PÓLIZA Nº LA PREVISORA S.A.

COMPAÑÍA DE SEGUROS
NIT. 860.002.400-2

1017395

13 SEGURO RESPONSABILIDAD CIVIL PÓLIZA RESPONSABILIDAD CIVIL

SOLICITUD CERTIFICADO DE N° CERTIFICADO CIA. PÓLIZA LÍDER N° CERTIFICADO LÍDER N° A.P.
DÍA MES AÑO
11 1 2024 MODIFICACION 280 NO
TOMADOR 7224-UNIVERSIDAD DEL VALLE NIT 890.399.010-6
DIRECCIÓN CL 13 100 00, CALI, VALLE DEL CAUCA TELÉFONO 3393041
ASEGURADO 7224-UNIVERSIDAD DEL VALLE NIT 890.399.010-6
DIRECCIÓN CL 13 100 00, CALI, VALLE DEL CAUCA TELÉFONO 3393041
EXPEDICIÓN VIGENCIA
EMITIDO EN CALI CENTRO
SUC.
NÚMERO
OPER DESDE HASTA DE DÍAS
DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO A LAS DÍA MES AÑO A LAS
MONEDA Pesos
TIPO CAMBIO 1.00 404 4 11 1 2024 1 1 2024 00:00 1 4 2024 00:00 91
FORMA DE PAGO VALOR ASEGURADO TOTAL
CARGAR A: UNIVERSIDAD DEL VALLE 9. PAGO A LOS 60 DIA $ 0.00

Riesgo: 1 -
CL 13 100 00, CALI, VALLE DEL CAUCA

Categoria: 1-R.C PROFESIONALES MEDICOS

AMPAROS CONTRATADOS
No. Amparo Valor Asegurado AcumVA Prima
4 COBERTURA R.C. PROFESIONALES MEDICOS 325,000,000.00 SI 3,608,000.00
BENEFICIARIOS
Nombre/Razón Social Documento Porcentaje Tipo Benef
TERCEROS AFECTADOS NIT 000 100.000 % NO APLICA

RCP-004-9 - PÓLIZA DE SEGURO INDIVIDUAL DE RESPONSABILIDAD CIV

A SOLICITUD DEL ASEGURADO Y POR INTERMEDIO DE DELIMA MARSH, SE REALIZA INCLUSIÓN DE ASEGURADOS A LA
PRESENTE PÓLIZA.
POLIZA: 250 SMMLV
PRIMA ANUAL POR PERSONA:$16.000 + IVA
PRIMA SEMESTRAL POR PERSONA: $8.000 + IVA
NUMERO DE ASEGURADOS : 451
ODONTOLOGIA
Texto Continua en Hojas de Anexos...

La mora en el pago de la prima de la póliza o de los certificados o anexos que se expidan con
fundamento en ella, producirá la terminación automática del contrato y dará derecho al asegurador para PRIMA $*****3,608,000.00
exigir el pago de la prima devengada y de los gastos causados con ocasión de la expedición del contrato. GASTOS $***********0.00
(artículos 81 y 82 de la Ley 45/90 y artículo 1068 del Código del Comercio). El pago tardío de la prima no
rehabilita el contrato. En este caso la compañía solo se obliga a devolver la parte no devengada de la IVA $*****685,520.00
prima extemporáneamente.
La prima pactada en moneda extranjera en la presente póliza, será pagada por el tomador de la póliza,
en pesos colombianos a la tasa representativa del mercado (TRM) certificada por la Superintendencia
Financiera de Colombia, vigente para la fecha en la cual se efectúe el pago. El impuesto sobre las ventas
que grava los contratos de seguros en moneda extranjera, se pagará en pesos colombianos a la tasa TOTAL VALOR A PAGAR EN PESOS $***4,293,520.00
representativa del mercado (TRM) certificada por la Superintendencia Financiera de Colombia, vigente
para la fecha en la cual se emita la póliza, anexo, renovación,cancelación, nota crédito o nota debito. La factura electrónica de la presente póliza podrá ser descargada desde el link
https://ifacturaseguros.transfiriendo.com/IFacturaPrevisora/portaladquiriente/pages/auth/portallogin, en los
campos Usuario y Contraseña, digitar el No. Identificación.
23/01/2024 16:00:12

Somos Grandes Contribuyentes según Resolución No. 9061 del 10 de diciembre de 2020.
Las primas de seguros no son sujetas a retención en la fuente, según Decreto Reglamentario No. 2509 de
1985 adicionado en el artículo 1.2.4.9.3. del DUR en materia tributaria 1625 de 2016.
Somos entidad de economía mixta, en la que el estado tiene participación superior al 90%, por lo tanto,
abstenerse de practicar retenciones de industria y comercio.

FIRMA Y SELLO AUTORIZADO EL TOMADOR

DISTRIBUCIÓN INTERMEDIARIOS
CÓDIGO COMPAÑÍA % PRIMA CLAVE CLASE NOMBRE % COMISIÓN

2034 1 DELIMA MARSH S.A. LOS

2919 4 WILLIS COLOMBIA CORRED

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SUGERENCIAS VÍA TELEFÓNICA, PÁGINA WEB, contactenos@previsora.gov.co, SUPERINTENDENCIA FINANCIERA DE COLOMBIA O POR EL DEFENSOR DEL CONSUMIDOR FINANCIERO TELEFAX: (1) 6108161 / 6750385,
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HOJA ANEXA No. 1 DE LA PÓLIZA DE RESPONSABILIDAD CIVIL

