CARTA COMPROMISO DE PAGO

Yo, __________________________________________________, mayor de edad, titular de la

cédula de identidad o pasaporte Nro: _____________________, de nacionalidad
_________________, de estado civil ________________, domiciliado en _______________
_____________________________________________________________________________
teléfono(s) de habitación____________________________, celular __________________. por
medio de la presente carta compromiso declaro que me hago responsable del pago a
ANGIOLOGIA, C.A., firma mercantil domiciliada en la ciudad de Caracas, del total de los gastos
que ocasione con motivo de la prestación de sus servicios a,
___________________________________________, mayor de edad, titular de la cédula de
identidad o pasaporte Nro: _____________________, de nacionalidad _________________, de
estado civil ________________, domiciliado en _______________
_____________________________________________________________________________
teléfono(s) de habitación____________________________, celular __________________.
Como anticipo de pago hago entrega en este acto la cantidad de bolívares:
____________________________________________________________________________
Dicha cantidad está constituida por los siguientes instrumentos y/o efectivo:
Tipo de Instrumento de Número de Carta Aval, Número de Empresa, Bolívares
pago y/o efectivo tarjeta, cheque o Referencia o de Banco o
transferencia Transacción Persona emisora
Carta Aval
Tarj. de débito
Tarj. de crédito
Cheque
Transferencia
Efectivo

Total Bolívares:
Entiendo y acepto que si los gastos superan el monto pagado como anticipo Angiología, C.A.
preparará un nuevo presupuesto. Si mi ingreso es por una compañía de seguros Angiología, C.A. le
presentará el nuevo presupuesto a la compañía de seguros para que amplíe la cobertura inicialmente
otorgada, de agotarse la cobertura del seguro yo me comprometo a hacer un nuevo anticipo para
completar el 90% del monto del nuevo presupuesto. Si mi ingreso es particular Angiología, C.A. me
presentará un nuevo presupuesto para que realice un nuevo anticipo para completar el 90% del
monto del nuevo presupuesto. Así mismo, me comprometo a pagar el monto no pagado por la
compañía de seguros. De haberse pagado más que el monto facturado, Angiología, C.A. se obliga a
emitir un reintegro con cheque o transferencia bancaria al mismo titular emisor de los pagos
recibidos en un lapso no mayor de 10 días hábiles después de confirmar la disponibilidad en
nuestras cuentas bancaria del pago del 100% del monto de la factura.

Caracas, el día ________________________ del mes de ___________________ de 2015

Firma del responsable del pago