Dominar Las Emergencias Médicas

Licensed to Javier Fernando Muñante Lovera - javierml70@hotmail.
com - HP3212608794
DE LA INSEGURIDAD A LA CONFIANZA SUPREMA
DOMINAR LAS GUIA PRACTICA
1 EDICIÓN
Licensed to Javier Fernando Muñante Lovera - javierml70@hotmail.com - HP3212608794
Este material fue desarrollado con el objetivo de facilitar su rutina y conducta en la sala de
emergencia a través de un enfoque directo, práctico y sin complicaciones.
El contenido que aquí se presenta es el resultado del trabajo realizado durante los años
universitarios, residencias médicas y mucha práctica en el "mundo real". Este contenido te
servirá de guía en momentos de presión y dudas al enfrentar un caso desafiante.
Creo que solo a través del estudio dirigido podemos promover una mejor atención a nuestros
pacientes, ya que este es el objetivo principal durante la carrera de medicina.
Cabe mencionar que la lectura de este manual no reemplaza el análisis clínico y personal del
profesional que evalúa personalmente a cada paciente en vista de sus particularidades. Por lo
tanto, cada información debe aplicarse en su contexto adecuado y teniendo en cuenta las
particularidades de cada situación médica específica.
"Este producto está destinado exclusivamente a profesionales de la salud. El ejercicio de actividades regidas por consejos profesionales de salud sin
la debida autorización constituye una actividad ilegal"
ÍNDICE
1. EL SÍNDROME CORONARIO AGUDO ..................................................... 4

2. INSUFICIENCIA CARDÍACA DESCOMPENSADA ............................ 19
3. CRISIS HIPERTENSIVA ........................................................................................ 30
A. EDEMA PULMONAR AGUDO
B. DISECCIÓN AÓRTICA
4. TAQUIARRITMIAS ................................................................................................. 39
5. BRADIARRITMIAS ................................................................................................. 54
6. EMBOLIA PULMONAR....................................................................................... 59
7. PERICARDITIS........................................................................................................... 64
8. TAPONAMIENTO CARDÍACO ................................................................... 66
9. PARO CARDIACO............................................................................................73
10. SHOCK...........................................................................................................................75
11. INTUBACIÓN OROTRAQUEAL...................................................................... 78
12. ACCIDENTE VASCULAR CEREBRAL....................................................... 98
13. TRANSFUSIONES ................................................................................................... 98
14. TRASTORNOS HIDROELECTROLÍTICOS ..............................................102
15. ANAFILAXIA ............................................................................................................. 113
16. SANGRADO DIGESTIVO ALTO................................................................ 115
EL SÍNDROME CORONARIO AGUDO
ANGINA TÍPICA
PACIENTE CON DOLOR TORÁCICO EN LA Dolor retroesternal de
URGENCIA Y SOSPECHA DE SÍNDROME tirantez/quemazón/constricción que puede
irradiarse a la extremidad superior izquierda
CORONARIO AGUDO o a la mandíbula
Peor por el esfuerzo;
Mejora con reposo o nitrato en 5 minutos
Electrocardiograma en 10 min
Síndrome coronario agudo

con elevación del ST
Síndrome coronario agudo Hay elevación del ST compatible con

NO SÍ cateterismo de emergencia
sin elevación del ST oclusión coronaria aguda?
o trombolizar
Elevación ST
"Nueva elevación del ST, a nivel del punto J, en dos derivaciones contiguas con los
siguientes puntos de corte: V2 y V3 > 2 mm en hombres > 40 años y > 2,5 mm en
hombres < 40 años; > 1,5 mm en mujeres de cualquier edad; > 1 mm en cualquier
otra derivación, independientemente del sexo."
DOMINAR LAS EMERGENCIAS MÉDICAS

Síndrome coronario agudo

LA PRESCRIPCIÓN EN LA con elevación del ST
PRÁCTICA
Trombólisis
+
CATETERIZACIÓN disponible NO
AAS 100mg -
2 pastillas
SÏ
+ Clopidogrel
Primer antiagregante:
AAS 100mg - 2 pastillas
Segundo antiplaquetario
Nota: En situaciones de síndrome coronario agudo con elevación del

segmento ST, la primera opción debe ser Prasugrel (Effient) y, en caso de
contraindicaciones, la segunda opción es Ticagrelor (Brilinta), ambas en
dosis de ataque seguidas de dosis de mantenimiento.
En situaciones en las que se utilicen trombolíticos y/o anticoagulantes, se
recomienda Clopidogrel. Y, en caso de sospecha de lesión en el tronco
En situaciones de síndrome coronario agudo sin elevación del ST y angina
coronario izquierdo, no se debe administrar el segundo antiagregante
inestable, la primera elección es Ticagrelor (Brilinta).
antes de la estratificación invasiva por lo que, si está indicada la cirugía
cardiaca, se debe realizar lo antes posible.

TROMBÓLISIS O ANGIOPLASTIA EN EL
INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO CON
ELEVACIÓN DEL ST
HOSPITAL CON HEMODINÁMICA HOSPITAL SIN HEMODINÁMICA
ANGIOPLASTIA
TIEMPO HASTA LA ANGIOPLASTIA
EN HASTA 60 MIN
Menor o igual a 120min Más de 120min
ANGIOPLASTIA TROMBOLISIS

Antiagregación plaquetaria en el síndrome coronario agudo con elevación del ST - Trombolítico
Primer AAS 200mg -

Antiagregación plaquetaria en el síndrome coronario agudo con elevación del ST - angioplastia primaria
Antiplaquetario 2 pastillas
Segundo Clopidogrel
Primer AAS 200mg -

antiplaquetario 300mg - 4
pastillas o 75mg si
2 pastillas
Antiplaquetario > 75 años
Absoluto: antecedentes de ictus o

Segundo Primera opción - accidente isquémico transitorio
prasugrel 60mg -
antiplaquetario 6 pastillas Contraindicación relativa: > 75 años; <
60 kg; alto riesgo de sangrado.
Tratamiento antiagregante en el síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST y la angina inestable
No indicado: paciente elegible para
cateterismo inmediato
Contraindicación relativa: enfermedad

Segunda opción -
hepática moderada/grave; Uso de Primer
Ticagrelor 180mg
ketoconazol, claritromicina, AAS 200mg -
- 2 pastillas
inhibidores de la proteasa, Antiplaquetario 2 pastillas
bradicardia marcada, EPOC
exacerbada
Segundo Primera opción - Contraindicación relativa: enfermedad
Contraindicaciones antiplaquetario Ticagrelor 180mg hepática moderada/grave; Uso de
de prasugrel y - 2 pastillas ketoconazol, claritromicina,
ticagrelor inhibidores de la proteasa,
bradicardia marcada, EPOC
exacerbada
Segunda opción -
prasugrel 60mg -
6 pastillas
Absoluto: antecedentes de ictus o

Clopidogrel accidente isquémico transitorio
Contraindicaciones 600mg - 8
de prasugrel y comprimidos o Contraindicación relativa: > 75 años; <
ticagrelor 300mg si > 75 60 kg; alto riesgo de sangrado.
años
No indicado: paciente elegible para
cateterismo inmediato

ATENCIÓN
Algunos hallazgos adicionales aumentan el valor predictivo positivo de la oclusión coronaria como causa de estos cambios.
IMAGEN DE ESPEJO MORFOLOGÍA SUPRA
La presencia de depresión del ST en derivaciones recíprocas (o "espejo")
La elevación del ST con concavidad inferior, cuando es precipitada por ondas R pequeñas, no
siempre se presenta con una elevación del punto J > 1 mm, especialmente en las derivaciones
aVL e inferiores. Aun así, siempre indico lesión miocárdica activa.
VARIACIÓN DINÁMICA
Elevación del ST con concavidad inferior y elevación del punto J < 1 mm en
AVL. También podemos notar un descenso recíproco del ST en las
derivaciones inferior y en espejo en V3 y V4, lo que indica una afectación
lateral (antigua pared posterior)
La dinámica de la lesión miocárdica en el electrocardiograma

Tiempo de evolución de elevación inequívoca del ST

10
Síndrome coronario sin elevación del ST
¡Señales de advertencia!
Electrocardiográfico Presentación clínica
Cateterismo de emergencia
Inestabilidad hemodinámica
Síndrome de Wellen
Dolor refractario
Patrón de WINTER y/o
Shock cardiogénico
Cambios dinámicos
Fibrilación ventricular o
taquicardia ventricular
Nota: el síndrome de Wellens es un patrón electrocardiográfico de ondas T invertidas o bifásicas en V2-V4 (en pacientes
con dolor torácico) que es altamente específico para la estenosis grave de la arteria descendente anterior izquierda
(LAD). Estos pacientes pueden estar libres de dolor en el momento en que se toma el ECG y las enzimas cardíacas están
sin cambios o ligeramente alteradas; Sin embargo, estos pacientes tienen un alto riesgo de infarto de miocardio extenso
de la pared anterior en las próximas 2 a 3 semanas. En este sentido, el reconocimiento de este patrón es de suma
importancia en el contexto del síndrome coronario agudo.
Con el tiempo, puede ocurrir un cambio del patrón Tipo A al Tipo B.
Tipo A Tipo B

11
TRATAMIENTO
COMPLEMENTARIO
Nitratos Opioides Bloqueadores beta Anticoagulante
Nitrato sublingual inicialmente para el alivio inmediato de la La morfina sigue siendo el analgésico de Puede estar indicado para casos seleccionados Se debe agregar terapia antiplaquetaria
isquemia y los síntomas. elección si persiste el dolor después de nitrato y de pacientes hipertensos y taquicárdicos considerando el riesgo de sangrado (usar
Dinitrato de isosorbida sublingual hasta 15 mg (Isordil, tabletas betabloqueante. claramente debidos a hiperactividad simpática. puntajes de riesgo de sangrado - CRUSADE).
de 5m a intervalos de 5 min).
Si los síntomas persisten, instituir nitroglicerina intravenosa (1 Puede ocurrir hipotensión, particularmente si el En los casos de síndrome coronario agudo con
ampolla de 50 mg/250 ml de SF al 0,9% o SG al 5%, con una paciente está recibiendo nitroglicerina IV. Usaremos metoprolol, 5 mg cada 5 minutos elevación del ST se utilizará heparina no
infusión inicial de 3 ml/h). hasta 15 mg. fraccionada en la sala de hemodinámica.
Las contraindicaciones para el uso de El anticoagulante de elección para el síndrome

No debe utilizarse en pacientes con sospecha de afectación del No debe utilizarse en pacientes con sospecha de betabloqueantes son: coronario agudo sin elevación del segmento ST
ventrículo derecho, pacientes hipotensos (PAS < 90 mmHg) o afectación del ventrículo derecho. FC <60 lpm; es el fondaparinux a dosis de 2,5 mg SC.
bradicardia severa (FC < 50 lpm). PAS < 100 mmHg;
Insuficiencia ventricular izquierda de
Evitar en lo posible el uso de opioides, ya que moderada a grave;
pueden retrasar la absorción de los Intervalo PR > 0,24 s; No debe utilizarse en pacientes con
antiagregantes plaquetarios y no ayudan a bloqueo AV de segundo o tercer grado; aclaramiento de creatinina inferior a 20.
despejar el vaso. Enfermedad pulmonar activa
Enfermedad vascular periférica grave.

