FORMULARIO FORMULARIO

CHECK LIST DE CAMIONETA CHECK LIST DE CAMIONETA

FY-SSO-043(A), Rev. 04 Fecha de aprobación: 24/03/2022 FY-SSO-043(A), Rev. 04 Fecha de aprobación: 24/03/2022

OPERADOR / CONDUCTOR: TIPO DE VEHÍCULO: OPERADOR / CONDUCTOR: TIPO DE VEHÍCULO:

FECHA: PLACA / SERIE: FECHA: PLACA / SERIE:

FIRMA DEL OPERADOR / CONDUCTOR: FIRMA DEL SUPERVISOR: FIRMA DEL OPERADOR / CONDUCTOR: FIRMA DEL SUPERVISOR:

Llenar primero observaciones GENERALES y luego lo especificado según el vehiculo o equipo que va a operar. Llenar primero observaciones GENERALES y luego lo especificado según el vehiculo o equipo que va a operar.

Llenado OBLIGATORIO para todo Vehículo o Equipo Llenado OBLIGATORIO para todo Vehículo o Equipo

GENERALES (OBLIGATORIO) CAMIONETA GENERALES (OBLIGATORIO) CAMIONETA

B M N.T. B M N.T. B M N.T. B M N.T.
1.- Frenos (*) () () () 1.- Llanta de repuesto () () () 1.- Frenos (*) () () () 1.- Llanta de repuesto () () ()
2.- Dirección Hidráulica (*) () () () 2.- Llave de ruedas () () () 2.- Dirección Hidráulica (*) () () () 2.- Llave de ruedas () () ()
3.- Estado de Llantas (*) () () () 3.- Freno de Emergencia (*) () () () 3.- Estado de Llantas (*) () () () 3.- Freno de Emergencia (*) () () ()
4.- Vidrios () () () 4.- Cable de batería () () () 4.- Vidrios () () () 4.- Cable de batería () () ()
5.- Espejos (*) () () () 5.- Gata () () () 5.- Espejos (*) () () () 5.- Gata () () ()
6.- Circulina () () () 6.- Herramientas () () () 6.- Circulina () () () 6.- Herramientas () () ()
7.- Luces () () () 7.- Cable remolque () () () 7.- Luces () () () 7.- Cable remolque () () ()
8.- Alarma de retroceso (*) () () () 8.- Faro pirata () () () 8.- Alarma de retroceso (*) () () () 8.- Faro pirata () () ()
9.- Combustible () () () 9.- Esparragos () () () 9.- Combustible () () () 9.- Esparragos () () ()
10.- Botiquín () () () 10.- Tuercas () () () 10.- Botiquín () () () 10.- Tuercas () () ()
11.- Claxon () () () 11.- Claxon () () ()
12.- Limpia parabrisas () () () Apto No Apto 12.- Limpia parabrisas () () () Apto No Apto
13.- Extintor (*) () () () OBLIGATORIO: 13.- Extintor (*) () () () OBLIGATORIO:
14.- Tacos de Seguridad (*) () () () 1.-Realizar prueba del sistema de frenos según cartilla FY- 14.- Tacos de Seguridad (*) () () () 1.-Realizar prueba del sistema de frenos según cartilla FY-SSO-
() () () SSO-063. () () () 063.
15.- Fugas de Aceite 15.- Fugas de Aceite
2.-Realizar la prueba del sistema de dirección. 2.-Realizar la prueba del sistema de dirección.
16.- Cinturon de Seguridad (*) () () () 16.- Cinturon de Seguridad (*) () () ()
17.- Conos o triangulos (*) () () () 17.- Conos o triangulos (*) () () ()
18.- Asiento (s) () () () 18.- Asiento (s) () () ()
19.- Lunas y espejos limpios () () () 19.- Lunas y espejos limpios () () ()
20.- Aire acondicionado () () () 20.- Aire acondicionado () () ()
Sí N.T. Sí N.T.
21.- Desinfección del vehículo a inicio de 21.- Desinfección del vehículo a inicio de
turno () () turno () ()
22.- Alcohol en gel () () 22.- Alcohol en gel () ()
23.- Solución de hipoclorito de sodio 23.- Solución de hipoclorito de sodio (0.1%
(0.1% - 1%). () () - 1%). () ()
22.- Paños de limpieza () () 22.- Paños de limpieza () ()
23.- Aviso de los 10 hábitos contra el 23.- Aviso de los 10 hábitos contra el covid
covid 19 () () 19 () ()
24.- Separación de aislamiento del 24.- Separación de aislamiento del
conductor () () conductor () ()
25.- Asientos señalizados () () 25.- Asientos señalizados () ()
Observaciones del Supervisor : Observaciones del Supervisor :

B = BUENO, M = MALO, N.T. = NO TIENE, Sí = SI TIENE B = BUENO, M = MALO, N.T. = NO TIENE, Sí = SI TIENE

Nota : Lo marcado con (*) no puede estar en mal estado; si esto ocurre el vehiculo o el equipo NO DEBE OPERAR y será declarado Nota : Lo marcado con (*) no puede estar en mal estado; si esto ocurre el vehiculo o el equipo NO DEBE OPERAR y será declarado NO
NO APTO APTO