No.1017395 DE LA CUAL FORMA PARTE INTEGRANTE

CERTIFICADO DE: MODIFICACION 280

ODONTOLOGIA 8 SEMESTRE
APELLIDO1 APELLIDO 2 Y 3 NOMBRE 1 NOMBRE 2 Y 3 TIPO DOCUMENTO
1 AREVALO REVELO PAOLA VANESSA CC 1104534014
2 BURBANO PEREZ SEBASTIAN CC 1006170983
3 CHAVERRA ROJAS MIGUEL ANGEL CC 1007745316
4 DELGADO VASQUEZ CHRISTIAN DAVID CC 1113696089
5 FIGUEROA RAMIREZ JUAN CAMILO CC 1006323684
6 FLORES SANTIAGO PAOLA ANDREA CC 1002924180
7 GOMEZ RIVAS ANDRES FELIPE CC 1006169205
8 GUACAS BENAVIDES KAROLAIN BRISBANY CC 1004580580
9 GUZMAN RONDON ALEJANDRA CC 1006122333
10 HENANDEZ LASSO DIANA MARCELA CC 1080266078
11 MEDICIS DELGADO MARIA FERNANDA CC 1004133927
12 MUESES MEJIA LAURA VALENTINA CC 1006017765
13 MUÑOZ MUÑOZ ANGELA SOFIA CC 1193233485
14 MUÑOZ GARZON JOSE DILIER CC 1089486051
15 RAMIREZ RINCON JUAN ALEJANDRO CC 1006106307
16 ROJAS MEDINA VANESSA ALEJANDRA CC 1004539275
17 SALAZAR ORDOÑEZ VIVIANA ANDREA CC 1002959920
18 SALGADO ZAPATA CATALINA CC 1006426491
19 SOLIS MOSQUERA LAURA CAMILA CC 1006386018
20 TORRES GUALI ANGIE LORENA CC 1004251046
21 URBANO MUÑOZ LINA FERNANDA CC 1002843209
22 VALVERDE RODRIGUEZ JUAN CAMILO CC 1005861372
23 VILLEGAS MINA SHERICK NATHALIA CC 1003370717
24 ZAMBRANO OJEDA ANGIE MELISSA CC 1085691034
25 GARZON GUTIERREZ LADY JOHANA CC 1107100633
26 MOTTA CARVAJAL ALEJANDRO CC 1143858717
27 ROLDAN ROJAS VANESSA CC 1193065450

ODONTOLOGIA 10 SEMESTRE
28 DE LA CRUZ ORTIZ VALENTINA CC 1193574653
29 GOYES CUASTUMAL HAROLD DAVID CC 1085953405
30 PEREZ ZAMORA JOHANA DANIELA CC 1006908485
31 IBAGEN SOTO ESTEFANIA CC 1001005224
32 VILLOTA ALVEAR LUIS CARLOS CC 1089486918
33 YUNDA GUARANGA TATIANA ANDREA CC 1112496883
34 CHAMORRO ZAMBRANO DANIELA CC 1107513657
TERAPIA OCUPACIONAL
35 PEÑA BANGUERO ALEJANDRA CC 1112496832
36 PAI RESTREPO ALISON NATACHA CC 1144106967
37 MARTINEZ GOMEZ ANA MARIA C.C 1087647029
38 GUACHETA QUISCUALTUD ANGELA MARIA CC 1234196131
39 LOZANO CABAL ANGELICA C.C 1010001093
40 GALINDEZ ERAZO ANYI VIVIANA C.C 1007164519
41 LOMBANA CUERO ARIADNA CATALINA CC 1192918417
42 ASTUDILLO VIVAS BRIAN ENRIQUE CC 1006050184
43 PARRA GRANADOS BRYAN CC 1107041280
44 CAMACHO ROJAS CAROLINA CC 1006309319
45 PILLIMUR BRAVO DEICY CAROLINA CC 1143985876
46 NAVIA CASTAÑO DIANA CAROLINA C.C 1005964583
47 TAMAYO HIDALGO EDWIN FERNANDO CC 1144101823
48 AGUDELO ESCUDERO ESTEFANIA CC 1006072080
49 ANGULO HURTADO EVELIN CAMILA CC 1143995809
50 OSORIO HURTADO ISABEL CRISTINA CC 1006103448
51 CARVAJAL GALVEZ ISABELA CC 1193578021
52 CORDOBA ASTUDILLO ISABELLA C.C 1005783578
53 GALINDO RIVERA ISABELLA C.C 1005975941
54 GONZALEZ LONDOÑO ISABELLA CC 1006181947
55 VACA CLAVIJO JUAN FELIPE CC 1049649851
56 MURILLO BARONA JULIANA CC 1107104393
57 AGUIRRE LOZANO KAREN VALENTINA CC 1007534273
58 HINESTROZA SEVILLANO KARLA NAYELLY CC 1193520958
59 PALADINES RODRIGUEZ KATHERIN DANIELA CC 1005872191
60 RESTREPO VASQUEZ KRISTI LOHAN CC 1006397011
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HOJA ANEXA No. 2 DE LA PÓLIZA DE RESPONSABILIDAD CIVIL

