Investigación Accidentes, Incidentes o Enfermedades Ocupacionales

Código: PR-SIG-023 Versión: 00

PR-SIG-023

INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTES, INCIDENTES O

ENFERMEDADES OCUPACIONALES

Fecha Responsable Visto y Sello

Elaborado por: Ejecutivo de Recursos

Humanos (e)

Homologado por: Grupo Funcional de

Procesos y Control de Gestión

Revisado por: Comité de Seguridad y

Salud en el Trabajo (CSST)

Aprobado por: Comité de Seguridad y

Salud en el Trabajo (CSST)/Gerencia
General (e)

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Índice

1. Objetivo .................................................................................................................... 4
2. Alcance ..................................................................................................................... 4
3. Marco Legal y Normativo de Referencia .................................................................... 4
4. Termino y/o definiciones ........................................................................................... 5
5. Responsabilidades .................................................................................................... 6
6. Aspectos Generales .................................................................................................. 8
6.1 En caso de accidente: ............................................................................................. 8
6.2 En caso de accidente, incidente o enfermedades ocupacionales:........................... 8
6.3 Investigaciones especiales: .................................................................................... 8
7. Desarrollo ................................................................................................................. 9
8. Flujograma .............................................................................................................. 12
9. Matriz de segregación de funciones ........................................................................ 13
10. Matriz de Riesgos y Controles .............................................................................. 14
11. Herramientas ........................................................................................................ 15
12 Formatos ................................................................................................................ 15

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1. Objetivo

Establecer las actividades para el reporte, comunicación e investigación de Accidentes,

Incidentes o Enfermedades Ocupacionales, así como para la implementación, seguimiento
y verificación de las Acciones Correctivas y Preventivas a fin de evitar la ocurrencia y la
reincidencia de eventos no deseados.

2. Alcance

Aplica a los trabajadores y practicantes que realizan sus labores dentro de las instalaciones de
PERUPETRO y fuera de las instalaciones, por mandato de sus Gerencias.

3. Marco Legal y Normativo de Referencia

• D.S. Nº 005–2012–TR Reglamento de Seguridad y Salud en el Trabajo.

• D.S. Nº 006–2014–TR Modificatoria del Reglamento de Seguridad y Salud en el
Trabajo.
• D.S. Nº 012-2014-TR Decreto Supremo que aprueba el Registro Único de
Información sobre accidentes de trabajo, incidentes peligrosos y enfermedades
ocupacionales y modifica el artículo 110 del Reglamento de la Ley de Seguridad y
Salud en el Trabajo
• D.S Nº 006-2022-TR, Modificase el artículo 1 del Decreto supremo N° 012 – 2014 –
TR, Decreto Supremo que aprueba el Registro Único de Información sobre
accidentes de trabajo, incidentes peligrosos y enfermedades ocupacionales y
modifica el artículo 110 del Reglamento de la Ley de Seguridad y Salud en el Trabajo
• D.S Nº 016-2016-TR. Modifican el Reglamento de la Ley Nº 29783, Ley de
Seguridad y Salud en el Trabajo, aprobado por el DS Nº 005-2012-TR.
• D.S. N° 043-2007-EM Reglamento de Seguridad para las Actividades de
Hidrocarburos.
• D.S. N° 001-2021-TR Decreto Supremo que modifica diversos artículos del
Reglamento de Ley N° 29783, Ley de Seguridad y Salud en el Trabajo, aprobado
por el Decreto Supremo N° 005-2012-TR y sus modificatorias.
• Ley N° 29783 Ley de Seguridad y Salud en el Trabajo y sus modificatorias.
• PL-SIG-006 Plan de Contingencias en caso de Emergencias.
• R.M. N° 375-2008-TR Aprueban la Norma Básica de Ergonomía y de Procedimiento
de Evaluación de Riesgo Disergonómicos.
• R.M N° 050-2013-TR Formatos referenciales con la información mínima que debe
contener los registros obligatorios del Sistema de Gestión de Seguridad y Salud en
el Trabajo.
• R.M. N° 144-2022-TR, Apruébense los documentos denominados: i) Manual de
usuario externo del Sistema Informático de Notificación de Accidentes de Trabajo,
Incidentes Peligrosos y Enfermedades Ocupacionales – SAT; y, ii) Manual de
usuario interno del Sistema Informático de Notificación de Accidentes de Trabajo,
Incidentes Peligrosos y Enfermedades Ocupacionales – SAT, los mismos que, como
Anexos, forman partes integrantes de la presente Resolución Ministerial.

