FORMULARIO DE SOLICITUD DE AUTORIZACION PARA EL AGOTAMIENTO DE STOCK

DE ETIQUETAS Y ENVASES

EMPRESA SOLICITANTE

1. Nombre o Razón Social: 2. NIT:

3. Dirección:

4. Departamento: 5. Provincia: 6. Municipio:

7. Teléfono: 8. Fax: 9. Correo Electrónico:

10. Representante Legal: 11. C.I./Exp:

12. Registro Sanitario SENASAG:

LISTA DE PRODUCTOS

ITEM NOMBRE DEL PRODUCTO CANTIDAD DE ETIQUETAS PLAZO DE TIEMPO

Y/O ENVASES (UDS.) MAXIMO

RAZONES POR LA CUALES SOLICITA AL AGOTAMIENTO DE STOCK(S)

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DOCUMENTOS ADJUNTOS
1) Copia del Certificado de Registro Sanitario del SENASAG Vigente.
2) Etiquetas de los productos, con las observaciones subsanadas.
-El presente documento autoriza al solicitante a comercializar los productos antes mencionados por el tiempo
estipulado en el cuadro adjunto, a partir de la presentación de estos documentos.
- La empresa deberá colocar un adhesivo complementando la información obligatoria, y si corresponde el cubrir
leyendas, denominaciones y otras similares que hayan sido observadas.
- El plazo concedido podrá ser prorrogable una vez mas previa presentación de dicho formulario, con las
justificaciones del caso, para la misma sea evaluada.
Declaro bajo juramento que la información señalada en esa solicitud se ajusta a la verdad, en caso de falta
me someto a las sanciones de Ley.

FECHA:………../…………./…………. FIRMA Y SELLO DE LA EMPRESA