FICHA INSCRIPCIÓN 2019

PROGRAMA MUJER EMPRENDE

ESTA FICHA DEBE SER LLENADA POR MUJERES EMPRENDEDORAS QUE CUMPLAN AL MENOS CON LO SIGUIENTE:

 Mujeres con emprendimientos y/o actividad productiva de al menos 1 año de antigüedad y que
obtienen ingreso por su actividad económica independiente.

 Emprendimientos con potencial de crecimiento para fortalecer su incorporación al mercado (local,

regional y/o nacional).

 Mujeres que pertenezcan a los quintiles I al IV, de acuerdo al ingreso auto declarado.

FICHA BASICA
DATOS PERSONALES

1. A continuación, registre la información sobre el tipo y número de documento de identidad de la persona

ingresada. Complete al menos uno de los siguientes campos. En caso de tener más de un tipo de documento,
complete la información de todos los datos correspondientes. Por ejemplo, en caso de que la persona sea
extranjera con residencia definitiva.
Tipo de Documento de
Número de Documento de Identidad País de Emisión
Identidad
RUN (Cedula de Identidad) 16.723.943-9 Chile

Pasaporte
Otro documento (DNI, NIE,
etc.)

2. A continuación, registre la información de identificación de la persona.

Primer Nombre camila Segundo Nombre Viviana
Primer Apellido Kerbernhard Segundo Apellido Gutierrez

3. Indique la Fecha de Nacimiento:

Día:12 Mes:julio Año: 1987

4. Dirección Particular:

Zona de Residencia: Urbana ___x___ Rural_____

Calle
Pasaje los flamencos
Número 17-a Villa-Población Villa los Cisnes de Ancho
Block Departamento
Región Región de O´Higgins Comuna Pichilemu
5. Teléfono de contacto, al menos uno es obligatorio:

Teléfono de contacto 1 +56 Código de Área: 9 Número:86199271

Teléfono de contacto 2 +56 Código de Área: Número:

6. Correo Electrónico:

Correo Electrónico: cami.kerbernhard@hotmail.es

7. Género:

Femenino x
Trans Femenino
Intersex
Masculino
Trans Masculino
Otro, especifique: ________________
No Aplica

8. ¿Cuál es su nacionalidad?
Chilena x
Extranjera

9. Sí su nacionalidad es Extranjera indique ¿Cuál es?

Boliviana
Argentina
Brasilera
Peruana
Colombiana
Ecuatoriana
Haitiana
Venezolana
Dominicana
Otra, Especifique:

10. Si su nacionalidad es extrajera, señale su situación migratoria:

Regular
Irregular
No Aplica

11. Si su situación migratoria es irregular, especifique:

Inició trámites para solicitar permiso de permanencia temporal o

definitiva
No ha iniciado ningún trámite tendiente a legalizar su situación migratoria
actual.
No Aplica
12. ¿Cuál es su estado civil o conyugal actual?
Casada/o
Conviviente o pareja X
Anulada/o
Separada/o
Divorciada/o
Viuda/o
Soltera/o
Conviviente Civil (Acuerdo de Unión Civil en Pareja)
No Aplica

13. ¿Se considera perteneciente a algún pueblo indígena u originario?

Sí
No x
No Aplica

14. ¿A qué pueblo indígena u originario pertenece?

Mapuche
Aymara, Aimara, Aimará
Rapa Nui, Pascuenses
Lican Antai, Likan Antai, Lickan Antay, Atacameños
Quichua, Quechua o Kechua
Colla, Coya, Kolla
Diaguita
Kawésqar, Kawashkar, alacalufes o alakalufes
Yagán o Yámana
Otro. Especifique: ________________________

15. ¿Usted se considera Afrodescendiente?

Sí
No X
No Aplica

16. ¿Se encuentra usted en situación de discapacidad?

Sí
No X
No Aplica

 JEFATURA DE HOGAR

17. Indique su situación de Jefatura de Hogar

Definiciones para contestar

Jefa/e de Hogar: entiéndase persona económicamente activa, que tiene responsabilidades familiares y es el
principal sustento económico del hogar.
Jefa/e de Núcleo: persona económicamente activa que vive al interior de un hogar que tiene un jefe o jefa
distinto/a, pero con su aporte económico mantiene cargas familiares de su núcleo (hijos/as u otras personas a
cargo).

