paciencia.
Potencial
Ansiedad ante la muerte asociado a temor de desarrollar una enfermedad en fase
terminal.
Posible
Manejo inefectivo del régimen terapéutico relacionado a Falta de conocimiento.
INTERVENCION
DE ENFERMERIA
PLAN DE ATENCIÓN
Paciente: Marvin Alvarado Edad: 48 años.
Servicio de: laboratorio de hemodinámica Diagnostico: arteriopatías coronaria.
Procedencia: Guatemala.
Responsables: Estudiantes de enfermería por encuentros grupo número 1.
PLAN DE ATENCION
Paciente: Marvin Alvarado Edad: 48 años
Servicio: Laboratorio de Hemodinámica Diagnóstico: Artereopatias
coronarias. Procedencia: Guatemalteco
Responsables: Estudiantes de Enfermería por encuentros No 1
Diagnostico Objetivos Acciones Fundamentación Evaluación
científica
Manejo Mejorar el El personal Esta dieta no sólo Se logró la
inefectivo del conocimiento de Enfermería es rica en nutrientes disposición
régimen que tiene en dará un plan importantes y fibra, del paciente
sino que también
terapéutico cuanto su educacional incluye alimentos
por
relacionado a enfermedad. sobre su que son más ricos aprender de
Falta de enfermedad en potasio, calcio y sus
conocimiento Disminuir el su magnesio, y más cuidados de
baja en sodio (sal)
riesgo de alimentación, Alimentos que sean
salud de
complicación la importancia naturalmente bajos ahora en
de la de su en grasa, como adelante.
enfermedad. medicamento, granos integrales, Fue eficaz la
y que frutas y verduras. información
Disminuir el ejercicios Evite o reduzca los ya que se
riesgo de la puede alimentos que sean evaluó por
ricos en grasa
incapacidad realizar, saturada (más de
medio de
motora dl mediante una 20% de la grasa preguntas.
paciente. charla con el total se considera
paciente en el alto).Los
tiempo que medicamentos son
dure su eficaces si se toman
estadía en el en la dosis correcta
y a la hora correcta,
hospital. El ejercicio es
importante para una
vida saludable.
PLAN DE ATENCION.
Paciente: Marvin Alvarado Edad: 48 años
Servicio: Laboratorio de Hemodinámica Diagnóstico: Artereopatias
coronarias. Procedencia: Guatemalteco
Responsables: estudiantes de enfermería por encuentros grupo número 1.
EVALUACION
Paciente pos cateterización cardiaca, se logró un procedimiento completo sin
retrasos, se le brindaron sus cuidados de enfermería en todas sus etapas, se logró
su pronta recuperación en el área hospitalaria. Familia colaboradora presto interés
a la charla de la recuperación en casa.
Paciente psicológicamente más estable, con interés en realizar actividades para
su bienestar en cuanto a su enfermedad, accesible a sobre llevar su situación de
salud.
CONCLUSION
BIBLIOGRAFIA
Libro de Enfermería Medico Quirúrgico autores, Suzanne C. Smeltzer y Brenda
G.Bare.
EGRAFIA
http://www.teknon.es/consultorio/rissech/cate2.htm 33. Zabal C. El cateterismo
terapéutico en el adulto con cateterismo cardiaco
http://www.cardiopatiascongenitas.net/pinta_htmlbd_n_cate_ciruocate.htm
http://www.teknon.es/hemodinamica.htm.