No.1017395 DE LA CUAL FORMA PARTE INTEGRANTE

CERTIFICADO DE: MODIFICACION 280

61 CUATINDOY NAVAS LAURA CAMILA CC 1113513211

62 RAMIREZ ORTIZ LAURA MARCELA CC 1006110980
63 GARCIA SANCHEZ LAURA SOFIA CC 1109114076
64 LARRANIAGA GALEANO LAURA VALENTINA CC 1006207274
65 FLOREZ CARDENAS LAURA VICTORIA CC 1143984728
66 CASTILLO BATIOJA LUISA MARIA CC 1004613185
67 BATIOJA OCHOA LUZ KERIMA CC 1140420573
68 MONSALVE HOYOS MARIA CAMILA CC 1005891756
69 RODRIGUEZ CARDENAS MARIA CAMILA CC 1144103012
70 GIRALDO ALVARADO MARIA DEL MAR CC 1006327198
71 VARELA BECERRA MARIA DEL MAR C.C 1006170876
72 BUENAÑO ALBAN MARIA PAULA CC 1006171961
73 MONTOYA OQUENDO MELISSA CC 1143994278
74 VASQUEZ PEÑA YURY MELISSA CC 1143994095
75 VALENZUELA CARDOSO DIANE MICHELLE CC 1006110057
76 RIASCOS PERTUZ NATALIA ANDREA CC 1007602928
77 MENDEZ MURILLO NATHALIA CC 1151956858
78 RIVERA LIEVANO NICOLLE DAHIANA CC 1006098904
79 VALDERRAMA ARCE SARA GABRIELA CC 1114460309
80 VIVEROS PAEZ SARHY VALENTINA CC 1006015082
81 GUTIERREZ RIASCOS STEFANY CC 1005966578
82 CANTONI VILLANI STEPHANIE CC 1006099694
83 HENAO RESTREPO TOMAS CC 1005934538
84 TABORDA VASQUEZ VALENTINA CC 1007522240
85 CALDERON LERMA LAURA VANESSA CC 1193399362
86 DUEÑAS MORAN VIVIAN LILIBETH CC 1085949210
87 VELASQUEZ ACOSTA YASMIN GISELA CC 1114907784
88 TENORIO TEJADA YUDY CC 1005978664
89 CORDOBA CABALLERO YULIETH CC 1113698272

FISOTERAPIA
90 Alvarez Lievano Maria Paula CC 1006336690
91 Bastidas Matamba Tatiana Yiseth CC 1007906640
92 Betancourt Reina Juliana CC 1005707641
93 Bravo Lasso Andres Felipe CC 1002792021
94 Cabezas Lopez Michel Valentina CC 1000354284
95 Carabali Chara Laura CC 1006208122
96 Chavez Serna Isabella CC 1006207049
97 Coral Rojas Anyelli Daniela CC 1007748324
98 Davila Nuñez Santiago CC 1005933714
99 Elvira Jimenez Sofia CC 1006207906
100 Henao Fajardo Santiago CC 1006227749
101 Hincapie Cortes Lina Marcela CC 1005944122
102 Idrobo Zamorano Valeria CC 100254622
103 Marroquin Ramos Valentina CC 1006102893
104 Mazuera Yepes Karen Juliana CC 1006035102
105 Patiño Zapata Samara CC 1006464578
106 Pechene Rengifo Lina Victoria CC 1143868177
107 Perez Perea Andrea Valentina CC 1107536072
108 Pinto Hernandez Juan Jose CC 1193292578
109 Rosero Chingal Danna Valeria CC 1007796594
110 Rosero Florez Karla Alejandra CC 1004601201
111 Ruano Cardenas Oscar Daniel CC 1005871312
112 Sanchez Guzman Juan Fernando CC 1006973554
113 Serna Echeverry Sofia CC 1006101393
114 Solano Culcha Mayerling Johanna CC 1005978301
115 Ballesteros Esquivel Laura Vanessa CC 1107520263
116 Benavides Gonzalez Ivan Daniel CC 1085953722
117 Botero Botero Juan Jose CC 1007509559
118 Calderon Erazo Jennifer Catherine CC 1085345639
119 Castillo Rincon Nielsen Jair CC 1080830209
120 Castillo Vanegas Rosangela Andrea CC 1113682923
121 Chalapud Bustos Sebastian Adalberto CC 1085953357
122 Cifuentes De la Hoz Alejandro CC 1144206125
123 Cruz Gañan Juan Esteban cc 1193249105
124 Delgado Sandoval Elizabeth CC 1006072340
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HOJA ANEXA No. 3 DE LA PÓLIZA DE RESPONSABILIDAD CIVIL

