FORMATO 001

+ Universidad Nacional Abierta

Vicerrectorado Académico
Subprograma de Extensión Universitaria

PROCESO DE SELECCIÓN Y PREINSCRIPCIÓN

EN LOS PROGRAMAS DE EDUCACIÓN CONTINUA

Programa: _______________________________________________________
Nº: ____
Fecha: ________
Datos del Aspirante:
1.- Apellidos _______________________________ _Nombres: _________________________________
2.- Cédula de Identidad: (V): _______________________ (E): _________________________
3.-Profesión: __________________________________________________________________________
4.- Ocupación / Trabajo Actual: __________________________________________________________

5.- Direcciones:
5.1.- Oficina: ________________________________________________________________________
5.2.- Habitación _____________________________________________________________________
5.3.- Teléfonos: _____________________________________________________________________
5.4.- Correo Electrónico: _____________________________________________________________

6.- Estudios de Pregrado:

Especialidad: _______________________________________________________________________
Promedio de Calificaciones: ___________________________________________________________
Institución: __________________________________________________ Año: __________________
Copia del Título: (Si)______ (No)______

7.- Estudios de Postgrado:

Institución: __________________________________________________ Año: __________________
Especialidad: _______________________________________________________________________

8.- Experiencia Profesional: ______________________________________________________________

___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________

9.- Financiamiento del Programa:

 FORMATO 001

9.1.- Ingresos Propios: ____________________

9.2.- Institucional: ________________________
9.3.- Otro. Especifique: ____________________
9.4.- Mixto: ______________________________

10.- Depósito Bancario: ______________________ Número de Depósito: _______________________

Apellidos y Nombres Cédula de Identidad Firma

Firma del Responsable de Extensión ______________________________________________

Nota: La participación en el Programa está condicionado por el cumplimiento de la matrícula requerida, así como
también el cumplimiento de los requisitos.

TPdM/JN/2007/ gamr/2020