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Investigación original | Medicina de Terapia Intensiva
Asociación del equilibrio hídrico positivo al alta después del tratamiento de la sepsis con
readmisión a los 30 días
Michael S. Yoo, MD; Shiyun Zhu, MPH; Yun Lu, MD, MPH; John D. Greene, MA; Helen L. Hammer, MD; Colin T. Iberti, MD; Siamack Nemazie, MD; Martin P. Ananias, MD; Caitlin M.
McCarthy, MD; Robert M. O'Malley, MD; Karlyn L. Young, MD; Karolin O. Reed, MD; Robert A. Martinez, MD; Kawai Cheung, MD; Vincent X. Liu, MD, MS
Abstracto Puntos clave
Pregunta Para los pacientes no críticamente

IMPORTANCIA Aunque se ha demostrado que la administración temprana de líquidos reduce la mortalidad por sepsis, el balance de
enfermos hospitalizados con sepsis, ¿existe una
líquidos positivo se ha asociado con resultados adversos. Se sabe poco acerca de las asociaciones en entornos de unidades de
asociación entre el balance de líquidos positivo
cuidados no intensivos, con una creciente preocupación por la readmisión por acumulación excesiva de líquido en pacientes con
en el momento del alta y el reingreso a los 30
sepsis.
días?
OBJETIVO Evaluar si el balance de líquidos positivo entre los pacientes no críticos con sepsis se asoció Recomendaciones En este estudio de cohorte que
con un mayor riesgo de reingreso, incluido el reingreso por insuficiencia cardíaca. incluyó a 57 032 adultos hospitalizados con sepsis,
no se encontró asociación entre el balance neto de
DISEÑO, AJUSTE Y PARTICIPANTES Este estudio de cohorte retrospectivo multicéntrico se realizó entre el 1 de líquidos en el momento del alta y el reingreso a los
enero de 2012 y el 31 de diciembre de 2017, entre 57 032 adultos no críticamente enfermos hospitalizados por 30 días. Los hallazgos pueden verse limitados por
sepsis en 21 hospitales en todo el norte de California. Kaiser Permanente Northern California es un sistema de una captura incompleta del balance neto de
atención médica integrado con una población comunitaria de más de 4.4 millones de miembros. El análisis líquidos de entrada y salida y por confusión
estadístico se realizó del 1 de enero al 31 de diciembre de 2019. residual.
Significado No se encontró asociación entre

EXPOSICIONES Balance neto de líquidos (E / S) de entrada y salida medido diariamente y acumulativamente al momento del alta
el balance hídrico positivo y el reingreso en
(positivo frente a negativo).
este gran estudio observacional de
pacientes no críticamente enfermos con

PRINCIPALES RESULTADOS Y MEDIDAS El resultado primario fue la readmisión a los 30 días. Los resultados
sepsis, pero se necesita más investigación.
secundarios fueron reingresos estratificados por categoría y mortalidad después del alta con vida.
RESULTADOS La cohorte incluyó 57 032 pacientes que fueron hospitalizados por sepsis (28 779 mujeres [50,5%];
edad media [DE], 73,7 [15,5] años). En comparación con los pacientes con E / S positiva (40 940 [71,8%]), aquellos + Comentario invitado
con E / S negativa (16 092 [28,2%]) eran mayores, con mayor comorbilidad, gravedad de la enfermedad aguda,
insuficiencia cardíaca preexistente o enfermedad renal crónica, uso de diuréticos y disminución del volumen de
+ Contenido suplementario
Las afiliaciones de los autores y la información del artículo se

administración de líquidos. Durante el seguimiento de 30 días, 8719 pacientes (15,3%) fueron readmitidos y
enumeran al final de este artículo.
3639 pacientes (6,4%) fallecieron. No hubo diferencia en el reingreso entre los pacientes con E / S positiva y
negativa (HR, 1,00; IC del 95%, 0,95-1,05). No se detectó asociación entre readmisión y E / S usando
transformaciones de funciones continuas, estriadas y cuadráticas. La E / S positiva se asoció con una
disminución de los reingresos relacionados con la insuficiencia cardíaca (HR, 0,80 [IC del 95%, 0,71-0.
CONCLUSIONES Y PERTINENCIA En este gran estudio observacional de pacientes no críticamente enfermos hospitalizados
con sepsis, no hubo asociación entre el balance hídrico positivo en el momento del alta y el reingreso. Sin embargo, estos
hallazgos pueden haber estado limitados por el registro y la documentación variables de la ingesta y la salida de líquidos;
Se necesitan estudios adicionales para examinar la asociación del estado de los líquidos con los resultados en pacientes con
sepsis para reducir el riesgo de readmisión.
Red JAMA abierta. 2021; 4 (6): e216105. doi:10.1001 / jamanetworkopen.2021.6105
Acceso abierto. Este es un artículo de acceso abierto distribuido bajo los términos de la licencia CC-BY-NC-ND.
Red JAMA abierta. 2021; 4 (6): e216105. doi: 10.1001 / jamanetworkopen.2021.6105(Reimpreso) 4 de junio de 2021 1/12
Descargado de: https://jamanetwork.com/ el 26/12/2021