No.1017395 DE LA CUAL FORMA PARTE INTEGRANTE

CERTIFICADO DE: MODIFICACION 280

125 Florez Prado Marlen Julieth CC 1144213319

126 Guerrero Cuaspu Leidy Isabel CC 1087420024
127 Henao Olave Juliana Andrea CC 1005981679
128 Linares Caicedo Yulieth CC 1192774836
129 Lopez Delgado Natalia CC 1193121220
130 Mosquera Vargas Angie Lorena CC 1193544115
131 Narvaez Roldan Valentina CC 1005871241
132 Ospina Vasquez Francy Andrea CC 1144098952
133 Ramos Rodriguez Daniel Alejandro CC 1007579846
134 Rojas Lopez Yanseli Sofia CC 1010155331
135 Rosero Plaza David Gonzalo CC 1089484511
136 Uribe Ramirez Edwin David CC 1193536502
137 Vallejo Rivera Yolanda Del Rocio CC 1007180438
FONOAUDIOLOGIA
138 Aguilar Menza Jhuddy Marcela C.C 1007786259
139 Alape Illera Mauricio Andrés C.C 1002819837
140 Arboleda Popayan Luisa Fernanda C.C 1005784854
141 Benavides Ojeda Luisa Maria C.C 1004235374
142 Borja Guerrero Angie Valentina C.C 1007198061
143 Burgos Mejia Anyhela Johanna C.C 1192724369
144 Castillo Gaviria Laura Valentina C.C 1004675829
145 Culcha Parra Gabriela Estefania C.C 1085954014
146 Duque Giraldo Yenny Paola C.C 1001478769
147 Galviz Mora Yeimmy Juliana C.C 1006101367
148 Garces Rodriguez Maria Isabel C.C 1005979394
149 Garcia Mejía Karen Viviana C.C 1010110169
150 Gomez Aguirre Sofia C.C 1006099391
151 Gomez Castillo Claudia Marcela C.C 1006054083
152 Gomez Delgado Erika Ximena C.C 1143864630
153 Gomez Mina Ashley Yulieth C.C 1193101745
154 Gomez Domínguez Stefany C.C 1006432488
155 Gualtero Londoño Juan José C.C 1006054048
156 Guerrero Rosero Sara Isabella C.C 1004216540
157 Guerrón Morales Luis Matheo C.C 1193297061
158 Ibarra Alvarez Luisa Fernanda C.C 1006230229
159 Jiménez Arango Santiago C.C 1006109786
160 Lerma Solis Heyder C.C 1006307792
161 Lozano Arango Karen Daniela C.C 1006459057
162 Madrid Zambrano Eva Maria C.C 1030698445
163 Martinez Muñoz Ángela María C.C 1193432364
164 Millan Andrade Nazly C.C 1006108079
165 Mora Asmaza Yeimi Alejandra C.C 1007736137
166 Ocampo Barona Laura Valentina C.C 1006167829
167 palma manrique liceth yuliany C.C 1005000429
168 Pantoja Sarasty Kevin David C.C 1005873076
169 Pasos Rojas Danyely Lorena C.C 1151970018
170 Perez Serrano Natalia C.C 1006170046
171 Rodriguez Fajardo Melissa C.C 1006072151
172 Rosero Soto Cristopher Farath C.C 1006048343
173 Sepúlveda Córdoba Johana Andrea C.C 1118310916
174 Silva Vela Jacky Isabella C.C 1006072327
175 Tejada Bocanegra Alejandra C.C 1005705911
176 Ticora Silva Daiana Carolina C.C 1143877275
177 Tovar Riascos María José C.C 1004216248
178 Vallejo Herrera Danny Santiago C.C 1004236010
179 Victoria Daza Jose Camilo C.C 1006206271
180 Vidal Astudillo Laura Daniela C.C 1192730919
181 Zuluaga Torres Nadia C.C 1113657407
182 Zuñiga Murillo kimberlyn Juliana C.C 1005943877
183 Muñoz Romo Juan Manuel C.C 1007736078
184 Castro Izquierdo Laura Sofia C.C 1193273222
185 Arango Triviño Melani C.C 1151966958
186 Valencia Valencia Alexa C.C 1007619281
187 Moreno Mancera Ana María C.C 1007619808
188 Portilla Carabali Marlly Yurley C.C 1193121945
Texto Continua en Hojas de Anexos...

OFICINA PRINCIPAL: CALLE 57 NO. 9-07 - BOGOTÁ. LÍNEAS DE ATENCIÓN AL CLIENTE: EN BOGOTÁ 3487555, A NIVEL NACIONAL 018000 910 554 Y DESDE CELULAR # 345. PRESENTE SUS PETICIONES, QUEJAS, RECLAMOS O
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HOJA ANEXA No. 4 DE LA PÓLIZA DE RESPONSABILIDAD CIVIL