Jefa/e de Hogar
Jefa/e de Núcleo X
No es Jefa/e de Hogar
No Aplica

 NIVEL EDUCACIONAL

18. ¿Cuál es el nivel educacional más alto alcanzado?

Sin educación formal
Educación diferencial (especial)
Educación Básica
Educación Media científico-humanista
Educación Media técnico profesional
Técnico nivel superior / CFT / IP x
Universitaria
Postgrado

19. ¿Dicho nivel se alcanzó de forma completa o incompleta?

Completa
Incompleta X

 SITUACIÓN OCUPACIONAL

20. ¿Cuál es su situación ocupacional actualmente? (marque sólo una)

20.a Trabaja Remunerada Dependiente
20.b Trabaja Remunerada Independiente
20.c Trabaja Remunerada como Temporera
20.d Trabaja Remunerada modalidad mixta (Dependiente e
Independiente)
20.e Trabajo no Remunerado en laborales domésticas y/o cuidados X
20.f Trabajo no Remunerado para un familiar en labores no domésticas
20.g Cesante o busca trabajo por primera vez
20.h Jubilada /Pensionada (inactivo no disponible para trabajar)
20.i Estudia y trabaja
20.j Estudiante / capacitándose
20.k Inactiva (no busca trabajo remunerado)
20.l No Aplica

21. ¿Ha participado en algún Programa del SernamEG los últimos 3 años?

Sí x
No
No Aplica
21.a. Si indica, sí. ¿En Cuál/es? (Marque todas las que correspondan)

Programa 4 a 7.
Mujeres Jefas de Hogar. X
Mujer Asociatividad y Emprendimiento.
Buenas Prácticas Laborales.
Mujer ciudadanía y participación (Talleres de formación en ejercicio de derechos ciudadanos –
Escuelas de Liderazgo – Conversatorios)
Dispositivos de Atención en Violencia contra las Mujeres (Centros de la Mujer, Casas de Acogida, etc.)
Programa de Prevención en Violencia contra las Mujeres (Monitoras/es Comunitarios, capacitaciones,
otros)
Buen vivir de la sexualidad y la reproducción

22. ¿Es parte de algún Programa de reconstrucción?

Sí
No X
No Aplica

23. ¿Es responsable del cuidado de otras personas?

Sí X
No
No Aplica

23.a ¿De quién?

Personas menores de 5 años de edad X

Personas entre 5 y 13 años de edad X
Personas entre 14 y 18 años de edad
Personas con alguna enfermedad
Personas con discapacidad
Personas adultas mayores
FICHA ESPECÍFICA PROGRAMA MUJER EMPRENDE
ESTA FICHA DEBE SER LLENADA POR MUJERES EMPRENDEDORAS QUE CUMPLAN AL MENOS CON LO SIGUIENTE:

 Mujeres con emprendimientos y/o actividad productiva de al menos un año de antigüedad y que
obtienen ingreso por su actividad económica independiente.

 Emprendimientos con potencial de crecimiento para fortalecer su incorporación al mercado (local,

regional y/o nacional).

 Mujeres que pertenezcan a los quintiles I al IV, de acuerdo al ingreso auto declarado.

1.- ¿Ha participado en actividades vinculadas a Capacitación, SI__x____ NO______

Comercialización, Asistencia técnica, entre otros? (exceptuando la GEME):

Si su respuesta es “SI”, marque en cuáles y de quién lo recibió:

Municipalidad
BancoEstado

Corporación
Fundación o

Universidad
Consultora
SernamEG

Empresa /
Prodemu

privada /
Sernatur
Sercotec

Prochile
Dibam
Sence

Corfo
Fosis

Específicame
nte en el
oficio de su
rubro

En gestión
y/o
Emprendimie
nto

Contabilidad
/ Tributaria

Alfabetizació
n digital /
Computación

Producción,
Marketing

Innovación /
Creatividad

Certificación

Plan o
Modelo de
Negocios

Postulación a
proyectos

Otro X
 2.- ¿Se ha ganado algún Fondo de Financiamiento? SI___x___ NO______

En el caso que la respuesta sea “SI”, indique de qué entidad provino:

a) SernamEG __________
b) Sence _______x___
c) BancoEstado__________
d) Sercotec__________
e) Fosis__________
f) Corfo_________
g) Municipalidad__________
h) Prodemu__________
i) Prochile__________
j) Sernatur__________
k) Empresa / Fundación o Corporación privada / Consultora, __________ Cuál______________________________

3.- Indique cuántos años de existencia tiene su negocio: a) 1 año y un poco más _____
b) Entre 2 y 3 años_x____
c) Entre 4 y 6 años _____
d) Más de 7 años _____

4.- ¿Utiliza regularmente el internet SI___x___ NO______

(por el teléfono y/o en el computador)?