Red JAMA abierta | Medicina de Terapia Intensiva Balance de líquidos positivo después del tratamiento de la sepsis y la readmisión a los 30 días
Introducción
La sepsis es una de las principales causas de muerte y reingreso hospitalario en los Estados Unidos.1-6 Trabajos anteriores han
sugerido que la administración precoz de líquidos por vía intravenosa durante la hospitalización por sepsis se asocia con una menor
mortalidad, incluso entre los pacientes considerados en riesgo de sobrecarga de líquidos, como aquellos con enfermedad renal
crónica (ERC) o insuficiencia cardíaca.7 Por lo tanto, en las guías actuales se recomienda la administración adecuada de líquidos
durante la fase inicial de la atención de la sepsis.8
Al mismo tiempo, un creciente cuerpo de evidencia sugiere que la acumulación excesiva de líquido es dañina para los pacientes
hospitalizados, y muchos están preocupados por el balance de líquidos positivo en la sepsis asociado con secuelas adversas
intrahospitalarias y posteriores a la sepsis.9-21 El balance de líquidos positivo en pacientes críticamente enfermos se ha asociado con un
aumento de la mortalidad,9-14 y las estrategias de restricción de líquidos han dado como resultado mejores resultados para esta
población.15-18 Sin embargo, el balance de líquidos positivo durante la hospitalización por sepsis se reconoce ampliamente como una
medida sustituta de la gravedad de la enfermedad y, por lo tanto, puede ser menos susceptible de cambiar de práctica.19-21
Hasta donde sabemos, pocos estudios abordan la práctica de fluidos en pacientes con sepsis fuera de la unidad de
cuidados intensivos (UCI). Aunque un estudio anterior mostró que casi el 80% de los pacientes con sepsis no requieren el
nivel de atención de la UCI,22 Hay poca evidencia disponible para guiar la práctica. Además, muchos están preocupados
por la posibilidad de que la reanimación intensiva con líquidos entre los pacientes con sepsis se asocie con la
rehospitalización posterior.23,24 Por ejemplo, la insuficiencia cardíaca es un diagnóstico importante entre los pacientes con
sepsis que son readmitidos,25 Sin embargo, la asociación de intervenciones como los diuréticos (que han demostrado ser
beneficiosos en pacientes con insuficiencia cardíaca aguda descompensada26,27) con el balance neto de líquidos y el riesgo
de reingreso en pacientes con sepsis sigue siendo poco conocido. Hasta donde sabemos, ningún estudio ha evaluado la
asociación entre el equilibrio de líquidos y la readmisión, sin embargo, es plausible que el manejo conservador de líquidos
pueda estar asociado con un beneficio considerable después del alta.
Por lo tanto, llevamos a cabo este estudio para evaluar si el balance de líquidos positivo entre los pacientes
no críticos con sepsis se asoció con un mayor riesgo de readmisión, incluida la readmisión por insuficiencia
cardíaca. Buscamos probar la asociación entre el balance neto de líquidos al momento del alta y el reingreso a los
30 días y, además, evaluar si las características del reingreso difieren por el balance neto de líquidos durante la
hospitalización anterior por sepsis.
Métodos
Diseño del estudio
Realizamos un estudio de cohorte retrospectivo multicéntrico en Kaiser Permanente Northern California (KPNC) de adultos
hospitalizados con sepsis desde el 1 de enero de 2012 hasta el 31 de diciembre de 2017. Kaiser Permanente Northern
California es un sistema de atención médica integrado con una población diversa basada en la comunidad de más de 4,4
millones de miembros. Este estudio fue aprobado por la junta de revisión institucional de KPNC con una renuncia al
consentimiento informado porque los datos fueron desidentificados. Todas las variables de interés se obtuvieron de las
bases de datos electrónicas de KPNC basadas en métodos existentes que han sido validados y utilizados en estudios
previos de datos de pacientes hospitalizados de KPNC.1,5-7,28 Este estudio siguió al Fortalecimiento de la presentación de
informes de estudios observacionales en epidemiología (ESTROBO) directriz de presentación de informes.
Pacientes
Identificamos a los pacientes ingresados a través del servicio de urgencias que cumplían los criterios del Tercer Consenso
Internacional de Definiciones de Sepsis y Choque Séptico (Sepsis-3)29 dentro de las 6 horas posteriores a la presentación.
Los pacientes fueron excluidos si eran menores de 18 años al momento de la admisión, pasaron algún tiempo en la UCI,
murieron durante la hospitalización, fueron transferidos o dados de alta a otra instalación de cuidados intensivos, tenían
menos de 1 año de membresía de KPNC antes de la admisión o pérdida de la membresía menos de 30 días después del
alta (a menos que se deba a muerte), tuvo una duración de la estadía mayor a

7 días, iniciaron cuidados de confort durante la hospitalización o fueron diagnosticados con enfermedad renal en etapa
terminal, insuficiencia hepática aguda o hipoalbuminemia dentro del año anterior a la hospitalización. Se asignó una visita
índice como la primera hospitalización calificada.
Exposición
Nuestra exposición de interés fue la ingesta acumulada y el balance neto de fluidos (E / S) al momento del alta, calculado a
partir de diagramas de flujo diarios. Los datos del diagrama de flujo diario obtenidos del registro de salud electrónico (EHR)
midieron la ingesta y la salida totales de los pacientes en cada intervalo de 24 horas desde la medianoche hasta la
medianoche del día siguiente. El balance de líquidos neto se caracterizó tanto de forma continua como dicotómica como
positivo (> 0) frente a negativo (-0) al alta. Los datos de E / S de los registros de salud electrónicos fueron revisados por los
médicos para verificar la precisión de los fluidos recibidos y documentados en una muestra aleatoria de 120 registros de
pacientes y se encontró que eran concordantes, incluida la confirmación de que el fluido registrado electrónicamente como
administrado en el departamento de emergencias fue capturado en el Diagramas de flujo de EHR. Sin embargo, como este
estudio fue retrospectivo, no pudimos confirmar la precisión de la administración y salida de fluidos reales con
documentación electrónica, ya que no existe ningún registro de E / S que no sea de EHR. Evaluamos la distribución del
balance de líquidos neto al alta, excluyendo a los pacientes con valores extremos de E / S, definidos como aquellos cuyos
valores eran menores al 0.1% (<−19.0 L) o mayores al 99.9% (> 20.8 L) en los percentiles de distribución. Finalmente,
comparamos la ingesta total de líquidos con la ingesta total de líquidos intravenosos al alta.
Resultados
Nuestro resultado primario fue el reingreso hospitalario por cualquier causa durante 30 días. Los resultados secundarios
fueron el reingreso a los 30 días estratificado por categoría (insuficiencia cardíaca, cualquier infección sin insuficiencia
cardíaca u otra) y la mortalidad después del alta con vida. Las categorías de readmisión se identificaron mediante
Clasificación internacional de enfermedades, novena revisión códigos y Clasificación estadística internacional de
enfermedades y problemas de salud conexos, décima revisión códigos del diagnóstico de alta principal, diagnóstico
primario y diagnósticos secundarios reportados para la hospitalización. Los pacientes fueron seguidos desde la fecha de
alta de la visita índice hasta la muerte o 30 días después del alta, lo que ocurriera primero. Las razones para la readmisión
se validaron aún más mediante la revisión del registro médico de una muestra aleatoria de 386 pacientes, incluidos 126 de
2520 pacientes (5,0%) de la categoría "infección sin insuficiencia cardíaca" y 260 de 5212 pacientes (5,0%) de la "otra"
categoría.
Variables demográficas y clínicas