No.1017395 DE LA CUAL FORMA PARTE INTEGRANTE

CERTIFICADO DE: MODIFICACION 280

189 Galindo Plaza Natalia C.C 1193121698

190 Bernal Gordon Francy Margarita C.C 1007190217
191 Restrepo Fernández Juan Camilo C.C 1108638816
192 Carlosama Zambrano Maryann Sofia C.C 1078961436
193 Fernandez Figueroa Angie Vanesa C.C 1002927260
194 Quinayás Cepero Isabella C.C 1193262129
195 Cardenas Suarez Neyri Andrea C.C 1006197842
196 Madroñero Forero Estefanía C.C 1007603216
197 Muñoz Alfonso Isabella C.C 1074808679
198 Ceballos Cuastumal Angela Yolima C.C 1004691933
199 Castro Cuaran Yulieth Esmeralda C.C 1004546415
200 Giraldo sanchez Alejandro C.C 1143862717
201 Narváez Yaluzan Angie Nohely C.C 1004596660
202 Narváez Muñoz Anyi Caterine C.C 1144154016
203 Cabezas Otero Esly Sharon C.C 1005877183
204 Dueñas Cardona Leidy Johana C.C 1113522069
205 Rojas Bolaños Evelyn Jhoana C.C 1010100836
206 Ñañez Duque Ashley Dahian C.C 1006103496
207 Herrera Ortiz Carolina C.C 1010138907
208 Valencia Venté Natalia Andrea C.C 1006194397
209 Restrepo Martinez Karol Michelle C.C 1005967130
210 Rojas Martinez Victor Manuel C.C 1005945170
211 Rodríguez Álvarez Nicole C.C 1111539850
212 Cuero Pedroza Oscar Steven C.C 1111741797
213 Vidal Hellen Daniela C.C 1006181658
214 Sandoval Oviedo Vanessa Alejandra C.C 1004532706
215 Restrepo Fernández Juan Camilo C.C 1108638816
216 Cañaveral Cañaveral Stephany Yulieth C.C 1192719834
217 Osorio Nieva Angie Karime C.C 1108639681
218 Sepulveda Castañeda Victor Hugo C.C 1005976469
219 Solar Metaute Juan Jose C.C 1193101626
MEDICINA
220 ARTEAGA GUERRERO JUAN DIEGO C.C. 1004190981
221 CIFUENTES TRUJILLO NICOL IVANA C.C. 1193079503
222 JOJOA BENAVIDES LAURA ALEJANDRA C.C. 1193549673
223 MEDINA HOYOS JHONATAN ALEJANDRO C.C. 1144182668
224 MUELAS MUÑOZ HEIDY ESTEFANIA C.C. 1143859386
225 NIÑO VITERI LAURA SOFIA C.C. 1143879025
226 OLAVE GUZMAN SANTIAGO C.C. 1004136211
227 ORTEGA MOLINA ANGIE JOHANA C.C. 1085663305
228 PASCUAZA POPAYAN WILMER ROLANDO C.C. 1113531549
229 SEGURA PONTE CAMILA C.C. 1193355971
230 AGUDELO GOMEZ MELISSA CC 1234196573
231 AGUDELO HURTADO NICOLE CC 1115091352
232 ANDRADE BURBANO KAREN DANIELA CC 1113691335
233 ANGULO LARRAHONDO KATHERINE CC 1144050019
234 APRAEZ CALIZ GISSELA NIYERETH CC 1144107244
235 ARENAS BARRERA JUAN ESTEBAN CC 1234192456
236 ASTUDILLO CHILITO KAROL SOFIA CC 1107088588
237 AVILA VIDAL LAURA ALEJANDRA CC 1192804135
238 BASTIDAS CAIPE MARIA CAMILA CC 1107523553
239 BERMEO MORA LAURA SOFIA CC 1124867609
240 BOTIA FIERRO JUAN DAVID CC 1151960073
241 BRAVO MORCILLO DIANA PATRICIA CC 1004415295
242 BURBANO ARCINIEGAS JUAN PABLO CC 1085335100
243 BURBANO GOMEZ SILVANA SULEY CC 1010101719
244 BURBANO PORTILLA MARIA ALEJANDRA C.C. 1144074533
245 CABRERA YEPEZ ANGIE DANIELA CC 1233192472
246 CALDERON ARDILA NATALIA ANDREA CC 1116440817
247 CALDERON NARANJO LUIS ARMANDO CC 1233189370
248 CANACUAN ORDOÑEZ YULENI CC 1144183177
249 CANO TOBAR JUAN MANUEL CC 1006324163
250 CASTILLO ROJAS RICARDO ANDRES CC 1144195517
251 CEBALLOS CARRILLO ISABELLA CC 1112883665
252 CHAPAL NARVAEZ LEIDY VANESSA CC 1085942357
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HOJA ANEXA No. 5 DE LA PÓLIZA DE RESPONSABILIDAD CIVIL

No.1017395 DE LA CUAL FORMA PARTE INTEGRANTE

CERTIFICADO DE: MODIFICACION 280

253 CHAVARRIA SANTACRUZ JUAN PABLO CC 1107527101

254 CIFUENTES CAMACHO JULIANA ISABEL CC 1061802654
255 COLIMBA CADENA JOHAN EDUARDO CC 1193470047
256 CUELLAR GUAJI KAROL TATIANA CC 1007502584
257 DEJOY MUÑOZ LEIDER ESTEBAN CC 1007310885
258 DIAZ GOMEZ JHOAN ALEJANDRO CC 1007310855
259 DIAZ MEDINA EDWARD AMADEUS CC 1007761335
260 ERAZO LASSO DIANA MARCELA CC 1144168205
261 FIGUEROA ESPAÑA KARINA MAIBETH CC 1144199798
262 GARCES BERNAL CARLOS DANIEL CC 1143873545
263 GARCIA TRUJILLO KAREN SOFIA CC 1083921027
264 GOMEZ BRAVO CARLOS ALBERTO CC 1116284807
265 GOMEZ MUÑOZ JOSE MIGUEL CC 1107528223
266 GOMEZ ZAMBRANO MARA SAIRLES CC 1144035777
267 GONZALEZ TOVAR SALOME CC 1062328666
268 GONZALEZ VALDEZ ASTRID JULIANA CC 1144200694
269 GUEVARA MOLINEROS DANIELA CC 1061794352
270 GUTIERREZ MUÑOZ DANIEL ESTEBAN CC 1107525299
271 HENAO LOAIZA JUAN PABLO CC 1143879040
272 HERNANDEZ NOREÑA ISABELLA CC 1006106584
273 JIMENEZ CHARRY CAMILO ANDRES CC 1001343041
274 JURADO ORDOÑEZ RICARDO CC 1004215024
275 LOPEZ RIOS SOFIA CC 1192784633
276 MANTILLA GALEANO YUDY MILENA CC 63551347
277 MARIN OSPINA MAURICIO CC 16375914
278 MELENDEZ FERNANDEZ JUAN NICOLAS CC 1143939865
279 MELO ANDRADE JOHN FREDDY CC 1085319671
280 MENESES FERNANDEZ JUAN JOSE CC 1193047483
281 MENESES RODRIGUEZ GISELA CC 1061817262
282 MOLINA BOLAÑOS ERIKA PATRICIA CC 1085269093
283 MONDRAGON POTES JUAN FELIPE CC 1192907155
284 MONTENEGRO CABRERA DIANA ALEJANDRA CC 1085947512
285 MUÑOZ BOLAÑOS EDINSON ANDRES CC 1080903618
286 MUÑOZ CHASOY TEOFILA C.C. 1085257777
287 MUÑOZ ENRIQUEZ NATALIA CAMILA CC 1085663899
288 MUÑOZ VALENCIA JENNIFER CC 1144093721
289 MURCIA PEÑA PAULA YISETH CC 1004441036
290 NARVAEZ DAVID LAURA CATALINA CC 1144109844
291 NIETO CARVAJAL EDER ALEISON CC 1130646124
292 NOGUERA MARTINEZ EVER STIVEN CC 1083930036
293 NOGUERA PEÑA DAYRA EDITH CC 1085933247
294 NOREÑA MARTINEZ JUANITA CC 1107530290
295 NUPAN SANCHEZ MARIA FERNANDA CC 1193135315
296 OBANDO ALDERETE DANIEL ALFREDO CC 1233191968
297 OCAMPO CORTES DIEGO FERNANDO CC 1107525488
298 ORDOÑEZ BOLAÑOS MARIA CAMILA CC 1004731053
299 OSORIO BOLAÑOS NATHALY CC 1085321158
300 PANTOJA ERASO ANGELA ELIZABETH CC 1113676704
301 PAYAN TREJOS LEONARDO ERNESTO CC 1107509060
302 PERDOMO DUQUE ISABELLA CC 1143877094
303 PEREZ ORTEGON DAVID EDUARDO CC 1113695987
304 PEREZ SOTO KLEITON ANDRES CC 1007875615
305 RAMIREZ CHEYNE VICTOR HUGO CC 1130616560
306 RAMIREZ SARRIA NICOLAS ALEJANDRO CC 1143859030
307 RAMIREZ ZAMBRANO KIARA VALENTINA CC 1124867597
308 RAMOS CABEZAS VIVIAN ALEXA CC 1193150654
309 RODRIGUEZ PORTILLA WILLY RONALDO CC 1087753592
310 ROSAS HUERTAS DIANA VALENTINA CC 1107530394
311 ROSERO MORA EDISON DANILO CC 1089245595
312 RUBIO RAMIREZ JUAN FELIPE CC 1144213418
313 RUIZ MENDEZ JHONNATAN MAURICIO CC 1005964544
314 RUIZ MOLINA ANGYE PAOLA CC 1088976290
315 TORO HIGUITA JOHN EDISON CC 1113667369
316 TORRES CAÑON ANGIE DANIELA CC 1116283601
317 URIBE GIL MARIA CAMILA CC 1144088405
318 VALENZUELA VALLEJO MYRIAM ALEJANDRA CC 1192804392
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HOJA ANEXA No. 6 DE LA PÓLIZA DE RESPONSABILIDAD CIVIL