En caso que la respuesta sea “SI” indique de qué modo y con qué fin:

Uso personal Uso del negocio Ambos

Para navegar en internet X
Para utilizar su correo electrónico X
Para usar el Whatsapp X
Para usar el Blog
Para el Facebook X
Para usar el Twitter
Para usar el Instagram X
Para pagar Cuentas X
Para escribir en Word X
Para utilizar planillas Excel X

5.- ¿Cuál es el principal modo para promocionar su
negocio?
a) Internet (Blog, Facebook, página web, otros)__x___
b) Tarjetas personales______
c) Folletos_____
d) Catálogo físico de productos_____
e) Mencionando su correo electrónico y/o teléfono______
f) Mis clientes le cuentan a otros de mis productos o servicios_x___
g) Ninguno______

6.- ¿Usted tiene? a) Cuenta corriente______

b) Cuenta RUT o Vista___x___
c) Otra______
d) Ninguna_______
 7.- Es su emprendimiento… a) Asociativo______
b) Individual_______
c) Ambos___x_____

Si responde “Asociativo” o “Ambos”, indique el tipo de agrupación:

a1) Asociación gremial______
a2) Cooperativa_______
a3) Agrupaciones funcionales de mujeres_______
a4) Unión comunal de emprendedoras_______
a5) Agrupada de hecho y no legal con otras emprendedoras___x____
a6) Otro______

Si responde “Individual”, preguntar:

8.- ¿Le interesa asociarse o agruparse con otras/os SI______ NO______

emprendedoras/es?

9.- ¿A qué destina los ingresos que usted genera? a) Sólo a gastos principales del hogar______
b) Sólo a su emprendimiento______
c) Ambos____x__

10.- ¿Qué considera lo más importante para el desarrollo de 1.- Capacitación_____

su actividad emprendedora? 2.- Financiamiento__x___
3.- Comercialización__x___
4.- Asistencia técnica______
5.- Agruparse con otras emprendedoras______

11.- ¿Cuántas horas de trabajo directo destina usted a su a) 1 a 5 hrs _____

emprendimiento a la semana? b) 6 a 10 hrs _____
c) 11 a 25 hrs__x___
d) 26 a 35 hrs_____
e) 36 a 45 hrs______
f) Más de 45 hrs______

12.- ¿Tiene iniciación de actividades en el Servicio de a) Si, primera categoría (factura, boleta de venta)______
Impuestos Internos? b) Si, segunda categoría (boleta honorario)___x___
c) No tengo_______

13.- ¿Con quiénes trabaja su emprendimiento? a) Parientes___x___

b) Amigos(as)______
c) Trabajadores(as)______
d) Socios(as)______
e) A veces con grupos de emprendedoras/es o empresas como
estrategia para vender más (encadenamiento productivo)______
f) Nadie______

14.- ¿Lleva registros de los movimientos monetarios de su SI______ NO___x___

emprendimiento?

En caso que la respuesta sea “SI” indique el tipo de registro:

a) Sólo Ventas_______

b) Ventas y Compra de materiales______

15.- ¿Cuánto vende mensualmente producto de su $ 100000

emprendimiento? (Aprox. en pesos).

Continúa en la próxima página

16.- ¿Cuál es el rubro 13. Fabricación de
de su AGRICULTURA, GANADERÍA
emprendimiento? prendas de vestir 21. Elaboración de productos
1. Cultivos, horticultura
14. Procesamiento y cosméticos
2. Cría de animales
fabricación de artículos 22. Actividades de cosmética,
de piel y cuero peluquerías y salones de belleza
PESCA
COMERCIO 23. Peluquería canina
3. Pesca artesanal
15. Venta al por menor 24. Lavado de ropa
de alimentos en 25. Gastronomía y banquetería
ALIMENTOS
Almacenes 26. Turismo
X4. Producción, procesamiento y
16. Ventas a domicilio 27. Hoteles, hostales de hospedaje
conservación de alimentos
17. Venta de ropa temporal
5. Elaboración de productos
X6. Panadería y 18. Comercio al por 28. Fabricación de muebles
pastelería
Menor 29. Servicios de limpieza
7. Fabricación de productos de
30. Artesanía
confitería
SERVICIOS 31. Gasfitería
8. Elaboración de bebidas o
19. Actividades de salud 32. Reparaciones eléctricas
productos lácteos
y cuidado (masaje, 33. Mantenimiento y reparación
9. Apicultura
podología, de vehículos
cosmetología, etc.) 34. Jardines y/o paisajismo
TEXTILES
20. Terapias 35. Construcción
10. Corte y confección
alternativas 36. Minería
11. Fabricación de textiles
(acupuntura, reiki,
12. Fabricación de tejidos otros) 37. Otro, ¿Cuál?_____________