12
UBICACIÓN DE LA PARED
AFECTADA EN EL IAM CON SUPRA
Existe una correlación entre las derivaciones del ECG y la pared miocárdica
afectada en el IAM con elevación del ST:
V1-V2: infarto septal
V2-V5: infarto anterior
V1-V4: infarto anteroseptal
V3-V6 + D1 y aVL: infarto anterolateral
V1-V6 + D1 y aVL: infarto anterior/anterolateral extenso

13
Infarto posterior
El infarto posterior acompaña aproximadamente al 20% de los STEMI.

Suele ocurrir junto con un infarto inferior o lateral.
El AMI posterior solo es menos común (10% de los infartos).
La extensión posterior de un infarto inferior o lateral implica un área mucho mayor de
daño miocárdico, con un mayor riesgo de disfunción ventricular izquierda y muerte.
El infarto posterior aislado es una indicación de reperfusión coronaria emergente.
PRECAUCIÓN: Como el miocardio posterior no se visualiza directamente en el ECG convencional de 12 derivaciones, los cambios
recíprocos de STEMI se buscan en las derivaciones anteroseptales V1-V3.
Se confirma por la presencia de elevación del ST y ondas Q en las derivaciones posteriores V7-V9.
Posición del electrodo:

V7 - Línea axilar posterior izquierda, en el mismo plano horizontal que V6.
V8 - Punta de la escápula izquierda, en el mismo plano horizontal que V6.
V9 - región paravertebral izquierda, en el mismo plano horizontal que V6.

14
Infarto posterior
Infarto posterior
Derivaciones posteriores realizadas
Infradesnivel ST horizontal en V1-V3 -> buscar IAM posterior

15
Infarto del ventrículo derecho
El infarto del ventrículo derecho puede ocurrir hasta en el 40% de los infartos inferiores.
El infarto aislado del VD es infrecuente.
Los pacientes con infarto del VD son sensibles a la precarga y pueden desarrollar
hipotensión grave en respuesta a los nitratos u otros agentes reductores de la precarga.
Su reconocimiento es importante incluso desde el punto de vista terapéutico, ya que los
nitratos están contraindicados.
¿Cuándo sospechar? ¿Cómo confirmar?
En todos los pacientes con IAM inferior.

Presta atención a: El infarto del ventrículo derecho se
Elevación de ST en V1: la única derivación de ECG estándar que confirma por la presencia de elevación
"mira" directamente al ventrículo derecho. del ST en las derivaciones del lado
Elevación ST en derivación DIII > derivación DII
derecho (V3R-V4R-V5R-V6R).

16
Infarto del ventrículo derecho
V6R
V5R
V4R 66
¿Que evitar? ¿Que hacer?
Antiagregación planetaria dual

Vasodilatador Volumen con moderación +
reevaluación frecuente
Morfina Dobutamina
bloqueadores beta Atropina - si es necesario
Marcapasos - si es necesario

17
DOLOR DE PECHO EN EMERGENCIA
ECG en serie
Troponina en serie Troponina ultrasensible: repetir en 1-3

horas
Puntuación de riesgo Si HEART < o igual a 3 = ALTO

HEART HEART > 4 = INTERNA
GRACE
GRACE > 109

Troponina elevada INTERNADO
pacientes de alto riesgo
GRACE < 109

Troponina SIN cambios Alta hospitalaria + control ambulatorio
Paciente sin dolor

18
RESUMEN - PRESCRIPCIONES
ANTIAGREGANTE PLAQUETARIO:
AAS 100mg - Dosis de carga 2cp (200mg)
CLOPIDOGREL 75mg
Si se trata de angioplastia primaria: dosis de carga de 600 mg o 300 mg si el paciente es mayor de 75 años
Si trombólisis: dosis de carga de 300 mg o 75 mg si el paciente es > 75 años
Si SCA sin angina supra o inestable - 300 mg
TICAGRELOR 90mg - Dosis de carga = 180mg (2 comprimidos)
PRASUGREL 10mg - Dosis de carga = 60mg (6cp) -> hacerlo en la sala de hemodinámica después de conocer la anatomía coronaria
ANTICOAGULANTE
ENOXAPARINA: 1mg/kg cada 12 horas
FONDAPARINUX: 2,5mg SC 24/24h
NITRATOS
ISORDIL 5mg
NITROGLICERINA (TRIDIL): Diluir 1 ampolla (50mg/10ml) en 240ml de SF 0,9% o SG 5% e infundir en BIC a 3ml/h - titular según
niveles de dolor y presión.
TROMBOLÍTICO
ALTEPLASE: 50mg polvo - diluyente 50ml
Peso < 65 kg:
Bolo 15mg + 0,75mg/Kg IV durante 30min + 0,5mg/Kg IV durante 60min
Peso > 60Kg
Bolo IV 15 mg + 50 mg IV durante 30 min + 35 mg IV durante 60 min

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INSUFICIENCIA CARDÍACA DESCOMPENSADA
VERIFIQUE SEÑALES DE: PERFIL HEMODINÁMICO
CONGESTIÓN: seca o húmeda TRATAMIENTO SEGÚN PERFIL

A- Caliente y seco
CLÍNICO HEMODINÁMICO
O B - cálido y húmedo
C - Frío y húmedo
PERFUSIÓN: Caliente o fría
L - Frío y seco

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PERFIL A
Caliente y seco
Manejo de medicamentos que reducen
la mortalidad en pacientes con FEVI <
40%
Inhibidores de la ECA: Enalapril, Captopril, Ramipril, etc.

BRA: Losartana, Valsartana, Olmesartana, Telmisartana, etc.
Inhibidores de los receptores de neprilisina y angiotensina (INRA) - Entresto: sacubitrilo + valsartán
Betabloqueantes: carvedilol, metoprolol, bisoprolol
Antagonista de la aldosterona: espironolactona
iSGLT2: dapagliflozina, empagliflozina
Hidralazina + nitrato
Estos pacientes por lo general NO requieren hospitalización

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PERFIL B
Caliente y húmedo
Tratar los signos congestivos
Furosemida 1-2 mg/kg o al menos 2 veces la dosis habitual del paciente

Vasodilatadores orales o intravenosos (nitroglicerina) - reduce la poscarga
Morfina IV 3-5 mg (promueve la venodilatación, reduciendo la precarga)
Oxígeno
Ventilación no invasiva (VNI)
restricción de agua
Estes pacientes geralmente NÃO demandam internação

23
PERFIL B
OBJETIVOS INICIALES
Diuresis satisfactoria: 1L en 6h o 1ml/Kg/h

SpO2 superior al 92% en aire ambiente
reducción de la ortopnea
FC < 100 lpm
FR < 22 irpm
PAS entre 110 y 130 mmHg
Si la diuresis es difícil de cuantificar = pesar al paciente diariamente - objetivo: perder 1 kg/día

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PERFIL B
RAZONES DE LA BAJA RESPUESTA A LA

FUROSEMIDA
USO CONTINUO Y CRÓNICO GASTO CARDIACO BAJO SÍNDROME CARDIORRENAL
Mayor tendencia a la resistencia. Leva à baixa perfusão renal e redução

Hipoperfusão renal
a la furosemida do débito urinário
Solución: Solución:
Agregar hidroclorotiazida o Vasodilatador (Nitroprusiato - Nipride) Considere la diálisis
espironolactona dobutamina
Considerar furosemida en infusión

continua
25
PERFIL B
El manejo inicial tiene como objetivo aliviar los síntomas, además de revertir las anomalías
hemodinámicas y tratar los posibles factores desencadenantes.
Pilares:
Furosemida: provoca venodilatación, reduciendo la precarga y el trabajo cardíaco, además
del efecto diurético que reduce el volumen sanguíneo.
Morfina: disminuye la precarga, reduciendo la disnea y proporcionando alivio sintomático
Nitroglicerina (Tridil): reducción de la precarga por efecto venodilatador, facilitando el
trabajo cardíaco. Efecto vasodilatador coronario asociado. A dosis más altas, también
puede tener un efecto arteriodilatador, capaz de reducir la poscarga.
Nitroprusiato de sodio: potente dilatador arteriolar, reduciendo la poscarga.
Ventilación no invasiva (VNI) - CPAP/BiPAP.
Dobutamina: isótropo positivo: mejora la función de la bomba cardíaca en pacientes con
signos de gasto bajo, especialmente aquellos que se sabe que tienen insuficiencia
cardíaca con fracción de eyección reducida.