Las variables demográficas incluyeron edad, sexo y raza / etnia. Los signos vitales incluyeron peso e índice de masa
corporal. El historial médico incluyó el índice de comorbilidad de Charlson,30 insuficiencia cardíaca, ERC y tasa de filtración
glomerular estimada. Todos los signos vitales y los historiales médicos se recopilaron dentro de un período retrospectivo
de hasta 1 año antes de la visita índice (los códigos de diagnóstico para insuficiencia cardíaca y ERC se muestran en la Tabla
1 en laSuplemento). Otras variables clínicas recogidas durante la visita índice fueron el uso de diuréticos durante la
hospitalización (eTabla 2 en elSuplemento); Carga de enfermedad comórbida basada en la puntuación de puntos de
comorbilidad, versión 2 (COPS2)31,32; gravedad aguda de la enfermedad según la puntuación de fisiología aguda basada en
el laboratorio, versión 2 (LAPS2)31,32; administración total de fluidos intravenosos; estado de código completo (es decir, se
proporcionarían medidas de reanimación completas en caso de un paro cardíaco o respiratorio); puntaje de riesgo de
readmisión (un puntaje basado en EHR calculado en la mañana del alta)33; y duración de la estancia.
Análisis estadístico
El análisis estadístico se realizó del 1 de enero al 31 de diciembre de 2019. Usamos estadísticas descriptivas para describir
las características demográficas y clínicas de la cohorte general y de los pacientes con balance de líquidos neto positivo
versus negativo al alta. Informamos medias (con DE) o medianas (con rangos intercuartílicos) para las variables continuas.
Las variables categóricas se informaron como números y proporciones. Las diferencias en las características de los
pacientes al inicio del estudio entre E / S positivas y negativas fueron

evaluado usando t pruebas o pruebas de suma de rangos de Wilcoxon para variables continuas y χ2 pruebas para
variables categóricas. La correlación entre el aporte total de líquidos y la administración total de líquidos por vía
intravenosa se evaluó mediante la correlación de Pearson.
Para evaluar la asociación entre la E / S y el riesgo de reingreso a los 30 días, realizamos un análisis de supervivencia
de riesgo competitivo bivariado y multivariable según lo descrito por Fine y Gray.34,35 Ajustamos nuestros modelos para
factores de confusión clínicamente importantes y estadísticamente significativos, definidos como aquellos que se asociaron
significativamente con el resultado en los análisis bivariados (PAGS <.05). Informamos el cociente de riesgos instantáneos
(HR) de Fine-Gray con IC del 95%. Además de usar la E / S como positiva frente a negativa, probamos nuestra exposición
como una variable continua y con transformaciones cuadráticas y splines. Realizamos estas transformaciones para evaluar
la asociación entre E / S y readmisión que podría tener más matices que usar solo representaciones de E / S continuas y
binarias.
Para probar la hipótesis de que la E / S negativa al alta reduce principalmente la probabilidad de reingreso
relacionado con insuficiencia cardíaca, realizamos un análisis de supervivencia de riesgo competitivo multivariable, con la
muerte y los motivos de reingreso como riesgos en competencia (es decir, variable dependiente = reingreso debido a
insuficiencia cardíaca ; riesgos competitivos = muerte y readmisión por infección u otras razones). Ajustamos las mismas
covariables identificadas en el modelo final que se utilizaron para el resultado primario. Luego estratificamos nuestra
cohorte por pacientes con o sin antecedentes de insuficiencia cardíaca o ERC y aplicamos todos los análisis antes
mencionados a los 2 subgrupos.
Finalmente, estudiamos la mortalidad a los 30 días después del alta mediante el análisis de supervivencia de Kaplan-Meier para
comparar las tasas de supervivencia entre los 2 grupos durante el seguimiento. Se presentaron los gráficos de Kaplan-Meier y los
resultados de la prueba de rango logarítmico. Se utilizaron modelos de regresión de riesgos proporcionales de Cox para evaluar la
asociación entre el balance neto de líquidos y la mortalidad a 30 días, ajustando los factores de riesgo identificados en el modelo
principal, con HR ajustados e IC del 95% informados. TodoPAGS Los valores eran de pruebas de 2 caras y los resultados se
consideraron estadísticamente significativos en PAGS <.05.
Análisis de sensibilidad post hoc

Realizamos 2 análisis de sensibilidad para tener en cuenta la documentación variable de EHR de E / S y reanimación con
fluidos en nuestra cohorte utilizando los enfoques analíticos descritos anteriormente. Primero, usamos la cantidad total
de líquidos intravenosos recibidos durante el curso de la hospitalización por sepsis en lugar del balance neto de líquidos
como exposición porque la documentación de los líquidos intravenosos administrados está relacionada con las órdenes
directas de EHR y probablemente se registra de manera más confiable. En segundo lugar, decidimos evaluar la asociación
entre el balance neto de líquidos y los resultados en un subgrupo de pacientes que recibieron al menos 2,1 L
(aproximadamente 30 ml / kg de reanimación con volumen intravenoso) dentro de las primeras 24 horas de
hospitalización debido a la asociación entre el balance neto de líquidos y los resultados serían teóricamente más fuertes
en este grupo que recibió una reanimación adecuada.
Resultados
Características de la cohorte
Identificamos 57.032 pacientes con sepsis ingresados en un entorno fuera de la UCI que sobrevivieron hasta el alta entre
el 1 de enero de 2012 y el 31 de diciembre de 2017. tabla 1 describe las características basales de los participantes de
nuestro estudio; 40 940 pacientes (71,8%) tenían un balance neto de líquidos positivo al alta y 16 092 pacientes (28,2%)
tenían un balance neto de líquidos negativo al alta. En general, hubo diferencias significativas entre los 2 grupos. En
comparación con los pacientes con E / S positiva al alta, aquellos con E / S negativa estaban más enfermos según lo
indicado por una mayor gravedad de la enfermedad aguda (LAPS2) y crónica (COPS2 e índice de comorbilidad de Charlson)
(media [DE] LAPS2, 93,8 [31,8] frente a 90,8 [34,1];PAGS <.001; [DE] COPS2 media, 67,0 [46,3] frente a 53,1 [43,4];PAGS <.001;
y media [DE] índice de comorbilidad de Charlson, 1,5 [1,5] frente a 1,1 [1,3];PAGS <.001). Además, en comparación con los
pacientes con E / S positiva, los pacientes con E / S negativa tenían tasas más altas de insuficiencia cardíaca preexistente
(8925 [55,5%] frente a 17 805 [43,5%];PAGS <.001) y ERC (7626 [47,4%] frente a 8951 [21,9%]; PAGS <.001), mayor
puntuación de riesgo de readmisión (alto riesgo, 1442 [9,0%] frente a 2516 [6,1%]; PAGS <.001), volúmenes medios más
bajos de administración de líquidos intravenosos (1,7 L [intercuartil

