FECHA ELABORACION:

INSERTAR LOGO DE LA FABRICA

DATOS DE LA EMPRESA VERSION:
O EMPRESA.
ACTUALIZACION:

FORMATO DE REPORTE DE ACTOS O CONDICIONES INSEGURAS.

ACTO/CONDICION INSEGURA, FECHA

AREA, TALLER FECHA
No, MAQUINA U RIESGO CORRECCION QUE HAY QUE HACER RESPONSABLE. TERMINO
O LUGAR INICIO
OPERACIÓN TRABAJO
ANOTAR LA COLOCACION DE UNA GUARDA DE SE DEBERA ANOTAR EL NOMBRE DE LA
ESMERIL NO CUENTA CON SU GUARDA DE GOLPE, POR ANOTAR LA FECHA DE
1 HERRAMIENTAS FECHA DE LA PERSONA RESPONSABLE DE LLEVAR A
SUPERVISION
PROTECCION DESPRENDIMIENTO DE PROTECCION. CABO EL TRABAJO.
CUPLIMIENTO.

LA PIEDRA ETC.

2
EL NUMERAL CORRESPONDERA
AL IGUAL No DE LA FOTOGRAFIA
QUE RESPALDA A LA
3 INFORMACION

OBSERVACIONES: _______________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________________________

RESPONSABLE DEL REPORTE:

NOMBRE: ________________________________________________________________ FIRMA: _______________________
CARGO: _______________________________________________________________

ANEXO: FOTOGRAFIAS DEL INFORME DE INSPECCION, ETC.

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