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PERFIL C
FRÍO Y HÚMEDO
(SHOCK CARDIOGÉNICO)
El diagnóstico de shock cardiogénico requiere la presencia de signos clínicos de hipoperfusión, como extremidades frías y sudorosas, oliguria,
confusión mental, mareos, presión de pulso estrecha. Además, las manifestaciones bioquímicas de hipoperfusión, creatinina sérica elevada,
acidosis metabólica y lactato sérico elevado están presentes y reflejan hipoxia tisular y cambios en la función celular que conducen a
disfunción orgánica.
Presión sistólica < 90 mmHg Presión diastólica > 90 mmHg
Suspender bloqueadores beta, iECA, ARB Reducir BBloq a la mitad de la dosis

Inicio Noradrenalina + Dobutamina Suspender iECA y BRA
terapia diurética
Dobutamina: 5-20 mcg/kg/min
Nitroprusiato 2-5ml/h

27
PERFIL L
FRÍO Y SECO
Hidratación intravenosa parsimoniosa:

Pequeñas cantidades de Ringer Lactate
alícuotas de 250ml
REEVALUAR PERFUSIÓN Y SIGNOS DE

CONGESTIÓN

28
PRESCRIPCIONES EN LA
PRÁCTICA
DOBUTAMINA DOBUTAMINA (250MG/20ML) - Diluir 1 ampolla en 230ml de 0,9% SF
Indicaciones:
shock cardiogénico
Condiciones de gasto cardíaco bajo
Mecanismo de acción:
Agonista adrenérgico B1 en el corazón
Vida media corta - 3 minutos
Efectos:
Aumenta la frecuencia cardíaca, la contractilidad y el gasto cardíaco
Reduce la poscarga y la resistencia vascular sistémica y periférica
Eleva el flujo sanguíneo renal
Puede causar hipotensión y arritmias.
Precauciones de uso: Tabla de infusión continua de dobutamina - Dilución estándar

Se puede utilizar tanto de forma periférica como central.
Menor efecto en usuarios crónicos de betabloqueantes
Dosis:
2-20mcg/Kg/minuto
Regla general para la conversión: mcg/kg/min = ml/hr x 1000 / 60 / peso
Peso

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PRÁCTICA
Ampolla de 20 mg/2 ml: no es necesario diluir cuando se usa como bolo

Si el paciente no usaba diurético antes: dosis de 0,5-1mg/kg (ataque) y mantener 1-2
FUROSEMIDA
ampollas cada 12/12h
Si el paciente es usuario crónico: dosis correspondiente a 2-2,5x la dosis oral diaria total
Ej: el paciente usó 40 mg de furosemida 2 veces al día -> prescriba 160 mg
NITROGLICERINA NITROGLICERINA 5mg/ml - Diluir 1 ampolla de Nitroglicerina (10mL) en 240mL de 5% SG
MORFINA MORFINA 10mg/ml - Diluir 1 ampolla en 9ml de agua bidestilada (ABD) y hacer 3-5ml vía IV

31
CRISIS HIPERTENSIVA
Urgencia hipertensiva
Emergencia hipertensiva
Presión por encima de 180x120mmHg

Presión por encima de 180x120mmHg
SIN lesión aguda de órgano diana
Acompañado de daño agudo de órgano
Sin riesgo inminente de muerte
diana
Riesgo de muerte
ACERCARSE
ACERCARSE
Control rápido de la presión arterial con Reducción gradual de la presión arterial en

medicación parenteral horas/días Medicación oral
Nitroglicerina (Tridil) o Clonidina 0,1 mg-0,2 mg o

Nitroprusiato (Nipride) Captopril 25-50 mg VO

32
CRISIS HIPERTENSIVA
Pseudocrisis hipertensiva Hipertensión mal controlada
Elevación transitoria de la PRESIÓN ARTERIAL Elevación de la presión arterial en

secundaria a dolor, estrés, ansiedad pacientes ya hipertensos y asintomáticos
ACERCARSE
ACERCARSE
Tratar la causa subyacente
Tranquilizar al paciente Ajuste de drogas
Analgesia Seguimiento ambulatorio
Ansiolíticos

33
CRISIS HIPERTENSIVA
PRÁCTICA
NITROGLICERINA NITROPRUSIATO
Presentación:
Presentación: Ampolla a concentración de 50mg/2mL - ampollas de 2mL
Ampolla a una concentración de 5mg/mL - ampollas de 10mL y 20mL
Mecanismo de acción:
Mecanismo de acción: Vasodilatador arterial y venoso directo
Vasodilatador directo, con predominio de la vasodilatación venosa
Efectos:
Efectos: Disminuye antes y después de la carga
Reduce la resistencia vascular periférica
Disminuye el vasoespasmo coronario
Vasodilatación en el lecho pulmonar
Aumenta el flujo de sangre a través de los vasos colaterales en el corazón
Reducir la precarga
Precauciones de uso:
Reduce la resistencia vascular pulmonar
Usar equipo fotosensible
Vida media corta (3min)
Diluir en SG5% o SF0.9%
Acceso venoso o periférico
Precauciones de uso: El paciente debe ser monitoreado con presión arterial invasiva (IAP) debido a su potente efecto, lo que requiere una titulación precisa de la dosis.
El 30-70% del principio activo puede ser adsorbido por botellas de PVC. Prefiere frascos de vidrio. No suspender bruscamente debido al riesgo de hipertensión de rebote.
Dilución en SG5% y SF0.9% Riesgo de toxicidad por cianuro
Contraindicado en pacientes que usaron Sildenafil en < 24h y Tadalafine en < 48h
Dilución:
Dilución: Diluir 1 ampolla de Nitroprusiato (2mL) en 248mL de 5% SG
Diluir 1 ampolla de Nitroglicerina (10mL) en 240mL de 5% SG Concentración de esta dilución: 200mcg/mL
Concentración de esta dilución: 200mcg/mL
Dosis:
Dosis: 0.5-10mch/Kg/min
5-400 mcg/min Comience con velocidades de infusión bajas: 3-5 ml/h debido a su alta potencia
Por lo general, puede comenzar con una velocidad de infusión de aproximadamente 10 ml/h y luego Titular según sea necesario
hacer los cálculos teniendo en cuenta el peso ideal y la velocidad que desea infundir.
La dosis se puede ajustar en 10 mcg/min cada 3-5 minutos hasta lograr el efecto deseado. infusión en bolo
Aspirar 4mL de la solución estándar a 200mcg/mL y mezclar con 16mL de 0.9% SF. Administre 1 ml de esta solución según sea necesario.

34
CRISIS HIPERTENSIVA
EDEMA PULMONAR AGUDO
Presión arterial muy alta y taquicardia refleja

Crepitantes en todo el hemitórax; eventualmente jadea
disnea severa
Mala perfusión periférica y cianosis
esputo rosado
Aumento de la presión venosa yugular
Pueden presentarse signos y/o síntomas de afectación
cardíaca, tales como: disnea paroxística nocturna, ortopnea,
edema de miembros inferiores, signos de congestión hepática,
estasis yugular, presencia de S3/S4, soplos.

35
CRISIS HIPERTENSIVA
El manejo inicial tiene como objetivo aliviar los síntomas, además de revertir las anomalías
hemodinámicas y tratar los posibles factores desencadenantes.
FUROSEMIDA MORFINA NITROGLICERINA Ventilación no invasiva (VNI) DOBUTAMINA
Provoca venodilatación, Disminuye la precarga, Reducción de la precarga CPAP/BiPAP Inotrópico positivo: mejora la
reduciendo la precarga y el reduciendo la disnea y por el efecto venodilatador, función de la bomba cardíaca en
trabajo cardíaco, además del proporcionando alivio facilitando el trabajo pacientes con signos de gasto
efecto diurético que reduce sintomático cardíaco. Efecto bajo, especialmente aquellos que
el volumen sanguíneo. vasodilatador coronario se sabe que tienen insuficiencia
asociado. cardíaca con fracción de
eyección reducida.

36
CRISIS HIPERTENSIVA
MONITOREAR AL PACIENTE
OXÍGENO SUPLEMENTARIO
ACCESO VENOSO
ELECTROCARDIOGRAMA - DESCARTAR ARRITMIAS O SÍNDROME
CORONARIO AGUDO
Insuficiencia cardíaca
HIPERTENSIVO con fracción de eyección reducida TAQUIARRITMIA BRADIARRITMIA
Dobutamina
Nitroprusiato IV (niprida) Furosemida Cardioversión eléctrica Marcapasos
Nitroprusiato (Nipride)
Síndrome coronario agudo (SCA) Insuficiencia renal
Protocolo SCA Hemodiálisis

Nitroglicerina IV
37
CRISIS HIPERTENSIVA
DISECCIÓN DE LA AORTA
CLASIFICACIÓN
PRESENTACIÓN DE SÍNTOMAS ANATÓMICO
AGUDO CRÓNICA STANFORD A STANFORD B
El período de aparición Comienza después de

Cuando el primer Afecta a la aorta ascendente
del dolor es menor o la arteria subclavia
igual a 14 días. síntoma ocurrió hace más
izquierda.
de 14 días

38
CRISIS HIPERTENSIVA
DISECCIÓN DE LA AORTA
CONDUCTA
STANFORD A ¡CIRUGÍA DE EMERGENCIA! GESTIÓN CLÍNICA
Control de presion
Control de dolor arterial
STANFORD B TRATAMIENTO ENDOVASCULAR
control de frecuencia
cardíaco
MORFINA - 3-5 mg IV
METOPROLOL IV 5mg cada 5min (dosis máxima: 15mg) o ESMOLOL
NITROPRUSIATO - objetivo: PA < 120 mmHg

40
TAQUIARRITMIAS
PACIENTE CON QUEJA DE

TAQUICARDIA
CONDUCTA INICIAL = Electrocardiograma
FC > 100 lpm Supervisar y perforar acceso
Supervisar y perforar acceso

ESTABLE
Los criterios de inestabilidad son:

taquicardia supraventricular Hipotensión, mala perfusión periférica, shock
Disnea o signos de insuficiencia cardiaca descompensada CARDIOVERTER
taquicardia ventricular
Alteración del nivel de conciencia
Dolor torácico anginoso

41
TAQUIARRITMIAS
CARDIOVERSIÓN ELÉCTRICA
SINCRONIZADA
Las taquiarritmias inestables (pero pulsátiles) deben revertirse rápidamente con CARDIOVERSIÓN ELÉCTRICA SINCRONIZADA.
Si la arritmia no trae signos de inestabilidad al paciente, es decir, taquiarritmia estable, la cardioversión eléctrica no está indicada como primera opción de tratamiento.
En tales casos, se pueden probar medicamentos antiarrítmicos.
Sin embargo, si el paciente tiene un paro cardiorrespiratorio con ritmo de fibrilación ventricular (FV) o taquicardia ventricular (TV), debe someterse a
DESFIBRILACIÓN (shock no sincronizado) inmediatamente.
Torsades de pointes es un tipo de taquiarritmia ventricular polimórfica que se asocia con un peor pronóstico y también debe abordarse con DESFIBRILACIÓN.
PRINCIPALES PASOS DE UNA CARDIOVERSIÓN
1. Informar al paciente
2. Sedación
3. Preparar el cardioversor BOTÃO DE SINCRONIZAR
4. Sincronizar
5. Aplicar el choque

42
TAQUIARRITMIAS
SINCRONIZADA
ANALGESIA Y SEDACIÓN
ANALGESIA
MORFINA: Morfina (10mg/mL) - diluir 1 ampolla en 9ml de ABD y preparar 2ml de la solución.
FENTANILO: Fentanilo (50 mcg/mL) - hacer 2 mL
PROPOFOL MIDAZOLAM
Ampollas de 10mg/mL o 20mg/mL Ampollas con 5mg/mL
SEDACIÓN Dosis: 30-50 mg IV Dosis: 3-5mg en bolo. Pueden ser necesarias dosis adicionales
Acción rápida. para obtener la sedación deseada.
Hipnótico y amnésico. Tiene una inducción rápida, pero un efecto prolongado, que
No tiene acción analgésica. puede revertirse parcialmente con flumazenil.
Puede causar hipotensión. Hipnótico y amnésico.
PROPOFOL Rara vez causa broncoespasmo. No tiene efecto analgésico.
MIDAZOLAM
ETOMIDATO
ETOMIDATO
2mg/mL - ampolla con 10mL
Después de realizar la premedicación con 2 ml de fentanilo esperar 2 min
Hacer IV a dosis de 20mg (10mL - 1 ampolla) en bolo
Tiene un efecto muy rápido.
No provoca depresión cardiovascular ni broncoespasmo
Efecto hipnótico
No tiene acción analgésica ni amnésica, por lo que es necesaria la premedicación con fentanilo.