rango, 0.5-3.8 L] vs 4.6 L [rango intercuartílico, 2.6-7.2 L]; PAGS <.001), aumento del uso de diuréticos (8783 [54,6%] frente
a 10 074 [24,6%]; PAGS <.001) y una estancia media (DE) más prolongada (3,7 [1,7] días frente a 3,4 [1,7] días; PAGS <.001).
Distribución neta del balance de fluidos
Evaluamos la distribución neta del balance de fluidos al momento del alta para la cohorte general. Figura 1 muestra que la
distribución de E / S en la descarga está cerca de una distribución normal pero con un pico más alto. La correlación de Pearson que
compara la entrada total de líquido con la entrada total de líquido intravenoso en el momento del alta indicó una correlación
fuertemente positiva (r = 0,92; PAGS <.001).
Tabla 1. Características de los pacientes hospitalizados por sepsis, 2012-2017, con E / S positiva versus negativa
al alta
No. (%)
Total E / S positiva E / S negativa
Característica (N = 57 032) (n = 40 940) (n = 16 092) PAGS valora
Edad, media (DE), años 73,7 (15,5) 73,2 (16,1) 75,0 (13,8) <0,001
Sexo
Mujer 28 779 (50,5) 21 628 (52,8) 7151 (44,4)
<0,001
Masculino 28 253 (49,5) 19 312 (47,2) 8941 (55,6)
Raza
blanco 42 263 (74,1) 30 282 (74,0) 11 981 (74,5)
Negro 4823 (8,5) 3393 (8,3) 1430 (8,9)
asiático 6174 (10,8) 4400 (10,7) 1774 (11,0)
<0,001
Nativo americano 227 (0,4) 166 (0,4) 61 (0,4)
OtroB 299 (0,5) 202 (0,5) 97 (0,6)
Desconocido o no preguntado 3246 (5,7) 2497 (6,1) 749 (4,7)
Etnia hispana 7549 (13,2) 5564 (13,6) 1985 (12,3) <0,001
IMC, media (DE) 27,9 (6,9) 27,5 (6,7) 28,7 (7,1) <0,001
Desaparecido (%) 5530 (9,7) 4339 (10,6) 1191 (7,4)

Peso, media (DE), kg 78,8 (22,5) 77,5 (22,0) 81,9 (23,3) <0,001
Desaparecido (%) 5530 (9,7) 4339 (10,6) 1191 (7,4)

CCI, media (DE) 1,2 (1,4) 1,1 (1,3) 1,5 (1,5) <0,001
Historia de insuficiencia cardíaca 26 730 (46,9) 17 805 (43,5) 8925 (55,5) <0,001
Historia de la ERC 16 577 (29,1) 8951 (21,9) 7626 (47,4) <0,001
eGFR, ml / min
≥90 8159 (14,3) 6263 (15,3) 1896 (11,8)

60 hasta <90 15 346 (27,0) 11 468 (28,1) 3878 (24,1)
45 hasta <60 10 135 (17,8) 7277 (17,8) 2858 (17,8)
<0,001
30 hasta <45 11 511 (20,2) 7986 (19,5) 3525 (21,9)
<30 11 784 (20,7) 7872 (19,3) 3912 (24,3)
Abreviaturas: IMC, índice de masa corporal (calculado como el
Desaparecido 97 (0,2) 74 (0,2) 23 (0,1) peso en kilogramos dividido por la altura en metros al cuadrado);
Uso diurético 18 857 (33,1) 10 074 (24,6) 8783 (54,6) <0,001 CCI, índice de comorbilidad de Charlson; ERC, enfermedad renal
COPS2, media (DE) 57,0 (44,7) 53,1 (43,4) 67,0 (46,3) <0,001 crónica; COPS2, puntaje de puntos de comorbilidad, versión 2;
eGFR: tasa de filtración glomerular estimada; E / S, balance neto
LAPS2, media (DE) 91,6 (33,5) 90,8 (34,1) 93,8 (31,8) <0,001
de líquidos de entrada y salida; IQR, rango intercuartílico; LAPS2,
Código completoC 40 406 (70,8) 29 051 (71,0) 11 355 (70,6) . 35
Puntuación de fisiología aguda basada en laboratorio, versión 2.
Duración de la estancia, media (DE), d 3,5 (1,7) 3,4 (1,7) 3,7 (1,7) <0,001
Puntaje de riesgo de readmisión

a Las variables categóricas se probaron utilizando la χ2 prueba.
Riesgo bajo 38 442 (67,4) 28 672 (70,0) 9770 (60,7) Las variables continuas comparando medias se probaron utilizando 2
Riesgo medio 14 632 (25,7) 9752 (23,8) 4880 (30,3) <0,001 muestras t pruebas. Las variables continuas que comparan los valores
Alto riesgo 3958 (6,9) 2516 (6,1) 1442 (9,0) de la mediana se probaron utilizando pruebas de suma de rangos de
Wilcoxon.
E / S al alta, mediana (IQR), L
Autoidentificado como multirracial.
6,1 (3,7 a 9,2) 6,8 (4,4 a 9,9) 4,3 (2,5 a 7,0)
B
Entrada total <0,001
C El estado del código completo indica que, en caso de
Salida total - 3,7 (−6,8 a −1,6) - 2,7 (−5,0 a −1,0) - 7,0 (−10,6 a −4,5) <0,001
Parada cardíaca o respiratoria, se proporcionarían
Líquidos intravenosos totales 3,8 (1,7 hasta 6,5) 4,6 (2,6 a 7,2) 1,7 (0,5 a 3,8) <0,001
medidas de reanimación completas.