No.1017395 DE LA CUAL FORMA PARTE INTEGRANTE

CERTIFICADO DE: MODIFICACION 280

319 VASQUEZ MURILLO ANGIE JOHANNA CC 1192800239

320 VASQUEZ SALGUERO MANUEL ALEJANDRO CC 1144107572
321 VELASCO ARDILA LUISA FERNANDA CC 1107515737
322 VIDAL SATIZABAL JUAN ESTEBAN CC 1144095660
323 VILLOTA LAGOS JORGE ALEXANDER CC 1088732375
324 YELA ZAMBRANO DANIEL EVELIO CC 1053794470
325 YEPEZ VALLEJO SOFIA VALENTINA CC 1144107578
326 ZAMORA HERNANDEZ MARIO FERNANDO CC 1086363002
327 ACOSTA CASANOVA YUSCELFI NAIRETH C.C. 1143993442
328 AGREDA SOTO SOFIA CC 1005873782
329 ANDRADE HOYOS DARIO FERNANDO CC 1004540245
330 ANGULO ERASO DANIELA ELIZABETH CC 1094975570
331 ARGOTE ORDOÑEZ KAREN LORENA C.C. 1061792800
332 BASTIDAS RIASCOS MILADY VANESSA C.C. 1085306166
333 BENITEZ GUERRERO ANGIE ALEJANDRA CC 1061088841
334 BOLAÑOS BOLAÑOS JULIAN ANDRES CC 1005868055
335 BOLIVAR SIERRA JUAN ESTEBAN CC 1107530017
336 CAMACHO VILLEGAS ANDRES CAMILO CC 1006206019
337 CARLOSAMA QUENAN ANA CRISTINA CC 1004691634
338 CARO SARMIENTO STEFANIA CC 1193125640
339 CASIERRA MOLINA OCTAVIO ANDRES CC 1112782782
340 CIFUENTES SALAZAR ANDRES FELIPE CC 1192735428
341 CORDOBA ORTIZ YEFERSSON STIVEN CC 1144069449
342 DELGADO MIRANDA NATHALIA CC 1214745789
343 DIAZ SOLARTE CAMILA ANDREA CC 1061545572
344 ERAZO LOPEZ JULIANA CATALINA CC 1004508883
345 ESCOBAR GORDILLO LESLY GEORJANY CC 1107071713
346 ESQUIVEL TUNUBALA LAURA ALEJANDRA CC 1006110568
347 GARCIA VALENZUELA ANDRES FELIPE C.C. 1005891121
348 GARZON JOJOA RUTH ESTHER CC 1193383304
349 GELPUD INAMPUES MONICA VIVIANA CC 1004133549
350 GIRALDO QUINTERO ANGELY MICHELLE CC 1193134185
351 GONZALEZ DAZA SANTIAGO JOSE CC 1193571834
352 GONZALEZ SEPULVEDA ELIANA CC 1005964737
353 GUARIN LOZADA PABLO CC 1107523581
354 HERNANDEZ HOLGUIN JUAN JOSE CC 1005744383
355 IMBACHI CORRAL SEBASTIAN CC 1193399296
356 JARAMILLO MELO ANDRES FELIPE CC 1144038888
357 LOPEZ SANCLEMENTE NYCKOLE VANESSA CC 1144087791
358 MENDEZ DAZA DIANA CAROLINA CC 1005966626
359 MORA BOLAÑOS MARIA ALEJANDRA C.C. 1087422409
360 MORILLO SANTACRUZ MARINLY C.C. 1004133818
361 MUÑOZ ARREDONDO CINDY LORENA CC 1144159934
362 MUÑOZ OVIEDO ISABELA C.C. 1002956538
363 MUÑOZ RAMIREZ JAVIER ALONSO CC 1144147882
364 MUÑOZ SOLARTE LAURA VALERIA CC 1107532235
365 MUÑOZ VIDAL LISSETH DAYANA CC 1005872678
366 MURILLO JIMENEZ EILYN DANIELA CC 1192911715
367 NARANJO CUELLAR JHOAN SEBASTIAN CC 1144098576
368 NOGUERA CERON ALBA PATRICIA CC 1007284884
369 NUÑEZ HENAO VALENTINA C.C. 1144106243
370 OBANDO GARZON GERALDIN CC 1005975865
371 ORDOÑEZ MERA CARLOS ANTONIO CC 1086140603
372 ORTEGA CAÑAR JULIETH MARISOL CC 1004217548
373 ORTIZ NARVAEZ OSCAR ANDRES CC 1081595722
374 ORTIZ VALDES MANUEL FELIPE CC 1193099149
375 PANTOJA CORAL MARIA ISABEL C.C. 1192764819
376 PARRA ORLAS LIZETH CAROLINA CC 1144104343
377 PENAGOS CABRERA SARA LUCIA CC 1007146043
378 POPAYAN MUÑOZ CIELO NATALY CC 1089488348
379 PRECIADO RODRIGUEZ OMAR FERNANDO C.C. 1144106171
380 RAMIREZ GOMEZ JUNIOR CC 1143859537
381 RAMIREZ ZULUAGA ESTEFANY CC 1192791523
382 REVELO ZULUAGA TATIANA CC 1144108027
383 RICO BOCANEGRA SANTIAGO CC 1192778997
384 RODRIGUEZ NOGUERA GUISELL ALEJANDRA C.C. 1151963226
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HOJA ANEXA No. 7 DE LA PÓLIZA DE RESPONSABILIDAD CIVIL