43
TAQUIARRITMIAS
SINCRONIZADA
EN LA PRÁCTICA
¿PACIENTE CON INSUFICIENCIA ¿PACIENTE SIN INSUFICIENCIA CARDÍACA?

CARDÍACA?
Usar FENTANILO + ETOMIDATO

Usa FENTANILO + PROPOFOL O MIDAZOLAM

44
TAQUIARRITMIAS
SINCRONIZADA
POSICIONAMIENTO
ATENCIÓN
Pala exterior a la derecha: En pacientes en los que no sea posible la posición
Debajo de la clavícula habitual mostrada arriba, se puede adoptar la posición En pacientes con marcapasos, haga una línea
No lo coloque encima del esternón. de adelante y atrás con el paciente en decúbito lateral imaginaria entre el generador y el extremo del
derecho. electrodo ubicado en el ventrículo derecho. Si esta
línea tiene la misma dirección que la línea trazada
entre las palas del cardioversor, coloque las palas
en otra ubicación.
Pala de ápice:
Colóquelo al lado del Apex cordis
Línea axilar izquierda
Posición de las cuchillas

45
TAQUIARRITMIAS
SINCRONIZADA
ENERGÍA DE CHOQUE
SELECCIÓN DE ENERGÍA DE CHOQUE
QRS estrecho + ritmo regular: 50-100 J en dispositivos monofásicos o bifásicos.

QRS estrecho + ritmo irregular: 120-200 J en bifásico o 200 J en monofásico.
QRS ancho + ritmo regular: 100 J en monofásico o bifásico.
QRS Ancho + Ritmo Irregular: Carga Desfibrilación - NO SINCRONIZAR.
Aleteo auricular: comience con 50 J

TPSV: empezar con 50 J
FA (fibrilación auricular): empezar con 120-200 J de bifásica
y 200 J de monofásica
VT monocorde: comience con 100 J de monofásico o bifásico
TV polimórfica: DESFIBRILACIÓN

46
TAQUIARRITMIAS
TAQUICARDIA QRS ESTRECHO

47
TAQUIARRITMIAS
TAQUICARDIA EN PACIENTE ESTABLE
SUPRAVENTRICULAR VENTRICULARES
Amiodarona 150 mg IV durante 10-30 min
REGULAR IRREGULAR
Opciones:
Lidocaína 1mg/kg
Sulfato de magnesio 1-2g
TRAV/TRN
Taquicardia auricular
Fibrilación auricular
Taquicardia funcional / Taquicardia sinusal Taquicardia auricular multifocal
Aleteo
Aleteo auricular
Realizar control de frecuencia cardiaca

Maniobra vagal
Adenosina
Metoprolol 5mg IV (dosis máxima: 15mg)

Diltiazem 0,25 mg/kg
Si es al revés = TRN o TRAV
Amiodarona 150 mg IV
Deslanosida 0,4 mg IV
48
TAQUIARRITMIAS
LA PRESCRIPCIÓN EN LA PRÁCTICA
Adenosina (6 mg/2 ml): prepare 1 ampolla en bolo rápidamente seguida de un enjuague con 20 ml de SF al 0,9 %
ADENOSINA
**Si no hay respuesta doblar la dosis (12mg) - 2 ampollas
Metoprolol 5mg/5ml - vial - haga un vial intravenoso lentamente durante 3-5 minutos.
METOPROLOL La dosis puede repetirse, si es necesario, cada 5 minutos. Máximo 15 mg/día
Amiodarona 150mg/3ml - ampolla - Diluir 1 ampolla en 100ml de SGI5% e infundir en 30min (dosis de ataque)
AMIODARONA
Amiodarona 150mg/3ml - ampolla - Diluir 6 ampollas (900mg en 230ml de SGI5% y perfundir a 10ml/h (dosis
de mantenimiento)
Lidocaína (vial de 20 mg/ml): diluir en SGI5% 225 ml e infundir IV en una bomba de infusión continua
LIDOCAÍNA
Ataque: 1 a 1,5 mg/kg (velocidad de infusión de 25 a 50 mg/min).
Después de 5 minutos, puede repetir el ataque de 0,5 a 1 mg/kg (dosis máxima de 3 mg/kg).

49
TAQUIARRITMIAS
Taquicardia ventricular VS Taquicardia

supraventricular CON ABERRANCIA
Para el diagnóstico diferencial entre taquicardia ventricular (TV) y taquicardia supraventricular con aberración de conducción,
se pueden utilizar algunos criterios. Los más conocidos son:
Algoritmo de Brugada
Algoritmo de Vereckei
Algoritmo de Santos
Criterios de derivación D2
Criterios morfológicos

50
TAQUIARRITMIAS
Taquicardia ventricular VS Taquicardia

supraventricular CON ABERRANCIA
Criterios de Vereckei
(solo usa cable AVR)
Santos Criterios
Basta con analizar la polaridad del QRS: negativo o positivo Criterios de derivación DII
Intervalo de tiempo entre el inicio del QRS y el primer cambio de

polaridad ≥50 ms = taquicardia ventricular.

51
TAQUIARRITMIAS
FIBRILACIÓN AURICULAR EN LA
URGENCIA
PACIENTE INESTABLE PACIENTE ESTABLE
Dolor en el pecho
< 48h > 48h
Hipotensión
Disnea
Reducción del nivel de conciencia
SINCRÓNICA

52
TAQUIARRITMIAS
URGENCIA
< 48h
Metoprolol 5mg IV cada 5min - dosis máxima 15mg
Verapamilo 5-10 mg IV (no usar en pacientes con insuficiencia cardíaca)
CONTROL DE FRECUENCIA
Deslanósido 0,4 mg
Amiodarona 150 mg IV durante 20 min (riesgo de inversión del ritmo)
ANTICOAGULACIÓN
CARDIOVERSIÓN QUÍMICA:
Paciente sin cardiopatía estructural:
CONTROL DE RITMO Propafenona 450 mg si peso < 70 kg o 600 mg si peso > 70 kg
Cuidados: administrar un betabloqueante antes: Ej.: Metoprolol 50mg;
atenolol 50 mg; Propranolol 40mg
Paciente con cardiopatía estructural:
Amiodarona
Ataque: 300mg - diluido en 250ml de SF 0,9% - infundir en 30min
Mantenimiento 900mg - diluido en 500ml de SF0,9% - infundido en 24h
53
TAQUIARRITMIAS
URGENCIA
> 48h
Metoprolol 5mg IV cada 5min - dosis máxima 15mg
Verapamilo 5-10 mg IV (no usar en pacientes con insuficiencia cardíaca)
CONTROL DE FRECUENCIA
Deslanósido 0,4 mg
Amiodarona 150 mg IV durante 20 min (riesgo de inversión del ritmo)
ANTICOAGULACIÓN
Anticoagule al paciente durante al menos 3 semanas antes de la cardioversión;

Después de la cardioversión, mantener la anticoagulación durante al menos 4
CONTROL DE RITMO semanas, si el paciente no tiene indicación de anticoagulación definitiva.
OPCIÓN:
Realizar una ecocardiografía transesofágica:
Si hay trombo presente -> anticoagular durante 3 semanas
Si no hay trombo -> anticoagulación + cardioversor -> anticoagulación por
4 semanas
55
BRADIARRITMIAS
BRADICARDIA SINUSAL Cuando el ritmo cardíaco es sinusal y la frecuencia cardíaca es inferior a 50 lpm.
Los ritmos de escape ventricular y de la unión surgen cuando la frecuencia de los impulsos supraventriculares que llegan al
RITMO DE LA UNIÓN
nódulo AV o al ventrículo es menor que la frecuencia intrínseca del marcapasos ectópico.
QRS estrecho o con la misma morfología que los de ritmo sinusal
Por lo general, no está precedida por una onda P sinusal Ritmo funcional
FC por lo general entre 50 y 60 lpm.. Ritmo sinusal

Ausência de ondas P
BLOQUEO ATRIOVENTRICULAR
DE 1er GRADO Definición: Intervalo PR > 200 ms (cinco cuadrados pequeños)
P bloqueada
Aumento progresivo del intervalo PR que culmina en una onda P no conducida. PR PR
BAV 2 GRADO MOBITZ I El intervalo PR que sigue a la P bloqueada es más corto que el iPR que precede a la PR
P bloqueada.
Ondas P de la misma morfología.
Onda P bloqueada Onda P bloqueada
Ondas P intermitentes no conducidas sin prolongación progresiva del intervalo PR; IP

BAV 2 GRADO MOBITZ II
constante; Intervalo entre ondas P constantes
El intervalo RR alrededor de los latidos perdidos es un múltiplo exacto del intervalo RR
anterior intervalo PR constante
La frecuencia auricular es el doble de la frecuencia ventricular. Onda P bloqueada
BAV 2:1 Dos ondas P por un QRS (una onda P conducida y otra bloqueada).
Las ondas P no conducidas se superponen al final de cada onda T.
Onda P conduzida
Ausencia de conducción auriculoventricular. Disociación AV: entre la onda P y el QRS.

