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  • Ficha de Datos Personales

    Cargado por

    Alexis Neri Sotelo
    9 vistas1 página
    Este documento es una ficha de datos personales que recopila información básica sobre un paciente o alumno incluyendo su nombre, fecha de nacimiento, edad, diagnóstico, medicación, obra social y datos de contacto de sus padres o tutores autorizados. También solicita detalles sobre cualquier servicio de remis que lo traslade.

    Descripción original:

    Título original

    FICHA DE DATOS PERSONALES

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    © © All Rights Reserved

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    FICHA DE DATOS PERSONALES 2024

    Apellido y Nombre del Concurrente:……………………………………………….........................................

    Fecha de nacimiento:…………………………………………………………………………………..................

    Edad:………………………………………………………………………………………………………...................

    Número de DNI:………………………………………………………………………………………………………..

    Domicilio:…………………………………………………………………………………………………...................

    Diagnóstico:……………………………………………………………………………………………………………

    Medicación:……………………………………………………………………………………………………………

    Obra social:…………………………………………………………………………................................................

    Nombre de la madre:…………………………………………………… DNI:……………….. ………………...

    Teléfono de contacto: (fijo)………………………………………… (Celular)……………………………..

    Nombre del padre:………………………………………....................... DNI:……………………………………

    Teléfono de contacto:(fijo)……………………………………..…… (Celular)………………..........................

    Otra persona autorizada a retirar al alumno/a:

    Nombre y apellido:…………………………………………………………………..............................................

    Parentesco con el alumno……………………………………………………………………………………….

    DNI:………………................. Teléfono o celular:………………...……………………………………………

    ¿Se retirar solo? SI……. NO….....

    Datos a consignar del REMIS (en el caso que lo tenga):

    Nombre y apellido del remisero:..................................................................................................................

    DNI:…………………………………………

    Teléfono de contacto:…………………………………………………………………………………….

    Empresa:……………………………………………………………………

    Teléfono de contacto:…………………………………..……………

    Firma del tutor:………………………………….

    Aclaración:……………………………………….

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