FORMATO DE SOLICITUD

Código/Ítem Nombre del Procedimiento

PE781218D09
EVALUACION DE DECLARACION DE IMPACTO AMBIENTAL

Dependencia a la que dirige la solicitud (marca con x) Nro. Comprobante Fecha de pago
DREM DGH DGM DGAA CM OGRS SG OTROS

Identificación del expediente al que deba anexarse el escrito, de ser el caso

“SISTEMA DE UTILIZACIÓN EN MEDIA TENSIÓN 22.9 KV PARA LA EMPRESA INCA HARDWOOD SAC,
UBICADO EN EL KM 17, DISTRITO DE CAMPO VERDE – PROVINCIA DE CORONEL PORTILLO –
DEPARTAMENTO DE UCAYALI”

SOLICITANTE:
Nombre o Razón Social

INCA HARWOOD SAC

Nro. DNI / LE / CE / PASAPORTE NRO.DE RUC Nro. De Ficha Registral u otros
20610056556
Representante Legal: DNI / LE / CE / PASAPORTE:

Zhaoxu Yao
Inscripción en SUNARP:
Nro. De Ficha Registral u otros

Domicilio Legal (para efectos de notificación):

Otr. Fundo las Elas Km. 17 Cas. Rural la Victoria
Distrito: Provincia: Departamento
Campo Verde Coronel Portillo Ucayali

Correo Electrónico Teléfono Fax

“El Nombre o Razón social, Nro. De RUC y dirección del solicitante deberán consignarse en forma obligatoria.

Motivo de la Solicitud (Si falta espacio, usar hojas adicionales):

SOLICITO DE LA EVALUACION DE LA DECLARACION DE IMPLACTO AMBIENTAL DEL PROYECTO:

“SISTEMA DE UTILIZACIÓN EN MEDIA TENSIÓN 22.9 KV PARA LA EMPRESA INCA HARDWOOD SAC,
UBICADO EN EL KM 17, DISTRITO DE CAMPO VERDE – PROVINCIA DE CORONEL PORTILLO –
DEPARTAMENTO DE UCAYALI”
Indicar en forma clara y precisa lo que se solicita, expresando cuando sea necesario, los fundamentos de hecho
y derecho que corresponda

Relación de Documentos y anexo que se acompañan (si falta espacio, usar hojas adicionales):
1.- 01 EJEMPLAR IMPRESO DE LA DIA 4.-
2.- 01 CD CON INFORMACION DIGITAL DE LA DIA 5.-
3.- COMPROBANTE DE PAGO 6.-

Lugar y Fecha:

Firma o huella digital del Firma y sello de Abogado

Interesado o representante (Sí el procedimiento lo requiere)