BAVT
Ninguno de los impulsos supraventriculares se conduce a los ventrículos.
El escape ventricular tiene QRS ancho y frecuencia cardíaca baja. R R R R
RR ordinario. P P P P P P

56
BRADIARRITMIAS
ACERCARSE
ESTABLE INESTABLE
Investigar causas reversibles Criterios de inestabilidad
Uso de bloqueadores beta Reducción de los niveles de conciencia.

Trastornos hidroelectrolíticos Disnea
Uso de bloqueadores de los canales de calcio Hipotensión
Digoxina Dolor en el pecho
intoxicación por litio Síncope
Uso de antiarrítmicos como propafenona y
amiodarona
Atropina
Dopamina: 5-20mcg/kg/min
Epinefrina: 2-10mcg/kg/min
Marcapasos transcutáneo

57
BRADIARRITMIAS
LA PRESCRIPCIÓN EN
LA PRÁCTICA
ATROPINA La atropina 0,5 mg IV (hasta 2 a 3 mg) puede ser eficaz
Dopamina (50mg/10mL) - Diluir 5 ampollas de dopamina (50mL) en 200mL de 5% SG

DOPAMINA Concentración de esta dilución: 1000mcg/mL
Las dosis superiores a 5 mcg/Kg/min tienden a aumentar la frecuencia cardíaca y el gasto cardíaco.
Epinefrina (Adrenalina) 1 mg/ml - Diluir 12 ampollas en 188ml de SGI5%

EPINEFRINA
Concentración de esta dilución: 60mcg/ml
Dosis: 2 a 10 mcg/min o 0,1 a 2 mcg/kg/min
Consulta rápida
Peso

58
BRADIARRITMIAS
MARCAPASOS TRANSCUTÁNEO
AJUSTES
1- Programa modo fijo con FC entre 60-70bpm

2- Encuentra el umbral de captura eléctrica y deja 10mA arriba
3- Analgesia si es necesario
4- Confirmar captura mecánica mediante pulsación femoral
5- Programa un marcapasos transvenoso lo antes posible

60
EMBOLIA PULMONAR
PROBABILIDAD CLÍNICA DE EMBOLIA

PULMONAR
CALCULAR LA PUNTUACIÓN DE "WELLS

MODIFICADOS"
¿Signos y síntomas clínicos de la TVP? SÍ = 3 puntos

¿Es el TEP un diagnóstico probable? SÍ = 3 puntos
¿Taquicardia (> 100 lpm)? SÍ = 1,5 puntos
¿Inmovilización o cirugía en las últimas 4 semanas? SÍ = 1,5 puntos
¿Historia previa de TVP o TEP? SÍ = 1,5 puntos
hemoptisis? SÍ = 1 punto
¿Neoplasia activa? SÍ = 1 punto
Puntuación > 4 puntos = TEP probable! Angiotomografía de tórax
Si por debajo del valor

De referencia: Dímero D Puntuación < 4 puntos = TEP improbable!
EXCLUYE TEP

61
EMBOLIA PULMONAR
TRATAMIENTO
Según estratificación de riesgo
RIESGO BAJO RIESGO INTERMEDIO ALTO RIESGO
Pacientes con inestabilidad hemodinámica

Shock obstructivo
Alta con anticoagulación oral
Intermedio alto: PCR
DOAC o warfarina
Troponina elevada hipotensión persistente
Ecocardiograma anormal con
disfunción del VD
Intermedio bajo:
Troponina normal
Ecocardiograma normal Anticoagulación con heparina no fraccionada
O solo cambió uno de los dos
criterios;
+
PESI > 1 fibrinólisis
Admitir
Anticoagulación con Enoxaparina DOMINAR LAS EMERGENCIAS MÉDICAS
62
EMBOLIA PULMONAR
LA PRESCRIPCIÓN EN LA
PRÁCTICA
Rivaroxabán (Xarelto) 15 mg VO cada 12 horas durante 21 días. Después de este período, tome 20 mg 1 vez al día.
Apixaban (Eliquis) 10 mg por vía oral dos veces al día durante 7 días, seguido de 5 mg dos veces al día a partir de entonces.
DOACS Dabigatrán (Pradaxa) 150 mg por vía oral cada 12 horas después del tratamiento con un anticoagulante parenteral durante al
menos 5 días.
Edoxaban (Lixiana) 60mg 1x al día si peso > 60Kg; 30mg 1x al día si peso < 60Kg
ENOXAPARINA Enoxaparina 1mg/Kg cada 12h; si aclaramiento de creatinina < 30ml/h -> anticoagulación con heparina no
fraccionada
Heparina no fraccionada (5.000 U/ml) - diluir 5 ml (25.000 U) en 250 ml de SF al 0,9 % - lo que da

HNF como resultado una solución de 100 U/ml
Dosis: 16 U/kg
Regla general: peso x 0,16 = ml/h
Dosis 6/6h PTTa - objetivo = 1,5-2,5x el control

63
EMBOLIA PULMONAR
FIBRINOLISIS
Alteplasa (rtPA)
Dosis: 100 mg IV durante 2 horas

Si la trombólisis está contraindicada
considerar la trombectomía mecánica COMPROBAR CONTRAINDICACIONES
RELACIONADO
ABSOLUTO: Ataque isquémico transitorio en menos de 6
Accidente cerebrovascular hemorrágico previo o actual meses
Accidente cerebrovascular isquémico en menos de 6 meses Uso de anticoagulantes orales
sangrado activo enfermedad del higado
coagulopatía
úlcera de pepita activa
TCE grave < 3 semanas
El embarazo
politraumatismo
Sospecha de disección aórtica Puerperio
PA no controlada (> 180 mmhg)

65
PERICARDITIS
2 O MÁS DE LOS SIGUIENTES:

CONSIDERE OTRO ¿DIAGNÓSTICO DE Dolor torácico sugestivo
NO Derrame pericárdico
DIAGNÓSTICO PERICARDITIS? Fricción pericárdica
Cambios en el electrocardiograma
SÍ
Fiebre mayor o igual a 38 grados
Derrame pericárdico mayor
Síntomas subagudos
Sin respuesta al tratamiento después SÍ Predictores de mal pronóstico
de una semana
Trauma
NO
Inmunosupresión
Miopericarditis
AINE DURANTE 1-2 SEMANAS
Ibuprofeno 600mg 8/8h
SÍ
TRATAMIENTO AMBULATORIO
AAS 500-1000mg 6/6h
Indometacina 25-50mg 8/8h
COLCHICINA 12 SEMANAS
INGRESO PARA TRATAMIENTO E
0,5mg 12/12h (Peso > 70Kg)
INVESTIGACIÓN 0,5mg 24/24h (Peso < 70Kg)
Sin mejoría clínica SUSPENDER LA ACTIVIDAD FÍSICA
CONSIDERE LOS ESTEROIDES PREDNISONA

0,25 mg-0,5 mg/kg/día

65
TAPONAMIENTO CARDÍACO
Principales etiologías del

derrame pericárdico
Pericarditis infecciosa: viral, tuberculosis

Enfermedad pericárdica neoplásica
Enfermedades autoinmunes: lupus, artritis reumatoide, esclerodermia
Pericarditis asociada con enfermedad de órganos adyacentes: infarto agudo de miocardio,
disección aórtica, infarto pulmonar, neumonía
Trastornos metabólicos: insuficiencia renal, hipotiroidismo/mixedema, cetoacidosis
diabética, enfermedad de Addison.
Trauma
Procedimientos post-invasivos
El embarazo
Idiopático

65
¿Tengo que investigar a fondo a cada paciente con

derrame pericárdico para definir la etiología?
No. En pacientes con pequeño derrame pericárdico, sin repercusión hemodinámica, signos
inflamatorios o sospecha de enfermedades sistémicas potencialmente tratables, no es necesaria
la investigación etiológica
Indicaciones para la punción de un derrame importante
Signos/síntomas de taponamiento cardíaco

Tuberculosis
Neoplasma
pericarditis bacteriana
paciente seropositivo
En sospecha de etiología con tratamiento específico

65
Definición de taponamiento cardíaco
Se caracteriza por el llenado restringido de las cámaras del corazón causado por la acumulación
de líquido y el aumento de la presión en el espacio intrapericárdico.
El aumento de la presión intrapericárdica determina una reducción de la presión miocárdica

transmural y de la distensibilidad de las cámaras cardíacas.
El resultado es una reducción en el llenado diastólico y una caída en el gasto cardíaco y la

presión arterial.

65
Exámenes complementarios
Electrocardiograma
Taquicardia sinusal
Complejos QRS de bajo voltaje
con una amplitud máxima de 5
mm en las derivaciones del
plano frontal y de 10 mm en el
plano horizontal
Alternancia electrica

65
Exámenes complementarios
Ecocardiograma
Radiografía de pecho
Tomografía y
resonancia cardíaca
Cateterismo cardíaco
derecho
65
Manejo y medidas generales en taponamiento
Reposo y monitorización cardiaca

Infusión de solución salina intravenosa al 0,9%. El aumento de la precarga puede elevar las
presiones de llenado y evitar el colapso temprano de las cámaras del corazón.
Evitar la ventilación mecánica no invasiva, ya que reduce la precarga y las presiones de
llenado.
Evitar los diuréticos
Contra indicaciones
Pericardiocentesis percutánea Postoperatorio de cirugía
cardiaca, rotura de pared libre
ventricular, disección aórtica,
ictus
67
PARO CARDIACO
Iniciar RCP
Suministro de oxígeno
Coloque el monitor/desfibrilador
MEDICAMENTO
¿Ritmo
Sí No
chocante?
fibrilación ventricular o
Taquicardia ventricular sin pulso
Asistolia o
Actividad eléctrica sin pulso (AESP) Adrenalina (epinefrina)
Choque
epinefrina
inmediatamente 1 mg (1 ampolla) cada 3-5 min IV
RCP 2min
RCP 2min Acceso IV/IO
Epinefrina cada 3-5min
Acesso IV/IO Considere vía aérea avanzada, capnografía
Amiodarona
No
¿Ritmo ¿Ritmo
chocante? chocante?
Sí
Dosis inicial: 300 mg (2 ampollas) IV
Segunda dosis: 150 mg (1 ampolla) IV
Choque
RCP 2min No
Ir a 5 o 7
Epinefrina cada 3-5min
Considere vía aérea avanzada, capnografía
RCP 2min
¿Ritmo No
Lidocaína
Tratar las causas
chocante? reversibles
Sí
Sí
Dosis inicial: 1-1,5 mg/kg IV

