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Codificación: FPGSSO 14/05

FORMATO DE MONITOREO DE AGENTES FISICOS -


LOGO DE LA EMPRESA SONOMETRIA Versión: 01

Datos de la Empresa Monitoreada

Empresa Evaluada MARLYONS OPERADOR LOGISTICO SAC RUC 20445167216


Sede CHIMBOTE Fecha

Dirección AV. FRANACISCO BOLOGNESI N° 105-CHIMBOTE Hora

Actividad Económica MANIPULACIÓN DE LA CARGA


Datos del Trabajador

Código

Área de Trabajo / Antigüedad

Actividades

Ubicación del Sonometro


Partes lateral derecho, izquierdo y frente
Fuentes de Peligro
Motor de grua
Controles existentes
Uso de orejeras y tapones auditivos
Tiempo de exposición por día (horas)
según tiempo
Operaciones Continuas / Intermitentes con Maquinas
Parada durante el tiempo de espera de unidades
Jornada Laboral / Horario de Trabajo
día/ 8 - 4 pm
Descripción del ambiente de trabajo

Caraterísticas del ambiente Cabina cerrada con ventanas abiertas

Fuente generadora de ruido Motor de grua

Actividades del área

M2 M2 M3

1min - 3min
M5

M1 M3 M1 M4
Puesto de trabajo Area de Trabajo
Operar grua
Descripción del Monitoreo
Descripción del Equipo utilizado (Sonometro)
Marca / Modelo / Serie
Descripción de los Resultados
Fecha Hora Muestras Min (A) Max (A) Leq (A)
Muestra 1
Muestra 2
Resultados del Monitoreo
Muestra 3
Muestra 4
Muestra 5

Registro fotográfico

Responsable del Formato

Nombre:
Cargo:
Fecha:
Firma:

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