“Año del Bicentenario, de la consolidación de nuestra Independencia, y de la conmemoración de las

heroicas batallas de Junín y Ayacucho”

FICHA DE ENTREVISTA A LA FAMILIA

Nombre y apellido del

padre, madre o
apoderado
Relación con el o la Fecha
estudiante
Nombre del (la) Edad
estudiante
Tutor (a) Grado y sección
Entrevista solicitada Familiar Tutor (a) o Otro
por: Docente (especificar)
Motivo de la entrevista

Principales aspectos abordados en la entrevista

Conclusiones y acuerdos adoptados

Comentarios adicionales

Próxima entrevista:
Fecha:
Motivo:

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Firma del padre, madre o apoderado Firma del tutor (a) o Docente

DNI:

Teléfono:
 “Año del Bicentenario, de la consolidación de nuestra Independencia, y de la conmemoración de las
heroicas batallas de Junín y Ayacucho”

COMPROMISO DEL ESTUDIANTE

Observación/Falta …………………………………………………………… Docente
cometida ………………………
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Compromiso del Yo………………………………………………………………………………………………

estudiante …………………………………………
DNI……………………………………………………………………………………………
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Domiciliado………………………………………………….
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Cursando………………………………………………………………………………………
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Compromiso del …………………………………………………………………………………………………

padre de familia …………………………………………..
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Firma del padre ......................................................................................... Firma del
…………………………………………………………… estudiante
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