Choque
¿Ritmo
RCP 2min
Amiodarona o Lidocaína
Tratar las causas reversibles
No
chocante?
Segunda dosis: 0,5-0,75 mg/kg IV
Si no hay signos de retorno de la circulación, vaya al

paso 10 u 11.
Si hay devolución, ir a atención post-CPA

69
SHOCK
PARÁMETROS CLÍNICOS
SISTEMA NERVIOSO
CENTRAL
RIÑONES
Confusión mental
Producción urinaria: oliguria Reducción del nivel de
conciencia
PIEL CORAZÓN
Aumento del tiempo de Taquicardia
llenado capilar Pulsos delgados y débiles
Livedo cutáneo Hipotensión
Extremidades frías y
húmedas

70
SHOCK
GESTIÓN
APOYO CLÍNICO TRATAMENTO DE CAUSAS ESPECÍFICAS
Aumentar el gasto cardiaco

SHOCK CARDIOGÉNICO
GC = VS x FC
¿Síndrome coronario agudo con elevación del ST? -> Antiagregación planetaria dual + angioplastia
Opciones: volumen y/o inotrópico Insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida: perfil frío y húmedo -> inotrópico +
Mantener Hb > 7 vasodilatador + diurético
SpO2 > 92%
Aumentar la resistencia vascular periférica
Vasopresor + volumen CHOQUE OBSTRUCTIVO
TEP -> trombólisis + anticoagulación oral
Taponamiento cardíaco -> drenaje pericárdico
SHOCK HIPOVOLÉMICO
Volumen de oferta
Transfusión de sangre en caso de sangrado
CHOQUE DISTRIBUTIVO
Séptico -> antibioticoterapia + control del foco responsable
Anafiláctico -> Adrenalina

72
INTUBACIÓN OROTRAQUEAL
INDICACIONES
Esfuerzo respiratorio intenso;

Hipoxemia refractaria;
Fatiga de los músculos respiratorios;
Obstrucción de la vía aerea
Inestabilidad hemodinámica severa;
Protección de la vía aérea en un paciente con bajo nivel de conciencia
Cambios en la pared torácica
Reducción de la presión intracraneal
Paro cardiopulmonar
Enfermedad neuromuscular
Preparación
Pre-oxigenación
Posicionamiento
FASES DE LA INTUBACIÓN Pretratamiento
Parálisis e inducción
Paso del tubo
Post-intubación

73
Los medicamentos más utilizados en esta fase son:

PRETRATAMIENTO Lidocaína: 1,5 mg/kg - inicio de acción en 45-60 s
Fentanilo 1-3ug/kg - inicio de acción en 2-3min
Medicamentos más utilizados:

PARÁLISIS E INDUCCIÓN Midazolam - (0,2 a 0,3 mg/kg)
Etomidato - (0,3 mg/kg)
Ketamina - (1 a 2 mg/kg)
Propofol - (1,5 a 3,0 mg/kg)
PARÁLISIS:
Succinilcolina 100mg (polvo) - diluir en 10ml de ABD o SF0,9%
Dosis: 1,5mg/Kg
Paciente 70Kg = 1 ampolla - 10mg IV
Contraindicado en pacientes con hipercalcemia
Rocuronio
Ampolla con 50mg/5ml; Dosis: 1mg/kg
Consejo práctico: 0,1 x Peso = x ml

74
TABELA PARA CONSULTA

Duração Dose
Início de padrão
Medicação Dose do adulto
Atenção
ação
efeito 70Kg
Pré-tratamento
Fentanil Evitar em
(50mcg/ml) 1-3mcg/kg 30-60s 5-10min 4ml pacientes
Ampola 10ml instáveis
Sedativos
Etomidato Boa escolha

(2mg/ml) 0,3mg/kg 20-40s 3-10min 10ml em pacientes
Midazolam Boa escolha

(5mg/ml) em Pacientes
Ampolas de 3ml e
0,2-0,3mg/kg 45-90s 15-20min 4ml com crises
10ml convulsivas
Cetamina Boa escolha em

pacientes
(50mg/ml) 1-2mg/kg 40-60s 10-20min 2ml instáveis e com
Ampola 10ml broncoespasmo
Propofol Evitar em
(10mg/ml) 1.5-2.5mg/kg 15-45s 5-10min 10ml pacientes
Bloqueadores neuromusculares
Evitar nos
Succinilcolina
10ml casos de
(100mg - diluir 1.5mg/kg 45s 5-10min hipercalcemia
o pó em 10ml) (1 frasco)
queimados
Rocurônio Boa escolha nos

casos com
(10mg/ml) 1mg/kg 60s 60-90min 7ml contraindicação à
Ampola 5ml succiõnilcolina

75
FENTANILO
Presentación:
Ampolla a una concentración de 50mcg/mL con 10mL
Indicaciones:
Pretratamiento en pacientes que serán intubados; para reducir los efectos indeseables de la laringoscopia y la intubación.
Principales situaciones indicadas:
El síndrome coronario agudo
Hipertensión intracraneal
Sangrado del SNC
Disección aórtica
Efectos:
Reduce los efectos simpáticos de la laringoscopia
Cómo usar:
Administrar 3 minutos antes de la intubación
Dosis:
1-3mcg/kg
Inicio de acción: 1-3min
Paciente 70 kg -> Hacer 4 mL de la ampolla IV lentamente

76
LIDOCAÍNA
Presentación:
Ampolla a una concentración de 20mg/mL con 20mL
Indicaciones:
Atenuar la respuesta reactiva de las vías respiratorias durante la laringoscopia
Principales situaciones indicadas:
Hipertensión intracraneal
Pacientes con broncoespasmo
Está hecho:
Suprime el reflejo de la tos
Cómo usar:
Administrar 2 minutos antes de la intubación
Dosis:
1,5 mg/kg
Inicio de acción: 45-60s

77
ETOMIDATO
Presentación:
Ampolla a una concentración de 2mg/mL con 10mL
Indicaciones:
Muy útil en pacientes críticos en general ya que no provoca inestabilidad hemodinámica ni disfunción miocárdica.
Hipnótico utilizado en la intubación después de realizar el fármaco sedante/analgésico.
Está hecho:
Aumenta la actividad de GABA en el SNC
Hipnótico - sin efecto analgésico
No provoca liberación de histamina.
Reduce el consumo de oxígeno cerebral y disminuye el flujo sanguíneo cerebral - útil en casos de hipertensión intracraneal.
Cómo usar:
Administrar 3 minutos después del fármaco sedante inicial.
Dosis:
0,3 mg/kg VE
Inicio de acción: 15-45 segundos
Paciente 70Kg -> Hacer 10 mL de la ampolla IV lentamente

78
MIDAZOLAM
Presentación:
Ampolla a una concentración de 5 mg/mL
Indicaciones:
En pacientes con convulsiones
Evitar en pacientes inestables
Está hecho:
Benzodiazepina
Provoca amnesia, hipnosis, sedación y relajación muscular central.
Sin efecto analgésico
Acción anticonvulsiva
Causa depresión miocárdica y respiratoria significativa.
No libera histamina y las reacciones alérgicas son raras.
Cómo usar:
Dosis:
0,2 mg/kg

79
KETAMINA
Presentación:
Ampolla a la concentración de 50 mg/mL - 10 mL
Indicaciones:
Pacientes con broncoespasmo severo
Buena opción en pacientes hemodinámicamente inestables, incluida la sepsis
Evitar en pacientes con isquemia miocárdica, emergencias hipertensivas o con disección aórtica, ya que puede causar hipertensión
y aumento de la frecuencia cardíaca.
Está hecho:
Provoca amnesia, analgesia y sedación.
Actúa sobre los receptores opioides, interactuando con los receptores NMDA en el complejo receptor GABA provocando la
liberación de catecolaminas en el sistema nervioso simpático
Cómo usar:
Dosis:
1-2 mg/kg
Inicio de acción en los años 60
Infundir en 1min

80
SUCCINILCOLINA
Presentación:
Ampolla a una concentración de 10 mg/mL - 10ml
Indicaciones:
Bloqueo neuromuscular tras sedación e hipnóticos en pacientes que serán incubados
Evitar en pacientes con hiperpotasemia, esclerosis lateral amiotrófica, esclerosis múltiple
Evitar en pacientes severamente quemados después del 5° día del evento y en traumatismos medulares.
Está hecho:
Bloqueador neuromuscular
Efecto despolarizante (agonista de la placa mioneural)
Cómo usar:
Administrar después de la sedación e hipnosis completa.
Dosis:
1,5 mg/kg
Inicio de acción en menos de 1min
Efecto ~ 10min
Paciente 70Kg -> Diluir 1 ampolla (100mg/10ml) en 10 mL de ABD y hacer 10 mL IV

81
ROCURONIO
Presentación:
Ampolla a una concentración de 10 mg/mL - vial/ampolla de 5mL
Indicaciones:
Fármaco de elección si la succinilcolina está contraindicada
Está hecho:
Bloqueador neuromuscular
No despolarizante (antagonista competitivo de la acetilcolina)
Cómo usar:
Administrar después de la sedación e hipnosis completa.
Dosis:
1,0 mg/kg
Inicio de acción en 1min
Paciente 70Kg -> Diluir 1 ampolla (100mg/10ml) en 10 mL de ABD y hacer 10 mL IV

82
ROCURÔNIO

83
DESPUÉS DE LA
INTUBACIÓN
SEDOANALGESIA DE MANTENIMIENTO
ANALGESIA SEDACIÓN
Fentanilo Midazolam
Propofol
Ketamina
Dexmedetomidina
Mantenimiento IOT: 50-100mcg/h
Diluciones:
Opción 01: 50ml de Fentanyl + 450ml de 0,9% SF o SG5% -
solución 5mcg/ml -infundir a 10ml/h hasta 20ml/h
Opción 02: 40ml de Fentanyl + 160ml de 0,9% SF o SG5% -
solución 10mcg/ml
Opción 03: Puro -> 50 mcg/ml -> infundir a 1-2 ml/h

84
DESPUÉS DE LA INTUBACIÓN
MIDAZOLAM
SEDACIÓN Mantenimiento IoT
Dosis: 0,1-0,3 mg/kg/h
Midazolam Diluciones sugeridas:

Propofol Opción 01: Diluir 20ml de Midazolam (ampolla de 5mg/ml) - total de 100mg en
80ml de 0,9% SF o SG5%, dando como resultado una solución de 1mg/ml -
Ketamina empezar a 10ml/h - máximo de 20ml/h
Opción 02: Diluir 40ml de Midazolam (ampolla de 5mg/ml - total de 200mg en
Dexmedetomidina 160ml de 0,9% SF o SG5%, dando como resultado una solución de 1mg/ml -
empezar a 10ml/h
Opción 03: Midazolam 60ml puro (ampolla de 5mg/ml - total de 300mg) - inicio a
2ml/h - máximo de 4ml/h

85
PROPOFOL
SEDACIÓN
Dosis:
Midazolam Mantenimiento IOT: 25-150mcg/kg/min - puro
Propofol
Cetamina Dilución sugerida:
Dexmedetomidina Usar puro - propofol 50-100ml [10mg/ml] -
infundir a 10ml/h hasta 50ml/h

86
KETAMINA
SEDACIÓN Mantenimiento IoT:
0,1 a 1 mg/kg/h
Midazolam Diluciones:
Propofol Opción 01 - Ketamina 10ml (500mg) diluida en 490ml de
SF,09% o SG5% - resultando en una solución [1mg/ml] -
Cetamina comenzar a 10ml/h; hasta 70 ml/h.
Dexmedetomidina Opción 02 - Ketamina 2ml (100mg) diluida en 98ml de
SF0.9% o SG5% - dando como resultado una solución
[1mg/ml] - empezar a 10ml/h - hasta 70ml/h.

