Padre

 Nombre y apellidos:
 Edad:
 Lugar y fecha de nacimiento: Chiclayo,
 Tiempo de residencia en Lima: Vive en Chiclayo
 Estado Civil: Conviviente
 Grado de Instrucción: Técnico
 Ocupación actual: Profesor de tennis
 Religión: Catolico
 Idiomas: -
 Características personales: ¿Cómo lo describirías? (cosas positivas y
defectos)El paciente describe a su padre como

b. Madre

 Nombre y apellidos:
 Edad:
 Lugar y fecha de nacimiento:
 Tiempo de residencia en Lima:
 Estado Civil:
 Grado de Instrucción:
 Ocupación actual:
 Religión:
 Idiomas:
 Características personales: ¿Cómo lo describirías? (cosas positivas y
defectos)El paciente describe a su madre como

c. Hermanos

 Nombre y apellidos:
 Edad:
 Lugar y fecha de nacimiento:
 Estado Civil:
 Grado de Instrucción:
 Ocupación actual:
 Religión:
 Idiomas:
 Características personales: ¿Cómo lo describirías? (si dice muchas cosas
positivas, Preguntar por defectos) El paciente describe a su hermano como
 Nombre y apellidos:
 Edad:
 Lugar y fecha de nacimiento:
 Estado Civil:
 Grado de Instrucción:
 Ocupación actual:
 Religión:
 Idiomas:
 Características personales: ¿Cómo lo describirías? (si dice muchas cosas
positivas, Preguntar por defectos) El paciente describe a su hermano como

 Nombre y apellidos:
 Edad:
 Lugar y fecha de nacimiento:
 Estado Civil:
 Grado de Instrucción:
 Ocupación actual:
 Religión:
 Idiomas:
 Características personales: ¿Cómo lo describirías? (cosas positivas y
defectos) El paciente describe a su hermano como

 Nombre y apellidos:
 Edad:
 Lugar y fecha de nacimiento:
 Estado Civil:
 Grado de Instrucción:
 Ocupación actual:
 Religión:
 Idiomas:
 Características personales: ¿Cómo lo describirías? ((cosas positivas y
defectos) El paciente describe a su hermano como