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4. Termino y/o definiciones

• Accidente de Trabajo (Accidente): Todo suceso repentino que sobrevenga por

causa o con ocasión del trabajo y que produzca en el trabajador una Lesión orgánica,
una perturbación funcional, una invalidez o la muerte. Es también accidente de trabajo
aquel que se produce durante la ejecución de órdenes del empleador, o durante la
ejecución de una labor bajo su autoridad, y aun fuera del lugar y horas de trabajo.
Según su gravedad, los accidentes de trabajo con lesiones personales pueden ser:
➢ Accidente Leve: Suceso cuya Lesión, resultado de la evaluación médica, que
genera en el accidentado un descanso breve con retorno máximo al día siguiente
a sus labores habituales.
➢ Accidente Incapacitante: Suceso cuya Lesión, resultado de la evaluación
médica, da lugar a descanso, ausencia justificada al trabajo y tratamiento. Para
fines estadísticos, no se tomará en cuenta el día de ocurrido el accidente. Según
el grado de incapacidad los accidentes de trabajo pueden ser:
✓ Total, Temporal: Cuando la Lesión genera en el accidentado la
imposibilidad de utilizar su organismo; se otorgará tratamiento médico hasta
su plena recuperación.
✓ Parcial Permanente: Cuando la Lesión genera pérdida parcial de un
miembro u órgano o de las funciones del mismo.
✓ Total, Permanente: Cuando la Lesión genera la pérdida anatómica o
funcional total de un miembro u órgano; o de las funciones del mismo. Se
considera a partir de la pérdida del dedo meñique.
➢ Accidente Mortal: Suceso cuyas lesiones producen la muerte del trabajador.
Para efectos estadísticos debe considerarse la fecha del deceso.
• Acción Correctiva (AC): Acción tomada para eliminar la causa de una no
conformidad detectada u otra situación no deseable. Puede haber más de una causa
para una no conformidad.
• Acción Preventiva (AP): Acción tomada para eliminar la causa de una no
conformidad potencial u otra situación potencial no deseable. Puede haber más de
una causa para una no conformidad.
• Causas Básicas: Referidas a Factores Personales y Factores de Trabajo.
• Factores Personales: Referidos a limitaciones en experiencias, fobias y tensiones
presentes en el trabajo.
• Factores del trabajo: Referidos al trabajo, las condiciones y medio ambiente de
trabajo, organización, métodos, ritmos, turnos de trabajo, maquinaria, equipos,
materiales, dispositivos de seguridad, sistema de mantenimiento, ambiente,
procedimientos, comunicación, entre otros.
• Condiciones Subestándares: Es toda condición en el entorno del trabajo que puede
causar un accidente.
• Actos Subestándares: Es toda acción o práctica incorrecta ejecutada por el
trabajador que puede causar un accidente.
• CSST: Comité de Seguridad y Salud en el Trabajo.
• Enfermedad Ocupacional: es una enfermedad contraída como resultados de la
exposición a factores de riesgos relacionada al trabajo.
• Equipo de Investigación: Conjunto de personas encargadas de realizar la

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investigación de accidentes, incidentes o enfermedades ocupacionales; se encuentra

conformado por: GFRH (con apoyo del Ingeniero de Seguridad y Médico Ocupacional,
un miembro del CSST y jefe del área involucrada.
• GFLO: Grupo Funcional de Logística.
• GFRH: Grupo Funcional de Recursos Humanos.
• Incidente: Suceso acaecido en el curso del trabajo o en relación con el trabajo, en el
que la persona afectada no sufre lesiones corporales, o en el que ésta sólo requiere
cuidados de primeros auxilios.
• Incidente Peligroso: Todo suceso potencialmente riesgoso que pudiera causar
lesiones o enfermedades a las personas en su trabajo o a la población.
• IPERC: Identificación de Peligros y Evaluación de Riesgos y Controles.
• Ingeniero de Seguridad: Personal con conocimientos y experiencia en SST, que
puede ser parte del GFRH, o un externo que trabaje bajo la supervisión del GFRH u
otro grupo funcional que la Gerencial General designe.
• Investigación de Accidente e Incidente: Proceso de identificación de los factores,
elementos, circunstancias y puntos críticos que concurren para causar un incidente o
accidente. La finalidad de la investigación es revelar la red de causalidad y de ese
modo permitir tomar las Acciones Correctivas y prevenir la recurrencia de los mismos.
• Lesión: Alteración física u orgánica que afecta a una persona como consecuencia de
un Accidente de Trabajo o enfermedad ocupacional.
• Lesión sin Incapacidad: son aquellas que requieren tratamiento médico o primeros
auxilios, pero el trabajador puede regresar con plenas facultades a su sitio de trabajo
inmediatamente o al siguiente turno programado.
• Lesión con Incapacidad: son aquellas que hacen que la persona lesionada se
ausente del trabajo por lo menos durante la jornada laboral siguiente del turno en que
ocurrió la lesión, debido a que la persona no está en capacidad de desempeñar
ninguna labor.
• Médico Ocupacional: Profesional médico colegiado que cumpla con los requisitos
de la RM N°004-2014/MINSA y realice las funciones correspondientes a Salud
Ocupacional exigidos por la Ley 29783: Ley de Seguridad y Salud en el trabajo, su
reglamento y sus modificatorias.
• Potencial de Pérdidas: Es la posibilidad de que la exposición al factor de riesgo en
el tiempo genere las consecuencias no deseadas; dicha probabilidad está
directamente relacionada con los controles que la empresa haya establecido para
minimizar o eliminar el riesgo.

