Cuestionario Tamiz

Autoaplicación
Instrucciones:
Este cuestionario tiene como finalidad otorgarle un mejor servicio, sus respuestas serán confidenciales,
por lo que solicitamos amablemente, contestar con veracidad todas las preguntas. Escriba y en su caso,
marque con una “X” en el paréntesis de (Sí) o (No) la respuesta que usted considere adecuada a la
pregunta.
¡Gracias!

Nombre: _____________________________________________________________________
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Edad ___ Sexo: ___ Fecha de evaluación: ________________ Evaluador: _______
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1.- ¿Vive solo o permanece solo la mayor parte del día (Sí) (No)
Si contesta el adulto mayor o su cuidador Sí, se aplica la Escala de Díaz-Veiga.
2.- ¿Puede realizar todas sus actividades dentro de su casa? (Sí) (No)
Si contesta el adulto mayor o su cuidador No, se aplica la Escala de Barthel.
3.- ¿Puede realizar todas sus actividades fuera de su casa? (Sí) (No)
Si contesta el adulto mayor o su cuidador No, se aplica la Escala de Lawton y Brody
4.- ¿Se le dificulta recordar cosas recientes? (Sí) (No)
Si contesta el adulto mayor o su cuidador Sí, se aplica la Escala de Folstein
5.- ¿Se ha caído en los últimos 6 meses? (Sí) (No)
Si contesta el adulto mayor o su cuidador Sí, se aplica la Escala de Tinetti
6.- ¿Se siente triste o sin ánimo de hacer sus cosas? (Sí) (No)
Si contesta el adulto mayor o su cuidador Si, se aplica la Escala de Yesavage.
7.- ¿Presenta salida de orina o excremento de manera involuntaria? (Sí) (No)
Si contesta el adulto mayor o su cuidador Sí, se aplica la Escala de Barthel.
8.- ¿Se toma sus medicinas como se las recetaron? (Sí) (No)
Si contesta el adulto mayor o su cuidador No, se aplica la Escala de Lawton y Brody
9.- ¿Usa ayudas Técnicas?
 Prótesis Dental (Sí) (No)
 Auditiva (Sí) (No)
 Ocular (Sí) (No)
Apoyo para la marcha
 Bastón (Sí) (No)
 Andadera (Sí) (No)
 Silla de ruedas (Sí) (No)
 Oxigeno (Sí) (No)
 Sonda alimentaria (Sí) (No)
 Sonda Urinaria o para Esfínteres (Sí) (No)
10. Sigue una dieta especial (Sí) (No)
¿Cuál? __________________________________________________________________________

Resultado obtenido: __________________________________________________________________

Supervisor: _________________________________________________________________________