Folio ( )

RECTIFICACION ADMINISTRATIVA DE NACIMIENTO

SOLICITUD DE RECTIFICACION ADMINISTRATIVA

SEÑOR JEFE DE LA OFICINA DE REGISTRO DE ESTADO CIVIL DE LA

MUNICIPALIDAD DISTRITAL DE SANTA CRUZ DE CHUCA

Yo_____________________________________________________________________de_______
años de edad, Identificado con DNI N° _______________________Y con domicilio en
el_____________________________________________________ ante usted con el debido
respeto me presento en mi calidad de:______________________________y solicito a usted
tenga a bien rectificar el acta Registral de NACIMIENTO N°________________ inscrita con
fecha:______de ____________año__________cuyo titular es:
NOMBRE : ______________________________
PRIMER APELLIDO : ______________________________
SEGUNDO APELLIDO: ______________________________
Debido a que ha habido un error ENMENDADURA ( ) OMISION ( ) DATO MAL CONSIGANDO
( )
En el rubro:______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Siendo locorrecto:________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Conforme se puede verificar en detallar el documento de sustento que acredita el error en el
Acta
Registral:________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
Para tal efecto adjunto el (los) documentos detallados.
Por tanto Ruego a usted señor, admitir la presente, por ser justicia

Lugar y fecha____________________________________________________

Datos de contacto
Telef. N°_______________Celular N°_________________

____________________
Firma del solicitante

(………………………..)