Resultados
En general, 8719 pacientes (15,3%) fueron readmitidos y 3639 pacientes (6,4%) murieron durante el seguimiento de 30 días
después del alta. Para el resultado primario de readmisión, encontramos que 2720 de los pacientes con E / S negativa
(16,9%) fueron readmitidos en comparación con 5999 de los pacientes con E / S positiva (14,7%). No hubo diferencia en el
riesgo de reingreso a 30 días entre los pacientes con E / S positiva versus negativa al alta después de ajustar por edad,
sexo, raza, índice de masa corporal, antecedentes de ERC, antecedentes de insuficiencia cardíaca, uso de diuréticos,
COPS2, LAPS2 , puntuación de riesgo de reingreso y duración de la estancia (HR, 1,00 [IC del 95%, 0,95-1,05]) (Tabla 2). No
se detectó asociación entre E / S al alta y readmisión usando E / S como transformaciones de funciones continuas, spline y
cuadráticas (eTabla 3 en el Suplemento).
Para la readmisión por categoría, la E / S positiva al alta en comparación con la E / S negativa se asoció con una menor
readmisión relacionada con la insuficiencia cardíaca (HR, 0,80 [IC del 95%, 0,71-0,91]) y una mayor readmisión relacionada con la
infección (HR, 1,20 [IC del 95%, 1,09-1,33]) (Tabla 2). En los análisis estratificados que tienen en cuenta un historial de insuficiencia
cardíaca o ERC, la E / S positiva se asoció consistentemente con una tasa más alta de readmisión relacionada con la infección en todos
los grupos. Por ejemplo, entre los pacientes con antecedentes de insuficiencia cardíaca o ERC, la E / S positiva se asoció con una tasa
más baja de reingreso relacionada con la insuficiencia cardíaca (HR, 0,68 [IC 95%, 0,60-0,77]) en comparación con E / S negativa .
Para el resultado secundario de mortalidad, encontramos que 3536 pacientes con E / S positiva (8,6%) murieron y
1254 pacientes con E / S negativa (7,8%) murieron dentro de los 30 días posteriores al alta. E / S positiva en
Figura 1. Distribución del balance de fluidos (E / S) neto positivo y negativo en el momento de la descarga
10
Estudio Media (DE)
Normal 2103,67 (4354,13)
8 AD (cuadrado A) 208.1846
Pr> A-cuadrado <0,0050
6
Pacientes,%
Normal
4 (μ = 2103,7; Σ = 4354,1)
0
- 18800 - 14000 - 9200 - 4400 400 5200 10000 14800 19600 AD indica la estadística de bondad de ajuste de Anderson-
E / S al momento de la descarga Darling; PR, probabilidad.
Tabla 2. Motivo de reingreso por categoría tras la hospitalización inicial por sepsis y estratificado por pacientes con o sin antecedentes de IC o ERC
E / S en el momento del alta (positiva frente a negativa)
Todos los pacientes (N = 57 032) Sin antecedentes de IC o ERC (n = 24953) Historia de IC o ERC (n = 32 079)
No. (%) No. (%) No. (%)
E / S positiva E / S negativa HORA E / S positiva E / S negativa HORA E / S positiva E / S negativa HORA
Categoría de readmisión (n = 40 940) (n = 16 092) (IC del 95%)a (n = 20 056) (n = 4897) (IC del 95%)B (n = 20 884) (n = 11 195) (IC del 95%)B
Cualquier readmisión 5999 (14,7) 2720 (16,9) 1,00 2601 (13,0) 675 (13,8) 1.05 3398 (16,3) 2045 (18,3) 0,98
(0,95-1,05) (0,96-1,14) (0,93-1,04)
HF 478 (1,2) 509 (3,2) 0,80 51 (0,3) 14 (0,3) 0,96 427 (2,0) 495 (4,4) 0,68
(0,71-0,91) (0,53-1,75) (0,60-0,77)
Solo infección 1894 (4,6) 626 (3,9) 1,20 902 (4,5) 209 (4,3) 1,21 992 (4,8) 417 (3,7) 1,27
(1.09-1.33) (1.04-1.41) (1,12-1,43)
Otro 3627 (8,9) 1585 (9,9) 1,00 1648 (8,2) 452 (9,2) 0,98 1797 (9,5) 1133 (10,1) 1.02
(0,94-1,06) (0,88-1,08) (0,94-1,10)
Abreviaturas: ERC, enfermedad renal crónica; COPS2, puntaje de puntos de comorbilidad, versión 2; HF, B Modelo ajustado por edad (unidad de 5 años), sexo, raza / etnia, índice de masa corporal (1 unidad),
insuficiencia cardíaca; HR: índice de riesgo de gris fino; E / S, balance neto de líquidos de entrada y salida; uso de diuréticos, COPS2, LAPS2, registro de duración de la estancia y puntuación de riesgo de reingreso.
LAPS2, Puntuación de fisiología aguda basada en laboratorio, versión 2.
a Modelo ajustado por edad (unidad de 5 años), sexo, raza / etnia, índice de masa corporal (1 unidad),
antecedentes de IC, antecedentes de ERC, uso de diuréticos, COPS2, LAPS2, registro de duración de la estancia y
puntuación de riesgo de reingreso.

el alta se asoció con una mayor mortalidad a los 30 días en comparación con la E / S negativa (HR ajustada [aHR],
1,23 [IC 95%, 1,15-1,31]). De la trama de Kaplan-Meier (Figura 2), el grupo con E / S negativas demostró una tasa
de mortalidad más baja en comparación con el grupo con E / S positivas durante el seguimiento de 30 días (PAGS
=.001).
Análisis de sensibilidad post hoc

