FICHA DE INSCRIPCIÓN 2023

1. IDENTIFICACIÓN.
¿Tiene RUT chileno? RUT o DNI -
Nacionalidad (Seleccione y marque con X )
Si No
Chilena Fecha de nacimiento (Escriba con números)
Otra: ¿cual? (Escriba con letra clara)_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Día Mes Año

Nombres Primer Apellido Segundo Apellido

En cuanto a su género, ¿usted se identifica como? (Seleccione y marque con una x)

Femenino Masculino Transgénero. Otro (especifique): _ _ _ _ _ _ _ _

2. CONTACTO.
¿A que región pertenece? (Seleccione y marque con una x) Comuna de Residencia (Escriba con letra clara)

Arica y Parinacota Coquimbo Maule Los Ríos

Tarapacá Valparaíso Ñuble Los Lagos
Antofagasta Metropolitana Bio-Bio Aysén Zona (Seleccione y marque con X )
Atacama O¨Higgins La Araucanía Magallanes Urbana Rural

Celular Teléfono adicional Correo

+ 56 9

Calle Domicilio (Escriba con letra clara) Nº Depto Población/Villa Localidad

Referencia de ubicación (para zonas rurales) (Escriba con letra clara)

3. CARACTERIZACION DE LA PARTICIPANTE.
¿Cual es el nivel educacional más alto que alcanzó o su nivel actual? (Seleccione y marque con una X)
No estudió. Media incompleta. Profesional incompleto (carreras de 4 o más años).
Educación Especial (diferencial). Media completa. Profesional Completo (carreras de 4 o más años).
Básica incompleta. Técnica incompleta (carreras de 1 a 3 años). Postgrado incompleto o completo.
Básica completa. Técnica completa (carreras de 1 a 3 años).

De los siguientes pueblos originarios, ¿Pertenece usted a alguno de ellos?

No pertenezco a ningún
Afrodescendientes. Atacameña. Aymara. Chango. Colla. Diaguita.
pueblo originario.
Otro: ¿cual? _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Mapuche. Quechua. Rapa Nui. Yagán. Kawésqar.

¿Cuál es su estado conyugal o civil actual? (Seleccione y marque con una X)

Acuerdo de Unión civil. Casada/o. Conviviente. Divorciada/o. Separada/o. Soltera/o. Viuda/o. No sé/no quiero
responder.

¿Participa en alguna organización social, Si responde que “Sí”participa, ¿Ejerce un cargo?

política o cumunitaria? (Seleccione y marque con una X) (Seleccione y marque con una X)
Sí No No ocupa cargo (solo participa). Secretaria. Otro:________
Presidenta o dirigenta. Tesorera.
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¿Cuál es su ocupación o actividad principal? (Seleccione y marque con una X).

Está buscando trabajo.
Estudia.
Jubilada/pensionada.
Trabaja remuneradamente de forma temporal. Realiza Trabajo Doméstico y de Cuidados
NO remunerado en su hogar (Dueña/o de casa).
Trabaja remuneradamente de forma permanente.
Trabaja por cuenta propia (emprende). Otra: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

Si está trabajando remuneradamente, En relación al desarrollo o inicio de un

¿qué tipo de contrato o acuerdo de trabajo tiene…? emprendimiento o negocio:
Contrato indefinido. Contrato temporal. Le gustaría iniciar No le interesa iniciar
un emprendimiento. un emprendimiento.
Contrato a honorarios. Boleta de honorarios
sin contrato. Tiene un emprendimiento Tiene un emprendimiento
A trato o acuerdo informal. informal. formalizado.

Si está trabajando remuneradamente, ¿En qué actividad o rubro económico trabaja?

(Seleccione y marque con una X)
Actividades agrícolas.
Comercio y ventas.
Cuidado de adultos, niñas,
niños y/o adolescentes.
Enseñanza y/o docencia. Servicio público (municipalidades,
corporaciones, gobierno, etc.).
Trabajador(a) de casa particular.
Servicios de salud. Otro/a:_____________

4. CARACTERIZACIÓN DEL HOGAR

Incluyéndose a usted, ¿Cuantas Dentro de su familia, ¿Quién ejerce la jefatura del hogar? (Seleccione y marque con X )
personas viven permanentemente
en su hogar? Yo soy la jefa/e de hogar Madre
Mi esposo(a) o pareja Nieto(a)
En forma igualitaria entre usted y su pareja Padre
Abuelo(a) Otro familiar
Hijo(a) o hijastro(a) Otra persona no familiar

¿Cuantos niñas y/o niños entre ¿Cuantos niñas, niños y adolescentes ¿Cuantos adultos mayores, discapacitados,
0 y 5 años están bajo su cuidado? entre 6 y 18 años están bajo su cuidado? o enfermos crónicos están bajo su cuidado?
(si no tiene, anote un cero) (si no tiene, anote un cero) (si no tiene, anote un cero)

Su hogar, ¿posee Cartola Resumen del Si tiene Cartola Resumen del RSH, ¿en qué tramo de
Registro Social de Hogares (RSH)? Vulnerabilidad Socioeconómica está su hogar?
(Fundación PRODEMU NO trabaja con el RSH). (Fundación PRODEMU NO trabaja con el RSH).

Sí No Tramo 1 (0-40%). Tramo 4 (61-70%). Tramo 5 (71-80%).

Tramo 2 (41-50%). Tramo 3 (51-60%). Tramo 6 o 7 (81-100%).

Incluyéndose a usted, ¿Cual es el INGRESO MENSUAL del total de los miembros de su hogar?
(NO CONSIDERE subsidios/aportes estatales como los del Subsistema “Seguridad y Oportunidades”, Pensión Garantizada Universal,
Transferencias monetarias desde el Gobierno, etcétera).

Total en pesos: $
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La información entregada es fidedigna y autorizo a PRODEMU a utilizar y transferir mis datos personales con fines exclusivos de transparencia,
intermediación laboral y evaluación, para mi propio beneficio y mejorar mis oportunidades de desarrollo. Toda la información esta
protegida por Secreto Estadístico consagrado en el artículo 29 de la Ley N° 17.374.

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