5. Responsabilidades

Gerencia General
• Autorizar, dentro de los plazos establecidos, el reporte de Accidente Mortal, Grave o
Incapacitante al Ministerio de Trabajo y Promoción del Empleo.

Grupo Funcional de Recursos Humanos

• Brindar los primeros auxilios al trabajador accidentado, con el apoyo del Médico
Ocupacional, enfermera y/o brigadistas.
• Coordinar con el centro de salud más cercano, con el apoyo del personal de bienestar

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social.
• Realizar el reporte del accidente o incidente, con el apoyo del Ingeniero de Seguridad.
• Informar al CSTT del accidente o incidente reportado.
• El Ejecutivo se encargará de reportar, previa autorización de la Gerencia General, el
accidente mortal al Ministerio de Trabajo y Promoción del Empleo.
• Movilizar personal para realizar los trabajos requeridos a fin de controlar la situación
presentada.
• Generar índices y estadísticas mensuales y anuales de accidentes, incidentes y
enfermedades ocupacionales.
• Proporcionar los informes solicitados al Ministerio de Trabajo y Promoción del
Empleo, en la inspección o supervisión correspondiente de acuerdo a los
requerimientos legales.
• Mantener los registros de accidentes, incidentes y enfermedades ocupacionales de
acuerdo con los requisitos legales correspondientes.
• Reportar a la autoridad competente los accidentes mortales, incidentes peligrosos y
los accidentes ambientales significativos y/o enfermedades ocupacionales dentro de
las veinticuatro (24) horas de ocurrido el evento.
• Preparar el informe final por escrito para revisión y visto bueno del área Legal y la
aprobación de la Gerencia General, una vez terminada la investigación del accidente
mortal e incidente peligroso.
• Evaluar el “Potencial de Pérdidas” y adoptar medidas de control.

Gerencia Legal
• Revisar el informe final del Accidente Mortal, Accidentes Peligrosos y/o Enfermedades
Ocupacionales, emitiendo sus comentarios, aportes o dando su visto bueno para la
aprobación de la Gerencia General.

Gerentes y Ejecutivos
• Recibir el reporte del accidente mortal, incidente peligroso, y/o enfermedades
ocupacionales.
• Informar al GFRH el accidentes o incidentes presentado.
• Brindar la información para el proceso de investigación del accidentes o incidentes.

Comité de Seguridad y Salud en el Trabajo

• Participar de la investigación de Accidentes, Incidentes Peligrosos y/o Enfermedades
Ocupacionales.
• Vigilar de las medidas correctivas y preventivas pertinentes conjuntamente con el
asesoramiento de GFRH.
• Realizar el seguimiento hasta el cierre de la implementación de las Acciones
Correctivas y Preventivas establecidas.

Equipo Investigador
• Investigar el Accidente, Incidente Peligroso y/o Enfermedad Ocupacional reportada.
• Realizar el reporte de Accidente Mortal, Incidente Peligroso o Enfermedad
Ocupacional.
• Analizar las causas del Accidente, Incidente o Enfermedad Ocupacional y elaborar
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los planes de acción.

Trabajadores
• Informar al jefe inmediato los Accidentes e Incidentes que ocurran.
• Participar en la investigación de todos los Accidentes e Incidentes.

6. Aspectos Generales

6.1 Reporte inmediato en caso de Accidente de Trabajo o Incidente:

Si un trabajador de PERUPETRO ha sufrido o tiene conocimiento de un Accidente de

Trabajo Mortal, Accidente de Trabajo, Incidente peligroso o Enfermedad Ocupacional,
deberá de reportar inmediatamente, al jefe inmediato para realizar la investigación
respectiva.

