DECLARACIÓN JURADA SIMPLE

(Ley 18.440 y el Art. 16 del D.L.3063/79 de Rentas Municipales,

sobre exención por estar fuera de Circulación).

YO _______________________________________________________________________ Con
Cédula de Identidad N° _______________________________________ Chileno (a) Estado Civil
_______________________________ de Profesión ______________________________________

Domiciliado en: ___________________________________________________________________

DECLARO BAJO JURAMENTO:

Que soy propietario de un: _______________________________ Marca ______________________

Modelo ___________________________________ Año _________ Placa Patente ______________

Hago la presente Declaración para ser presentada ante la Ilustre Municipalidad de Ancud, para los
Efectos de eximir del pago de impuesto por el año _________.

PARA CONSTANCIA FIRMO

_______________________________________

FIRMA CONTRIBUYENTE

DIRECCION DE TRANSITO Y TRANSPORTE PUBLICO

SECCION PERMISO DE CIRCULACION