CENTRO DE CONCILIACIÓN DEL MINISTERIO DE JUSTICIA Y DERECHOS

HUMANOS

SEDE HUANTA - AYACUCHO

Resolución Ministerial Nº 125-2017-JUS/DGDP-DCMA Jr. Razuhuillca Nº 318 - Huanta - Ayacucho

Teléfono: 066-322437

EXP. N° 010-2017-JUS

DATOS GENERALES:

SOLICITUD PARA CONCILIAR

II.

1. Fecha:

16 DE MARZO DEL 2017

2. Nombre o razón social del (los) solicitante(s)¹: ⚫JUAN LADISLAO APONTE ROMAN

• RICHARD CORDOVA GUTIERREZ

3. Documento identidad o RUC del (los) solicitante(s):

• DNI N° 23699989

• DNI N° 47634519

4. DNI N° Domicilio del (los) solicitantes:

• JR. SAN CRISTOBAL S/N - MAYOCC - HUANCAVELICA

• JR. RAZUHUILLCA N° 415 - HUANTA - AYACUCHO

HECHOS QUE DIERON LUGAR AL CONFLICTO:

Que, con fecha 09 de marzo, a horas 15:00 aproximadamente, en circunstancias en que don
RICHARD CORDOVA GUTIERREZ se dirigía conduciendo el vehículo con placa de rodaje AJZ-196,
marca TOYOTA modelo Yaris, color rojo, de la localidad de Churcampa a la ciudad de Huanta, en la
intersección de la localidad de Mayocc, se produjo un accidente causado por del vaciado de frenos
de la citada unidad vehicular, lo que ocasionó un rozamiento con el espejo en el brazo de don JUAN
LADISLAO APONTE ROMAN, produciéndole golpes leves en su brazo, tal como refiere el mismo
agraviado.

Consecuencia de dichos actos, las partes acuden a éste Centro de Conciliación a efectos de acordar
el monto de la indemnización que don RICHARD CORDOVA GUTIERREZ pagará a don JUAN
LADISLAO APONTE ROMAN, producto de los hechos descritos.

III. PRETENSIÓN
1. Indemnización por daños y perjuicios

IV. FIRMA DEL SOLICITANTE O HUELLA DIGITAL SEGÚN EL CASO

JUAN LADISLAO APONTE ROMAN

DNI N° 23699989

DOCUMENTOS QUE ADJUNTO:

1. DNI de los solicitantes

2. Copia Certificada de Denuncia Policial

RICHARD CORDOVA GUTIERREZ DNIN° 47634519

En caso de ser solicitud conjunta los datos generales de ambos solicitantes deberán figurar en este
rubro.