No.1017395 DE LA CUAL FORMA PARTE INTEGRANTE

CERTIFICADO DE: MODIFICACION 280

385 RODRIGUEZ PEREZ SEBASTIAN CC 1113681508

386 ROJAS RAMIREZ MARIA VICTORIA C.C. 1007411772
387 ROSALES MELO JUAN PABLO CC 1005871308
388 SABOGAL TORRES JULIANA CATALINA CC 1007828029
389 SANCHEZ GUERRERO ROSSA ALEJANDRA CC 1107520369
390 SANCHEZ SALAZAR JAIRO ANDRES CC 1143873717
391 SANJUAN VANEGAS GLORIA AMANDA C.C. 1075238311
392 TABARES NARVAEZ JISEL JULISSA C.C. 1061818452
393 URAZAN GONZALEZ ANA ELISA CC 1045739212
394 USSA MARTINEZ JHOSTIN CC 1193585216
395 VALENCIA BADILLO ANDRES RODRIGO CC 1144162962
396 VILLA CHIQUITO DAVID STIVEN CC 1112630173
397 VILLAFAÑE MARTIN SANTIAGO JOSE CC 1192924672
398 VILLAFAÑE TROCHEZ ESTEFANY CC 1062327004
399 VIVEROS BANGUERA YULIETH PAOLA CC 1113531224
400 YANZA MUÑOZ AURA MARIA CC 1002956703
401 ZULUAGA CRUZ ANDRES FELIPE CC 1144103821
ODONTOLOGIA 5 SEMESTRE
402 ANDRADE SALAMANCA LAURA DANIELA CC 1005936185
403 ARELLANO BERNAL ANDREA CAMILA CC 1004579035
404 ESTUPIÑAN HERNANDEZ LAURA MARIA CC 1144184166
405 GUERRERO NARVAEZ LUISA FERNANDA CC 1010018877
406 LOPEZ MORALES FABIO ANDRES CC 1059234910
407 MAFLA CONDE LIZETH CC 1006172526
408 MONTOYA GOMEZ JUAN DAVID CC 1107508064
409 RENDON MEDINA MARIA CAMILA CC 1007560399
410 RODRIGUEZ ERAZO MELANY ANDREA CC 1005978412
411 VARELA CHICUE JUAN PABLO CC 1120096568
412 VELAZCO CEBALLOS JUAN DAVID CC 1005965668
413 MONTERO ASTUDILLO KAREN LICETH CC 1006998125
414 SALDARRIAGA CASTILLO ANA LUISA CC 1005893545
415 ROSERO RINCONES DANYELI CC 1004342711
416 GONZALEZ RIVAS MAYERLY ALEJANDRA CC 1004579561
417 CUBIDES CORREA NATALIA CC 1006508848
418 GIRON SANTA JUAN DAVID CC 1006229524
419 ERIRA TARAMUEL ANYELA MARIA CC 1004577686
420 GRAJALES CANCIMANCE YESICA CC 1004635457
421 LASSO PINZON ANGEL ANTONIO CC 1108559810
422 CARVAJAL PEREA ANDRES FELIPE CC 1005894512
423 MUÑOZ LOPEZ KAROL TATIANA CC 1107096286
424 BAHOS ZABALA JAVIER CC 1113678254
425 MOSQUERA GUISAMANO JAZMIN TATIANA CC 1108558871
426 VALENCIA ARROYO BRISA VANESSA CC 1107834723
427 CUASPUD CUASTUMAL LICETH YORELY CC 1004531705
428 GARCIA BASTIDAS MARCELA CC 1005462481
429 MUESES BENITEZ OSCAR JULIAN CC 1004550126
430 DIAZ CULCHAC ADRIANA YULIETH CC 1192777143
431 CORDOBA BUCHELI ANA MARIA CC 1061701256
432 AHUMADA CEBALLOS HOLLMAN FERNANDO CC 1004133760
ODONTOLOGIA 7 SEMESTRE
433 ACOSTA LOZANO DAVID ALEJANDRO CC 1143874197
434 CHAVARRIAGA SANCHEZ JOHN JAIME CC 16376649
435 OROZCO DOMINGUEZ KELLY JHOANA CC 1234188887
436 ROSERO DIAZ FRANK CAMILO CC 1005573316
437 ARAQUE LINARES JUAN NICOLAS CC 1000235984
438 CRUZ SARRIA YULIETH CC 1002922315
439 ORTIZ GOMEZ DANIELA ANDREA CC 1005896968
440 SANCLEMENTE SANTOS ANA SOFIA CC 1006227770
441 CARDENAS PULIDO KEVIN ANDRES CC 1126810246
442 FLOREZ VERGARA JULIANA ANDREA CC 1130265503
443 OVIEDO QUIROZ ANGELA CAROLINA CC 1085947622
444 CASANOVA MAYA ESTEBAN ANTONIO CC 1144200956
445 GUAGUA MEZA ANDREA CC 1004640680
446 PAQUE LENIS FANOR FABIAN CC 1005831641
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HOJA ANEXA No. 8 DE LA PÓLIZA DE RESPONSABILIDAD CIVIL