87
DEXMEDETOMIDINA (PRECEDEX)
SEDACIÓN Dosis para mantenimiento de IOT
0,2 a 0,7 mcg/kg/h
Midazolam
Propofol Diluciones sugeridas:
Opción 01: Diluya 2 ml (200 mcg) de Precedex en 98 ml de SF al 0,9
Cetamina % o SG al 5 %, lo que da como resultado una solución de 2 mcg/ml.
Dexmedetomidina Iniciar infusión a 10ml/h
Opción 02: Diluya 4 ml (400 mcg) de Precedex en 96 ml de SF al 0,9
% o SG al 5 %, lo que da como resultado una solución de 4 mcg/ml.
Iniciar infusión a 5ml/h

89
ACV
SOSPECHOSO DE ACV EN LA
URGENCIA
TOMOGRAFÍA DE CRÁNEO EN 10MIN

Monitorear al paciente
Comprobar la glucosa en sangre
acceso de punción
O2 suplementario
Ataque hemorragico Neurólogo evalúa
Accidente cerebrovascular isquémico

Controle la PA entre 140-160 mmHg
El ictus es el momento de instalación del déficit; sin embargo, es muy común que los pacientes se despierten o se
encuentren con el déficit, en estos casos, la hora que debe saber es la última vez que el paciente fue visto bien.
Póngase en contacto con el neurocirujano Ictus < 4.5h

Paciente sin contraindicaciones NO
síntomas mantenidos AAS
SÍ
Monitorear el nivel de conciencia

Prevención del vasoespasmo -
NIMODIPINA 60MG cada 4 horas durante 14-21 días TROMBOLIZAR
Control Glicémico
Alteplasa
90
ACV
ACV ISQUÉMICO - TROMBOLISIS
ALTEPLASA CONTRA INDICACIONES

Contraindicaciones absolutas
<18 años;
Síntomas compatibles con Hemorragia Subaracnoidea (HSA);
Presencia de endocarditis bacteriana*;
Niveles de presión arterial DOSE: 0,9mg/kg em 1h Presencia de disección aórtica*;

Independientemente de cuándo ocurrió o fue diagnosticado:
Máx de 90mg Sangrado intracraneal previo;

neoplasia intraaxial del SNC;
coagulopatía CONOCIDA
Neoplasia del tracto gastrointestinal.
En los últimos 21 días:
sangrado del tracto gastrointestinal;
En los últimos 3 meses:
¿Será trombolizado? accidente cerebrovascular isquémico
Neurocirugía
SI: objetivo < 185x110mmHg 10% de la dosis en bolo TCE grave
Uso de anticoagulantes:
NO: meta < 220x120mmHg Restante en 60min - infusión continua en BIC
uso de Warfarina con INR ≥1.7;
última dosis de heparina completa <24 horas;
última dosis de ACOD <48 horas con función renal normal
Reforzamos aquí lo que NO ES una contraindicación para la trombólisis:

Uso de AAS y/o Clopidogrel
Uso de Heparina en dosis profiláctica
Uso de Warfarina con INR <1.7*
Última dosis de ACOD >48h con función renal normal.

92
TRANSFUSIONES
CONCENTRADO DE HEMÁCIAS
1 Bolsa = 1 Unidade = 300ml

Volume: 10-20mg/Kg
Velocidade de infusão: 60-120min (ideal); Máx de 4h
Acesso venoso exclusivo;
Não adicionar medicamentos concomitantemente
Elevação de Hb esperada - 1-1,5 pontos
Transfundir de Hb < 7,0 g/dL
Considerar transfundir se Hb < 8,0 se pacientes coronariopatas
Irradiado:
Prevenção da doença hospedeiro-enxerto pós-transfusional
Indicações:
Pós transplante de medula e de órgãos sólidos imunossuprimidos
Receptor parente de 1 grau do doador
Linfoma de Hodkin
Lavado
Indicação:
Reação alérgica recorrente, associada a transfusão e não evitadas com uso de
medicamentos
Desleucocitado
Indicações:
Prevenção da reação febril hemolítica aguda
Prevençao de aloimunização HLA:
Politransfundidos
Reação hemolítica mediada por HLA
Paciente renais crônicos candidato ao transplante
Prevenção da transmissão de CMV

93
TRANSFUSIONES
PLAQUETAS
Dosis adulto: 1 pool – 1 unidad = 50ml por cada 7-10Kg

Contiene leucocitos
Aféresis: 200ml = 6 UI de concentrado de plaquetas

Leucoagotamiento
Indicaciones:
Plaquetas < 10.000
Plaquetas < 20.000: Paciente febril, Mucositis severa, uso de
anticoagulantes, riesgo de contar < 10.000 en los próximos
exámenes
Plaquetas <50 000: sangrado mayor GI o genitourinario
SNA espontáneo o sangrado oftálmico con plaq < 100.000
EDA, broncoscopia con biopsia: nivel objetivo de plaq: >50 000
Catéter central, punción lumbar, paracentesis, toracocentesis,
extracción
dentales: > 50.000
Cirugías neurológicas y oftálmicas: >100.000

94
TRANSFUSIONES
CRIOPRIPITADO
Crioprecipitado
Indicación: hipofibrinogenemia
Cada unidad: 10-20ml;
Dosis: 1 unidad por cada 10Kg
PLASMA FRESCO CONGELADO
Volumen 10-15ml/Kg
Indicaciones:
Deficiencia múltiple de factores de coagulación y sangrado activo
Prevención del sangrado en pacientes con def. de factores de
coagulación que serán sometidos a procedimientos invasivos o con
INR > 1,5 o aPTT > 1,5x el control

96
HIPERPOTASEMIA
CAUSAS
Hemólisis
Rabdomiolisis
Insuficiencia renal aguda o crónica
Hipoaldosteronismo
Medicamentos: inhibidores de la ECA, diuréticos ahorradores de
potasio, trimetoprima, ciclosporina, succinilcolina, betabloqueantes
iatrogénico
Síndrome de lisis tumoral
Acidosis metabólica
SOLICITAR
ELECTROCARDIOGRAMA

97
HIPERPOTASEMIA
TRATAMIENTO
Promover una disminución en la cantidad de potasio en el cuerpo al

aumentar su excreción
Diuréticos, diálisis, resinas de intercambio iónico (Sorcal)
Generar aportes desde el potasio extracelular al intracelular:

Agonista inflamatorio B2, solución polarizante con insulina y
glucosa, bicarbonato de sodio
Estabilización eléctrica del corazón.

Esta medida no altera el nivel de potasio en sangre, pero
previene la aparición de arritmias graves.
¿HAY ALTERACIONES
¡PREGUNTA CLAVE! ELECTROCARDIOGRAFICAS SÍ GLUCONATO DE CALCIO
SECUNDARIAS A LA
HIPERPOTASEMIA?

98
HIPERPOTASEMIA
TRATAMIENTO
Si repercusión electrocardiográfica:
1. Gluconato de calcio al 10 % (10 ml/ampolla) ------------------------------------------------------ - ----------1 ampolla

Diluir 1 vial de 10mL de gluconato de calcio en 100mL de SF al 0,9% y hacer EV en 3min.
Repita el ECG después de la infusión. Si la hipercalcemia persiste, se puede repetir el gluconato.
Recordatorio: el gluconato de calcio no reduce los niveles de K; actúa en la estabilización eléctrica del corazón, previniendo la aparición de arritmias.
Medidas que alteran la potasemia
2. Fenoterol 5mg/mL ---------------------------------------------- -------------------------------------------------- micronebulización

Diluir 10-15 gotas en 5mL de SF 0,9% y nebulizar cada 4 horas
3. Solución polarizante (GLICOINSULINA) ------------------------------------------- -------------------------------IV

Modo de preparación: Diluir 10 UI de Insulina regular en 100ml de SG50%; o 10UI diluidas en 500mL de SG10% - infundir en BIC en 30min
4. Sulfonato de poliestireno cálcico (Sorcal) ------------------------------------------ ------------------------------- ABUELA

Diluir 30g en 100mL de manitol al 10% o agua y hacer VO por hasta 4/4hrs
NOTA: La resina no se absorbe y tiende a causar estreñimiento. Recomendamos diluirlo con un laxante como manitol o sorbitol.
5. Furosemida 20mg/2ml -------------------------------------------- --------------------------------------------IV

Hacer 2-4 ampollas IV cada 4 horas

99
HIPOPOTASEMIA
CAUSAS
Pérdidas gastrointestinales: diarrea y vómitos

Pérdidas renales: por fármacos como diuréticos, estados de hiperaldosteronismo,
hiperfunción de la nefrona distal, síndrome de Cushing, etc.
Bajo consumo
Migración de extracelular a intracelular: ocurre en la alcalosis metabólica; uso de
medicamentos como insulina y vitamina B12; tirotoxicosis, etc
SIGNOS EN EL
ELECTROCARDIOGRAMA
Aplanamiento de la onda T
Presencia de ondas U (cóncavas hacia abajo al final de la onda T)
Infraestructura ST
Arritmias
Actividad eléctrica sin pulso y asistolia

100
HIPOPOTASEMIA
TRATAMIENTO
Si K > 3.0 - reemplazo oral
1. Jarabe de KCl al 6 % ------------- Tomar PO 10-20 ml después de las comidas 3-4 veces al día
15mL tiene 12mEq de potasio
2. KCl (6 mEq/cp) -------------- Tomar 1-2 cp después de las comidas 3-4 veces al día
Si K < 3,0 - Reemplazo venoso
1 ml KCl 19,1% = 2,5 mEq/l K.