No identificamos una asociación estadísticamente significativa entre los líquidos recibidos y el reingreso por cualquier
causa de 30 días en nuestros análisis de sensibilidad. Entre los pacientes que recibieron mayores volúmenes acumulados
de fluidos intravenosos al alta, por cada aumento de 1 L, hubo un menor riesgo de readmisión relacionada con
insuficiencia cardíaca (aHR, 0,93 [IC 95%, 0,90-0,95]) pero no asociación con todos- causar readmisión (aHR, 1.00 [95% CI,
0.99-1.00]) (eTable 4 en elSuplemento). De manera similar, entre los pacientes que recibieron una reanimación temprana
adecuada con líquidos de al menos 2,1 L dentro de las 24 horas, no hubo asociación entre el balance de líquidos positivo
neto al alta y la readmisión por todas las causas (aHR, 1.02 [IC 95%, 0.92-1.13]) o readmisión relacionada con insuficiencia
cardíaca (FCa, 1,18 [IC del 95%, 0,78-1,79]) (eTabla 5 en elSuplemento).
Discusión
Existe evidencia limitada con respecto a la asociación del estado hídrico con la readmisión y otros resultados en
los sobrevivientes de sepsis, particularmente entre los pacientes en la sala médica. Hasta donde sabemos, este es
el primer estudio que aborda una pregunta común en el manejo de pacientes con sepsis: ¿el balance de líquidos
positivo neto durante la hospitalización, un factor pronóstico adverso conocido, aumenta el riesgo de readmisión
de un paciente? En este gran estudio de pacientes no críticos con sepsis, no identificamos una asociación entre el
balance hídrico positivo al alta y el reingreso a los 30 días.
La respuesta a esta pregunta podría tener implicaciones importantes para mejorar la recuperación después de la
sepsis. Numerosos estudios destacan las secuelas adversas a largo plazo de la sepsis, incluido un mayor riesgo de
reingreso por infección y enfermedad cardiovascular y exacerbación de enfermedades crónicas.24,25
Por lo tanto, es necesario identificar pasos prácticos para mitigar las consecuencias deletéreas de la sepsis, incluida la
rehospitalización y la mortalidad. Dado el enfoque en la administración de líquidos en la parte inicial de la atención de la
sepsis, buscamos identificar si existía una asociación entre el balance general de líquidos al momento del alta y la
hospitalización posterior. Nos centramos en pacientes relativamente estables tratados en salas de hospital en lugar de
aquellos con enfermedades críticas para quienes el equilibrio de líquidos refleja más probablemente la gravedad de la
disfunción orgánica y las perturbaciones hemodinámicas. Planteamos la hipótesis de que los pacientes con balance de
líquidos positivo tendrían un mayor riesgo de reingreso por insuficiencia cardíaca y que, si esto fuera así,
Figura 2. Mortalidad a los 30 días después del alta viva por sepsis por
grupo de estado de líquidos
1,00
Rango logarítmico PAGS= .001
0,98
Probabilidad de supervivencia
E / S negativas en la descarga
0,96
0,94
E / S positiva al alta
0,92
0,90
0 5 10 15 20 25 30
Seguimiento, d
No. en riesgo
E / S negativa 16092 15809 15544 15333 15179 15018 14866
E / S positiva 40940 40122 39374 38733 38281 37858 37481
Balance de líquidos (E / S) neto positivo versus negativo al alta hospitalaria, con seguimiento de
hasta 30 días. Las áreas sombreadas indican bandas de confianza de Hall-Wellner del 95%; las
cruces indican censura.