No.1017395 DE LA CUAL FORMA PARTE INTEGRANTE

CERTIFICADO DE: MODIFICACION 280

447 CASTAÑO OLIVEROS MARIA ALEJANDRA CC 1005966468

448 QUILINDO VELA SEBASTIAN ERNESTO CC 1144104966
449 CABEZAS BUCHELI MARIA FERNANDA CC 1002821469
450 CAMACHO CASTAÑO LAURA VALENTINA CC 1010126788
451 RIVERA VARGAS ANDRES FELIPE CC 1016105966

/mgh

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 IDENTIFICACION DEL PAGO

POLIZA No. 1017395 CERTIFICADO No. 280

LA PREVISORA S.A. COMPAÑÍA DE SEGUROS - NIT. 860.002.400-2

LLAME GRATIS: EN BOGOTA AL 3487555, Y FUERA DE BOGOTA AL 018000910554

Ramo Sucursal
RESPONSABILIDAD CIVIL CALI

Valor Prima Valor IVA Tomador

$3,608,000.00 $685,520.00 7224 - UNIVERSIDAD DEL VALLE
F. Pago Gastos Valor Prima Valor IVA F. Pago Gastos Valor Prima Valor IVA
11/03/2024 $***********0.00 $***3,608,000.00 $*****685,520.00

APRECIADO CLIENTE
Recuerde lo dispuesto en el Árticulo 1068 " la mora en el pago de la prima de la póliza o de los certificados o anexos que
se expidan con fundamento en ella, producirá la terminación automática del contrato y dará derecho al asegurador a
exigir el pago de la prima devengada y de los gastos causados con ocasión de la expedición del contrato"
SISE-CAR-010-1

CONVENIO DE PAGO:
9. PAGO A LOS 60 DIAS
LA PREVISORA S.A. COMPAÑÍA DE SEGUROS - NIT. 860.002.400-2

CONVENIO DE PAGO DE PRIMAS CELEBRADO ENTRE LA PREVISORA S.A. COMPAÑÍA DE SEGUROS Y

UNIVERSIDAD DEL VALLE
En ejercicio de la facultad conferida por el artículo 1066 del Código de Comercio, las partes de común acuerdo establecen que las primas,
impuestos a las ventas y gastos que se causen por concepto de expedición de las pólizas que se relacionan en este documento por valor total
de $ 4,293,520.00, serán pagadas en los siguientes plazos.
Cta. No. Fecha Gastos Valor Prima Valor Iva. Cta. No. Fecha Gastos Valor Prima Valor Iva.
1 11/03/2024 $***********0.00 $***3,608,000.00 $*****685,520.00

La mora en el pago de cualquiera de las presentes cuotas, producirá la terminación automática del contrato de seguros, a partir de la fecha en que éste
se presente, y dará derecho a la Aseguradora al cobro de las primas devengadas y de los gastos causados con ocasión de la expedición del contrato.
El presente anexo forma parte integral de las siguientes pólizas :
POLIZA RAMO CERTIFICADO VALOR ASEGURADO
1017395 RESPONSABILIDAD CIVIL 280 $***********0.00

En contancia se firma el presente documento en la ciudad de CALI a los 11 días del mes de ENERO de 2024
AUTORIZACION PARA CONSULTA Y REPORTE A LAS CENTRALES DE RIESGO
El tomador o asegurado autoriza expresamente a la COMPAÑÍA , para consultar las bases de datos o centrales de riesgo relativas al manejo
financiero y al cumplimiento de obligaciones crediticias, que permitan un conocimiento adecuado del tomador, así como para reportar a dichas
bases de datos los aspectos que la compañía considere pertinentes en relación con el contrato de seguros al que accede la presente cláusula.

REPRESENTANTE LEGAL O TOMADOR DE LA POLIZA LA PREVISORA S.A. CIA. DE SEGUROS

GERENTE
APRECIADO CLIENTE
Recuerde lo dispuesto en el artículo 1068 "La mora en el pago de la prima de la póliza o de los certificados o anexos que se expidan con fundamento en ella, producirá la ter-
minación automatica del contrato y dará derecho al asegurador a exigir el pago de la prima devengada y de los gastos causados con ocasión de la expedición del contrato".
SISE-CAR-009-1