FORMATO DE INSCRIPCIÓN DE CUENTAS PARA TRANSFERENCIAS

RECOMENDACIONES GENERALES
Por favor tener en cuenta las siguientes recomendaciones antes de diligenciar el presente formato:

1. Todos los datos registrados deben corresponde al titular de la cuenta, quien será el beneficiario del pago.
2. Diligencie los datos completamente, con letra clara, legible y sin tachones.
3. En lo posible adjunte su certificación bancaría.
4. Asegúrese que la cuenta que está inscribiendo se encuentre activa.
5. Las cuentas de pensionados no reciben trasferencias de terceros.
6. Si su cuenta es del Banco BBVA por favor indicar los 16 dígitos de la cuenta.
7. No se realizan pagos a través del Banco W, Nequi, Daviplata ni cuentas en el extranjero.

DATOS DEL TITULAR DE LA CUENTA

Nombres y Apellidos completos y/o Razón Social Tipo de Documento Número de Documento DV
Armando Vivero Gómez CC 1047415985

Correo Electrónico / E-mail (para notificación) Números de Teléfono

aviverogomez@gmail.com 3011985762

Dirección de Residencia Ciudad de Residencia

Olaya Herrera sector 11 de noviembre carrera 54 #37148 Cartagena

DATOS DE LA CUENTA A INSCRIBIR

Número de la Cuenta Tipo de Cuenta

678-000174-67 Ahorros x
Corriente
Entidad Financiera Ciudad

Bancolombia Cartagena

CONSIDERACIONES

Entiendo que este es un servicio a través del cual autorizo para que consignen a mi cuenta bancaria los pagos que se hayan originado por diferentes
conceptos a mi favor. Autorizo a la compañía a que realice los pagos a través de transferencia electrónica. Y a su vez que me informe sobre los
pagos abonados en mi cuenta a través del correo registrado en el presente formato.

Certifico que los datos aquí consignados son verídicos y autorizo a Liberty Seguros S.A, a utilizar dicha información para realizar giros a mi favor
por diferentes conceptos. Asimismo, me comprometo a comunicar cualquier cambio de la información aquí consignada.

Exonero a Liberty Seguros S.A, de toda responsabilidad por consignaciones efectuadas y / o dineros depositados en base en los datos aquí
registrados.

Entiendo que el diligenciamiento de este formato no genera obligación de pago, si mi reclamación no es procedente.

Firma del Titular de la Cuenta

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