17.- ¿Cómo ha 1.- Fuentes Propias:

financiado su a.- Ahorro_____
emprendimiento? b.- Sueldo de trabajo remunerado_____
c.- Crédito-Préstamo______
d.- Otro_____

2.- Parientes / amigos(as):

a.- Padres_____
b.- Hermanos(as)_____
c.- Cónyuge o Pareja___x__

3.- Organizaciones públicas u organizaciones privadas:

a.- SernamEG __________
b.- Sence __________
c.- BancoEstado__________
d.- Sercotec__________
e.- Fosis__________
 f.- Corfo
g.- Municipalidad__________
h.- Prodemu__________
i.- Prochile__________
j.- Sernatur__________
k.- Empresa / Fundación o Corporación privada / Consultora__________
l.- Banca privada____________

18.- ¿Dónde se ubican a) En el extranjero_____

sus clientes? b) En todo el país_____
Marque máximo las 2 c) En la región______
principales d) En su comuna__x____
alternativas. e) En su barrio_____x__

19.- ¿Ha tenido SI______ NO___x___

anteriormente un
emprendimiento
distinto al actual?

En el caso que la respuesta sea “Si”, debe señalar cuál de las siguientes situaciones es la que mejor la refleja:

- Si, fue exitoso y aún lo mantengo paralelamente con este otro emprendimiento______
- Si, fue exitoso, aunque quise cambiar de rubro al actual emprendimiento______
- Si, pero no resultó______

20.- ¿Cuáles son las 2 a) Por necesidad económica___X___

principales b) Por una oportunidad que visualicé en el mercado______
motivaciones para ser c) Por desarrollo personal______
emprendedora? d) Poder aumentar mis ingresos, porque además tengo un trabajo dependiente_____
e) Para ser mi propia jefa_____
f) Porque me permite combinar la actividad laboral con la actividad doméstica___X___
g) Por darle continuidad a un trabajo familiar_______
h) Para traspasar a los demás mi cultura______
i) Porque me llena totalmente lo que hago______
j) Para relacionarme con otras personas_______

21.- En su a) Cuidado de niñas/os (hijos, nietos, otros)___X___

emprendimiento b) Cuidado de mayores de edad dependientes (adultos, discapacitados, otros)_____
¿cuáles son las c) Familiar no deja que mujer trabaje______
principales dificultades d) Violencia intrafamiliar______
que debe enfrentar? e) Enfermedad o discapacidad física______
f) Enfermedad o discapacidad mental (depresión, otra)______
Indique hasta 3 g) Dependencia al alcohol / drogas______
opciones. h) No tener un lugar específico para el desarrollo del emprendimiento__X____
i) Falta de financiamiento______
j) Falta de equipamiento y/o maquinarias______
k) Las expectativas que tenía del negocio no se están cumpliendo______
l) Está estudiando______
m) Otro ______
n) No tengo problemas_______

22.- Indique para cada uno de los siguientes ítemes, qué grado de decisión tiene usted sobre eso.
(donde 1 es el menor grado de decisión y 7 el mayor grado de decisión)