Es cierto que los estudios futuros que examinen la diuresis dirigida podrían presentar una vía para mejorar los resultados
posteriores a la sepsis.
Fortalezas y limitaciones
Nuestro estudio tiene algunas fortalezas, incluida nuestra gran muestra multicéntrica, el uso de algoritmos validados para
identificar pacientes con sepsis, rigurosos criterios de exclusión predefinidos y análisis que incorporan datos granulares
extraídos de un sistema completo de HCE. Usamos algoritmos existentes para identificar una cohorte de pacientes
contemporáneos que cumplieron con los criterios de Sepsis-3 dentro de las 6 horas posteriores a la presentación.
Tomamos medidas cuidadosas para excluir a los pacientes que estaban gravemente enfermos, que recibían cuidados
reconfortantes o que murieron durante la hospitalización. También excluimos a los pacientes cuyo balance de líquidos
podría ser más difícil de cuantificar (p. Ej., Pacientes con enfermedad renal en etapa terminal o necesidad de diálisis que
tenían oliguria o anuria) o cuya administración de fluidos sería clínicamente diferente (p. Ej., pacientes con
hipoalbuminemia que contribuye a la formación de edemas y pacientes con insuficiencia hepática aguda con baja
resistencia vascular sistémica y depleción intravascular). También excluimos a los pacientes cuya hospitalización fue
superior a 7 días, ya que un estudio anterior mostró que la duración media de la estancia por sepsis fue de 4 días.7
Finalmente, investigamos las características de reingreso y estratificamos a los pacientes en función de la presencia de
insuficiencia cardíaca subyacente o ERC en nuestros análisis primarios, secundarios y de sensibilidad. Los hallazgos de
nuestro estudio, extraídos de múltiples hospitales comunitarios en todo el norte de California, se pueden generalizar a la
comunidad en general y establecen un equilibrio para los ensayos clínicos.
Nuestro estudio también tiene algunas limitaciones. A pesar de utilizar datos detallados de HCE con un excelente seguimiento
longitudinal, no encontramos asociación entre el balance neto de líquidos y la readmisión. Es muy probable que nuestros hallazgos se
hayan visto afectados por las dificultades para determinar medidas verdaderas y confiables de la ingesta y la producción de líquidos
durante el curso de una hospitalización, que es una limitación clave de nuestro estudio. La medición precisa del balance de líquidos en
la práctica clínica, incluso en un entorno hospitalario monitoreado, es problemática por varias razones: dificultad para medir el
volumen estricto de ingesta de líquidos por vía oral, errores de documentación y medición de la producción de orina y heces, y
mayores lagunas en la documentación para pacientes ambulatorios más saludables. pacientes sin órdenes de restricción de líquidos
que no requieran instrumentos de recolección de orina. Por lo tanto, es probable que los datos de E / S documentados
electrónicamente no representen el alcance total de la ingesta y salida de líquidos diaria. Aunque interpretamos nuestros hallazgos a
la luz de estos desafíos, nuestro estudio ayuda a establecer la necesidad de estudios de manejo de fluidos de sepsis que incorporen
cuidadosamente las medidas recolectadas prospectivamente del balance de fluidos sin depender solo de la documentación EHR.
Otra limitación clave es que el balance neto de líquidos es solo un indicador parcial del estado del volumen
intravascular. En otras palabras, incluso si tuviéramos medidas de E / S completamente precisas, no podrían establecer
definitivamente si un paciente tenía depleción de volumen intravascular o sobrecarga de volumen intravascular. La
evaluación del equilibrio de líquidos intravascular es una de las determinaciones más desafiantes incluso cuando los
médicos experimentados están al lado de la cama con una variedad de herramientas de diagnóstico.36 Por lo tanto, incluso
un estudio en el que se utilizaran las evaluaciones de los médicos para todos los pacientes abordaría de manera incompleta
la cuestión del equilibrio de líquidos. Además, el uso de herramientas para estimar el volumen intravascular (monitoreo de
la presión venosa central, monitoreo del gasto cardíaco no invasivo y evaluación ecográfica en el lugar de atención) sigue
siendo poco frecuente fuera de la UCI, lo que limita la capacidad de comparar el balance neto de líquidos con evaluaciones
intravasculares medibles. Nuestro estudio fue diseñado para identificar si existe una asociación y para proporcionar datos
preliminares críticos que podrían informar futuros estudios intervencionistas o prospectivos. De hecho, actualmente se
están llevando a cabo grandes ensayos clínicos que evalúan diferentes volúmenes, tipos y velocidades de infusión de
líquidos para investigar la cuestión del efecto del estado de los líquidos en los resultados en pacientes con shock séptico
temprano.37-39 Se necesitan más datos prospectivos en pacientes no críticamente enfermos que comprenden la mayoría de
las hospitalizaciones por sepsis.
Las limitaciones adicionales incluyen datos potencialmente limitados sobre los pacientes transferidos fuera de
KPNC, datos incompletos para capturar las intervenciones ambulatorias realizadas después del alta que pueden haber
estado asociadas con los resultados y la ausencia de un tipo de líquido intravenoso en nuestro análisis. El ensayo SALT-ED
(Saline Against Lactated Ringer's o Plasma-Lyte en el Departamento de Emergencias) demostró mejores resultados
renales en pacientes no críticamente enfermos a los que se les administró cristaloides balanceados en comparación

con solución salina normal.40 Somos conscientes de estos resultados, pero decidimos resaltar cuestiones aún más básicas sobre el
equilibrio de líquidos durante la hospitalización por sepsis en lugar del tipo de líquido en nuestro estudio.
Encontramos que los pacientes con balance de líquidos negativo al alta eran significativamente diferentes
de aquellos con balance positivo: eran mayores, con mayor carga de enfermedad comórbida y mayor gravedad de
la enfermedad aguda. Recibieron mucho menos líquido intravenoso durante la hospitalización (mediana, 1,7 L
para saldo negativo frente a 4,6 L para saldo positivo) y tenían más probabilidades de recibir diuréticos (54,6%
frente a 24,6%). Estas diferencias plantean preocupaciones sobre los factores de confusión residuales que afectan
nuestros hallazgos. A pesar de analizar el subgrupo de pacientes que se cree que tienen un mayor riesgo de
sobrecarga de volumen (es decir, aquellos con insuficiencia cardíaca o ERC) e intentar mitigar las diferencias a
través del análisis estadístico en este estudio retrospectivo, no identificamos una asociación entre el balance neto
de líquidos al alta y readmisión.
Encontramos que los pacientes con sepsis con balance hídrico positivo al alta, con o sin insuficiencia cardíaca o ERC, tenían un
mayor riesgo ajustado de reingreso relacionado con la infección. Las razones de esta asociación no están claras. Una posibilidad es
que los pacientes en el grupo de balance de líquidos positivo, que tenían menos comorbilidades y una gravedad de la enfermedad
aguda más baja que el grupo de balance de líquidos negativo, tenían más probabilidades de ser dados de alta antes (de hecho, la
duración de la estadía fue más corta), lo que resultó en un manejo inadecuado de la enfermedad. Infección durante la hospitalización
índice.
Conclusiones
El balance de líquidos positivo neto en pacientes no críticamente enfermos hospitalizados con sepsis no se asoció con un
mayor reingreso, aunque nuestro estudio puede haber estado limitado por la captura incompleta de E / S y confusión
residual. Se necesitan más estudios para examinar la asociación del estado de los líquidos con los resultados en pacientes
con sepsis para reducir el riesgo de readmisión.
INFORMACIÓN DEL ARTÍCULO
Aceptado para publicación: 24 de febrero de 2021.
Publicado: 4 de junio de 2021. doi:10.1001 / jamanetworkopen.2021.6105
Acceso abierto: Este es un artículo de acceso abierto distribuido bajo los términos de la Licencia CC-BY-NC-ND. © 2021
Yoo MS et al.Red JAMA abierta.
Autor correspondiente: Michael S. Yoo, MD, Departamento de Medicina Hospitalaria, Centro Médico Kaiser
Permanente Santa Rosa, 401 Bicentennial Way, Santa Rosa, CA 95403 (michael.s.yoo@kp.org).
Afiliaciones de autor: The Permanente Medical Group, Oakland, California (Yoo, Hammer, Iberti, Nemazie, Ananias,
McCarthy, O'Malley, Young, Reed, Martinez, Cheung, Liu); Departamento de Medicina Hospitalaria, Centro Médico Kaiser
Permanente Santa Rosa, Santa Rosa, California (Yoo, Hammer, Iberti, Ananias, McCarthy, O'Malley, Young, Reed); División
de Investigación, Kaiser Permanente, Oakland, California (Zhu, Lu, Greene, Liu); Departamento de Nefrología, Centro
Médico Kaiser Permanente Santa Rosa, Santa Rosa, California (Nemazie); Departamento de Medicina Familiar y de Adultos,
Centro Médico Kaiser Permanente Santa Rosa, Santa Rosa, California (Martinez, Cheung).
Contribuciones de autor: Los doctores Yoo y Liu tuvieron acceso completo a todos los datos del estudio y asumen la responsabilidad
de la integridad de los datos y la precisión del análisis de datos.
Concepto y diseño: Yoo, Zhu, Hammer, Nemazie, Ananias, Reed, Cheung, Liu.
Adquisición, análisis o interpretación de datos: Yoo, Zhu, Lu, Greene, Hammer, Iberti, Nemazie, McCarthy, O'Malley, Young,
Reed, Martinez, Cheung, Liu.
Redacción del manuscrito: Yoo, Liu.
Revisión crítica del manuscrito para contenido intelectual importante: Todos los autores.
Análisis estadístico: Yoo, Zhu, Liu.
Financiamiento obtenido: Yoo.
Soporte administrativo, técnico o material: Yoo, Zhu, Lu, Greene, Iberti, Reed, Liu.
Supervisión: Yoo, Liu.