• Si el Accidente de Trabajo Mortal, Accidente de Trabajo, Incidente peligroso o

Enfermedad Ocupacional es del trabajador o practicante de PERUPETRO: Este debe
ser informado al jefe inmediato del quien sufrió el Accidente, quien deberá informarlo
al GFRH y al GFLO (Jefe del Plan de contingencias).
• Si el Accidente de Trabajo Mortal, Accidente de Trabajo, Incidente peligroso o
Enfermedad Ocupacional es de personas no vinculadas a PERUPETRO: este debe
ser informado al GFLO y al GFRH, así mismo cada proveedor activará su protocolo o
plan de emergencia.

6.2 Reporte inmediato de Enfermedad Ocupacional

Si un trabajador de PERUPETRO ha sufrido o tiene conocimiento de una Enfermedad

Ocupacional, deberá reportar inmediatamente en el registro FO-SIG-023-B Registro de
Enfermedades Ocupacionales, bajo su responsabilidad, al GFRH para realizar la
investigación respectiva.

6.3 Investigación de Accidente, Incidente de Trabajo o Enfermedad Ocupacional

Según el Accidente de Trabajo Mortal, Accidente de Trabajo, Incidente peligroso o

Enfermedad Ocupacional reportado, el GFRH, iniciará con la investigación, a través del
llenado de los siguientes registros:

• Registro de Accidente de Trabajo

• Registro de Incidente Peligroso.
• Registro de Enfermedad Ocupacional.

Cuando ocurra un Accidente de Trabajo, se convocará al CSST y a los trabajadores que se

encuentren involucrados con el Accidente de Trabajo Mortal, Accidente de Trabajo,
Incidente Peligroso o Enfermedad Ocupacional sucedido, con la finalidad de realizar la
investigación.

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Una vez identificadas las causas del Accidente de Trabajo Mortal, Accidente de Trabajo,
Incidente peligroso o Enfermedad Ocupacional, se establecen los planes de acción que
corresponda según el caso.

Finalmente, se realizará la difusión de los planes de acción tomados con la finalidad de

evitar la ocurrencia o recurrencia de los eventos reportados, a través de capacitaciones.

6.4 Implementación de los planes de acción

De acuerdo con la investigación del Accidente de Trabajo Mortal, Accidente de Trabajo,

Incidente peligroso o Enfermedad Ocupacional, se determina el plan de acción, siendo el
área donde sucedió el evento, el responsable de su implementación con el
acompañamiento y soporte técnico del GFRH.

6.5 Capacitación de los trabajadores de PERUPETRO

El GFRH, con el apoyo del Ingeniero de Seguridad, deberá dar a conocer a los trabajadores
los Accidente de Trabajo Mortal, Accidente de Trabajo, Incidente peligroso o Enfermedad
Ocupacional que se hayan reportado e investigado, así como los planes de acción
establecidos para cada caso; con la finalidad de evitar su ocurrencia o recurrencia.

6.6 Equipo Investigador

El Equipo Investigador está conformado por el: jefe inmediato del accidentado, el
accidentado, los testigos (si hubiesen), Ingeniero de Seguridad, Médico Ocupacional y
representantes del CSST. El Equipo Investigador o el CSST podrá convocar a personas
adicionales a la investigación en caso lo considere necesario.

7. Desarrollo

7.1 Notificar el Accidente o Incidente: Inmediatamente ocurrido un evento, el trabajador

involucrado o testigo del mismo, debe reportarlo al jefe inmediato superior, quien a su vez
comunicará al GFRH y al GFLO (Jefe de Plan de Contingencias en caso de Emergencias).

7.2 Reportar la atención asistencial del accidentado: El GFRH (a través del Médico
Ocupacional) debe remitir el reporte de la atención del herido, informando el tipo de lesión
luego de ocurrido el evento al jefe inmediato del trabajador accidentado, en caso de
accidente fatal el jefe inmediato informará de inmediato a los gerentes que integran el
comité de gerencia de PERUPETRO.

7.3 Convocar al Equipo Investigador: El GFRH (a través del ingeniero de Seguridad)

notificará de inmediato a los mismos a su vez será el que va a liderar al equipo.

7.4 Investigar el Accidentes o Incidentes: Controlado el Accidente de Trabajo, Incidente

Peligroso o Enfermedad Ocupacional sucedido, con la finalidad de realizar la investigación,
el Equipo Investigador debe realizar la Investigación de Accidente de Trabajo, Incidente

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Peligroso o Enfermedad Ocupacional en los Formatos FO-SIG-23-A, FO-SIG-23-B, FO-

SIG-23-C, según corresponda, completando la descripción del suceso y anexo, el Reporte
de Accidentes o Incidentes con las firmas de los acompañantes, testigos y la víctima (en
caso sea factible), se remitirá a la jefatura de área, dentro de las 24 horas de ocurrido el
Accidente o Incidente.

