NOMBRE DE EMPRESA CÓDIGO XXXX

VERSIÓN XXXX
FECHA XXXX
INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTES

1. INFORMACIÓN GENERAL DEL EVENTO

Cuidad/Lugar: Responsable del reporte: Consecutivo No.

Fecha de la Investigación: DD/MM/AAAA

MAQUE EL TIPO DE EVENTO

Accidente de Trabajo Accidente de Trabajo Grave Accidente Mortal ✘ Incidente

EN CASO DE ACCIDENTE DE TRABAJO MORTAL, DILIGENCIAR TAMBIÉN EL FORMATO SUMINISTRADO POR LA ADMINISTRADORA DE RIESGOS LABORALES (ARL)

2. INFORMACIÓN DE LA PERSONA QUE TUVO EL EVENTO

APELLIDOS: NOMBRES:

TIPO DE IDENTIFICACIÓN: (DD / MM / AAAA)

C.C C.E FECHA DEL EVENTO:
No.

JORNADA DE TRABAJO HABITUAL: ✘ DIURNA NOCTURNA ✘ MIXTA

Incapacitado? SI ✘ NO ¿Cuántos días inicialmente? ________ días

Versión accidentado ? ✘ SI NO Versión Testigos ✘ SI NO N/A

Versión del accidentado

FIRMA DE LA VERSIÓN

Versión de testigos (Aplica)

FIRMA DE LA VERSIÓN

3. CÓMO OCURRIÓ EL INCIDENTE O ACCIDENTE (Del equipo investigador).

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INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTES

4. ANÁLISIS DEL EVENTO

PARTE DEL CUERPO AFECTADA: LESIÓN:

CON QUE SE LESIONÓ: SITIO DE OCURRENCIA:

ANIMALES VIVOS O PRODUCTOS ÁREA DE PRODUCCIÓN

5. EVIDENCIAS
Si se cuentan con evidencias como (Fotos, partes, documentos entre otros) adjuntarlas a la investigación.

EVIDENCIA 1 EVIDENCIA 2 EVIDENCIA 3 EVIDENCIA 4 EVIDENCIA 5

6. FACTORES RELACIONADOS CON EL EVENTO ( Árbol de Causas o Falla)

Causas Inmediatas
ACTOS INSEGUROS CONDICIONES INSEGURAS

Falta de inspeccion del area de trabajo •Equipo de protección inadecuado o impropio (Calzado).

Causas Básicas
FACTOR PERSONAL FACTOR LABORAL

Entrenamiento inicial inadecuado ( Riesgo Biologico) •Evaluación deficiente de las necesidades y de los riesgos
•Exposición a temperaturas extremas.

ANÁLISIS ÁRBOL DE CAUSAS

En el Predio 60 PR 54+500 UF 4 se encontraba la Comision de Topografia realizando actividades

Accidente a su cargo, cuando unos de los cadeneros el señor Milton Sierra, piso una serpiente que se
encontraba en el lugar, el animal reaccionó tomando al trabajador por el pie y enrollandose en la
parte baja del mismo (canilla) como mecanisno de reacción, afortunandamente lo ataco en la
suela de la bota de seguridad, el trabajador al ver la situación reacciono tirando el pie fuerte y
votando el animal a un lado del sitio

Causas descritas
según el evento Falta de Inspección del area Equipo de protección inadecuado o
de trabajo. impropio (Calzado).

Causas raíz descritas

según el evento Entrenamiento Exposición a Evaluación
deficiente de las
inicial inadecuado temperaturas necesidades y de
( Riesgo Biologico) extremas. los riesgos

SST-F-028 V01 InvAccLab

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7. PLAN DE ACCIÓN A IMPLEMENTAR

¿Qué hacer? ¿Cómo? ¿Quién? ¿Cuándo?(Programado) ¿Cuándo?(Realizado) Resultados

Divulgación del Incidente de trabajo Charla de seguridad Area SST

Capacitación Especies Ponzoñozas ARL Charla de seguridad Area SST

calzado - Bota caña Alta. Matriz EPP Area

Administrativa
Protocolo de Accidente ofidico Cartelera Area SST
Divulgación de lecciones aprendidas Charla de seguridad COPASST

8. EQUIPO INVESTIGADOR

NOMBRES Y APELLIDOS CARGO FIRMA

Nombre y Firma del Responsable del Reporte: Fecha de cierre:

Nombre y Firma ( Profesional con Licencia en S.O.): Nombre y Firma del Jefe Inmediato o Supervisor:

Nombre y Firma del Representante del COPASST: Nombre y Firma del Representante Legal:

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