Sistema de Gestión de la Calidad Referencia: PR05-1-F02

Proceso de Inscripción Revisión: 01

Fecha de Revisión: 08/09/2022
INSTITUTO POLITÉCNICO NACIONAL
CENTRO DE ESTIDIOS CIENTÍFICOS Y TECNOLÓGICOS NO 17 “LEÓN, GUANAJUATO”
REGISTRO DE DATOS GENERALES
SOLICITUD DE REINSCRIPCIÓN

Boleta Periodo Escolar Grupo Asignado Firma

Conformidad de
2023180137 24/2 4AM2 Grupo

DATOS DEL SOLICITANTE

Nombre(s) Apellido Paterno Apellido Materno

Gadiel Juvenal Ibarra Rios

Domicilio Faro de Barcelona #115, Col. El Faro

CP
Mpo. y Edo. Leon Guanajuato 37353 Tel.Part. 477 311 2317 Tel. cel. 477 727 3445
.

Lugar de Nacimiento Leon, Guanajuato Fecha de Nacimiento 07/07/02 Edad 16

R.F.C. IARG070702 CURP IARG070702HGBTSDA4 e-Mail garkick32@gmail.com

DATOS DEL PADRE DEL SOLICITANTE

Nombre(s) Apellido Paterno Apellido Materno

Juvenal Ibarra Garcia

Domicilio Faro de Barcelona #115, Col. El Faro

CP
Mpo. y Edo. Leon, Guanajuato 37353 Tel.Part. 477 311 2317 Tel. cel. 477 704 0891
.

Tel. Of. 462 100 3518 Ext. e-Mail juve1102@hotmail.com

DATOS DE LA MADRE DEL SOLICITANTE

Nombre(s) Apellido Paterno Apellido Materno

Carina de Monserrat Rios Meza

Domicilio Faro de Barcelona #115, Col. El Faro

Mpo. y Edo. Leon, Guanajuato CP 37353 Tel.Part. 477 311 2317 Tel. cel. 477 691 5711

Este Documento es Propiedad del CECyT No 17 “León Guanajuato” y esta prohibido su reproducción parcial o total por medios electrónico, sin autorización por escrito del Director.
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SOLICITUD DE REINSCRIPCIÓN

Tel. Of. Ext. e-Mail monze.kari78@gmail.com

EN CASO DE CONTAR CON TUTOR

Nombre(s) Apellido Paterno Apellido Materno

Domicilio

CP
Mpo. y Edo. Tel.Part. Tel. cel.
.

Tel. Of. Ext. e-Mail

INFORMACIÓN MEDICO-CLÍNICO (PADECIMIENTOS)

Enfermedad Crónica Medicamento(s)

Con base en el artículo decimoctavo de los Lineamientos de Protección de Datos Personales, me permito indicar a usted que:

Los datos personales recabados serán protegidos y serán incorporados y tratados en el sistema de Datos Personales del Archivo del Departamento de Administración
Escolar de la UPIIG, con fundamento en los artículos 20, 21 de la LFTAIPG: decimosexto, decimoséptimo, vigésimo séptimo, vigésimo octavo, vigésimo noveno,
trigésimo, trigésimo primero, trigésimo segundo, trigésimo tercero, de los Lineamientos de Protección de Datos Personales, y cuya finalidad es disponer de información
para notificación, así como para fines estadísticos internos, mismo que fue registrado en el Listado de Sistemas de Datos Personales ante en Instituto Federal de
Firma del Alumno
Acceso a la Información Pública (www.ital.org.mx), y podrán ser transmitidos al SIGUE y a los departamentos que conforman la estructura de esta Unidad Académica
con la finalidad de cubrir solicitudes de información de dichas áreas, además de otras transmisiones previas en la Ley. La Unidad Administrativa Responsable del
Sistema de datos personales es el Departamento de Administración Escolar de la UPIIG, y la dirección donde el interesado podrá ejercer los derechos de acceso y
corrección a la misma es Av. Mineral de Valenciana No. 200 Fraccionamiento Puerto Interior C.P. 36257 Silao de la Victoria, Guanajuato. Lo anterior se informa en
cumplimiento del Décimo séptimo de los Lineamientos de Protección de los Datos Personales, publicados en el diario oficial de la federación el 30 de Septiembre de
2005.

¡ IMPORTANTE !
Sólo se recibirá ésta Solicitud requisitada Electrónicamente.

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