7.5 Analizar las causas y elaborar las medidas correctivas: El Equipo Investigador debe
reunirse, a más tardar, hasta 72 horas luego de la ocurrencia del Accidente de Trabajo,
Incidente Peligroso o Enfermedad Ocupacional, con el propósito de realizar el análisis
causal, identificar causas inmediatas y básicas, así mismo establecer planes de acción. En
caso de Accidente Mortal, esta reunión se hará de manera inmediata.

7.6 Registrar los resultados en el reporte de Investigación de Accidentes e Incidentes: El

GFRH (con el Ingeniero de Seguridad) debe registrar los resultados de la reunión del Equipo
Investigador en el formato FO-SIG-23-A, FO-SIG-23-B registro de accidentes de trabajo,
registro de incidentes peligrosos.

7.7 Establecer medidas correctivas: El Equipo Investigador debe establecer las medidas
correctivas, determina el plazo para su implementación y lo remite al área en donde sucedió
el Accidente o Incidente.

7.8 Remitir informe a área involucrada y Gerencia General: Este informe deberá ser remitido
por GFRH, dentro de las 72 horas luego del Accidente o Incidente, debidamente firmado
por todos los involucrados, al área donde sucedió el evento para implementar el plan de
acción y a la Gerencia General para conocimiento, en caso de Accidente Mortal este informe
deberá ser remitido dentro de las (08) horas posteriores de ocurrido el Accidente.

7.9 Remitir informe al Ministerio de Trabajo y Promoción del Empleo: El GFRH debe reportar
al Ministerio de Trabajo y Promoción del Empleo dentro de las veinticuatro (24) horas de
ocurrido el evento, todo Accidente Mortal e Incidente Peligroso que pongan en riesgo la
salud y la integridad física de los trabajadores o practicantes.

7.10 Implementar el plan de acción: El área donde sucedió el Accidente o Incidente es el

responsable de implementar el plan de acción dentro del plazo establecido en el informe de
Investigación.

7.11 Monitorear el cumplimiento del plan de acción: El GFRH debe realizar el seguimiento
respectivo al área donde sucedió el accidente o incidente hasta la implementación del plan
de acción dentro del plazo establecido.

7.12 Reportar el cumplimiento del plan de acción: El área responsable de la implementación

debe reportar al GFRH el cumplimiento de la implementación del plan de acción.

7.13 Archivar el registro de la investigación del accidente o incidente: el GFRH debe

conservar el registro de la Investigación del Accidente o Incidente, según lo establecido en
la normativa vigente.

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7.14 Actualizar la Matriz IPERC: En base a los resultados de la Investigación de Accidentes

e Incidentes, el GFRH (Ingeniero de Seguridad), debe actualizar la Matriz IPERC.

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8. Flujograma
Investigación Accidentes, Incidentes o Enfermedades Ocupacionales 1 de 1
Trabajador Involucrado/
Equipo Investigador GFRH Área del Accidente o Incidente
Testigo
Inicio

1 2 9 10
Remitir informe al
Reportar la atención
Notificar el Accidente Ministerio de Trabajo Implementar el plan
asistencial del
o Incidente y Promoción del de acción
accidentado
Empleo

4 3

Investigar Accidentes Convocar al Equipo

o Incidentes Investigador

5 6 11
Registrar resultados
Analizar las causas y en el reporte de Monitorear el
elaborar el plan de Investigación de cumplimiento del
acción Accidentes e plan de acción
Incidentes

7 8 12

Remitir informe a Reportar el

Establecer el plan de
Área Involucrada y a cumplimiento del
acción
Gerencia General plan de acción

14 13

Archivar el registro de
Actualizar la Matriz
la investigación del
IPERC
Accidente o Incidente

Fin

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9. Matriz de segregación de funciones

Matriz de segregación de funciones

FO-GIR-001-C Versión: 01

Macro Proceso E1. Planeamiento y Control de Gestión

Proceso E1.4 Excelencia Operacional
Procedimiento PR-SIG-023 Investigación Accidentes, Incidentes o Enfermedades Ocupacionales
Dueño de proceso Ejecutivo de Recursos Humanos
Registro de
Actividad / entregable Autorización Procesamiento Revisión Control Aprobación Custodia Archivo
Operaciones

Área Involucrada
Investigación Equipo Investigador GFRH GFRH Área Involucrada GFRH
Gerencia General

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10. Matriz de Riesgos y Controles

Matriz de riesgos y controles de procedimiento

FO-GIR-001-B Versión: 01

Macro Proceso E1. Planeamiento y Control de Gestión

Proceso E1.4 Excelencia Operacional
Procedimiento PR-SIG-023 Investigación Accidentes, Incidentes o Enfermedades Ocupacionales
Dueño de proceso Ejecutivo de Recursos Humanos
RIESGOS CONTROLES
Evaluación Riesgo

