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  • Acta de Convivencia Medimas PDF

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    SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO
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    El cotizante declara bajo juramento que ha estado conviviendo con otra persona, identificada por su nombre, tipo y número de documento de identidad, y la fecha en que comenzó la convivencia. El cotizante firma y provee su nombre completo y número de cédula de ciudadanía para validar la declaración.

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    de 1

    Ciudad: _____________ Fecha: _____________________

    Señores:
    MEDIMAS EPS
    Medellín

    Yo COTIZANTE, identificado como aparece al pie de mi firma, bajo la gravedad de


    juramento declaro que convivo con el (la) señor(a)
    ____________________________________________ identificado (a) con (tipo de
    documento) ____ número__________________ de ______________, desde el
    día____ de (mes) ______ de (año) _____.

    Atentamente,

    ________________________
    Firma

    ___________________________
    Nombre Completo Cotizante

    ___________________________
    Número de Cédula de Ciudadanía

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