Divulgaciones sobre conflictos de intereses: El Dr. Liu informó haber recibido una subvención de los Institutos Nacionales de
Salud / Instituto Nacional de Ciencias Médicas Generales durante la realización del estudio. No se informaron otras divulgaciones.
Financiamiento / Apoyo: Este estudio fue financiado por una subvención del Programa de Beneficios Comunitarios de Kaiser Permanente del
Norte de California. El Dr. Liu también fue financiado por la subvención R35GM128672 de los Institutos Nacionales de Salud / Instituto Nacional de
Ciencias Médicas Generales.
Papel del financiador / patrocinador: La fuente de financiación no tuvo ningún papel en el diseño y la realización del estudio;
recopilación, manejo, análisis e interpretación de los datos; preparación, revisión o aprobación del manuscrito; y decisión de enviar
el manuscrito para su publicación.
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SUPLEMENTO.
eTabla 1. Códigos de diagnóstico de enfermedad renal crónica e insuficiencia cardíaca
eTabla 2. Lista de diuréticos
eTabla 3. Asociación del balance neto de fluidos (E / S) en el momento del alta con diferentes transformaciones para la readmisión por todas las
causas de 30 días
eTabla 4. Asociación de la administración del volumen total de líquido intravenoso en el momento del alta y la readmisión (incluida la
readmisión por categoría)
eTabla 5. Asociación del balance neto de líquidos (E / S) al alta con el reingreso en pacientes que recibieron reanimación con
líquidos adecuada y temprana por sepsis

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Investigación original | Medicina de Terapia Intensiva

Abstracto Puntos clave

Pregunta Para los pacientes no críticamente

no se encontró asociación entre el balance neto de

estadístico se realizó del 1 de enero al 31 de diciembre de 2019. residual.

Significado No se encontró asociación entre

pacientes no críticamente enfermos con

Las afiliaciones de los autores y la información del artículo se

sepsis para reducir el riesgo de readmisión.

Red JAMA abierta. 2021; 4 (6): e216105. doi:10.1001 / jamanetworkopen.2021.6105

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durante la fase inicial de la atención de la sepsis.8

pueda estar asociado con un beneficio considerable después del alta.

Diseño del estudio

informes de estudios observacionales en epidemiología (ESTROBO) directriz de presentación de informes.

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índice como la primera hospitalización calificada.

Clasificación internacional de enfermedades, novena revisión códigos y Clasificación estadística internacional de

Variables demográficas y clínicas

hospitalización (eTabla 2 en elSuplemento); Carga de enfermedad comórbida basada en la puntuación de puntos de

pacientes al inicio del estudio entre E / S positivas y negativas fueron

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intravenosa se evaluó mediante la correlación de Pearson.

mencionados a los 2 subgrupos.

consideraron estadísticamente significativos en PAGS <.05.

Análisis de sensibilidad post hoc

(aproximadamente 30 ml / kg de reanimación con volumen intravenoso) dentro de las primeras 24 horas de

en este grupo que recibió una reanimación adecuada.

bajos de administración de líquidos intravenosos (1,7 L [intercuartil

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Distribución neta del balance de fluidos

fuertemente positiva (r = 0,92; PAGS <.001).

Desaparecido (%) 5530 (9,7) 4339 (10,6) 1191 (7,4)

Desaparecido (%) 5530 (9,7) 4339 (10,6) 1191 (7,4)

Historia de la ERC 16 577 (29,1) 8951 (21,9) 7626 (47,4) <0,001

≥90 8159 (14,3) 6263 (15,3) 1896 (11,8)

Puntaje de riesgo de readmisión

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cuadráticas (eTabla 3 en el Suplemento).

E / S en el momento del alta (positiva frente a negativa)

LAPS2, Puntuación de fisiología aguda basada en laboratorio, versión 2.

puntuación de riesgo de reingreso.

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Análisis de sensibilidad post hoc

cardíaca (FCa, 1,18 [IC del 95%, 0,78-1,79]) (eTabla 5 en elSuplemento).

reingreso por infección y enfermedad cardiovascular y exacerbación de enfermedades crónicas.24,25

rehospitalización y la mortalidad. Dado el enfoque en la administración de líquidos en la parte inicial de la atención de la

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comunidad en general y establecen un equilibrio para los ensayos clínicos.

definitivamente si un paciente tenía depleción de volumen intravascular o sobrecarga de volumen intravascular. La

las hospitalizaciones por sepsis.

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con sepsis para reducir el riesgo de readmisión.

INFORMACIÓN DEL ARTÍCULO

Aceptado para publicación: 24 de febrero de 2021.

Publicado: 4 de junio de 2021. doi:10.1001 / jamanetworkopen.2021.6105

Redacción del manuscrito: Yoo, Liu.

Análisis estadístico: Yoo, Zhu, Liu.

Financiamiento obtenido: Yoo.

Supervisión: Yoo, Liu.

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Ciencias Médicas Generales.

en la mortalidad.J Med de cuidados intensivos. 2014; 29 (4): 213-217. doi:10.1177 / 0885066613478899