Probabilidad

Severidad
Impacto
Código Descripción Tipo Código Descripción Responsable Tipo Frecuencia

Cada vez que se tenga que investigar, el

Que no se haya realizado la investigación
equipo investigador es capacitados para
de un Accidente o Incidente y/o no se
SIG-023- realizar la investigación, el Ingeniero de SST Equipo Detectivo Cada vez que
SIG-023-R01 realice una correcta investigación debido Operacional 2.00 2.00 4.00 Moderado
C01 realiza el Reporte del informe de la Investigador Manual suceda
a la falta de criterios para investigar, lo
investigación para luego hacer el
cual impide la mejora del SGSST.
seguimiento de las Acciones Correctivas.

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 Investigación Accidentes, Incidentes o Enfermedades Ocupacionales

Código: PR-SIG-023 Versión: 00

11. Herramientas

• MS Excel
• MS Word
• MS PowerPoint

12. Formatos

• FO-SIG-023-A Registro de Accidentes de Trabajo

• FO-SIG-023-B Registro de Enfermedades Ocupacionales
• FO-SIG-023-C Registro de Incidentes Peligrosos

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 Registro de Accidentes de Trabajo
Código: FO-SIG-023-A Versión: 00
N° REGISTRO:
DATOS DEL EMPLEADOR PRINCIPAL:
RAZÓN SOCIAL O DOMICILIO TIPO DE ACTIVIDAD Nº TRABAJADORES
RUC
DENOMINACIÓN SOCIAL (Dirección, distrito, departamento, provincia) ECONÓMICA EN EL CENTRO LABORAL

COMPLETAR SÓLO EN CASO QUE LAS ACTIVIDADES DEL EMPLEADOR SEAN CONSIDERADAS DE ALTO RIESGO
N° TRABAJADORES N° TRABAJADORES
NOMBRE DE LA ASEGURADORA
AFILIADOS AL SCTR NO AFILIADOS AL SCTR

Completar sólo si contrata servicios de intermediación o tercerización:

DATOS DEL EMPLEADOR DE INTERMEDIACIÓN, TERCERIZACIÓN, CONTRATISTA, SUBCONTRATISTA, OTROS:
RAZÓN SOCIAL O DENOMINACIÓN DOMICILIO (Dirección, distrito, departamento, Nº TRABAJADORES EN EL CENTRO
RUC TIPO DE ACTIVIDAD ECONÓMICA
SOCIAL provincia) LABORAL

COMPLETAR SÓLO EN CASO QUE LAS ACTIVIDADES DEL EMPLEADOR SEAN CONSIDERADAS DE ALTO RIESGO
N° TRABAJADORES N° TRABAJADORES
NOMBRE DE LA ASEGURADORA
AFILIADOS AL SCTR NO AFILIADOS AL SCTR

DATOS DEL TRABAJADOR

APELLIDOS Y NOMBRES DEL TRABAJADOR ACCIDENTADO: Nº DNI/CE EDAD

SEXO TURNO TIPO DE TIEMPO DE EXPERIENCIA EN N° HORAS TRABAJADAS EN LA JORNADA LABORAL

ÁREA PUESTO DE TRABAJO ANTIGÜEDAD EN EL EMPLEO
F/M D/T/N CONTRATO EL PUESTO DE TRABAJO (Antes del accidente)

INVESTIGACIÓN DEL ACCIDENTE DE TRABAJO

FECHA Y HORA DE OCURRENCIA DEL FECHA DE INICIO DE LA
LUGAR EXACTO DONDE OCURRIÓ EL ACCIDENTE
ACCIDENTE INVESTIGACIÓN
DÍA MES AÑO HORA DÍA MES AÑO

Nº DÍAS DE Nº DE
MARCAR CON (X) GRAVEDAD DEL ACCIDENTE DE TRABAJO MARCAR CON (X) GRADO DEL ACCIDENTE INCAPACITANTE (DE SER EL CASO) DESCANSO TRABAJADORES
MÉDICO AFECTADOS
ACCIDENTE ACCIDENTE TOTAL PARCIAL PARCIAL TOTAL
MORTAL
LEVE INCAPACITANTE TEMPORAL TEMPORAL PERMANENTE PERMANENTE
DESCRIBIR PARTE DEL CUERPO LESIONADO (De ser el caso):

DESCRIPCIÓN DEL ACCIDENTE DE TRABAJO

Describa sólo los hechos, no escriba información subjetiva que no pueda ser comprobada.
Adjuntar:
- Declaración del afectado sobre el accidente de trabajo.
- Declaración de testigos (de ser el caso).
- Procedimientos, planos, registros, entre otros que ayuden a la investigación de ser el caso.