a) Decidir una reparación en la vivienda o lugar en que habita. 1____ 2____ 3_____ 4__X__ 5_____ 6_____ 7____
b) Decidir continuar o no mis estudios o perfeccionamiento. 1____ 2____ 3_____ 4_____ 5_____ 6_____ 7__X_
c) Decidir la adquisición de un bien importante para el hogar. 1____ 2____ 3_____ 4_____ 5_____ 6_____ 7__X_
 d) Decidir una opción financiera para su hogar (cuenta bancaria,
préstamo, ahorro, inversión, hipotecario, etc).
e) Controlar y cumplir mis propios planes, de cualquier tipo.
f) Decidir sobre la administración presupuestaria de su negocio.
g) Decidir sobre las compras de insumos y materiales para sus
productos o servicios.
h) Exigir mis derechos aunque otros/as no estén de acuerdo.
i) Decidir sobre determinación financiera para su negocio
(crédito, apertura de cuenta bancaria, etc).
j) Decidir sobre la compra de un bien costoso e imprescindible
para su negocio.
k) Decidir cobrar lo que merezco por mis productos o servicios.
l) Decidir sobre a qué mercado dirigirá sus esfuerzos para
comercializar sus productos.
1____ 2____ 3_____ 4_____ 5___X_ 6_____ 7____
1____ 2____ 3_____ 4_____ 5_____ 6_____ 7__X_
1____ 2____ 3_____ 4_____ 5_____ 6_____ 7__X_
1____ 2____ 3_____ 4_____ 5_____ 6_____ 7__X_
1____ 2____ 3_____ 4_____ 5_____ 6_____ 7__X_
1____ 2____ 3_____ 4_____ 5_____ 6_____ 7__X_
1____ 2____ 3_____ 4_____ 5_____ 6_____ 7_X__
1____ 2____ 3_____ 4_____ 5_____ 6_____ 7__X_
1____ 2____ 3_____ 4_____ 5_____ 6_____ 7__X_

23.- De una escala de 1 a 7

(donde 1 es la menor y 7 la mayor calificación)
1____ 2____ 3_____ 4_____ 5__X__ 6_____ 7____
¿Cuánto cree que usted está influenciando a otras mujeres
en su entorno social, personal, de negocios (red de mujeres,
agrupaciones de mujeres, etc.)?

24.- Indique de cuántas mujeres se compone la red de emprendedoras con las cuales usted a) 0 a 1________
comúnmente cuenta para el desarrollo de su negocio (como proveedoras, para agruparse, para b) 2 a 5___X____
sugerencia de sus productos, etc.) c) 6 o más_______

25.- De acuerdo a la pregunta anterior, cuánto cree usted que le ha aportado ser parte de a) Nada ________
esta(s) red(es). b) Poco_______
c) Más o Menos_______
d) Mucho___X___
e) No aplica______

SOLO A SER LLENADO POR ENCARGADO/A DEL PROGRAMA MUJER EMPRENDE

26.- Observación y a) Cuenta con falencias en la presentación y calidad del producto o servicio____
opinión del
Encargado/a Mujer b) Se identifica esfuerzo y resultado en la mejora de la calidad del producto o servicio____
Emprende:
c) Cuenta con un producto o servicio con desarrollo sustantivo que resulta de alta calidad____
Calidad del producto.
 RESULTADO SEGMENTO 1, 2 o 3
(Sólo a ser llenado por encargado/a Mujer Emprende)

Analice de acuerdo a respuestas de la Ficha Específica de este Formulario:

Pregunta Segmento 1 Segmento 2 Segmento 3 Resultado

segmento
(colocar 1, 2 o 3)
N°1 3, 4 o 5 marcaciones
NO ó ≤ 2 marcaciones > 5 marcaciones
N°2 2 o 3 marcaciones
NO ó = 1 marcación ≥ 3 marcaciones
N°4 NO
ó sólo uso personal
≥ 2 marcaciones “Ambos” ≥ 4 marcaciones “Ambos”
ó ó
ó
≤ 2 “uso negocio” > 2 marcaciones “uso ≥ 5 marcaciones “uso
negocio” negocio”
N°5 e), f) ó g) b), c) ó d) a)
N°14 NO a) b)
N°15 ≤ $250.000 > $250.000 ≥ $450.000
N°18 c), d) y/o e) c) y/o d) a) y/o b)
N°22 Hasta 4 marcaciones con De 5 a 8 marcaciones con De 9 a 12 marcaciones con
nota ≥ 5 nota ≥ 5 nota ≥ 5
N°24 a) b) c)
N°25 a), b) ó e) c) d)
N°26 a) b) c)

RESULTADO SEGMENTO: Sumar todos los resultados y dividir por 11:

Si 1 a 1,7 = Segmento 1
Si 1,8 a 2,3 = Segmento 2
Si 2,4 a 3 = Segmento 3
Nota: En la pregunta N°18 puede darse una situación de intersección entre los segmentos, por lo que deberá ser resuelto con
algún grado de subjetividad por quien saque los cálculos.