20 mEq de K aumentan el potasio sérico en 0,25 mEq/l.
1. KCl 19,1 % (amp. 10 ml) -------------------------------------- -- -------- VI

Diluir 2 ampollas en 500mL de SF 0,9% e infundir durante 4-5h (Acceso Periférico).
O si acceso central: 20ml de KCl 19,1% + SF0,9% 250ml en 2h

101
HIPONATREMIA
GESTIÓN
Estado agudo: crisis convulsiva, estado mental alterado, coma

Use Salain 3% y Furosemida
Elevar la natremia en 3 mEq/L en las primeras 3 horas y hasta un máximo de 12 mEq/L en 12
horas
ATENCIÓN: Bolo de 150 mL de NaCl al 3% en 20 min para pacientes con síntomas neurológicos
graves, seguido de control de la concentración sérica de sodio en 20 minutos y nueva infusión de
bolo de 150 mL de NaCl al 3% en 20 min.
Estado crónico: fatiga, náuseas, mareos, trastornos de la marcha, olvidos, calambres, letargo. En
estos casos, para evitar el síndrome de desmielinización osmótica, debemos corregir muy
lentamente: 10-12 mmol/L en las primeras 24 h y <18 mmol/L en las 48 h.

102
HIPONATREMIA
SALINO 3%
SALINO 3%
NaCl al 3% (513 mEq/L) - IV en BIC
1 PASO - Preparación de la solución:

Diluir 30 ampollas de NaCl al 10 % en 700 ml de ABD o 75 ml de NaCl al 20 % en 425 ml de ABD – 500 ml de solución con 255 meq – o 510
meq/L
2ª ETAPA - Calcular la variación de Na con 1L de solución:

[513 - En el paciente] dividido por [Agua corporal + 1]
Porcentaje de agua corporal:

Hombres: 60% - 0,6
Mujer: 50% - 0,5
Sabiendo que 1000 ml de NaCl al 3% contienen 513 mEq de Na, basta con realizar una regla de tres o cálculo de proporciones
3 PASOS
Después de determinar la cantidad en ml que se debe infundir en 24 horas para corregir un máximo de 10 mEq en 24 horas, establezca la
velocidad de infusión de BIC.

103
HIPERNATREMIA
PRINCIPIOS GENERALES
Consiste básicamente en corregir la osmolaridad plasmática mediante la infusión de una

solución hipotónica por vía intravenosa (SGI al 5% o solución salina al 0,45%) o por vía oral con
agua.
Hidratar al paciente: mantener el volumen sanguíneo y la estabilidad hemodinámica

Evite las caídas repentinas de sodio para prevenir daños en el SNC
Abordar la causa raíz
opciones intravenosas
Tubo oral o nasoentérico 1. NaCl al 0,45% (77mEq/L) - Preparación de la solución: Diluir 22mL de NaCl al 20% (77mEq)
en 1L de SGI5%
1. Agua filtrada por sonda nasoentérica -- o
200ml cada 6h 2. SGI5% - Infundir a 60 ml/h

104
HIPERCALCEMIA
TRATAMIENTO
Los pacientes asintomáticos con un CaT > 14 deben ser tratados
HIPERCALCEMIA SEVERA CaT > 14 mg/dL o Ca > 3,5 mmol/L
Hidratación importante; ya que los pacientes están profundamente deshidratados

Objetivo: mantener la diuresis entre 100-150mL/h
Esto puede requerir grandes volúmenes de solución salina, hasta 200-300 ml por hora. Después de corregir la deshidratación,
mantener la hidratación 1000 mL 6/6 h a 8/8 h, concomitante con furosemida 20-40 mg iv 6/6 h a 8/8 h dependiendo de la
diuresis.
Diuréticos de asa - furosemida
Se utiliza para evitar la sobrehidratación.
20-40 mg cada 8 horas

105
HIPERCALCEMIA
Terapia antirresortiva ósea

BISFOSFONATO El pico de acción es de alrededor
de 48 a 72 horas.
Pamidronato: diluir en solución salina y ejecutar en BIC en 4h

Si calcemia < 12mg/dL: dosis de 30mg
Si la calcemia está entre 12 y 13,5 mg/dL: dosis de 60 mg
Si calcemia > 13,5mg/dL: dosis 90mg
No repita la medicación dentro de los 7 días.
Ácido zoledrónico: más potente - normaliza el calcio en 72 horas

4 mg (diluir en 50-100 mL de SF) por vía intravenosa en 15 minutos.
Corticosteroides:
Considere cuando el mecanismo causal es la sobreproducción de vitamina D (p. ej., en
enfermedades granulomatosas, linfomas o sarcoidosis).
Prednisona 20 a 40 mg/día.
Terapia de reemplazo renal:

Considere en casos severos, sin reversión después del manejo inicial, y casos en los que no es
posible un reemplazo de volumen vigoroso.

107
ANAFILAXIA
Choque distributivo - vasodilatación.

También puede estar presente un
ACERCAMIENTO INICIAL componente hipovolémico debido al
aumento de la permeabilidad vascular con
la consiguiente fuga de líquido hacia el
tercer espacio.
Retirada inmediata del agente, incluidos los medicamentos, si se sospecha.

Evaluar la oxigenoterapia
Reanimación de volumen a través de 2 accesos venosos de gran calibre
Adrenalina IM o IV en los casos más graves
monitoreo continuo
Epinefrina IM: fármaco de elección inicial Adrenalina IV: paro cardiopulmonar o hipotensión grave
Bolo:
1. Adrenalina (1:1000/mL) ---------------------------------------- -------------------- 1 ampolla
1. Adrenalina (1 mg/mL) ------------------------- Fármaco de elección Diluir 1 ampolla en 9 mL de SF al 0,9% y preparar de 0,1 a 0,3 mL en 5 min (adultos)
Debe administrarse inmediatamente, pudiendo repetirse cada 5-15 minutos, según

Infusión lenta:
la respuesta clínica.
2. Adrenalina (1mg/mL) ------------------------------------------ ---------------------- 1 ampolla
Diluir 3 ampollas de (1mg/1ml) en 250mL de SG5% y comenzar con 10mL/h (2ug/min) y aumentar a 50mL/h
Dosis: 0,3-0,5 mg/dosis por vía intramuscular (adultos) = 0,3-0,5 ml de una (10ug/min)
solución 1:1000.
Corticoterapia - Atenúa posibles reacciones tardías
0,01mg/Kg (niños)
1. Hidroclortisona (100 mg/vial) ------------------------------------------ - 2-3 viales diluidos en SF al 0,9%
2.Metilprednisona 125mg cada 6h
Opción oral:
3. Prednisona 20mg/cp ------------------------------------- dosis de 1mg/kg/día (dosis máxima de 60 mg/día).
Dividir la dosis diaria hasta 12/12h. Se puede conservar hasta 5 días después del alta.

109
SANGRADO DIGESTIVO ALTO
ACERCAMIENTO INICIAL
Volumen de reanimación: 30-40ml/Kg de solución salina al 0,9% o Ringer Lactato

Objetivo: mantener la presión arterial sistólica por encima de 100 mmHg.
Transfusión de sangre:
Concentrado de Glóbulos Rojos: indicado en pacientes con Hemoglobina < 7g/dL. Considere transfundir en pacientes con enfermedad arterial coronaria si
Hb < 9 g/dl
Plasma fresco congelado: considerar en pacientes con sangrado activo asociado a coagulopatía (INR > 1,5)
Plaquetas: sangrado activo y plaquetas < 50.000/mm3
Riesgo de resangrado
Puntaje de Blatchford: uso indicado para la evaluación inicial de pacientes con UDH como predictor de riesgo inicial.
Puntuación mayor o igual a 1: alto riesgo de resangrado
Puntuación cero: riesgo bajo: estos pacientes pueden someterse a una endoscopia digestiva ambulatoria. La puntuación será cero si:
Hb > 13 en hombres o 12 en mujeres
PAS > 110 mmHg y FC < 100 lpm
Urea < 30
Sin melena ni síncope en la presentación
Sin evidencia de enfermedad cardíaca o hepática.

110
VARICOSO NO VARICES
Úlcera gástrica
Pensar siempre que exista sospecha de hemorragia digestiva alta,
Úlcera duodenal
especialmente hematemesis de gran volumen, en pacientes con
Mallorweiss
sospecha o diagnóstico previo de hipertensión portal.
Esofagitis
Lesión de Dieulafoy
Neoplasias
Después de la reanimación hemodinámica, realice una endoscopia

digestiva dentro de las 12 horas en pacientes estables y lo antes posible en
pacientes inestables.

111
ACERCAMIENTO INICIAL
Inhibidor de la bomba de protones

Mantener un pH > 6 ayuda a la agregación plaquetaria y reduce el sangrado
1. Omeprazol (40mg/10mL) - 1 ampolla
Hacer 1 ampolla (40mg) cada 12 horas
Análogo de vasopresina
2. Terlipresina (1mg/1mL) - 2 ampollas
Administre 2 mg (2 amperios) en bolo IV + 1 mg cada 4 horas durante 5 días
Análogo de la somatostatina - más indicado en hemorragias varicosas, ya que ayudan a reducir el flujo sanguíneo en el lecho esplácnico y la secreción ácida.
3. Octreotida (0,5 mg/mL) - 1 ampolla

Diluir 1 ampolla en 250 ml de SF al 0,9 % y ejecutar a 25 ml/h
Profilaxis de la PAS en un paciente con enfermedad hepática con ascitis

Ceftriaxona 1g 24/24h (1ª opción) o
Norfloxacina 400mg VO 12/12hrs por 7 días


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1. EL SÍNDROME CORONARIO AGUDO ..................................................... 4

EL SÍNDROME CORONARIO AGUDO

Síndrome coronario agudo

Síndrome coronario agudo Hay elevación del ST compatible con