DESCRIPCIÓN DE LAS CAUSAS QUE ORIGINARON EL ACCIDENTE DE TRABAJO

Cada empresa o entidad pública o privada, puede adoptar el modelo de determinación de causas, que mejor se adapte a sus características y debe adjuntar al presente formato el desarrollo de la
misma.

MEDIDAS CORRECTIVAS
FECHA DE EJECUCIÓN Completar en la fecha de ejecución
DESCRIPCIÓN DE LA MEDIDA CORRECTIVA RESPONSABLE propuesta, el ESTADO de la
DÍA MES AÑO implementación
1.-

2.-

3.-

RESPONSABLES DEL REGISTRO Y DE LA INVESTIGACIÓN

Nombre y
Cargo: Fecha: Firma:
Apellidos:
 Registro de Enfermedades Ocupacionales
Código: FO-SIG-023-B Versión: 00
N° Registro:
DATOS DEL EMPLEADOR PRINCIPAL:
RAZÓN SOCIAL O DENOMINACIÓN Nº TRABAJADORES EN EL
RUC DOMICILIO (Dirección, distrito, departamento, provincia) TIPO DE ACTIVIDAD ECONÓMICA
SOCIAL CENTRO LABORAL

LÍNEAS DE PRODUCCIÓN
COMPLETAR SÓLO EN CASO QUE LAS ACTIVIDADES DEL EMPLEADOR SEAN CONSIDERADAS DE ALTO RIESGO
AÑO DE INICIO DE Y/O SERVICIOS
LA ACTIVIDAD N° TRABAJADORES AFILIADOS N° TRABAJADORES NO
NOMBRE DE LA ASEGURADORA
AL SCTR AFILIADOS AL SCTR

Completar sólo si contrata servicios de intermediación o tercerización:

DATOS DEL EMPLEADOR DE INTERMEDIACIÓN, TERCERIZACIÓN, CONTRATISTA, SUBCONTRATISTA, OTROS:
RAZÓN SOCIAL O DENOMINACIÓN DOMICILIO
RUC TIPO DE ACTIVIDAD ECONÓMICA
SOCIAL (Dirección, distrito, departamento, provincia)

LÍNEAS DE
AÑO DE INICIO COMPLETAR SÓLO EN CASO QUE LAS ACTIVIDADES DEL EMPLEADOR SEAN CONSIDERADAS DE ALTO RIESGO
PRODUCCIÓN Y/O SERVICIOS
N° TRABAJADORES AFILIADOS N° TRABAJADORES NO
DE LA ACTIVIDAD NOMBRE DE LA ASEGURADORA
AL SCTR AFILIADOS AL SCTR

DATOS REFERENTES A LA ENFERMEDAD OCUPACIONAL

TIPO DE AGENTE QUE N° ENFERMEDADES OCUPACIONALES PRESENTADAS EN N° DE CAMBIOS DE

CADA MES POR TIPO DE AGENTE NOMBRE DE LA N° TRAB.
ORIGINÓ LA PARTE DEL CUERPO O SISTEMA DEL PUESTOS
ENFERMEDAD AFECTADO ÁREAS
ENFERMEDAD OCUPACIONAL AÑO: TRABAJADOR AFECTADO GENERADOS DE
OCUPACIONAL S
(VER TABLA REFERENCIAL 1 ) SER EL CASO
E F M A M J J A S O N D

TABLA REFERENCIAL 1: TIPOS DE AGENTES

FÍSICO QUÍMICO BIOLÓGICO DISERGONÓMICO PSICOSOCIALES

Ruido F1 Gases Q1 Virus B1 Manipulación inadecuada de carga D1 Hostigamiento psicológico P1

Vibración F2 Vapores Q2 Bacilos B2 Diseño de puesto inadecuado D2 Estrés laboral P2
Iluminación F3 Neblinas Q3 Bacterias B3 Posturas inadecuadas D3 Turno rotativo P3

Ventilación F4 Rocío Q4 Hongos B4 Trabajos repetitivos D4 Falta de comunicación y entrenamiento. P4

Presión alta o baja F5 Polvo Q5 Parásitos B5 Otros, indicar D5 Autoritarismo P5

Temperatura (Calor o frío) F6 Humos Q6 Insectos B6 Otros, indicar P6
Humedad F7 Líquidos Q7 Roedores B7
Radiación en general F8 Otros, indicar Q8 Otros, indicar B8
Otros, indicar F9
DETALLE DE LAS CAUSAS QUE GENERAN LAS ENFERMEDADES OCUPACIONALES POR TIPO DE AGENTE
Adjuntar documento en el que consten las causas que generan las enfermedades ocupacionales y adicionalmente indicar una breve descripción de las labores desarrolladas por el trabajador antes de
adquirir

COMPLETAR SÓLO EN CASO DE EMPLEO DE SUSTANCIAS CANCERIGENAS (Ref. D.S. 039-93-PCM / D.S. 015-2005-SA)
RELACIÓN DE SUSTANCIAS CANCERIGENAS SE HAN REALIZADO MONITOREOS DE LOS AGENTES PRESENTES EN EL AMBIENTE (SI/NO)

MEDIDAS CORRECTIVAS
FECHA DE EJECUCIÓN Completar en la fecha de ejecución
propuesta, el ESTADO de la
DESCRIPCIÓN DE LA MEDIDA CORRECTIVA RESPONSABLE
DÍA MES AÑO implementación de la medida correctiva
(realizada, pendiente, en ejecución)
1.-
2.-
RESPONSABLES DEL REGISTRO Y DE LA INVESTIGACIÓN

Nombre y Apellidos: Cargo: Fecha: Firma:

 Registro de Incidentes Peligrosos e Incidentes
Código: FO-SIG-023-C Versión: 00
N° REGISTRO:

DATOS DEL EMPLEADOR PRINCIPAL:

RAZÓN SOCIAL O DOMICILIO Nº TRABAJADORES
RUC TIPO DE ACTIVIDAD ECONÓMICA
DENOMINACIÓN SOCIAL (Dirección, distrito, departamento, provincia) EN EL CENTRO

Promoción, Negociación, Suscripción y

Supervisión de Contratos para la
PERUPETRO S.A. 20196785044 Juan Aldana 320
Exploración y Explotación de
Hidrocarburos

Completar sólo si contrata servicios de intermediación o tercerización:

|
RAZÓN SOCIAL O DOMICILIO Nº TRABAJADORES
RUC TIPO DE ACTIVIDAD ECONÓMICA
DENOMINACIÓN SOCIAL (Dirección, distrito, departamento, provincia) EN EL CENTRO

DATOS DEL TRABAJADOR (A):

Completar sólo en caso que el incidente afecte a trabajador(es)
APELLIDOS Y NOMBRES DEL TRABAJADOR : Nº DNI/CE EDAD

ANTIGÜEDAD EN EL SEXO TURNO TIPO DE TIEMPO DE EXPEERIENCIA N° HORAS TRABAJADAS EN LA JORNADA LABORAL
ÁREA PUESTO DE TRABAJO
EMPLEO F/M D/T/N CONTRATO EN EL PUESTO DE TRABAJO (Antes del suceso)

INVESTIGACIÓN DEL INCIDENTE PELIGROSO O INCIDENTE

MARCAR CON (X) SI ES INCIDENTE PELIGROSO O INCIDENTE

INCIDENTE PELIGROSO INCIDENTE

Nº TRABAJADORES POTENCIALMENTE AFECTADOS DETALLAR TIPO DE ATENCIÓN EN PRIMEROS

AUXILIOS
Nº POBLADORES POTENCIALMENTE AFECTADADOS (DE SER EL CASO)

FECHA Y HORA EN QUE OCURRIÓ EL INCIDENTE

FECHA DE INICIO DE LA INVESTIGACIÓN LUGAR EXACTO DONDE OCURRIO EL HECHO
PELIGROSO O INCIDENTE

DÍA MES AÑO HORA DÍA MES AÑO

DESCRIPCIÓN DEL INCIDENTE PELIGROSO O INCIDENTE

Describa solo los hechos, no escriba información subjetiva que no pueda ser comprobada.
Adjuntar:
- Declaración del afectado, de ser el caso.
- Declaración de testigos, de ser el caso.
- Procedimientos, planos, registros, entre otros que ayuden a la investigación de ser el caso.

DESCRIPCIÓN DE LAS CAUSAS QUE ORIGINARON EL INCIDENTE PELIGROSO O INCIDENTE

Cada empresa, entidad pública o privada puede adoptar el modelo de determinación de las causas que mejor se adapte a sus características.

MEDIDAS CORRECTIVAS

FECHA DE EJECUCIÓN Completar en la fecha de ejecución propuesta,

DESCRIPCIÓN DE LA MEDIDA CORRECTIVA A IMPLEMENTARSE PARA ELIMINAR LA CAUSA Y
el ESTADO de la implementación de la medida
PREVENIR LA RECURRENCIA DÍA MES AÑO correctiva (realizada, pendiente, en ejecución)

1.-

RESPONSABLES DEL REGISTRO Y DE LA INVESTIGACIÓN

Nombre y Apellido: Cargo: Fecha: Firma: